Este documento presenta información sobre el shock hipovolémico obstétrico (HPP). Define el HPP como una reducción del volumen sanguíneo causada por múltiples factores que conduce a hipoxia tisular. Las causas más comunes de HPP son la atonía uterina, la retención de restos placentarios y las anormalidades placentarias. El HPP es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial y se considera prevenible en la mayoría de los casos mediante el diagnóstico y tratamiento oportunos.
1. ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO : OBSTETRICIA.
DOCENTE : Dr. MIRANDA MADGE,
Carlos.
ALUMNA : CHIPANA ORDOÑO, Nilda Nancy
CICLO : XI
SEDE : HOSPITAL CENTRAL FAP
2. SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION:
Conocido por SHOCK
HEMORRAGICO es un síndrome de
etiología multifactorial pero que tiene en
común la reducción del volumen
sanguíneo.
La inadecuada perfusión sanguínea
ocasiona un:
desequilibrio en la demanda y oferta de
oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado
que conlleva a:
hipoxia tisular y
disfunción de órganos vitales
ocasionando que el corazón sea
incapaz de bombear suficiente sangre
al cuerpo.
The American College of Surgeons. ATLS
3. HPP
La HPP masiva está definida
como:
el sangrado > a 1000 ml en las
primeras 24 horas del
puerperio.
sangrado >a 150 ml/min (en 20
minutos causaría la pérdida del
50% del volumen).
un descenso > o = al 10% del
hematocrito.
si el sangrado se asocia a una
inestabilidad hemodinámica.
(signos de choque)
ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006
4. PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS:
Pérdidas sanguíneas calculadas en
las diferentes formas de parto y
procederes quirúrgicos:
Parto normal: 400–600 ml.
Parto por cesárea: 700–1000 ml.
Cesárea + histerectomía
electiva: 1500-2000 ml.
Cesárea + histerectomía de
urgencia: 3000 ml.
5. MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es la expresión
del desarrollo de un país, así como de
la eficiencia de los servicios de salud.
Cada minuto una mujer fallece a causa
de las complicaciones durante el
embarazo, el parto y el puerperio; sin
embargo, una gran parte de estas
muertes son evitables.
Afectan más agudamente a las clases
pobres y desfavorecidas en 20 veces
que en los países desarrollados.
Reducción de la mortalidad materna. Ginebra:OMS;
1999.
6. EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia de origen obstétrico es la causa más frecuente de atención
médica entre las urgencias obstétricas.
La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es
la responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.
Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.
Recientemente se ha señalado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en
el parto presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas
ocurren en las primeras 4 horas.
Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el
posparto.
La relación directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la
operación cesárea está en el rango de 56 – 78 %.
Se considera 3 veces más frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas
con otras latitudes.
Epidemiology of obstetric critical care. 2008
7. MECANISMO FISIOLÓGICO DE ADAPTACIÓN EN EL
EMBARAZO
Una gestante normal tiene un volumen de 6-
7 L. al final del embarazo.
Lo que corresponde a al 10% de su peso y a
1-2 L. más que un adulto normal.
Aumento de producción de factores de la
coagulación.
Mecanismos
protectores contra
hemorragia
En general las hemorragias de 500-1000 ml son
toleradas.
8. FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:
Causas Obstétricas:
Momentos de ocurrencia:
• Primera mitad del embarazo
• Segunda mitad del embarazo
• Intra y post parto
Durante la primera mitad del embarazo:
Aborto.
Embarazo ectópico
Enfermedad del trofoblasto
9. FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:
Durante la segunda mitad del embarazo:
Placenta previa.
DPP.
Rotura uterina.
Durante el intra y post-parto:
Desgarros del canal del parto
Retención placentaria
Alumbramiento incompleto
Atonía uterina
10. HEMORRAGIA OBSTETRICA
HPP PRIMARIA o
TEMPRANA
(<24H )
Atonía uterina.
Retención de restos placentarios.
Anormalidades placentarias.
Traumatismo y/o laceraciones del
tracto genital.
Placentación patológica.
Coagulopatía de consumo (óbito
fetal o deficiencia de factor de
coagulación)
HPP SECUNDARIA O
TARDÍA
(>24h – 6 sem. PP)
Frecuencia entre el 5 y 10%.
Retención de productos y/o restos
placentarios.
Subinvolución uterina.
Infección uterina.
Enfermedad trofoblástica.
11. PLACENTA PREVIA (PP)
Placenta que cubre o esta
próxima al OCI y se encuentra
implantada en el segmento
inferior del útero después de la
22 SEG.
Se clasifica en 4 tipos:
1. PP Completa: cubre todo el OCI.
2. PP Parcial: cubre parcialmente el
OCI.
3. PP Marginal: cercana al OCI, pero no
lo cubre.
4. PP Inserción baja: se extiende en el
segmento uterino a 5cm del OCI.
tasa de mortalidad materna
relacionada de 0,3%.
Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007
12. ABRUPTIO PLACENTAE O DPP
Desprendimiento o la separación total o
parcial del sitio de implantación de una
placenta normoinserta después de la
semana 22 SEG y antes del nacimiento
del feto.
Se clasifica en 4 grados:
Grado 0: Asintomático.
Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal leve o
ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina
leve, FC y PA maternas normales.
Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal.
Sensibilidad uterina c/dolor a la palpación.
(hipertonía uterina), taquicardia materna.
Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal
abundante o ausente (hemorragia oculta), útero
hipertónico muy doloroso, choque materno y
muerte fetal.
30% de las hemorragias de la segunda
mitad de la gestación.
Incompleta
Separación
mínima
Moderada
Hemorragia externa
Completa separación
13. ATONÍA UTERINA
Falta de contractilidad del
útero.
