SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
1 von 10
Downloaden Sie, um offline zu lesen
Antibióticos en
Pediatria: ¿Podemos
usarlos mejor?
Antibiotikoak
Pediatrian: hobeto
erabili al ditzakegu?
L. Uribe-Echebarria Díaz
Pediatría, Centro de Salud de Abetxuko.
Abetxuko (Vitoria)
Correspondencia: Luis Uribe. Apartado 3151.
01080 Vitoria. Tfno.: 945 26 05 41. E-mail:
ETXEBA@teleline.es
RESUMEN
Los antibióticos son una medicación fun-
damental en pediatría, pero se utilizan en ex-
ceso. Este elevado uso de la antibioterapia ge-
nera dos grandes problemas: una aumento del
gasto sanitario y, sobre todo, un aumento de los
gérmenes resistentes a los propios antibióticos.
En los últimos años varios documentos de con-
senso nos han ofrecido guías prácticas para dis-
minuir el uso inapropiado de los antibióticos, a
la vez que se mejora la calidad de la atención al
niño con problemas infecciosos de las vías res-
piratorias altas.
Presentamos aquí una breve revisión de la
indicación (o no) de la antibioterapia en cinco
procesos muy habituales en pediatría: otitis me-
dia, sinusitis, faringoamigdalitis, catarro de vías
altas y bronquitis aguda.
Adjuntamos también una amplia biblio-
grafía para profundizar en un tema tan básico
y a la vez tan conflictivo.
LABURPENA
Antibiotikoak funtsezko medikazioa dira pe-
diatrian, baina gehiegi erabili ohi dira. Antibio-
terapiaren gehiegizko erabiltze honek bi arazo
sortzen ditu: osasun-gastuen handitzea eta, ba-
tez ere antibiotiko berei inmuneak diren germe-
nen ugaritzea. Azken urteotan, adostasunezko
goi arnas-bideko umeen infekzioetan eta aldi be-
rean asistentzia hobetuz.
Hona hemen bost prozesu pediatriko arrun-
ten antibioterapiazko indikazioaren (ala ez) erre-
bisio bat: Otitisa, Sinusitisa, Anginak, Katarroa
eta Bronkitis akutua.
Honekin batera, bibliografia zabal bat eranz-
ten da, eztabaidagarri bezain basikoa den gai ho-
netan sakondu ahal izateko.
COMENTARIO PREVIO
Aunque el título cubre un campo muy
amplio, he decidido ceñirme a los “cinco
grandes” (catarro de vías altas, faringoa-
migdalitis, otitis, sinusitis y bronquitis), cua-
dros, que, además de ser muy frecuentes
tanto en Atención primaria como en los Ser-
vicios de Urgencias de los Hospitales, son
con diferencia los que engloban la gran ma-
yoría de las prescripciones de antibióticos,
mientras que procesos como neumonía, in-
fección urinaria o meningitis quedan a una
gran distancia de los citados.
Me gustaría empezar con tres afirma-
ciones que nadie discute hoy en día:
1. En Pediatría (y en medicina de adul-
tos) se prescriben muchos antibióticos.
2. El elevado uso de antibióticos genera
importantes problemas.
3. Hay varios documentos de consenso
que promueven un uso más racional de los
antibióticos
INTRODUCCIÓN
El uso excesivo de antibióticos no es un
problema exclusivamente pediátrico, ni si-
quiera solamente médico, pues no hay que
olvidar que alrededor de la mitad de los an-
tibióticos usados en el mundo se aplican en
la ganadería (1).
Numerosos estudios han demostrado
que un niño con un catarro de vías altas
tiene menos posibilidades de recibir anti-
biótico si es atendido por su pediatra que si
acude a un médico general (2) o a un servi-
cio de urgencias (3), pero no es menos cierto
que los niños acaban recibiendo 3 veces más
antibióticos que los adultos (4) y que un
niño diagnosticado de Catarro de vías altas
recibirá tratamiento antibiótico de un 20 a
un 60% de las veces (5,6).
En conjunto, las prescripciones de an-
tibióticos en Atención Primaria, al con-
frontar los diagnósticos con las pautas de
tratamiento comúnmente aceptadas, se con-
sideraron inadecuadas en 30 a 50% de los
casos (3,7). En los niños hospitalizados, tam-
bién del 30 al 65% de las prescripciones de
VOL. XXXVI NUM. 1
REVISIÓN TEMÁTICA BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2002; 36: 28-37
ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR?
antimicrobianos se han valorado como in-
correctas (8).
Las tres cuartas partes de los trata-
mientos antibióticos en pediatría corres-
ponden a las cinco entidades mencionadas
al comienzo: otitis, faringoamigdalitis, ca-
tarro, sinusitis y bronquitis (9).
Un primer factor en esta elevada pres-
cripción es la alta morbilidad en la edad in-
fantil (3), pero confluyen otros aspectos que
hacen que el manejo de las infecciones pe-
diátricas comunes plantee varios problemas
(9,10):
• Los criterios diagnósticos son muchas
veces vagos (sinusitis, otitis).
