Diagnóstico psiquiátrico: A anamnese e a entrevista

1
AULA INAUGURAL:
O DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
PROF. CLÁUDIO COSTA – CRMMG 9426

AULA INAUGURAL:
O DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
2
A ANAMNESE
PSIQUIÁTRICA
Introdução à Psicopatologia e
Exame do Estado
Mental (Súmula
Psicopatológica – SPP)
Particularidades da
propedêutica complementar
em Psiquiatria

Semio: ciência geral que tem como objeto todos os sistemas de
signos (incluindo os ritos e costumes) e todos os sistemas de
comunicação vigentes na sociedade
 Semiologia Geral
 Semiologia Médica
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A anamnese psiquiátrica
Adaptado de: Aula IPUB/UFRJ / Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
- Semiologia e Psicopatologia - A anamnese psiquiátrica
Profa. Erotildes Maria Leal
Prof. Octavio Dumont de Serpa Jr.
“Ciência geral dos signos”
(Ferdinand de Saussure)

 Sintoma:
forma sob a qual a doença se
apresenta; não tem nada ainda de
semiológico ou semântico; fato
mórbido na sua objetividade e na
sua descontinuidade; fato bruto
oferecido ao trabalho de decifração
antes que este tenha começado
 Signo:
sintoma suplementado pela
consciência organizadora do
clínico; produto explícito da
linguagem; o clínico transforma
pela mediação da linguagem o
sintoma em signo
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• Subjetivo
• Requer escuta
apurada
SINTOMA
• Anamnéstico
• Diagnóstico
• Prognóstico
• Inespecífico
• Típico
• Patognomônico
Sinal/Signo

Os sinais/signos em Psiquiatria requerem uma Leitura
e constituem a PSICOPATOLOGIA
 Significado: classificação da doença no quadro nosográfico
 Significante: nome da doença, de um ponto de vista nosológico (estudo,
conhecimento)
6
- Diagnóstico

 A prática clínica do Psiquiatra e da Psicologia se utiliza
dos conhecimentos aportados pela PSICOPATOLOGIA.
 A Psicopatologia interessa ao Psicopatologista como
constructo, conhecimento, ciência em si mesma.
 Não se deve, portanto, reduzir o paciente à sua
psicopatologia.
7
A clínica psiquiátrica
Quanto mais e melhor se conhece o indivíduo
tanto mais se apercebe do oculto ao qual não
se pode chegar!

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Sintomas psicopatológicos
Modos do vivenciar e comportamento que se destacam do
habitual num determinado contexto sócio-cultural.
Porém, o sujeito não tem escolha: perde a liberdade ao “fazer
um sintoma”
Pode ser compreendido como uma DEFESA contra o
“estilhaçamento” do Eu.
Portanto, compreensão psicopatológica aproxima-nos do ser
humano, em sua indissociável unidade: matéria e psiquismo,
que alguns denominam “corpo e alma”.

 Exame Clínico: procura de signos
 Anamnese (Psiquiátrica) = história clínica em geral (aspectos mais
importantes), história psiquiátrica, história da doença psiquiátrica do
paciente
Grego: ana, trazer de novo e mnesis, memória
Objetivos da anamnese
Objetivos básicos: Formular diagnóstico
Formular plano terapêutico
Formular prognóstico
Outros:
• Perícias, pesquisa, ensino
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Diagnóstico em Psiquiatria:
• A anamnese psiquiátrica
- Diagnóstico

 Questão em relação à entrevista psiquiátrica
A entrevista não é apenas um dispositivo para coleta de dados
- A entrevista psiquiátrica é parte do “tratamento”?
 Que conseqüências decorrem do fato da entrevista ser considerada um
recurso do tratamento, e não apenas um elemento anterior a ele (o
tratamento)?
10
- A entrevista psiquiátrica

