Este documento describe la gestión de riesgos en la seguridad del paciente. Explica que los eventos adversos son comunes en los sistemas de salud y que muchos son prevenibles. También describe las fases de la gestión de riesgos, incluida la identificación de riesgos, el análisis y la planificación de respuestas para mejorar la seguridad del paciente.

1. GESTION DE RIESGOS
EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
MG. Alejandro BORDA IZQUIERDO-
Especialista en Enfermería en Salud Ocupacional - Maestría en
Salud Ocupacional-Doctorado en Salud Pública - Docente
Universitario
Oficina de Gestión y Desarrollo- Unidad de Salud Ocupacional de la
Red Asistencial Almenara

2. Sistema de Salud- Seguridad de
Los E/A más estudiados son
paciente- Eventos adversos de E.U
4% de pacientes sufren un
daño
70% EA provoca incapacidad
temporal
SISTEMA DE
SALUD 14% de incidentes son
mortales
Errores Médicos causan
44,000 a 98,000 defunciones
El problema de los cada año
Eventos Adversos TIPO DE
SNS, SSS, SSEG,
(E/A) no es nuevo SISTEMA DE
SMIXTO, SMER, SML
SALUD
Rectoría
Prestaciones de Salud
FUNCIONES
Generación de
DEL SISTEMA recursos humanos y
DE SALUD físicos
Recaudación y
Financiamiento

3. Sistema de Salud- Seguridad de paciente-
Eventos adversos
 CANADA: 1992 en Halifax, niña de 04 años con leucemia
que recibía TTo de quimioterapia para leucemia, se sometió a
una intervención dental, dado que su medicación no era
incompatible con la anestesia usaron vincristina por vía
raquídea en lugar de EV, la niña murió a la semana. Habían
muerto 03 personas con la misma medicación.
 Se evidenciaba que el sistema de salud de Canadá no habían
sido capaz de aprender de los trágicos errores previos.
 A raíz de estos eventos crean el Instituto de Seguridad del
paciente ( Políticas, mejorar procesos jurídicos, programas de
formación y entrenamiento, información y comunicación)

4. Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos
adversos
 EE.UU: Informe del Instituto de Medicina- Error humano
(errores médico- efectos adversos) evitables dentro del Sistema
de Salud.
La comisión de Acreditación Hospitalaria tiene nuevos estándares
para garantizar la seguridad del paciente y tiene como metas:
 Mejorar la exactitud en la identificación del paciente.
 Mejorar la efectividad de la comunicación de los profesionales.
 Mejorar la seguridad del uso de medicamentos de alto riesgo.
 Eliminar la Cirugía en lugar equivocado, paciente equivocado o
procedimiento inadecuado.
 Mejorar la seguridad en el uso de la bombas de perfusión.
 Mejorar la efectividad de los sistemas de alerta clínica.
 Reducir el riesgo de infección nosocomial

5. Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos
adversos
 AUSTRALIA: La década pasada en un estudió la tasa de EA fue
de 16.6%, con estos resultados se realizaron las primeras
políticas de Seguridad de la atención sanitaria, siendo estas las
tareas emprendidas:
 Plan quinquenal del M.S para mejorar la seguridad y la calidad.
 Cuidados de salud más seguros, estableciendo prioridades de
acción.
 Elaboración de planes de comunicación.
 Realización de una encuesta a los profesionales de salud sobre
las dificultades para prestar cuidados sin riesgo.
 Poner en marcha el sistema de vigilancia y análisis de efectos
adversos

6. ENFOQUE DE RIESGO
Visión Visión
prospectiva: retrospectiva:
Antes de que Una vez se han
se produzcan producido
Análisis “a Análisis “a
priori”
Objetivo: El PREVENCION posteriori”
Objetivo: El
suceso suceso
adverso nunca adverso no
debería ocurrir debería
volver a
Gestión Gestión
ocurrir
proactiva Reactiva
SEGURIDAD
Ausencia de eventos adversos”