• La confirmación de la etiología suele
ser difícil (neumonía, otitis, sinusitis).
• La diferenciación entre proceso bac-
teriano y vírico es complicada (neumonía).
• Existen presiones no médicas (por
parte de los padres, por tratamientos pre-
vios) (11).
Todo esto condiciona que, en ausencia
de un diagnóstico etiológico preciso, se con-
tinúe en el círculo vicioso de la sobreutili-
zación de antibióticos.
Los antibióticos son una terapéutica de
primer orden y han supuesto uno de los
grandes avances de la medicina. Sus efec-
tos en el tratamiento de una neumonía
grave, una pielonefritis o una sepsis me-
ningocócica son innegables, pero también
es un hecho que “a mayor uso de antibióti-
cos, más resistencias” (1,9,12).
Si inicialmente los problemas se vivie-
ron a nivel hospitalario con gérmenes como
Ps. aeruginosa y M. tuberculosis, posterior-
mente presentaron un aumento de resis-
tencias gérmenes más “corrientes” como el
E. coli o el gonococo. En Pediatría extra-
hospitalaria, la generalización de resisten-
cias por parte de bacterias como H. influen-
zae y M. catarrhalis se consolidó en los 80 y
la difusión de S. pneumoniae con resistencia
parcial o total a penicilina y macrólidos ad-
quirió grandes proporciones a nivel mun-
dial en los años 90, aunque venía desarro-
llándose desde el final de los 60 (13), y lo
grave es que, al igual que el M. tuberculosis,
“el S. pneumoniae resistente, mata” (14).
Mencionábamos más arriba que la an-
tibioterapia es aplicada de manera inco-
rrecta en alrededor del 50% de los trata-
mientos, tanto en Atención primaria como
en los Hospitales (3,5-8). Una antibiotera-
pia incorrecta, además de no lograr su ob-
jetivo (15), en general supondrá
- un aumento del gasto farmacéutico
(9,11), que puede ser poco importante a ni-
vel individual pero adquiere gran trascen-
dencia cuando hablamos de miles de mi-
llones de pesetas;
- un aumento de resistencias (12).
La antibioterapia será incorrecta en tres
situaciones:
• Por fallo en la indicación (dar anti-
bióticos a un catarro) (2).
• Por usar un fármaco no apropiado
(sulfamidas en amigdalitis estreptocócica)
(15).
• Por dosificación equivocada (amoxi-
cilina en dosis bajas en otitis, pocos días de
penicilina en una amigdalitis estreptocó-
cica) (16,17).
También hay que recordar que la limi-
tación del abuso de la antibioterapia puede
conseguir invertir la tendencia y disminuir
las resistencias (la disminución de la resis-
tencia del estreptococo A a los macrólidos
en Japón y del neumococo a las penicilinas
en Islandia y zonas de USA al limitar es-
tos antibióticos son esclarecedores) (18,19),
aunque este efecto no se produce de manera
inmediata (20).
Una antibioterapia correcta requiere:
• Afinar el diagnóstico, de acuerdo con
criterios aceptados en la comunidad cientí-
fica (los documentos de Consenso) (14,17,21).
• Usar el antibiótico indicado, es decir:
efectivo, bien tolerado, de precio asequible;
recordando que “lo último y lo más fuerte
no tiene por qué ser lo mejor”; en muchos
casos, la mejor garantía nos la ofrece el fár-
maco que ha pasado la prueba del tiempo
(9,15).
• Buscar la duración óptima del trata-
miento, que en principio debería garantizar
la curación o mejoría clínica y la erradica-
ción bacteriológica. En casos como la amig-
dalitis estreptocócica, la recomendación de
10 días de Penicilina V se mantiene firme,
pero en otros procesos la tendencia es a re-
ducir los días de tratamiento (8).
En la práctica, a la hora de plantearse
el tratamiento de un cuadro infeccioso del
tracto respiratorio superior, deberemos va-
lorar (9):
1. Hay que decir NO a los antibióticos
en los procesos respiratorios claramente ví-
ricos (catarro con o sin moco verde, tos ines-
pecífica).
2. Tener en cuenta el entorno del pa-
ciente (guardería, hermanos...) y la historia
antibiótica previa.
3. Tasas de resistencia de los patógenos
habituales (neumococo, H. influenzae...).
4. Recordar que la aparición de “nue-
vos patógenos” (Arcanobacterium haemolyti-
cum) es poco habitual.
En la tabla I se muestran las bacterias
patógenas habituales en las infecciones res-
piratorias de vías altas en la infancia (15).
(Por supuesto, los virus son mucho más nu-
merosos, pero no susceptibles de trata-
miento por ahora.)
En la tabla II citamos los antimicrobia-
nos de uso e indicación frecuente en Pe-
diatría extrahospitalaria (15), sin incluir fár-
macos antituberculosos, ni antisépticos
urinarios...