 Idéias que sustentam o pressuposto de que a entrevista é parte do
tratamento:
- o tratamento é um processo;
- o plano do diagnóstico nosológico deve sempre considerar o modo de
vida do paciente – e esse modo pode mudar com o encontro com o
profissional e com o serviço;
- o plano terapêutico não é um ideal a ser alcançado, mas algo a ser
construído
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Aspectos gerais:
• Instrumento para construção da aliança terapêutica
• Pode se dar em contextos diversos
• Deve acontecer em lugar agradável e confortável
• Evitar interrupções
• O profissional deve se apresentar,explicar o objetivo da entrevista e
buscar consentimento do paciente
• Pacientes sem consciência de morbidade – entrevistar familiares ou
pessoas que possam informar, de preferência com concordância e se
possível, presença do paciente
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Regras básicas:
 Inicialmente deixar o paciente falar livremente
 Só depois perguntar sobre temas específicos e pontos duvidosos.
 Saber como e quando interromper o paciente
 Não formular perguntas numa seqüência monótona e mecânica
 Certificar-se que o paciente compreende as perguntas
 Evitar perguntas sugestivas ( como você está se sentindo? X Você
está ansioso? )
 Não aceitar jargões
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A entrevista:
 Presentifica, atualiza, para o entrevistador, o modo como o sujeito
se relaciona com o outro e consequentemente com o mundo
 Dá pistas dos desafios do processo de tratamento
 É um dispositivo de produção de subjetividades, fruto do encontro
entre entrevistado em entrevistador
 Pergunta que decorre desse pressuposto:
Como lidar com os afetos que surgem do lado do paciente e do
lado de entrevistador?
14

Pergunta que decorre desse pressuposto:
Como lidar com os afetos que surgem do lado do paciente e do
lado de entrevistador?
 Três grandes riscos:
- achar que entendeu tudo,
- tomar sempre para si os afetos e falas do paciente,
- nunca considerar que os afetos e falas do paciente podem estar dirigidos
ao entrevistador,
- ignorar os seus próprios afetos (do entrevistador)
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Independentemente das finalidades da entrevista, o paciente deve sempre
ser informado previamente do motivo pelo qual estará sendo entrevistado:
avaliação do estado mental e diagnóstico psiquiátrico, realização de perícia,
avaliação da necessidade de hospitalização num serviço de emergência,
participação numa pesquisa etc.
Como regra o paciente deve ser informado previamente de que será visto,
devendo, sempre que possível, dar seu consentimento explícito (muitas
vezes informado por escrito), e jamais ser levado à consulta mediante
subterfúgio ou qualquer outra forma de engodo.
16

Jean-Martin Charcot 1825-1893)
17

Diagnóstico em Psiquiatria:
Final da entrevista psiquiátrica
Síntese: o que observou? Necessita de exames
complementares? Necessita de mais entrevistas?
Diagnóstico: já tem os dados suficientes? Pode
explicar em palavras simples ao paciente ou
familiares.
Diagnóstico: Informar aos familiares ou
responsáveis (paciente sem condições de
compreensão ( psicótico, demenciado, criança)
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Diagnóstico em Psiquiatria:
Final da entrevista psiquiátrica
Informar sobre alternativas farmacêuticas,
custos, necessidade ou não de internação, uso de
medicamentos, efeitos colaterais, prognóstico, etc.
Reservar os minutos finais para que o paciente
possa dirimir suas dúvidas, expressar sua
concordância ou não com as medidas propostas,
seu desejo de voltar para completar a avaliação ou
de seguir o tratamento proposto.
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20
Componentes da avaliação psiquiátrica:
Anamnese propriamente dita
Exame psíquico (exame do estado
mental)

ESTRUTURA E CONTEÚDO DA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
 Identificação
 Queixa principal
 Motivo do atendimento
 História da doença atual
 História patológica pregressa
 História fisiológica
 História pessoal
 História social
 História familiar
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 Exame psíquico e
Súmula psicopatológica
 Exame físico
 Exames complementares
 Diagnóstico sindrômico
 Diagnóstico nosológico
 Conduta terapêutica
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ESTRUTURA E CONTEÚDO DA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

Identificação
• Nome
• Data de Nascimento
• Sexo
• Estado civil
• Naturalidade
• Nível de instrução
• Profissão
• Etnia
• Religião
• Residência
• Procedência
• Filiação
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Queixa Principal
 Deve ser sucinta
 Redigida nas palavras do paciente
 Discriminar quando paciente não formula nenhuma queixa
Motivo do Atendimento
 Quando o paciente não formula queixa (ou fala sobre o motivo do
atendimento no lugar da queixa)
 Conteúdo fornecido por outra pessoa
 Citar literalmente
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HDA
Neste tópico, avalia-se e descreve-se:
1 - como a doença começou,
2- se existiram fatores precipitantes,
3- como evoluiu,
4- qual a gravidade e o impacto da doença sobre a vida da pessoa.
É importante considerar:
a descrição detalhada dos sintomas, a freqüência, duração e flutuações dos
mesmos. Ainda, deve-se observar a seqüência cronológica dos sintomas e
eventos relacionados desde as primeiras manifestações até a situação
atual.
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HDA –
- Conteúdos da descrição:
• Época e modo do início da doença
• Presença de fatores desencadeantes
• Tratamentos efetuados e modos de evolução
• Impacto sobre a vida do paciente
• Intercorrências de outros sintomas e a queixa atual
- Características da descrição:
• Pode ser narrada por pacientes ou informantes (dizer fonte)
• Não usar termos técnicos ( usar palavras do paciente)
• Não nomear quadros clínicos , descreve-los
• Ordem da redação – cronológica
• Inserir informações pesquisadas pelo entrevistador
• Referir negativos pertinentes
• Relatar episódios psiquiátricos anteriores
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HPP
• Descrever estados mórbidos passados, em geral não psiquiátricos,
mesmo que não tenham relação direta ou indireta de causa e efeito
com a moléstia atual
História Fisiológica –descrever:
• Gestação
• Nascimento
• Aleitamento
• Desenvolvimento psicomotor
• Menarca
• Atividade sexual
• Gestações
• Partos
• Abortos
• Menopausa
• Padrões de sono e alimentação 27

