1.
il laboratorio nella diagnosi
della celiachia
29 dicembre 2012
d.ssa Romito Alessandra
Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio
OMV – ASLTO2

2.
Gli anticorpi celiaco-
correlati nella diagnosi di
celiachia

3.
Quali sono ?

4.
LA STORIA …
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1971 Seah Anti-reticolina ARA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1986 Karpati Anti-digiuno JAB
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
2004 Clemente Anti-actina AAA

5.
Gli anticorpi anti-actina (AAA)
MG Clemente et al. Immune reaction against the
cytoskeleton in coeliac disease. Gut 2000; 47: 520-6

6.
Gli anticorpi anti-actina (AAA)
sono sicuramente un marker di atrofia
intestinale; rispetto agli anticorpi
tradizionali sono in grado di
discriminare i soggetti con atrofia di
grado maggiore ma ciò e’ ininfluente da
un punto di vista clinico (non esiste
correlazione tra grado di atrofia e
severità dei sintomi)

7.
Gli anticorpi anti-actina (AAA)
Positività per ASMA di
tipo T/G (riferibile ad ac.
anti-actina)

8.
LA STORIA …
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1971 Seah Anti-reticolina ARA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1986 Karpati Anti-digiuno JAB
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
2004 Clemente Anti-actina AAA

9.
Gli anticorpi celiaco-correlati…
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
TUTTI DI CLASSE IgA !

10.
...e a proposito di deficit di IgA
• prevalenza nella popolazione generale 1/400 – 1/2.000
• tra i celiaci prevalenza 1.7 -3%
• solitamente negativi i comuni anticorpi celiaco-correlati
• gli equivalenti IgG degli anticorpi solitamente dosati (AGA,
EMA, tTG) sono utili nella diagnosi; promettenti gli
antigliadina deamidata.
F Cataldo et al. Gut 2000; 47:366-369
Sugai E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1112–7.
Volta U et al. J Clin Gastroenterol 2010;44:186–90.

11.
1 gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
26 studi
Hill ID Gastroenterology 2005; 128:s25-32

12.
1 gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
Gli AGA hanno sensibilità e specificità relativamente basse
sia nell’adulto che nel bambino …
Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore accuratezza
degli AGA di classe IgA, rispetto agli EmA di classe IgA, nei
bambini di età < 2-5 anni.
Ascher H et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 61–67
Burgin-Wolff A et al Arch Dis. Child 1991; 66: 941–947
Lagerqvist C et al. J Gastroenterol Nutr. 2008;47:428-35

13.
1 gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)

14.
1 gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
1.1.13 Do not use immunoglobulin G (IgG) or immunoglobulin A (IgA) anti-gliadin antibody
(AGA) tests in the diagnosis of coeliac disease.

15.
Kaukinen K et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:1428–33.

16.
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603

17.
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603

18.
gli anti-gliadina deamidata
2010

19.
gli anti-gliadina deamidata

20.
2 EMA e tTG

21.
EMA: immunofluorescenza
Operatore/dipendente
Tempo elevato
Costi elevati
Risultati semiquantitativi
Poco etico
tTG: immunoenzimatica
Non operatore/dipendente
Tempo elevato
Costi contenuti
Risultati quantitativi

22.
Muscolaris mucosae
positività con pattern classico “a nido d’ape” a carico della
muscolaris mucosae del terzo distale esofago di scimmia

23.
Muscolaris mucosae
Positività a basso titolo

24.
Muscolaris mucosae
EMA negativo: positività per ASMA (immagine “speculare”)

25.
pliche
Ac. anti-sostanza intercellulare (anti-ICS): fluorescenza a
carico della sostanza Intercellulare delle pliche

26.
membrana basale
Ac. rivolti verso la membrana basale (anti-BMZ)

27.
Cellule epiteliali basali
Ac. rivolti verso le cellule epiteliali basali: senza alcun
significato clinico

28.
EMA: immunofluorescenza
Operatore/dipendente
Tempo elevato
Costi elevati
Risultati semiquantitativi
Poco etico
tTG: immunoenzimatica
Non operatore/dipendente
Tempo elevato
Costi contenuti
Risultati quantitativi

29.
2 EMA vs tTG
Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54

30.
2 EMA vs tTG
• sensibilità (> 93%) e specificita’ (> 98%) ottime per EMA e
tTG
• tTG vince per sensibilita’, EMA per specificita’
• la tTG è preferibile per motivi etici, per i costi e perché di
più facile lettura
Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54

31.
2.5.3 Evidence statements
• The IgA tTGA and IgA EMA serological tests show high
levels of sensitivity and specificity in the diagnostic
process for coeliac disease.
• Gliadin antibody serological tests show lower levels of
sensitivity and specificity than tTGA and EMA.
• Based on limited clinical evidence, combination testing
with IgA tTGA and IgA EMA does not appear to
substantially improve accuracy in the diagnostic process.
NICE 2009 statement

32.
… questo è quanto accade ancora oggi …
RMTLSN64T46Z133B
EMA, tTG (IgA-IgG), AGA (IgA-IgG)
sospetta malattia celiaca

33.
34%
43%
10% 13%
dati del laboratorio Osp. Maria Vittoria
2010

34.
… non è tutto oro quello che luccica ….

