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1. EVALUACION ECOGRAFICA
EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS

2. Aportes del Ultrasonido en la Salud Perinatal
 Mejor calidad de Control Prenatal
 Edad gestacional segura, ubicación placentaria
 Diagnostico de embarazo multiple
 Predicción de SHE/PE/RCIU
 Diagnostico y manejo de anomalías
congenitas
 Diagnostico y manejo de crecimiento fetal
 Prediccion de prematuridad

4. PLACENTACION Y DOPPLER

5. 1. Localización: Placenta Previa
 En muchos textos se define clásicamente PP como
aquélla implantada en el segmento inferior del útero (1)
 Una definición actual establece que es la implantación de
la placenta en el cuello uterino(2), la que tendría un mejor
sustento fisiopatológico, evolutivo y práctico.
 Su incidencia es de 3,8/1.000 embarazos (rango:1,4 a
7/1.000) (3)

6. 1. Localización: Placenta Previa
Diagnóstico
 Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las PP es realizado mediante
ultrasonografía rutinaria del segundo trimestre, por vía transvaginal(4).
 USTV en cualquier EG será Gold Standard ya que la USTA presenta
inconvenientes en la correcta localización placentaria (hasta 60% de
relocalización por vía TV) (1, 5, 6).
 USTA: pobre visualización de placenta posterior, la cabeza fetal interfiere con su
visión, así como la obesidad materna, y el llene vesical (falsos (+) para PP entre
un 25%(7) y un 72%, en ULS de segundo trimestre).
 Otros factores, como la contracción miometrial también pueden confundir(8).
 USTV :
 sensibilidad: 87,5%, especificidad: 98,8%, VPP: 93,3%, y VPN: 97,6%
 ha demostrado ser segura en presencia de metrorragia estable, al no agravar
el sangrado vaginal(9).

7. 1. Localización: Placenta Previa
Clasificación US
 No existe consenso en
una clasificación
ultrasonográfica de
PP, ni en su definición,
que permita diferenciar
claramente sus
subtipos.

8. Placenta normo inserta.

9. Placenta de inserción baja.

10. Placenta previa marginal.

11. Placenta previa oclusiva.

12. Placenta previa oclusiva total.

13. 1. Localización: Placenta Previa
Predicción de Vía de Parto
 Existe un predictor, entre las 28 a 32 semanas,
que es el grosor de la cuña en el borde
placentario cercano al OCI.
 Si la cuña es delgada (≤ 10 mm. y/o ángulo < 45°)
se asocia a parto vaginal.
 Si la cuña es gruesa (> 10mm o ángulo ≥ 45°)
tiene mayor frecuencia de hemorragia e
intervención(10)
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

14. Cuña del borde placentario “delgada”.

15. Cuña del borde placentario “gruesa”

16. 1. Localización: Placenta Previa
Predicción de Vía de Parto
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

17. 3. Implantación:
Acretismo Placentario

18. 3. Implantación:
Acretismo Placentario
Tipos de acretismo y frecuencia
 Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren
al miometrio sin invadirlo
 Increta (17%): invaden el miometrio
 Percreta (5%): traspasan el miometrio
 Percreta con invasión de órganos adyacentes.

19. 3. Implantación:
Acretismo Placentario
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

20. 3. Implantación:
Acretismo Placentario

21. 3. Implantación:
Acretismo Placentario
Diagnóstico Ultrasonográfico
 Este es un diagnóstico difícil (1), pero se sospecha en
presencia de:
 En escala de grises :
1. Ausencia o adelgazamiento severo del miometrio hipoecoico
retroplacentario.
2. Adelgazamiento o desaparición de la línea hiperecogénica
(interfase) de serosas uterina y vesical.
3. Extensión de ecogenicidad placentaria, más allá de la serosa
uterina.
4. Irregularidad en la superficie vesical.
5. Placenta con incremento en sus espacios intervellosos (lagos).
6. Grosor de cuña placentaria > 10 mm en PP Lateral. (PPM*).

22. 3. Implantación:
Acretismo Placentario
Diagnóstico Ultrasonográfico
 Al Doppler color:
1. Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de estos
lagos, difuso o focal.
2. Canales vasculares dilatados subplacentarios, con
flujo venoso pulsátil sobre el cuello.
3. Interfase útero - vesical hipervascular (alto
componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil
o turbulento) o hipervascularización difusa o focal
subplacentaria sobre el cérvix.

23. Revisión de Literatura: Doppler
 El estudio de la AU debe ser el primer paso en la
evaluación Doppler del feto con RCIU
 Un IP normal presenta un muy bajo riesgo de alteraciones
y no conlleva a una mayor evaluación. El estudio debe
repetirse en dos semanas más.
 Un IP aumentado sugiere la evaluación de los otros
territorios vasculares y no es una indicación aislada para
interrumpir el embarazo.
 Un FDAR constituye una indicación de interrupción del
embarazo después de la semana 32 y antes de esta edad,
una evaluación de todos los territorios vasculares.