Los criterios diagnósticos están hoy en
día relativamente unificados, aunque al pa-
sar a concretar las pautas de tratamiento, su
indicación y duración, observamos bastan-
tes discrepancias entre las recomendaciones
americanas (Pediatrics) (22) y las británi-
cas (BMJ) (23). Pero lo que está claro es que
HAY QUE CAMBIAR, y debería hacerse de
29VOL. XXXVI NUM. 1
L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ
manera coordinada y con cierta uniformi-
dad. De todas formas, si seguimos simple-
mente las recomendaciones del documento
de consenso elaborado conjuntamente por
los CDC, la Academia Americana de Pe-
diatría y la Academia Americana de Médi-
cos de Familia (24), mejorará nuestra prác-
tica diaria, se reducirá sustancialmente el
volumen de antibióticos y podemos esperar
una disminución en las tasas generales de
resistencia a los antimicrobianos.
En cualquier caso, si no se producen
grandes cambios epidemiológicos, es pro-
bable que en los próximos años estas reco-
mendaciones se revisen “a la baja”, en el
sentido de restringir los tratamientos anti-
bióticos y acortar su duración (25).
MEJORANDO EL USO
DE LOS ANTIBIÓTICOS
Otitis media
La otitis media es uno de los principa-
les motivos de consulta en Pediatría ambu-
latoria y hospitalaria (5,26,27), se lleva el
mayor volumen de los antibióticos receta-
dos a los niños (4) y su tratamiento es un
factor determinante en la selección de gér-
menes resistentes (1).
Durante años se ha insistido en la im-
portancia del tratamiento antibiótico de la
otitis (28) con el objetivo de:
• Disminuir la frecuencia de otitis.
• Acortar la persistencia del derrame
en el oído medio.
• Restaurar y mantener la audición.
• Evitar repercusiones tardías.
Sin embargo, hoy en día los beneficios
de dicho tratamiento son poco claros
(22,23,29).
En Estados Unidos en 1998 se realizó
un importante documento de consenso en-
tre las asociaciones de Pediatría y Médicos
de Familia y los CDC (equivalentes a nues-
tros Servicios de Epidemiología) (22). Estas
son sus recomendaciones:
1. Cada episodio de otitis media debe diferen-
ciarse como otitis media aguda (OMA) u oti-
tis media serosa (OME).
2. Los antibióticos están indicados en el trata-
miento de la OMA pero debe objetivarse el de-
rrame en el oído medio junto con signos o sín-
tomas agudos a nivel local o general.
3. En ciertos pacientes la OMA no complicada
puede ser tratada con antibióticos durante sólo
5 a 7 días.
4. Los antibióticos no están indicados en el tra-
tamiento de la OME.
5. Tras una OMA es esperable la persistencia
de líquido en el oído medio, y ésta por sí sola
no indica la necesidad de nuevo tratamiento.
6. La profilaxis antimicrobiana debe reservarse
para casos de otitis recurrentes comprobadas
(3 ó más episodios en 6 meses ó 4 ó más en 12
meses).
Conceptos: (nos permitirán dar anti-
bióticos sólo a quienes los precisen) (22).
- OMA (otitis media aguda) es la pre-
sencia de líquido en el oído medio coinci-
diendo con signos o síntomas agudos a ni-
vel local o general. Serán datos muy
sugestivos la otalgia, otorrea, tímpano
abombado, y más inespecíficos la fiebre,
el moco o el enrojecimiento del tímpano.
Pero debería comprobarse la presencia de
líquido en el oído medio usando otosco-
pia neumática o timpanometría. En esta
situación, los antibióticos estarían indica-
dos.
- OME (otitis media serosa) es la pre-
sencia de líquido en el oído medio en au-
sencia de signos ó síntomas agudos.
Clínica y diagnóstico: Como se puede
ver en la tabla III, la mayor parte de los sig-
nos y síntomas típicos son demasiado ines-
pecíficos (datos como fiebre, mocos, tos u
otalgia, muchas veces aparecen en el res-
friado común, y en ocasiones no están pre-
sentes en la otitis) (30).
Referente a la exploración, como nos
muestra la tabla IV, el aspecto y el color son
engañosos, y solamente un tímpano inmó-
vil (neumootoscopia o timpanometría) en
presencia de un cuadro agudo nos llevará
al diagnóstico (30).