História Pessoal
• Infância – descrever socialização, brincadeiras, aproveitamento
escolar, ansiedade de separação
• Adolescência – descrever desempenho escolar, drogas, delinqüência
relacionamentos interpessoais
• Idade adulta – descrever atitudes frente trabalho, vida familiar e
conjugal, a sexualidade os relacionamento
• Personalidade pré- mórbida – descrever o modo de ser habitual do
paciente, independente da situação da doença: relacionamentos
sociais, interesses, hábitos de lazer e culturais, padrão de humor,
agressividade, introversão/extroversão , egoísmo/altruísmo,
dependência independência, atividade/ passividade, valores,
adaptação ao ambiente.
- Observar mudanças de personalidade com a doença
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História Social
• informações relativas à moradia
• situações sócio-econômicas
• características socio-culturais
• atividade ocupacional atual
• situação previdenciária
• vinculo com sistema de saúde
• atividade religiosa, política
• antecedentes criminais 29

História Familiar
 dados relacionados a doenças psiquiátricos e não
 ter sido desejado pelos pais
 separação dos pais
 quem criou o paciente
 ordem de nascimento
 diferenças de idade
 característica de personalidade dos familiares
 relacionamento entre familiares
 atitude da família diante da doença do paciente
 relacionamento com filhos e cônjuge
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PSICOPATOLOGIA E SEMIOLOGIA
 A Psicopatologia e a Semiologia psiquiátrica (e,
muito provavelmente, também a psicológica) são
herdeiras diretas da filosofia, especialmente da
corrente que ficou conhecida por Fenomenologia.
 Complexidade: variações do normal, critérios, etapas
do desenvolvimento neurológico e psicológico,
variações culturais, étnicas, religiosas, etc.
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Psicopatologia
Ramo da ciência que trata da natureza essencial da doença mental.
Estudo dos fenômenos psíquicos
 Psyche – alma
 Pathos – sofrimento ou doença
 Lógos – estudo ou ciência
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• O exame psíquico  Súmula Psicopatológica

 Avaliação do funcionamento mental do paciente, no momento do
exame, com base nas observações que foram feitas durante a entrevista.
 Pode variar de um momento para outro, em função de mudanças na
psicopatologia do paciente (da mesma forma que o exame físico de um
paciente com hipertensão arterial, pode mostrar uma pressão arterial
normal, em razão do paciente estar medicado, o exame do estado mental
de um esquizofrênico pode deixar de apresentar alucinações, pelo mesmo
motivo).
 Com o objetivo de facilitar a descrição, o exame do estado mental é
organizado por áreas (p.ex.,pensamento, senso-percepção, afeto, etc.),
embora exista uma grande inter-relação entre estas diferentes áreas.
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• O exame psíquico  SPP

Observações gerais
• Começa no primeiro contato com paciente (marcação da consulta)
• Busca avaliar as principais funções psíquicas
• Inclui basicamente o que observado pelo examinador
(doentes relatam o que dele se espera)
• Descrever apenas o que é visto durante a entrevista
• Descrever as condições em que o exame se realizou
• Descrever alterações psicopatológicas observadas e funções mentais
preservadas sem considerar possíveis causas
• Redação deve restringir-se a descrição dos fenômenos observados, sem
uso de termos técnicos
• Pode se realizar mesmo sem cooperação do paciente
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Aparência Adequada
Higiene Adequada
Atitude Cooperativa e calmo
Consciência Consciente
Orientação Orientado tempo e espaço e quanto a si
Atenção Normovigilante e normotenaz
Sensopercepção Sem alterações
Memória Preservada
Linguagem Normal
Inteligência Sem alterações da forma, conteúdo e curso
Pensamento Compatível com idade e condição sócio cultural
Vontade Sem alterações
Psicomotricidade Sem alterações
Humor Eutímico
Afeto Congruente
Consciência do Eu Unidade, identidade, atividade e relação com
mundo externo sem alterações
Insight Adequado
O que avaliamos no exame do estado mental
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Diagnóstico em Psiquiatria
O exame psíquico  SPP
APRESENTAÇÃO (Como o paciente se apresenta à consulta)
Aparência adequada, extravagante, bizarra
Higiene: adequada ou não
Psicomotricidade ativo, coordenação motora