24. ECO DOPPLER EN CIRCULACIÓN
UTEROPLACENTARIA
 El flujo sanguíneo útero placentario se ha estudiado de forma
no invasiva usando Eco Doppler.
 En doppler de arterias uterinas en embarazos normales, se
ha observado disminución de la resistencia al flujo hasta +-
24 semanas, el cual luego se mantiene constante. Reflejando
así los cambios histológicos inducidos por el trofoblasto
antes de las 24 semanas en las arterias espirales.
Campbell S, Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: early screening test for high-risk
pregnancies. Obstet Gynecol 1986; 68: 649–53.

25. DOPPLER
 Estudios en pacientes con PE y RCIU establecidos han
mostrado que la impedancia al flujo en arterias uterinas,
está aumentada.
 Este último hallazgo sería compatible los hallazgos
histopatológicos descritos.
 Como consecuencia de lo anterior se iniciaron estudios
con el fin predecir el riesgo de desarrollar patologías
teniendo como marcador de insuficiencia placentaria la
impedancia en las arteria uterinas.
Campbell S. New doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet 1983;
26: 675–677.
Griffin D. Fetal and utero-placental blood flow. Clinical Obstetrics and Gynaecology 1983;
10: 565–602.

26. Revisión de Literatura:
Patrones deterioro Doppler
 72% sigue esquema esperado:
umbilical, redistribución, doppler venoso.
 9% presenta ductus anormal sin presentar
alteraciones en flujo cerebral
 75% deterioro doppler estaba completo 24 hrs
antes que PBF declinara
 25% restante doppler y PBF < 6/10 era simultáneo
Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:571-577

27. Revisión de Literatura
 Trombosis de los vasos umbilicales: evento excepcional
 Incidencia 2.5 – 4.5/10.000
 Sólo 11-15% afectan únicamente a la AU
 Frecuentemente asociado a mal resultado perinatal
 Generalmente el diagnóstico es hallazgo en autopsia
neonatal o estudio histopatológico
 El diagnóstico antenatal es difícil de realizar y requiere de
un alto índice de sospecha
 Estudio Doppler: ausencia del flujo diastólico y ecogenicidad
del vaso obliterado

28. Eco Doppler de arterias uterinas
 Método no invasivo para estudiar la velocidad de los flujos e
indirectamente la impedancia o resistencia al flujo.
 La técnica de medición en las arterias uterinas se realiza por
vía:
 TA, en la zona de cruce aparente de iliaca interna con uterina o
 TV, se realiza a nivel del orificio interno del canal cervical, que es
el punto de entrada de la a. uterina.
 El reconocimiento del vaso se realiza con doppler color.

30. Uterina
normal
Uterina
anormal

31. Conclusiones
 El aumento de la impedancia al flujo de la arteria uterina
está asociado a aumento de riesgo de desarrollar PE;
RCIU y muerte perinatal.
 El doppler anormal es un excelente predictor en
enfermedad severa.
 La sensibilidad en PE es de más menos 40-45%, la que
aumenta a un 80% en aquellas pacientes con parto
menor de 34 semanas.
 El resultado normal baja a la mitad la posibilidad de
presentar PE.
 El doppler de primer trimestre es capaz de predecir PE
con una sensibilidad menor que en estudios de segundo
trimestre

32. CAMBIOS EN EL VOLUMEN DEL L.A.
 Desde el punto de vista clínico, cambios
significativos en el volúmen del LA se asocian a
mayor morbimortalidad fetal
 La prueba más directa y adecuada para valorar la
cantidad de LA es el US( desde la 12 sem )

33. 5. VALORACION CLÍNICA DEL LA
 Amnioscopía: es la observación del LA a través del polo ovular inferior intacto,
contrastando con el polo cefálico.
 Actualmente reemplazada por otros exámenes, sin embargo aún utilizado en
algunos centros
 útil en las últimas semanas gestacionales.
 técnica sencilla, indolora, de bajo riesgo, repetible y de forma ambulatoria
 deberá identificarse previamente las características del cuello uterino, el que
es permeable en el 80 % de los embarazos al término
 la presentación no debe estar muy alta.
 se observa la característica del LA; su cantidad (la ausencia de LA es
compatible con embarazo prolongado)
 indicaciones, luego de las 36 semanas gestacionales, se mencionan:
 embarazo postérmino
 Diabetes
 RCIU
 HTA
 colestásis intrahepática
 RPM
 Contraindicaciones: metrorrágicas del 3er. trimestre; amenaza de parto
prematuro; presentaciones no cefálicas; condiciones inadecuadas del cuello
uterino, lo que ocurre en un 15 % de las primigestas
 Complicaciones: poco frecuentes: parto prematuro; RPM; infecciones
ovulares; metrorragias