30 ENERO-JUNIO 2002
TABLA I. IRS EN PEDIATRÍA. PATÓGENOS HABITUALES Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
S. aureus Cloxa, amoxicilina-clavulánico, cefas de 2ª
S. pyogenes Penicilina V o benzatina, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, cefas 1ª y 2ª,
macrólidos (más resistencia)
S. pneumoniae Penicilina?, amoxicilina, cefotaxima o ceftriaxona, vancomicina
H. influenzae Amoxicilina-clavulánico, cefas de 2ª y 3ª, cotrimoxazol, claritromicina, azi-
tromicina
M. catarrhalis Amoxicilina-clavulánico, cefas 2ª y 3ª
M. pneumoniae Eritromicina u otros macrólidos
TABLA II. ANTIMICROBIANOS EN PEDIATRÍA
Penicilinas Penicilina V o benzatina,
amoxicilina, amoxicilina-
clavulánico
Cefalosporinas
1ª generación Cefalexina
Cefadroxilo
2ª Generación Cefaclor
Cefuroxima axetilo
Cefprozil
Loracarbet
3ª Generación Cefixima
Cefpodoxina proxetilo
Ceftibuteno
Macrólidos Eritromicina, claritromi-
cina, azitromicina, josa-
micina, midecamicina
ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR?
Al explorar el oído, no olvidar que hace
falta una buena iluminación y retirar el ce-
rumen (30).
Orientación etiológica: (Sólo la pun-
ción-aspiración del tímpano ha demostrado
fiabilidad para establecer la etiología) (31).
En general se encontrarán bacterias en
70-80% de todas las OMA (32), S. pneumo-
niae en más del 40% (en España, cerca de
la mitad con resistencia a penicilinas y ce-
falosporinas y 25% a macrólidos), H. in-
fluenzae no tipables 25-30% (1/3-1/2 pro-
ductores de β-lactamasas), M. catarrhalis
10-20% (casi todos productores de β-lacta-
masas).
Los virus respiratorios parecen tener un
papel poco relevante.
Otitis serosa (OME): Otro hecho muy
claro es que, tras un episodio de OMA con
resolución clínica y tratamiento adecuado,
persistirá líquido en el oído medio (a los 15
días en el 70%; al mes en 50%; a los 2 meses
en el 20% y a los 3 meses en el 10%). Por
ello, en un niño asintomático o sin cuadro
agudo no debe darse antibiótico antes de
los 3 meses de evolución (22).
Otitis recurrente: En presencia de epi-
sodios frecuentes de OMA, la profilaxis con-
tinua con dosis bajas de amoxicilina-sulfi-
soxazol (no disponible en España) se ha
demostrado eficaz aunque no espectacular
(33); la profilaxis intermitente, ante los pri-
meros síntomas catarrales ha sido más dis-
cutida (34) e incluso algunos autores han
recomendado limitar las profilaxis ante la
proliferación de Neumococos resistentes
(25). La indicación sería en niños con al me-
nos 3 episodios de OMA en 6 meses ó 4 en
12 meses, y no debería prolongarse más de
6 meses (22).
Factores de riesgo de OMA recurrente
evitables son sobre todo la exposición al
humo del tabaco y la asistencia a guarde-
ría, y deberán valorarse (32).
Tratamiento: Aunque la tasa de reso-
lución espontánea sin tratamiento puede
rondar el 80%, en general el tratamiento an-
tibiótico ha demostrado cierto beneficio
(95% de resolución entre los 7-15 días) (35),
pero no hay un acuerdo total (23,36)
Si bien la duración óptima del trata-
miento aún no se ha establecido, hay coin-
cidencia en que, en caso de dar antibiótico,
en ausencia de factores de riesgo puede li-
mitarse a 5-7 días y no los tradicionales 10-
14 días (16,21).
Como factores de riesgo que indicarán
mayor duración del tratamiento señalare-
mos edad menor de 2 años, perforación de
tímpano, otitis crónica o recurrente, ano-
malías craneoencefálicas o inmunodefi-
ciencia (14).
El objetivo inicial del tratamiento será
el neumococo (Tabla V), por lo que empe-
zaremos con amoxicilina o amoxicilina-cla-
vulánico (16, 32). Sólo si no se produce
buena evolución pasaremos a dosis altas de
amoxicilina-clavulánico o valoraremos ce-
furoxima axetilo o ceftriaxona intramuscu-
lar (16,37,38).
Numerosos estudios en los últimos años
han mostrado el escaso efecto del trata-
miento antibiótico en la duración del de-
rrame o su recurrencia (32,36) y reciente-
mente se ha probado que la hipoacusia
moderada subsiguiente a la otitis tiene un
papel mucho menor que el escaso estímulo
de los padres en lo que se refiere al desa-
rrollo del lenguaje y el rendimiento escolar
(29).
Finalmente, algo relativamente habitual
como la revisión de la otitis al final del tra-
tamiento, parece no tener mucho sentido
(14, 22) salvo en niños menores de 15 ó 24
meses o ante la presencia de otros factores
de riesgo, pues, por una lado la persisten-
cia de líquido en oído medio es habitual (14,
22) y por otro lado la percepción de los pa-
dres sobre si el niño ha curado o no suele
ser bastante acertada en la OMA (39), y en
cambio sí se ha visto relación entre más con-
troles y más dosis de antibiótico (14).