Atitude/Comportamento para com o entrevistador:
(fala, gestos, mímica e movimentos corporais)
Cooperante
Não cooperante: Oposição – se recusa a participar da entrevista
Hostil – ofende, ameaça ou agride fisicamente
De fuga – reflete o medo do paciente
Desconfiança – “Você é mesmo médico?”, “Existem microfones aqui?”
Querelante – discute ou briga por se sentir prejudicado ou ofendido
Reivindicativa – “Quero ter alta agora
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fala, gestos, mímica e movimentos corporais
Arrogante: atitude de desdém ou sentir-se superior
Evasiva: evita reponder certas perguntas, desvia-se do assunto
Invasiva: quer saber sobre a vida do examinador, mexe em objetos do
consultório
Esquiva: evita contato social
Inibida: pouco à vontade
Desinibida: inconveniente
Jocosa: fazendo piadas ou brincadeiras
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Irônica, denotando arrogância e agressividade
Lamuriosa: queixosa o tempo todo
Dramática: teatral, hiperemotividade
Sedutora: elogios e tentativas de agradar ou depertar interesse sexual
Pueril: infantilismo, comportamentos regressivos
Gliscróide: grudento, atitude pegajosa e inconveniente
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Simuladora: finge ter doença ou sintoma // O que é diferente de:
Dissimuladora: tentando ocultar sintomas
Indiferente: belle indiference
Manipuladora: “jogos” de perde e ganha, condiciona respostas
Submissa: não expressa o que deseja ou a contraria
Expansiva: trata a todos como pessoas íntimas
Amaneirada: maneirismos, trata o médico como “Vossa Excelência”
Reação de último momento: cooperação no último momento
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Observação da Motricidade
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Apraxia: comprometimento da capacidade de executar movimentos, gestos ou
habilidades previamente aprendidos (p. ex: utilização de utensílios e
instrumentos)
Ecopraxia (reações em eco, durante as quais o paciente repete os gestos
(ecopraxia), a fala (ecolalia) ou a mímica
Hipocinesia / Acinesia / Hipercinesia: velocidade na realização de
movimentos
Estereotipias: repetição não voluntária de movimentos para os quais não
percebemos finalidade ou intenção. Diferenciar de tiques, as acatisias e os
movimentos discinéticos induzidos pelo uso dos anti-psicóticos
Flexibilidade cérea: O paciente apresenta-se como se fosse um boneco de cera e
pode ser movimentado de forma passiva, sem opor resistência alguma,
apresentando ainda tendência a permanecer na posição em que é colocado,
mesmo que se antinatural e incômoda

Portanto:
Consciência = É a capacidade de se situar em relação a si (auto
psíquica) mesmo e ao ambiente (alopsíquica)
- Consciência da realidade
- - Consciência do eu
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Uma pessoa está pode ser considerada dotada de
CONSCIENCIA quando está integrando, de forma
coerente e compartilhada, o que a rodeia, desde que
lhe sejam fornecidos os mínimos dados necessários
para isso e sabe de si.

 Orientação no espaço;
 Orientação no tempo;
 Orientação quanto às pessoas;
 Orientação situacional
 Orientação para a sua própria pessoa (Consciência do Eu)
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EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Consciência da realidade - É o conhecimento (o dar-se conta) que o
indivíduo tem de suas vivências internas, de seu corpo e do mundo
externo. É avaliada através da Orientação.