34. 5. VALORACION CLÍNICA DEL LA
 El estudio del LA tiene una gran importancia en la medicina perinatal,
permite valorar el estado fetal, es extremadamente útil en la solución
de problemas clínicos siendo especialmente relevante en:
 estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal.
 en el diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas.
 enfermedades genéticas y metabólicas.
 determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la
isoinmunización a través de la espectrofotometría del LA
 determinación de marcadores fetales como la alfa – feto proteína y
acetilcolinesterasa.
 diagnóstico de invasión microbiana en la cavidad amniótica ( Klein
y Cunningham, 1986)
 estimación de volumen de LA
 Estos exámenes fundamentalmente a través de tres procedimientos;
amniocentesis, amnioscopía y ecografía

35. Medicion de Liquido amniotico
 5 criterios de medicion:
 Medicion del bolsillo mas profundo
 Indice de liquido amniotico ( ILA)
 Diametro de los dos bolsillos
 Estimacion subjetiva del ecografista
 Determinacion de OHA por tecbnica del bolsillo de
2 por 2

36. Bolsillo mas profundo
 Dimensión vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga el cordon
umbilical, o las extremidades fetales.
 Los componentes horizontales de esta dimension deben ser al menos de 1
cm
 Determina 3 criterios:
 Oligohidramnios: profundidad de 0 a 2 cm
 Normal : 2,1 a 8 cm
 Polihidramnios: profundidad mayor a 8 cm
 Simple. Medicion unica
 Desventajas:
 Poco sensible para OHA
 Magann et al 1992 en estudio de 40 embarazos observó que este metodo detectaba
96% de los emb con LA normal, pero no detecto los OHA
 Horsager et al 1994, en serie de 45 emb, observo que este metodo detecto solo 18%
OHA

37. ILA
 Se calcula dividiendo el utero en 4 cuadrantes, usando la línea parda
para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para los
cuadrantes superior e inferior.
 El diámetro máximo de cada cuadrante no debe contener el cordón o
las extremidades fetales
 La suma de los 4 cuadrantes en cm da el índice
 Oligohidroamnios: 0 a 5 cm
 Normal: 5,1 a 25 cm
 Polihidramnios: mas de 25 cm
 Gold standard ecografico
 Dildy et al 1992, comparó 13 diferentes técnicas ecograficas para
determinar volumen de LA. Ninguna superior al ILA.
 Magann et al 1992 concluye que el ILA detecta hasta el 78% de los
pacientes copn LA normal

38. ILA
 Desventajas:
 No tiene buena sensibilidad para OHA
 Magann 1992 observo que ILA detecto solo 9,5% de OHA
 el mismo autor en 1995 en un estudio de 87 embarazos
observo que esta cifra no sobrepasaba el 8,7 %.
OHA PHA
Sensibilidad 5 30
Especif icidad 98 98
VPP 80 57
VPN 49 93

39. Diámetro de los 2 bolsillos
 Es producto del diámetro mayor de profundidad vertical
multiplicado por diámetro mayor de profundidad
horizontal ( que no contenga cordón ni extremidades)
 Entrega 3 valores:
 Oligohidroamnios: 0 a 15
 Normal 15,1 a 50 cm
 Polihidroamnios: mas de 50 cm
 Aunque detecta hasta el 81 % de los embarazos con LA
normal, y hasta el 60% de los OHA, sus intervalos de
confianza no son adecuados, por lo que no es usado en
forma frecuente en la practica clínica.

40. Medición Ecográfica Subjetiva
 Apreciación del ecografista sin efectuar mayores
mediaciones
 Clasifica como OHA, Normal o PHA.
 Muy Operador - dependiente
 Magann et al 1997, observo que esta apreciación ,
tiene buena sensibilidad de detección de LA normal,
no asi de los OHA.