31VOL. XXXVI NUM. 1
TABLA III. OMA EN NIÑOS. SÍNTOMAS
(HEIKINEN, 1994) (363 NIÑOS)
• Tos o moco 94%
• Moco 90%
• Tos 78%
• Fiebre 55%
• Irritabilidad 56%
• Otalgia 47%
TABLA V. TRATAMIENTO DE LA OMA
Antibiótico en 1) Día 1 2) Clínica 3) Clínica
<1 mes Diagnóstico en día 3 en día 10-28
No Amoxicilina Amoxicilina alta Como 2)
o amoxicilina alta o amoxicilina-clavul.
o cefuroxima-axetilo
o ceftriaxona im
Sí Amoxicilina alta Ceftriaxona im Amoxicilina-clavul. alta
o amoxicilina-clavul. o clindamicina o Cefuroxima-axetilo
o cefuroxima-axetilo o timpanocent o ceftriaxona im
o timpanocent
TABLA IV. OMA EN NIÑOS. TÍMPANO
(AROLA, 1990) (528 OÍDOS)
Normal 11%
Abombado 89%
Inyectado 57%
Deslustrado 52%
Rojo 46%
Nivel líquido 33%
Amarillo 24%
Miringitis bullosa 6%
L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ
En la práctica, en nuestro medio pre-
cisaríamos:
• Un replanteamiento de nuestra ac-
tuación diaria en el manejo de la OMA, con
tratamientos “menos agresivos” y menos
controles posteriores, salvo que sospeche-
mos complicaciones graves (32,39-41).
• Más acceso a la timpanometría (30,32).
Sinusitis aguda
El diagnóstico clínico y radiológico de
la sinusitis aguda es muchas veces proble-
mático. Por el contrario, la tasa de resolu-
ción espontánea es alta y las complicacio-
nes poco frecuentes (42).
El ya mencionado Informe de Consenso
norteamericano dedica un apartado a la si-
nusitis aguda (43), estas son sus recomen-
daciones:
1. El diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana
requiere: a) Signos y síntomas de proceso de
vías altas prolongado (moco y tos sin mejoría
en 10-14 días o más) o bien, b) Signos y sín-
tomas de proceso de vías altas más severo (fie-
bre ≤ 39 °C, edema facial o dolor facial).
2. El catarro simple a menudo incluye evidencia
radiológica de afectación de senos, así que las
radiografías deben pedirse e interpretarse con
precaución. Pueden estar indicadas en cua-
dros de sinusitis recurrentes, si se sospechan
complicaciones o si el diagnóstico no está claro.
3. El tratamiento antimicrobiano inicial para la
sinusitis aguda deberá utilizar el antibiótico
con menos espectro entre los activos contra
los patógenos más esperables.
Concepto: Sinusitis es la inflamación de
la mucosa de los senos paranasales. En pe-
diatría, nos referimos básicamente a la si-
nusitis maxilar. La causa puede ser infec-
ciosa o no (alergia, obstrucción mecánica)
(43).
Clínica y diagnóstico: La clínica clásica
de fiebre alta, dolor a nivel sinusal, dolor
dentario y cefalea se ve pocas veces en adul-
tos y adolescentes y excepcionalmente en
niños (42).
El catarro común puede incluir moco
de cualquier aspecto y tos durante más de
una semana y los senos paranasales se sue-
len afectar sin presentar sobreinfección bac-
teriana en la mayor parte de los casos
(44,45). Sin embargo, si valoramos los cua-
dros de moco y tos de más de 10 días, en-
contraremos radiografías patológicas (nivel
hidroaéreo, opacificación total o engrosa-
miento mucoso de más de 4 mm) en el 80%,
aunque sólo en el 70% de ellos aislaremos
bacterias mediante la punción del seno, es
decir, en el 56% de los procesos prolonga-
dos (42,46). Así pues, la sinusitis bacteriana
aparecerá entre 0,5 a 5% de los cuadros ca-
tarrales (42), mientras que una afectación
inespecífica y transitoria se puede dar en
más del 50% de los niños con catarro (44).
Orientación etiológica: Como ya he-
mos mencionado, los cultivos “periféricos”
tienen una fiabilidad bastante inferior a la
de la punción sinusal directa, por lo que no
se recomiendan (31,42,46).
En general se encontrarán gérmenes en
el 70-75% de las sinusitis bacterianas en pro-
porciones similares a los hallados en la oti-
tis media (neumococo, Haemophilus, Mora-
xella) (43).
Tratamiento: De nuevo estamos frente
a una enfermedad con alta tasa de resolu-
ción espontánea (a los 10 días curación del
60% con placebo frente a 75-85% con anti-
biótico) (42,43). En esta patología también
hay estudios que encuentran escaso o nulo
beneficio con el tratamiento antimicrobiano
(47).
Y una vez más, la amoxicilina resultó
tan eficaz como otros antibióticos de es-
pectro en teoría más adecuado (48-50) por
lo que fármacos como amoxicilina-clavulá-
nico o cefuroxima-axetilo se reservarán para
en caso de una mala respuesta tras 2-3 días
con el tratamiento inicial.