ALTERAÇÕES DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Alterações Quantitativas
• Coma;
• Rebaixamento do nível de consciência:
• Simples – sem sintomas psicóticos
• Oniróide – com sintomas psicóticos – ex. Delirium.
Alterações Qualitativas
• Estreitamento – epilepsia, intoxicação alcoólica, estados
dissociativos, hipnose, reação aguda ao estresse, sonambulismo,
pavor noturno.
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EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA DO EU
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EU
ATIVIDADE
DO
EU
IDENTIDADE
DO
EU
LIMITES
DO
EU
UNIDADE
DO
EU
Sujeito de
minhas vivências
Eu único
Eu
mesmo
no tempo
Eu versus
ambiente

EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
A ATENÇÃO
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ATENÇÃO
Tenacidade
Atenção dirigida
ativamente a algo.
Capacidade de mantê-la
Vigilância
Atenção despertada
por algo

EXAME DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO
Hipoprosexia – diminuição global da atenção
Aprosexia – abolição da atenção;
Rigidez da atenção – hipertenacidade e hipovigilância;
Labilidade da atenção – hipotenacidade e hipervigilância
- Distraibilidade.
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A boa vigilância é associada à capacidade de uma
pessoa de reagir e integrar momentanea e imediatamente
eventos do meio circundante, aplicando algum “filtro
seletivo” quanto à sua importância.

 DEFINIÇÃO: capacidade dos seres vivos de reagir,
através de órgãos dos sentidos e estruturas próprio-
sensitivas, a diferentes estímulos provenientes do
meio ambiente, mas também do seu próprio corpo,
de maneira a produzir uma representação mental
desses ambientes, com o objetivo maior de auto-
preservação (obtenção de alimentos e escape) e
reprodução.
 Os estímulos podem ser: auditivos, visuais,
olfativos, táteis e gustativos
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AVALIAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃOAVALIAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃO

49
AVALIAÇÃO DA SENSOPERCEPÇÃO
1º) SENSAÇÃO
2º) PERCEPÇÃO
3ª)
APERCEPÇÃO
A apreensão/integração do mundo circundante se dá em
3 momentos e/ou funções.
REAÇÕES FÍSICO-QUÍMICAS
INTEGRAÇÃO DE CONTORNOS E FORMAS
ISOLADAS, EM SUAS RELAÇÕES
TRIDIMENSIONAIS E COM O ENTORNO.
INTEGRAÇÃO DA CENA E SITUAÇÃO
VIVIDAS, LOCALIZANDO-A NO TEMPO E
ATRIBUINDO-LHE SENTIDO.

Adaptado de apostila do Prof. Márcio Amaral (UFF) 50
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS
fenômenos mistos: a uma percepção verdadeira se
associa uma representação cursando com um
engano, ainda que momentâneo.
uma representação dotada de TODAS (as 5
assinaladas) as características da percepção real,
surgida sem relação alguma com qualquer objeto;
com vivacidade tal, que se faz reconhecer como uma
percepção verdadeira de um objeto qualquer.
ILUSÕES
ALUCINAÇÕES

ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS: ILUSÕES
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Ilusões: estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados
erroneamente; quando há redução de estímulos ou do nível de consciência
(delirium); por exemplo, um cinto é percebido como uma cobra, miragens no
deserto (enxerga-se água nas dunas)
-Dismegalopsias: são ilusões nas quais os objetos ou pessoas tomam tamanho
e/ou distâncias irreais
Macropsias / Micropsias, parecem menores e mais distantes (lesão temporal
posterior e intoxicações por drogas)

 Os objetos captados através da PERCEPÇÃO normal
(consideremos a visão):
 1) Aparecem no espaço objetivo externo.
 2) Têm frescor sensorial e nitidez: intensidade, cores,
timbres, etc.
 3) São percebidos como CORPÓREOS e
tridimensionais
 4) São independentes da nossa vontade.
 5) São ESTÁVEIS enquanto presentes no raio de
percepção.
52
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS: ALUCINAÇÕES
AS ALUCINAÇÕES SÃO REPRESENTAÇÕES COM AS CARACTERÍSTICAS
DE UMA PERCEPÇÃO NORMAL, DAÍ A “CERTEZA” DO PACIENTE

 Por isso, as ALUCINAÇÕES podem ter todas as
representações (re-apresentações) que
conhecemos pelas vivências sensoriais.
 Diferenciam-se das PSEUDO-ALUCINAÇÕES:
estas também são representações mais vívidas
do que o habitual, ESTÁVEIS, SEM a sensação
de corporeidade e, principalmente, SEM poder
de convencimento de sua existência real.
53
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS:
PSEUDO-ALUCINAÇÕES
AS ALUCINAÇÕES SÃO REPRESENTAÇÕES COM AS CARACTERÍSTICAS
DE UMA PERCEPÇÃO NORMAL, DAÍ A “CERTEZA” DO PACIENTE