35.
nella “vita reale”, gli anticorpi
celiaco correlati …
Bias
La sensibilita’ e’ sovrastimata perche’ ….
1) bias di pubblicazione
2) bias di selezione della casistica
SENSIBILITA’ “reale” e’ stimata essere tra 62 e 85%
Reeves GE et al. Eur J Gastroenterol Hepatol May 2006;18:493–501.
Hadithi M et al. Ann Intern Med Sep 4 2007;147:294–302
CPC Boger et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:890–895

36.
nella “vita reale”, gli anticorpi
celiaco correlati …
CPC Boger et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007, 19:890–895

37.
nella “vita reale”, gli anticorpi
celiaco correlati …
prevalenza e valore medio EMA
grado di atrofia
modificato da A.Tursi et al.Am J Gastroenterol 2001;96:1507–1510
“ “ A Tursi et al J of Clin Gastroenterol 2003; 36: 219-221

38.
nella “vita reale”, gli anticorpi
celiaco correlati …
150 sieri (100 controlli sani, 50 celiaci) inviati in 20 laboratori,
dosati gli anti tTG
Sensibilita’ da 69% a 93%
Specificita’ da 96% a 100%
C’e’ bisogno di standardizzazione !
M Li et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:154-63

39.
Cosa indicare in referto?

40.
Cosa indicare in referto ?

41.
Cosa indicare in referto ?

42.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ?
SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO RIFERIMENTI
INTERPRETATIVO” BIBLIOGRAFICI
Nota automatica da “valore non accurato per pazienti con -Sugai E et al. Clin.
Gastroenterol.Hepatol.
inserire nella deficit selettivo di IgA” 2006;4:1112–7.
refertazione della -Volta U et al. J. Clin.
tTG e dell’EMA di Gastroenterol
isotipo IgA 2010;44:186–90.
Sospetto deficit di IgA “nel sospetto di un deficit di IgA si è -Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali 2006;4:1112–7.
del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante -Volta U et al. J Clin
tale condizione il risultato dell’EMA Gastroenterol
(analogamente a quello della tTG IgA) non 2010;44:186–90.
può considerarsi conclusivo. Si è perciò
eseguito anche dosaggio della tTG di
isotipo IgG (o della DPG IgG)”

43.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ?
SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO RIFERIMENTI
INTERPRETATIVO” BIBLIOGRAFICI
Nota automatica da “valore non accurato per pazienti con -Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
inserire nella deficit selettivo di IgA” 2006;4:1112–7.
refertazione della tTG -Volta U et al. J Clin
e dell’EMA di isotipo Gastroenterol
IgA 2010;44:186–90.
Sospetto deficit di “nel sospetto di un deficit di IgA si è -Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
IgA eseguito dosaggio delle IgA sieriche 2006;4:1112–7.
totali del paziente risultate < 6 mg/dL. -Volta U et al. J Clin
Stante tale condizione il risultato Gastroenterol
dell’EMA (analogamente a quello della 2010;44:186–90.
tTG IgA) non può considerarsi conclusivo.
Si è perciò eseguito anche dosaggio della
tTG di isotipo IgG”

44.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ?
SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO RIFERIMENTI
INTERPRETATIVO” BIBLIOGRAFICI
Discordanza “la discordanza tra i due test può essere -Lewis NR et al.
Aliment Pharmacol
EMA/tTG dovuta alla loro differente accuratezza Ther 2006; 24, 47–54
nella rilevazione della MC o ai diversi
tempi di negativizzazione in corso di
dieta aglutinata.”
Valori “stante i valori border-line della tTG si -Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
border-line tTG consiglia monitoraggio clinico e 2010
laboratoristico del paziente ed eventuale -Simel: linee guida per la
esecuzione dell’EMA” diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel “ esame non accurato nella rilevazione
soggetto adulto della MC del soggetto adulto