En cuanto a la duración, sin llegar a los
15-21 días que se indicaban hasta hace poco
(50), sí parece razonable mantener el anti-
biótico 10 a 14 días en total (42,43), pues no
hay estudios consistentes con pautas de 3-
5 días en niños (51).
Las complicaciones (periorbitarias, in-
tracraneales) son raras y se presentan en ge-
neral de forma aguda o en el curso de cua-
dros muy severos (42,50).
En la práctica, en nuestro medio:
• Tenemos que afrontar con más calma
los “mocos feos” (no siempre se puede...)
(14).
• De entrada, si nos planteamos usar
un antimicrobiano, antibioterapia de pri-
mera línea (42,52).
Catarro de vías altas
El catarro de vías altas, resfriado común
o rinofaringitis aguda es un proceso leve
al que en teoría todos “tratamos con des-
precio”, como diría Osler (53), pero en la
práctica supone un altísimo número de pres-
cripciones, tanto de tratamientos sintomáti-
cos (54,55) como de antibióticos (2,4,5,12,56),
así como un uso desmesurado de otros re-
medios adquiridos sin receta médica (57,58).
Pero las recomendaciones de los ex-
pertos (59) no pueden ser más claras:
1. No se debe tratar el catarro común con anti-
microbianos.
2. La rinitis mucopurulenta frecuentemente
acompaña al catarro común, y no es una in-
dicación para el tratamiento con antibióti-
cos a menos que persista más de 10 días.
El resfriado común es un proceso ex-
traordinariamente frecuente en la infancia
(3,27,60) y aunque en general es leve, las
complicaciones (otitis, neumonía) hoy por
hoy no pueden predecirse ni tampoco pre-
venirse de manera fiable (27,61).
Etiología: El catarro es un proceso vi-
ral, por definición, pudiendo ser producido
según la edad y época del año, por rinovi-
rus, VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus,
coronavirus (60).
Clínica: El cuadro típico puede incluir
fiebre (en general menos de 3 días), mocos
32 ENERO-JUNIO 2002
ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR?
(de cualquier consistencia y color), estor-
nudos, dolor de garganta, tos. Aunque se
suele decir que “dura menos de una se-
mana”, en la práctica hasta un 25-30% pue-
den seguir con mocos y tos más de 15 días
(60,62). Recordemos que en las fases inicia-
les puede haber inflamación sinusal sin cre-
cimiento bacteriano (44).
Tratamiento: Numerosos estudios a lo
largo de los últimos 50 años han demos-
trado que el tratamiento antibiótico del ca-
tarro común no produce ningún efecto, es
decir, ni cura o acorta la enfermedad ni pre-
viene la aparición de sobreinfecciones bac-
terianas (otitis, neumonía) (27,59,61,63).
Al hablar de la sinusitis ya hemos ex-
plicado que el criterio básico para plante-
arse su diagnóstico y tratamiento es la pro-
longación de los síntomas catarrales (42).
Prevención: Aunque no es esperable
una “verdadera vacuna anticatarral” en los
próximos años (59), hay varias acciones sen-
cillas y de cierta eficacia: limpieza de ma-
nos y control de secreciones, evitación del
tabaco y limitación del hacinamiento (guar-
derías...) (60,64,65).
En este tema, como decía al comienzo,
NO HAY CONTROVERSIAS: todo está
muy claro en teoría pero más del 30% de los
diagnósticos de catarro no complicado re-
ciben antibiótico (1,5,6,56).
Propuestas prácticas para nuestro me-
dio:
• Tenemos que recetar menos antibió-
ticos en los cuadros respiratorios (3,62).
• Si vamos a usar algo, procurar que no
sea “nuevo y de muy amplio espectro” (47).
Tos/bronquitis
La bronquitis es un diagnóstico fetiche.
A pesar de ser en la clínica un término in-
concreto, su solo enunciado hace que se tri-
pliquen las posibilidades de que un niño (o
un adulto) reciba antibióticos (3,5,11,56).
El informe del CDC, los pediatras y los
médicos de familia nos sigue insistiendo (66):
1. Independientemente de la duración, la Bron-
quitis o la tos inespecífica en los niños rara
vez requieren tratamiento antibiótico.
2. El tratamiento antibiótico para la tos prolon-
gada puede estar indicado ocasionalmente,
para cuadros de Pertussis, Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydia pneumoniae
(estos dos generalmente en mayores de 5
años). Se deberá usar un macrólido (o tetra-
ciclina en mayores de 8 años).
Los niños con enfermedad pulmonar de base
(excepto asma) pueden beneficiarse ocasio-
nalmente de la antibioterapia para el trata-
miento de las reagudizaciones.
Concepto: Bronquitis es la inflamación
de la mucosa bronquial, y da lugar a tos
productiva. Pero en la práctica el término
bronquitis se aplica a un niño con tos, con
o sin fiebre o producción de esputo (66).