54
ALTERAÇÕES SENSOPERCEPTIVAS:
CORRELAÇÕES CLÍNICAS
1) As alucinações podem se apresentar em qualquer dos sentidos e as
auditivo-verbais são muito associadas às esquizofrenias. Mas não é
essencial.
2) Deve-se perguntar ao paciente se, no início das alucinações, ele tentava
se certificar se os outros também as experimentavam; se tentava comprovar
suas representações, por exemplo, abrir a janela para se certificar de onde
viriam as “vozes”; ou se discutia e retrucava (atitude alucinatória).
3) Verificar se o paciente é alcoólatra: podem tratar-se de “alucinose
alcoólica”
4) Distinguir as alucinações cenestésicas: são proprioceptivas e do esquema
corporal
5) falsas percepções proprioceptivas: membro fantasma
6) pareidolias: a partir de uma percepção verdadeira, a pessoa associa uma
representação de caráter imaginativo. Ex.: ver carneiros a partir das nuvens.

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AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA
DEFINIÇÃO: A memória é a capacidade de fixar (reter),
consolidar e evocar, de maneira intencional ou não, ao
menos uma parte, daquilo que foi experimentado.
RETER
CONSOLIDAR
EVOCAR
É a capacidade de esquecer, mas também a seleção do experimentado,
que dão a marca de uma individualidade.
Lei de Ribot – mais recentes para mais
antigas, mais complexas para mais
simples

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AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA
Alterações
Intensidade
Amnésia
Hipomnésia
Hipermnésia
Período
Lacunar
Massivo
Amnésia seletiva: esquece apenas determinado fato e mantém
os outros da mesma época

Linguagem
A linguagem, particularmente na sua forma verbal, é uma atividade
especificamente humana, talvez a mais característica de nossas
atividades mentais
 Características da fala
 Progressão da fala
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Linguagem
 Alterações
• Afasia / Agrafia / Alexia
• Disartria
• Parafasias: São formas mais discretas de déficit de linguagem, nas
quais o indivíduo deforma determinadas palavras, como designar de
“cameila” a cadeira, de “ibro” o livro, e assim por diante.
• Logorreia / Loquacidade / Bradifasia / Mutismo
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Linguagem
A linguagem na esquizofrenia:
A linguagem na esquizofrenia pode sofrer alterações muito
peculiares. Tais alterações são indicativos de como o processo de
pensar, a formação e a utilização de conceitos, juízos e raciocínios
estão profundamente afetados pela desestruturação esquizofrênica.
O sinal extremo da desarmonia das estruturas de pensamento e de
linguagem é o desenvolvimento de uma linguagem completamente
incompreensível, uma língua privada (do doente) que ninguém
entende, denominada criptolalia.
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Inteligência
• A inteligência pode ser inferida através do desempenho intelectual
durante o exame e através de perguntas como:
o troco em dinheiro para 6,37 quando se deu 10,00;
multiplicar 2 X12; 2X24;2X48; 2X96; etc
• A capacidade de abstração deve ser avaliada através da
solicitação de interpretação de provérbios e metáforas ("Quem não
tem cão, caça com gato"; "Mais vale um pássaro na mão que dois
voando"; Não se tira leite de pedras ); e da comparação de objetos
semelhantes e diferentes (maçã e laranja, criança e anão, mentira
e engano). 60