Pueden perderse entre 2500–
3000 ml de sangre en 5
minutos.
Se clasifica en:
Primaria: se debe a una vasculopatía con
proliferación de células de la musculatura
lisa vascular hacia la íntima, obliteración
del vaso y producción de ácido
hialurónico, produce edema de la pared
del órgano alterando la contractilidad.
Secundaria: presencia de
sobredistensión, donde la longitud de
onda de la fibra muscular es sumamente
extensa
3- 5 % de los partos y
14. ACRETISMOS PLACENTARIOS
Es la adherencia anormal de la
placenta al miometrio, sin penetrar en
él.
Su diagnóstico es ecográfico durante la
gestación.
Si la placenta no fue expulsada luego
de 30 minutos y durante el intento de
remoción manual su diagnóstico
probable es acretismo placentario.
El ACOG considera que la cesárea-
histerectomía es el tratamiento de
elección en caso de placenta ácreta.
Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500
nacimientos (ACOG 2002)
Diagnóstico y manejo de la HPP. Rev Per Ginecol Obstet 2008
15. ROTURA UTERINA
Solución de continuidad patológica
de la pared uterina, situada con
mayor frecuencia en el segmento
inferior.
Pueden ser:
Espontáneas: debilidad miometrial,
cicatrices, adelgazamiento de la
pared, invasión miometrial por
enfermedad trofoblástica.
Pasivas (traumáticas): Traumatismo
externo (accidentes, heridas PAF) o
interno (maniobras obstétricas).
Activas (hiperdinamia): En partos
dirigidos (estimulación con oxitocina
inadecuada.
Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %.
16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y
síntomas
SNC Ansiedad, confusión
mental, delirio, inquietud,
reducción del nivel de
conciencia.
Sistema respiratorio Respiración corta, disnea,
hiperventilación.
Sistema cardiovascular Palpitaciones, taquipnea e
hipotensión.
Piel Fría y pálida
Gastrointestinal Sed intensa y apetito por sal.
Aparato urinario Reducción del débito urinario,
oliguria o anuria.
17. CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
SEGÚN GRAVEDAD
(American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 206 – Abril 2011
Perdida de vol
sanguíneo % y
ml (mujer 50-70 Kg)
Grado
del shock Perfusión
Pulso
(pm)
PA sistólica
(mmHg)
Sensorio
Nivel de
conciencia
Diuresis
ml/h
Cristaloides a
infundir en 1º
hora
10 – 15%
500-1000ml
CLASE 1
compensad
o
Normal
60-90
<100
>90
Normal
Normal
y/o Leve
>30
ml/h
-----
16-25%
1001-1500ml
CLASE
2
Leve
Palidez,
frialdad
91-100
>100
80-90
Hipotensió
n
Ortostática
Normal
y/o
ansiedad,
agitada
20-30
ml/h
3000-
45000ml
26-35%
1501-2000ml
CLASE 3
Moderad
o
Palidez,
frialdad,
sudoración
101-120
>120
70-79
Hipotensió
n Supina
Agitació
n
15-5
ml/h
4500-600ml
+Paquete
Globular
>35%
>2000ml
CLASE
4
Severo
Palidez,
frialdad,
sudoración +
llenado
capilar
>3seg
>140
<70
Presión
diastólica
no medible
Letargo,
coma
<5ml/h
Anuria
>6000ml
+Paquete
Globular
(3:1)
18. CLASIFICACIÓN DE HPP
Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas
70%
y/o restos placentarios - coágulos
20%
1%
9%
19. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRECOZ
(SIGNOS CLÍNICOS)
DIAGNÓSTICO TARDIO
(SIGNOS CLÍNICOS)
Taquicardia
Palidez, sudoración y frialdad
Disminución de la presión del
pulso
Lentificación capilar
Gradiente distal
Hipotensión arterial<90/60 mmHg
Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h
Acidosis metabólica pH<7,25
Alteraciones del estado de vigilia
LETALIDALD
Hipotermia
Trastorno de la coagulación
Acidosis metabólica
20. MANEJO
TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO
ROJO
TIEMPO: 0 A 20 MINUTOS
REANIMACION DIAGNOSTICO
TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS
ESTABILIZACION
TIEMPO: 60 MINUTOS
MANEJO AVANZADO
22. ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HPP
Resucitación:
1. Vías venosas: 2 vv periféricas Percutáneas, calibre
16-18
2. O2 al 100%: 10-12 L/m por máscara.
3. Tren delembrurg: Elevación de los mmii a 30 grados.
4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulación, Cr y electrolitos.
5. Monitoreo: FC, PA, Oximetría de pulso, EKG.
6. Sonda vesical: monitorizar diuresis.
7. Acceso central: Monitorización de la PVC si está
indicado.
23. MANEJO EN HPP
Reemplazo de volumen:
Líquidos: cristaloides (Solución) de 1 a 2 litros.
Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas.
Identificar y detener el sangrado:
1. Evacuación de restos de la placenta y/o membranas.
24. 2. Sutura de desgarros: de la vagina, cérvix y/o periné.
3. Manejo de la atonía uterina: Masaje del fondo uterino
Compresión Bimanual del útero.
Suturar desgarros
Masaje bimanual
Las evidencias demuestran una <pérdida
sanguínea a los 30 y 60 minutos.
25. MEDICAMENTOS:
Ocitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en
1000 cc de solución fisiológica a razón de 60
gotas/minuto.
Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV,
segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.
Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.
26. Taponamiento uterino:
con gasa envaselinada o utilizando el catéter de
Bakri SOS diseñado específicamente para el
tratamiento de la HPP.