Se utilizan como sinónimos bronquitis,
bronquitissibilante,traqueobronquitisybron-
quitis asmática, y a su vez el término bron-
quitis excluye diagnósticos más específicos
como neumonía, bronquiolitis o asma (57).
Etiología: Establecer el agente causal es
difícil, pues hablamos de procesos de vías
respiratorias bajas y además en niños pe-
queños la producción y obtención de esputo
es problemática. Amplios estudios inclu-
yendo cultivos y serologías demuestran en
la gran mayoría de los casos un agente vi-
ral (parainfluenza, VRS, influenza) (67). M.
pneumoniae y C. pneumoniae pueden encon-
trarse ocasionalmente en mayores de 5 años,
aunque en general dando a lugar a cuadros
de neumonía o tos prolongada (66).
Hemos insistido en que los cultivos de
faringe o nariz no tienen ningún valor en el
manejo de esta entidad (31) y la presencia
de esputo purulento tampoco (68). La aso-
ciación de fiebre y tos no justifica el trata-
miento antibiótico, pues la fiebre suele ser
un signo común en los primeros 2-3 días, y
no presupone infección bacteriana (69).
Un terreno diferente es el de la tos per-
sistente: aquí podremos encontrar Pertus-
sis (no siempre con su tos paroxística típica)
y en mayores de 5 años a veces M. pneumo-
niae o C. pneumoniae. Estos dos últimos gér-
menes se tratarán con un macrólido en pre-
sencia de tos prolongada o neumonía
confirmada, no ante la simple presunción
(66).
No hay que olvidar que una tos pro-
longada puede ser por hiperreactividad
bronquial o post-infecciosa (de hecho los ri-
novirus producen tos de más de 15 días por
encima del 20% de las veces) (60,62).
Si la tos se prolonga más de un mes, se
precisará un estudio más amplio, para ex-
cluir TBC, hiperreactividad bronquial, as-
piración de cuerpo extraño, pertusis, fibro-
sis quística, y no olvidar la sinusitis (66).
Tratamiento: A pesar de partir de la
premisa “bronquitis = virus”, una práctica
habitual es la prescripción de antibióticos
si surge este diagnóstico (5,11,56). Pero lo
cierto es que hay numerosos trabajos que
demuestran que los antibióticos no aportan
ningún beneficio en la evolución de la Bron-
quitis aguda (70-72) ni evitan o limitan las
complicaciones bacterianas (61).
Un capítulo aparte son los niños con
problemas pulmonares crónicos (exclu-
yendo el asma). Estos sí pueden beneficiarse
de un tratamiento antibiótico individuali-
zado, y de acuerdo con su neumólogo de
referencia (66).
Una vez más, en este tema no parece
haber especiales controversias, sólo se trata
de “resistir la tentación del antibiótico” y
ver la evolución. En caso de duda, radio-
grafías de tórax (y de senos, según la orien-
tación clínica), aunque con precaución (73).
Faringoamigdalitis aguda
En la década comprendida entre me-
diados de los 80 y la mitad de los 90 se ha
publicado un gran volumen de información
sobre el diagnóstico rápido y el tratamiento
precoz y sobre “mejores opciones terapéu-
ticas” para la amigdalitis estreptocócica.
33VOL. XXXVI NUM. 1
L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ
Al ser un tema tan cotidiano, la di-
vergencia de posturas oficiales (británicos
frente a americanos) es especialmente no-
toria (74,75). De todas formas, si tomamos
como partida las recomendaciones del
grupo americano de consenso, tenemos
varios puntos muy concretos y definidos
(76).
1. El diagnóstico de la faringitis por estrepto-
coco A debe basarse en los resultados de test
diagnósticos apropiados, en conjunción con
los hallazgos clínicos y epidemiológicos.
2. No debe darse tratamiento antibiótico en una
faringitis en ausencia de diagnóstico de in-
fección por estreptococo A u otras bacterias.
3. La penicilina sigue siendo el fármaco de elec-
ción para el tratamiento de la faringitis es-
treptocócica.
Concepto: Faringitis, amigdalitis y fa-
ringoamigdalitis son sinónimos (por su-
puesto, en amigdalectomizados no habla-
mos de amigdalitis, pero los riesgos de la
infección local son en principio similares),
y se refieren a la inflamación de orofaringe
y amígdalas palatinas (77).
Etiología: El dolor de garganta es un
síntoma muy común, especialmente en los
niños (5), y aunque bacterias como el go-
nococo o el Arcanobacterium haemolyticum
pueden ser los causantes muy ocasional-
mente, en la práctica diaria los virus son los
agentes mayoritarios (77) (algunos como
herpes o coxackie pueden dar clínica ca-
racterística –vesículas–; el Epstein Barr dará
cuadro típico o inespecífico; los adenovirus
o rinovirus muchas veces serán indistingui-
bles clínicamente del estreptococo grupo
A). Y no hay que olvidar que la primera
causa de inflamación y dolor de garganta
en niños es el resfriado común (62).