Pensamento
No processo de pensar distinguem-se:
• O curso do pensamento é o modo como o pensamento flui, a sua
velocidade e seu ritmo ao longo do tempo.
• A forma do pensamento é a sua estrutura básica, sua
“arquitetura”, preenchida pelos mais diversos conteúdos e interesses
do indivíduo.
•O conteúdo do pensamento pode ser definido como aquilo que dá
substância ao pensamento, os seus temas predominantes, o assunto
em si.
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Alterações do Curso:
• Aceleração do pensamento: O pensamento flui de forma muito
acelerada, uma idéia se sucedendo à outra rapidamente.
• Lentificação do pensamento: Em alguns pacientes gravemente
deprimidos, o pensamento progride lentamente, de forma dificultosa.
Há certa latência entre as perguntas formuladas e as respostas.
• Bloqueio ou interceptação do pensamento: Verifica-se o
bloqueio do pensamento quando o paciente, ao relatar algo, no meio
de uma conversa, brusca e repentinamente interrompe seu
pensamento, sem qualquer motivo aparente.
• Roubo do pensamento É uma vivência, frequentemente associada
ao bloqueio do pensamento, na qual o indivíduo tem a nítida
sensação de que seu pensamento foi roubado de sua mente, por
uma força ou ente estranho, por uma máquina, uma antena, etc.
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Alterações do Curso:
• Descarrilhamento do pensamento: O pensamento passa a
extraviar-se de seu curso normal, toma atalhos colaterais, desvios,
pensamentos supérfluos, retornando aqui e acolá ao seu curso
original.
• Desagregação do pensamento: Neste caso, há profunda e radical
perda dos enlaces associativos, total perda da coerência do
pensamento. Sobram apenas “pedaços” de pensamentos, conceitos
e idéias fragmentadas, muitas vezes irreconhecíveis, sem qualquer
articulação.
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Alterações da forma:
• Fuga de idéias: Na fuga de idéias, as associações entre as
palavras deixam de seguir uma lógica ou finalidade do pensamento e
passam a ocorrer por assonância, e as idéias se associam muito
mais pela presença de estímulos externos contingentes.
• Dissociação do pensamento: É a designação cunhada por Bleuler
(1985) para a desorganização do pensamento encontrada em certas
formas de esquizofrenia.
• Afrouxamento das associações: Neste caso, embora ainda haja
concatenação lógica entre as idéias, nota-se já o afrouxamento dos
enlaces associativos.
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 Conteúdo do pensamento:
O conteúdo do pensamento é aquilo que preenche a estrutura do
processo de pensar. A observação clínica indica que os principais
conteúdos que preenchem os sintomas psicopatológicos são:
1. Persecutórios
2. Depreciativos
3. Religiosos
4. Sexuais
5. De poder, riqueza, prestígio ou grandeza
6. De ruína ou culpa
7. Conteúdos hipocondríacos
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 Conteúdo do pensamento: o Delírio
• As idéias delirantes, ou delírio, são juízos patologicamente falsos.
• Dessa forma, o delírio é um erro do ajuizar que tem origem na
doença mental.
•Jaspers (1979) descreveu três características ou indícios externos
que, do ponto de vista prático, são muito importantes para a
identificação clínica do delírio:
1. O doente apresenta uma convicção extraordinária, uma certeza
subjetiva praticamente absoluta; A sua crença é total; a seu ver,
não se pode colocar em dúvida a veracidade de seu delírio.
66

 Conteúdo do pensamento: o Delírio
2. É impossível a modificação do delírio pela experiência objetiva,
por provas explícitas da realidade, por argumentos lógicos,
plausíveis e aparentemente convincentes.
3. O delírio é, quase sempre, um juízo falso; o seu conteúdo é
impossível.
Deve-se acrescentar, aos três indicativos ou características externas
do delírio descritas por Jaspers, uma quarta característica, que ajuda
a diferenciar o delírio de determinadas crenças culturais:
4. O delírio é uma produção associal, idiossincrática em relação ao grupo cultural
do doente.
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Vontade e Pragmatismo
 Processo volitivo:
• Intenção
• Análise
• Decisão
• Execução
68

 Alterações
• Hipobulia ou abulia – diminuição e abolição da vontade;
• Hiperbulia
• Enfraquecimento dos impulsos – anorexia, insônia, perda da libido;
• Intensificação – bulimia, potomania (hábito de beber quantidades
excessivas de água, mesmo sem sede), hipersonia, e ninfomania
satiríase (masculino)
• Comportamentos heteroagressivos, frangofilia (estraçalha roupas,
travesseiros, etc), piromania, dromomania (vontade incontrolável de
fugir, perambular), dipsomania (álcool)
69

Alterações
• Compulsões – toxicofilia, comer compulsivo, jogo patológico,
cleptomania, internet, comprar, sexo e pornografia, vigorexia, ortorexia
• Comportamento de automutilação e suicida, alotriofagia (perversão
alimentar: apetite descontrolado por coisas não comestíveis como
sabão, areia, etc), parafilias (padrão sexual em que a relação sexual
não representa o prazer mas voyeurismo, sadismo, etc),
ambitendência, negativismo, reação de último momento,
sugestionabilidade patológica e obediência automática
70

Afetividade e Humor
• Humor é a tonalidade de sentimento predominante, e mais constante,
que pode influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor.
• Afeto é a experiência da emoção subjetiva e imediata, ligada a idéias ou
representações mentais e que pode ser observada pelas suas
manifestações objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil,
inapropriado.
Em outras palavras, humor se refere à emoção predominante, mais
constante, enquanto afeto é a sua expressão, o que se observa, sendo
mais flutuante.
71