41. PHA- Atresia duodenal

42. OLIGOHIDROAMNIOS
OHA debido a agenesia renal bilateral
US a las 20 semanas de gestacion
Ausencia de LA

43. 5. VALORACION
CLÍNICA DEL LA
 Entre la indicaciones de la AMCT se cuentan:
 riesgos de cromosomopatías fetales
 riesgos de trastornos metabólicos hereditarios
 alfa-feto-proteína materna elevada
 evaluaciones de la salud fetal y de su madurez
 Entre las complicaciones de la amniocentesis, poco frecuentes, se describen:
 Complicaciones maternas: como punción vesical; hematomas de la pared
abdominal y /o uterina, infecciones de la pared abdominal y /o cavidad
amniótica; irritabilidad uterina (hiperdinamia); parto prematuro
 Complicaciones Ovulares: hematomas de la placenta y /o del cordón umbilical;
desprendimiento prematuro de la placenta; microtransfusiones; RPM.-
 Complicaciones fetales: hematomas; zonas de necrosis; neumotórax; lesiones
en cuello o axila; óbito fetal (muy raro)
• Posibilidad de 0,5% de aborto
 Entre los inconvenientes de la amniocentesis, se pueden mencionar:
a) Punción negativa: ocurre en menos del 5 % de las punciones. (En estas
situaciones, hacer rotar la aguja 90 a 180° continuando la aspiración)
b) Contaminación: del material obtenido, con sangre o meconio

44. Evaluación del cérvix
 Destinada a predecir parto prematuro
 Identifica precozmente pacientes de riesgo,
permitiendo una intervención precoz
 Orienta en el manejo de pacientes con amenaza
de parto prematuro

45. Evaluación digital
 La dilatación del OCI después de las 25 semanas
predice PP con un RR de 2,4 para embarazos de
25-28 semanas y 3,4 para embarazos de 32-34
semanas
 Evaluación subjetiva
 No se puede acceder siempre al OCI
 El TV frecuente no ha producido impacto en las
tasas de prematurez

46. Examen US transabdominal
 Pobre sensibilidad y reproducibilidad
 Requiere vejiga llena lo que alarga el cuello
 Difícil de interpretar con placenta de inserción
baja, presentación encajada y obesidad
 Examen generalmente insatisfactorio

47. Examen US trans vaginal
 Vejiga vacía
 El transductor se debe introducir cuidadosamente
hasta el labio anterior y no presionar excesivamente
 El canal cervical debe quedar claramente en la
pantalla mediante los movimientos del transductor,
antero posterior, laterales, rotación
 Examen basal, sin pujo o contracción, tomar tres
medidas y elegir las mas corta
 Examen con stress, con pujo, aplicando presión sobre
el fondo o contracción uterina

48.  Cuña cervical o funnel: dilatación del orificio cervical interno cuyo
vértice se encuentra en el canal cervical. 14-25% de las pacientes con
incompetencia cervical
 Longitud cervical: es la medición del canal cervical entre los orificios
interno y externo, o entre la cuña del funnel y el orificio externo, es el
parámetro ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar riesgo de
incompetencia cervical.

50. Aplicación clínica
 16-18 semanas: variación significativa
 Luego se acorta progresivamente
 40 mm: 20 semanas, 37 mm: 25 semanas, 35mm: 30 semanas
 p10 y 90 entre los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las 24 y 28
semanas
 < percentil 10 4,5 veces mas riesgo VVP de 55% para PP antes de 35
semanas
 5% de pacientes asintomáticas presentan entre 24-28 semanas
presentan cuña cervical y 30% a las 36-40 semanas
 Mujeres con cérvix mayor a 40 mm en el II trimestre tienen mayor
riesgo de cesárea a termino (1.81 ,95% IC, 1.66 a 1.97)

51. Predicción de riesgo de PP en
pacientes asintomáticas
 Riesgo basal de PP del 3-5%
 Canal menor a 25mm tienen riesgo 8-9 veces mayor
de PP antes de las 35 semanas (S: 27-49% E: 90%)
 20mm a las 24 semanas, riesgo de 26% de PP (74%
de probabilidad que parto sea de término) aumenta al
60% con factores de riesgo
 Cérvix menor a 15 mm, 31% de PP antes de las 33
semanas. Solo 1-2% de la población general tiene
cérvix menor a 15mm

52.  La capacidad predictiva del examen US vaginal
mejora significativamente cuanto mas estricto es
el parámetro de riesgo
 Mayor riesgo con cérvix < a 15 mm, cuña mayor
al 50%, factores de riesgo
 Existen diferencias poblacionales

53. Predicción de riesgo en pacientes
sintomáticas
 Riesgo basal de PP del 20-50%
 Pacientes sintomáticas tienen PP a la semana en
10-20%. 30-50% tendrán parto a termino
 Cérvix menor a 18-20 mm, tienen riesgo de 60-
70% de PP antes de las 35 semanas. 20% de
infección uterina v/s 3% con mayor longitud
cervical
 Cérvix mayor a 30 mm, riesgo similar a la
población general

54.  Funneling en 30% y confiere riesgo de PP de 50%
antes de las 35 semanas. Se recomienda el uso
del índice cervical (longitud del funnel+1)/longitud
del canal
 Índice sobre 0,5 tiene un riesgo de prematurez del
70-90% (S: 80%)
 Determinación de fibronectina es discretamente
superior al US

55. •Fonseca E et al. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med
2007;357:462-9.