7. PREVENCION
Significado Amplio
PREVER
PREDECIR
+ PREACTUAR
Trabajo Bien Hecho
¡A la primera ... y siempre!
CALIDAD-SEGURIDAD

8. Seguridad
 Las Instituciones deben trabajan en
comprometer SEGURIDAD a sus
pacientes, en forma proactiva,
preventiva y NO DEFENSIVA
 Definida la seguridad como
“Ausencia de eventos
adversos”

9. Seguridad del Paciente
 Reducción y mitigación de actos
inseguros dentro del sistema de salud a
través del uso de las mejores prácticas,
que aseguren la obtención de los
óptimos resultados para el paciente.

10. Riesgo
 Probabilidad de que ocurra un evento
adverso o un factor que incremente tal
probabilidad.

11. Los riesgos en la atención
Hospitalaria
Riesgo Clínico
Las instituciones que prestan servicios de
salud son áreas riesgosas por definición
¿Los hospitales producen daño?

12. Hospital Ángeles Lomas
“El Hospital ofrece una
gran cantidad y
variedad de riesgos;
para los usuarios y
para los prestadores del
servicio.”

13. Que es el riesgo de la atención en
salud
“Probabilidad” de tener un resultado o un
“evento adverso” muchas veces no
esperado con una prestación de salud.

14. DEFINICIONES
Término Definición
Eventos Conjunto de incidentes y efectos adversos.
adversos
Incidente Suceso que no ha ocasionado daño pero que es susceptible de
provocarlo en otras circunstancias.
Efecto adverso Lesión o complicación que prolonga la estancia hospitalaria, que
precisa procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional o que
está relacionado con exitus letalis o incapacidad al alta.
Efecto adverso Ocasiona exitus, incapacidad residual al alta o requiere
grave intervención quirúrgica
Efecto adverso Ocasiona una prolongación de la estancia hospitalaria de al menos
Moderado 1 día
Efecto Adverso Lesión que no prolonga la estancia hospitalaria.
Leve

15. Término Definición
Complicación Daño esperado en la evolución de la historia natural de la
enfermedad no asociado a error humano o falla del sistema
Error de Efecto que puede evitarse y que es causado por una utilización
medicación inadecuada de un medicamento produciendo lesión a un paciente
mientras la medicación está bajo control del personal sanitario,
paciente o consumdor.
Reacciones Alteración y/o lesión producida cuando los medicamentos se
adversas utilizan de manera apropiada.. Son reacciones idiosincráticas a los
medicamentosas medicamentos propias de los pacientes. Son difícilmente evitables
Evento centinela Efecto adverso donde ocurre una muerte, daño físico o psicológico
severo de carácter permanente, que requiere tratamiento
continuado o cambio de estilo de vida
Negligencia. Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono,
apatía, estudio insuficiente, omisión de precauciones debidas o
falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener
y utilizar un profesional cualificado.
Malpraxis. Deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente.
Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores
a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales
distintos y de calificación similar, en idénticas circunstancias.

16. a rlo
c
t ifi (eventos centinela)
den s
I
• Errores en la administración de medicamentos
• Errores en la administración de Soluciones I.V. de riesgo
• Errores en la administración de sangre y sus
componentes
• Errores en la identificación de pacientes
• Caídas de pacientes
• Tasa de Infección Nosocomial

17. Errores mas frecuentes en el proceso
de atención intensiva
 Error en las 05 correctas (dosis, paciente, hora,
presentación, vía)
 No se cumple con la indicación médica o las olvida.
 Bronco aspiración en pacientes con TET
 Atelectasias en pulmones previamente sanos
 Pacientes se auto retiran violentamente sondas
catéteres, TET.
 Neumotórax secundario a colocación de catéteres para
acceso venoso central.
 No se detecta a tiempo obstrucción del tubo oro
traqueal.
 Se diseminan al interior gérmenes multiresistentes.
 Se produce interacción medicamentosa.
 Caída de paciente