Afetividade e Humor
• Ansiedade; medo e tensão; irritabilidade, raiva, ódio, desprezo,
hostilidade; labilidade afetiva (rápidas alternações de afetos opostos);
incontinência emocional (deixar transparecer todas emoções que sente,
geralmente sendo estas intensas); indiferença afetiva ou "la belle
indiference“ afeto inapropriado ou incongruente (em relação ao que está
sendo relatado); afeto hipomaníaco e maníaco, exaltado, expansivo:
euforia e êxtase (sendo este sentimento desproporcional às
circunstâncias); afeto deprimido: tristeza, desesperança, baixa auto-
estima e sentimentos de culpa; apatia, afeto achatado ou embotado
(resposta emocional diminuída ou indiferente às alterações dos assuntos)
72

Juízo de Morbidade (Juízo crítico)
É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade
externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo.
Implica separar sentimentos, impulsos e fantasias próprios, de
sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, à
possibilidade de autoavaliar-se adequadamente e ter uma visão
realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades.
Insight
É uma forma mais complexa de juízo. Envolve um grau de
compreensão do paciente sobre si mesmo, seu estado emocional, sua
doença e as conseqüências desta sobre si, pessoas que o cercam e
sua vida em geral.
73

74
- Aparência do paciente
- Nível de Consciência: grau de lucidez e exame quanto à capacidade de orientação,
atenção e concentração
- Memória: imediato e tardio (fixação e evocação)
- Inteligência: “capacidade de adaptação ou de “resolução de problema”, afetada pela
cultura (pode confundir o examinador)
- Afetividade Incluem-se aqui o humor básico do paciente, o estado de animo atual
- Sensopercepção: ilusões e alucinações
- Vontade: hipobúlico, hiperbúlico ou mesmo abúlico
- Psicomotricidade: dependente da vontade e da afetividade
- Pensamento: curso, sua forma e seu conteúdo
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

75
1. Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica,
atitude global do paciente.
2. Nível de consciência.
3. Orientação alo e autopsíquica.
4. Atenção.
5. Memória (fixação e evocação).
6. Sensopercepção.
7. Pensamento (curso, forma e conteúdo).
8. Linguagem.
9. Inteligência.
10. Juízo de realidade.

76
Diagnóstico em Psiquiatria
11. Vida afetiva (estado de humor basal, emoções e sentimentos
predominantes).
12. Volição.
13. Psicomotricidade.
14. Consciência e valoração do Eu.
15. Vivência do tempo e do espaço.
16. Personalidade.
17. Descrever sentimentos contratransferenciais.
18. Crítica em relação a sintomas e insight.
19. Desejo de ajuda.
20. Se for o caso, o tratamento é voluntário ou involuntário?
- Súmula do exame psíquico (fazer um resumo, utilizando os
termos técnicos) Dalgalarrondo, 2008

77
 Funções mais afetadas nos transtornos psico-orgânicos
Nível de consciência
Atenção*
Orientação
Memória
Inteligência
Linguagem**
 Funções mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e da personalidade
Afetividade
Vontade
Psicomotricidade
Personalidade
 Funções mais afetadas nos transtornos psicóticos
Sensopercepção
Pensamento
Juízo de realidade
Vivência do Eu
•Tb quadros afetivos (mania, principalmente) / ** Tb nas psicoses
Dalgalarrondo, 2008
Diagnóstico em Psiquiatria: O exame psíquico  SPP

78
Anamnese + Exame psíquico
Diagnóstico
Classificação
 Atualmente:
- DSM IV / V
- CID 1010 / CID 11 (ainda não publicada)

Há diferentes realidades:
Realidade x crenças e valores
Realidade = concepção físico- moral
forma de construir o mundo
• Contribuição da antropologia para a compreensão de diferentes modos
de construção dos espaços de fala:a s perspectivas individualista e
hierárquicas
79

Bibliografia:
- Associação Mundial de Psiquiatria. 2004. Diretrizes para avaliação
diagnóstica (IGDA). Versão em português disponível no site
http://www.abpbrasil.org.br. Palavra para busca: IGDA
 MACKINNON, R. A entrevista psiquiátrica na prática diária. Porto
Alegre, Artes Médicas, 1981. cap.1 pág. 15 a 63 e cap.15- pág 349 a 364 e
cap.17 – pág.368 a 374.
 DALGALARRONDO, P. Piscopatologia e Semiologia dos Transtornos
Mentais. Porto Alegre, ArtMed Editora, 2000. cap. 8, pág 50-60.
 HENRI EY, Manual de Psiquiatria. Ed.Masson, SP. 1985,2ª edição
 SULLIVAN, Harry Stack. A entrevista psiquiátrica. Rio de Janeiro.
Interciência, 1983.
 ZUARDI AW & LOUREIRO SR. Semiologia psiquiátrica. Medicina,
Ribeirão Preto, 29: 44-53, jan./mar. 1996.
80

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