45.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ?
SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO RIFERIMENTI
INTERPRETATIVO” BIBLIOGRAFICI
Discordanza “la discordanza tra i due test può essere -Lewis NR et al. Aliment
Pharmacol Ther 2006;
EMA/tTG dovuta alla loro differente accuratezza 24, 47–54
nella rilevazione della MC o ai diversi
tempi di negativizzazione in corso di dieta
aglutinata. ”
Valori “stante i valori border-line della tTG si -Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
border-line tTG consiglia monitoraggio clinico e 2010
laboratoristico del paziente ed eventuale -Simel: linee guida per la
esecuzione dell’EMA. ” diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel “ esame non accurato nella rilevazione
soggetto adulto della MC del soggetto adulto

46.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
Cosa indicare in referto ?
SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO RIFERIMENTI
INTERPRETATIVO” BIBLIOGRAFICI
Discordanza “la discordanza tra i due test può essere -Lewis NR et al. Aliment
Pharmacol Ther 2006;
EMA/tTG dovuta alla loro differente accuratezza 24, 47–54
nella rilevazione della MC o ai diversi
tempi di negativizzazione in corso di dieta
aglutinata.”
Valori “stante i valori border-line della tTG si -Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
border-line tTG consiglia monitoraggio clinico e 2010
laboratoristico del paziente ed eventuale -Simel: linee guida per la
esecuzione dell’EMA” diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel “ esame non accurato nella rilevazione
soggetto adulto della MC del soggetto adulto”

47.
Y. Huang et al. / Clinical Biochemistry 45 (2012) 455–459

48.
gli anticorpi nel follow-up

49.
Come si verifica
l’aderenza alla dieta?
• ripetendo la biopsia duodenale
• con l’anamnesi alimentare
• con gli anticorpi celiaco-correlati

50.
• Capacità di riconoscere la perfetta aderenza alla
dieta
97% tTG
98% EMA
• Capacita’ di riconoscere errori nella dieta
52% tTG
62% EMA
• Capacita’ di riconoscere errori saltuari
31% t-TG
37% EMA
K Vahedi et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1079-1087

51.
la DGP può avere un ruolo
nel follow-up?
la DGP e la tTG hanno mostrato la stessa accuratezza
diagnostica nel predire lo stato della mucosa intestinale
dopo dieta aglutinata
la loro persistenza infatti è significativamente associata
con la mancanza di miglioramento della mucosa intestinale
mentre la loro scomparsa è espressione di recupero della
stessa

52.
Gli anticorpi convenzionali non sono molto accurati nel
monitorare l’aderenza alla dieta e una loro negatività non
corrisponde ad una normalizzazione dell’istologia
In attesa di marcatori più accurati è comunque raccomandato
il monitoraggio con tTG IgA

53.
test rapidi

54.
… LA DIAGNOSI FAI DA TE

55.
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
Can Fam Physician 2009;55:151-3
PERPLESSITA’ …
Riguardano:
-i test POC possono avere una elevata precisione per la diagnosi di MC
se eseguiti in soggetti sintomatici però...
-deve ancora essere dimostrato che funzionino altrettanto bene se
applicati a popolazioni meno selezionate...
- e se gestiti da personale non sanitario…

56.
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
Statement 1.1.14: Do not use of self-tests and/or point-
of-care tests for coeliac disease as a substitute for
laboratory-based testing.
NICE 2009

57.
… LA DIAGNOSI FAI DA TE

58.
… due parole di genetica

59.
Megiorni et al. Human Immunology 2009
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
A gli alleli
DQ2 DQ8 1:7
DQ2 omozigote 1:10 alto rischio
DQ8 e DQB1*02 1:24
DQB1*02 omozigote 1:26
DQ2 1:35
DQ8 1:89
solo DQB1*02 1:210 basso rischio
solo A1*05 1:1842
ASSENZA DI RISCHIO
altri alleli 1:2518

60.
Megiorni et al. Human Immunology 2009
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
A gli alleli
B è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli
C DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è
DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04

61.
Megiorni et al. Human Immunology 2009
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
A gli alleli
B è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli
C DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è
DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04

62.
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
A gli alleli
B controlli negativi e positivi
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli
C DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
D controlli negativi e positivi

63.
Come eseguire correttamente l’esame?
For this reason HLA-DQ typing should be done by DNA testing for 4 alleles in
the HLA-DQ2 and DQ8 molecules.

64.
Come refertare correttamente l’esame?

65.
Come refertare correttamente l’esame?

66.
In quali laboratori eseguire l’indagine?
Presso laboratori accreditati dalla Federazione Europea di
Immunogenetica
Presso laboratori di Genetica Medica che rispondono ai
requisiti di accreditamento SIGU
Presso laboratori con documentata esperienza nel campo
della biologia molecolare

67.
Contabilizzazione dell’indagine …
54,15 €
109,15 €
178,4 €
213,35 €
45,4 €