18. Errores mas frecuentes en Laboratorio Clínico y
Banco de Sangre
 Procesamiento equivocado
de muestras
 Entrega equivocado de
resultados
 No son tenidos en cuenta
los estándares de
prevención de riesgos
biológicos.
 Coloración de sangre de
grupo sanguíneo y/o RH
diferente al solicitado.
 No realización de pruebas
estándares de
compatibilidad sanguínea

19. Errores mas frecuentes en Imagenología
 El paciente no es interrogado
previamente sobre alergias.
 El paciente es sometido
innecesariamente a mayor radiación
de la indicada.
 Se presenta extravasación del medio
de contraste utilizado.
 El diagnóstico radiológico informado
es diferente al encontrado por el
médico tratante.
 El diagnóstico Post Quirúrgico es
diferente al informado antes de la
cirugía.

20. CUAL ES EL CAMINO FRENTE A TODOS ESTOS
PROBLEMAS DE EVENTOS ADVERSOS QUE SE DAN EN
LOS SISTEMAS DE SALUD ¿ QUE DEBEMOS HACER?

21. Como debe responder una
institución de salud por estos
eventos adversos?
A través de la
GESTION DE RIESGOS

22. Que es hacer “Gestión de
riesgos”
 Asumir de que van a ocurrir eventos
adversos.
 Hacerse cargo de ellos.
 Tener la certeza de que un gran
porcentaje de ellos son evitables
 Trabajar en la prevención de eventos
adversos “evitables”.

23. Objetivos generales de la
gestión de riesgo
 Mejorar la seguridad de los pacientes,
como dimensión de la calidad.
 Mejorar la seguridad de los profesionales y
de la institución.
 Reducir los costos de las atenciones.

24. Hacer Gestión de Riesgos
 Implica
 Identificar los riesgos propios de cada Institución
 Manejar adecuadamente cada caso individual,
manejo en una perspectiva médico legal
 Analizar la información recabada en los dos puntos
anteriores,
 Difundir estos hallazgos
 Aprender de ellos y lograr mejorías en las áreas
que se requiera y se mejorar

25. Fases
1. Acuerdo con la gerencia del Hospital para
la implantación de un programa de gestión de
riesgos hospitalarios.
2. Presentación de un programa de gestión de
riesgos para el centro hospitalario.
3. Aceptación por parte de la gerencia del
programa.
4. Asignación de un espacio físico propio a la
unidad
5. Elección del personal permanente.

26. 6. Presentación del equipo de gestión en
sesión convocada por la gerencia
del centro.
7. Presentación del programa en los
distintos servicios
8. Puesta en marcha del programa.
9. Formación continuada del personal
10. Medir

27. GESTION PROACTIVA DE
LOS RIESGOS-
ANTES DEL EVENTO

28. GESTION DE Análisis
RIESGOS de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas
PROCESO DE GESTION Y MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

29. Conociendo los riesgos propios de cada
institución
REALIZAR LA PREVALENCIA DE LOS EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL
 Definición de problemas a vigilar: que
“problemas vamos a vigilar”
 IIH
 complicaciones
 Eventos centinelas
 iatrogenia
 errores médicos
 errores de enfermería

30. Resultados y Usos de los resultados
 Identificar los Servicios de mayor riesgo, y las consiguientes
medidas de intervención.
 Identificar los procedimientos de mayor riesgo, e identificar
como hacerlos más seguros.
 Identificar las etapas de los procesos de mayor riesgo, y como
hacerlos más seguros.
 Identificar a los profesionales de mayor riesgo, no solo de EA
sino también los reclamos.
 Identificar pacientes ( características) de riesgo (ML), y el
manejo individual de cada caso.

31. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

35. Identificación de Riesgos
 Experiencia Previa
(multidisciplinaría)
 Otras personas con
experiencia en la Los riesgos
organización. identificados serán la
materia prima
 Documentos, informes,
(ingredientes con lo
protocolos, que elaboramos el
procedimientos, horarios, resto del plan de
formación etc… gestión de riesgos
 Inspecciones, auditorias “guiso listo para
internas, alertas sanitarias, comer”
registros de incidentes y
accidentes, reclamos…
 Entrevistas, encuestas

37. Factores Factores Trabajo en
Factores del De Tarea
Del trabajador Equipo
Paciente
Fatiga
Falta guía de Los objetivos
Complejidad manejo de asistenciales no Falta de manuales
De condición terminales están definidos de procedimientos
Intratabilidad integrados
en el servicio .
predominante
Desorden Pobre motivación Baja satisfacción
Mental por condición de laboral Guías no
irrecuperabilidad realistas
No se percibe un
liderazgo clínico
MANEJO DE
PACIENTES
Las condiciones ergonómicas TERMINALES
Número de de los espacios no considera el
Falta formación de equipos Factor humano en su
trabajo en equipo inadecuado emplazamiento.
No prioridad
Atención
terminales
No hay Niveles de ruido por
familiaridad Equipos no encima de los 65 dB
Ratio medico proveniente del parque
con tarea operativos No prioridad
paciente automotor.
inadecuado Seguridad
paciente
Formación y Equipamiento Condiciones Factores
Entrenamiento Y recursos De trabajo Organizativos

38. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas
Disponemos ya de una lista de Riesgos ¿ cuales son los mas relevantes?

42. MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO P G VR NR
Niveles de ruido por encima de 4 5 20
Muy MUY BAJO 1 BAJO 2 MEDIO 3 ALTO 4 MUY ALTO 5
los 65 dB grave
Muy
Fatiga 4 4 16
grave 5 5 10 15 20 25
Falta manual pacientes Importa
4 3 12
terminales nte 4 4 8 12 16 20
Muy
Falta familiaridad con la tarea 4 5 20
grave
3 3 6 9 12 15
Muy
5 4 20
Número de equipos inadecuado grave
2 2 4 6 8 12
Ratio médico paciente Importa
4 3 12
inadecuado nte
1 1 2 3 4 5
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No
se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas
preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben
controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el
proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible
introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si
no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas
preventivas de partida.

43. Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control
Evitable Reducibl Inevitable
e
Intolerable
Planes de prevención
Planes de reducción
Planes de mitigación
****
Importante
***
Moderado
**
Bajo
*

44. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

47. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL
RIESGO TIPOS DE ESTRATEGIAS
RESPUESTA
Falta familiaridad con Transferir el Contratar clínicas particulares para el cuidado de estos pacientes y el
la tarea riesgo costo es asumido por el seguro social.
Ampliar la atención de PADOMI a los pacientes terminales, atendidos
por médicos y enfermeras en su domicilio a través de las visitas
domiciliarias,
Falta de Manual para Aceptar el La Dirección conjuntamente con médicos y enfermeras del Hospital
atención de paciente riesgo Grau puedan desarrollar el manual de atención a pacientes terminales.
Programa de capacitación continúa en servicio.
Terminal
Definir roles de los profesionales
Intratabilidad Controlar o Rediseñar algunos procesos en la atención de este tipo de pacientes.
mitigar el Rotar a los trabajadores a otras áreas.
Programa de capacitación continúa en servicio.
riesgo Estandarizar procedimientos, realizar guías y protocolos.
Baja satisfacción Controlar o Rediseñar algunos procesos en la atención de este tipo de pacientes.
laboral mitigar el Programa de capacitación continúa en servicio.
Mejorar alguna infraestructura y compra de equipos
riesgo Mayor incentivo a los trabajadores
Ratio médico paciente Transferir el Contratar clínicas particulares para el cuidado de estos pacientes por
inadecuado riesgo falta de personal y el costo es asumido por el seguro social.

52. MENSAJE FINAL
“La calidad, la seguridad y la salud
constituye
hoy en día una gran reserva de
oportunidades para mejorar
la capacidad competitiva de las empresas y
de establecimientos de salud, la calidad de
atención a los pacientes y la calidad de
vida de nuestros trabajadores y de la
población”
MG. Alejandro Borda Izquierdo
Maestría en Salud Ocupacional