Aunque toda la estrategia diagnóstica
y terapéutica va dirigida a la detección y
control del estreptococo A, este germen pro-
duce menos del 20% del total de faringitis,
si bien entre los 4 y 12 años su frecuencia
sube (77,78).
La identificación en un frotis faríngeo
de otros estreptococos, neumococo, Hae-
mophilus, Mycoplasma, Chlamydia o menin-
gococo es poco relevante; lógicamente, ten-
drán interés desde el punto de vista
epidemiológico, pero no para el paciente en
sí (31,76).
Dejando, pues, de lado otros gérmenes
que o son un hallazgo casual o dan lugar a
un cuadro leve, nos centraremos en la fa-
ringitis por estreptococo grupo A.
Las razones para identificar y tratar la
faringitis estreptocócica son (17,79):
- Prevenir la fiebre reumática aguda (es una com-
plicación rara pero grave; el tratamiento en
la 1ª semana lo logra).
- Evitar las complicaciones supuradas (se logra
hasta cierto punto).
- Acortar el curso clínico (se trata de un proceso
autolimitado; el tratamiento consigue una leve
mejoría).
- Reducir el contagio (sin tratamiento, se elimi-
nan gérmenes durante varias semanas, con an-
tibiótico deja de contagiar en 24 horas).
Clínica: Por desgracia no hay ningún
dato definitivo para diferenciar una amig-
dalitis estreptocócica de un cuadro vírico
(78,80), e incluso en los casos más sugesti-
vos (fiebre, exudado amigdalar, ganglios
submandibulares aumentados y sensibles
y ausencia de tos), sólo hallaremos 40-60%
de estreptococos (76) (Tabla VI). De todos
modos signos como tos, conjuntivitis, ron-
quera o edad menor de 3 años práctica-
mente excluyen al estreptococo (78).
Diagnóstico: Por lo dicho en el párrafo
anterior, los expertos suelen pedir la con-
firmación bacteriológica del estreptococo
mediante cultivo del frotis faríngeo o por
medio de un test rápido. En el caso de los
test rápidos, por la limitación de su sensi-
bilidad, en general se exige comprobación
por cultivo si el test ha sido negativo (17,78).
Los nuevos métodos basados en enzimoin-
munoensayo óptico presentan mayor sen-
sibilidad y podrían usarse sin cultivo (81).
Tratamiento: Sobre la base de una fa-
ringitis estreptocócica presumible o confir-
mada el tratamiento de elección será la pe-
nicilina V, por vía oral, 2 dosis de 250 ó 500
mg al día durante 10 días (17,75,82-84). La
amoxicilina, en dosis única de 50 mg/kg (ó
750 mg en adultos) durante 10 días, puede
ser una buena alternativa (82,83) (Tabla VII).
Muchos otros fármacos pueden ser efec-
tivos, pero no están indicados como primera
opción, salvo la eritromicina en alérgicos
a penicilina (75,84).
Varias pautas cortas se han mostrado
eficaces, como la azitromicina durante 4 días
o la cefuroxima axetilo durante 5 días, pero
no se recomiendan como 1ª opción (76,84).
Una situación un tanto peculiar es la de
la amigdalitis recurrente, en la que es es-
pecialmente obligado confirmar que se trata
de un estreptococo, y se recomienda utili-
zar antibióticos de 2ª línea (amoxicilina-cla-
vulánico, cefalosporinas de 1ª generación o
macrólidos) y eliminar factores de riesgo
como cepillos de dientes contaminados
(17,75).
El tema de los portadores asintomáti-
cos es en principio sencillo: los portadores
de estreptococo A tienen un bajísimo riesgo
de contagio y mínimas posibilidades de pa-
decer ellos mismos faringitis clínica o pos-
terior fiebre reumática, de modo que, en
principio no debe intentarse su detección
(no hacer cultivos de rutina ni post-trata-
miento en ausencia de clínica). Sólo en ca-
sos excepcionales precisarán tratamiento,
34 ENERO-JUNIO 2002
TABLA VI. AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA.
CLÍNICA (CRITERIOS DE CENTOR)
• Ausencia de tos
• Fiebre
• Exudado amigdalar
• Adenias sensibles y aumentadas
4 criterios-FF (+), 50-60% de casos
2-3 criterios-FF (+), <20% de casos
0-1 criterio = Muy improbable
ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR?
con clindamicina o rifampicina + penicilina
benzatina (85) (Tabla VIII).
Entre la lista de controversias, citare-
mos:
• En la faringoamigdalitis ¿antibióticos
sí o no?: Muchos expertos británicos no ven
indicación en la actualidad (74,77) y la Re-
visión Cochrane habla de beneficios mo-
destos con el tratamiento antibiótico (86).
• ¿Test diagnósticos o tratamiento em-
pírico?: Menos del 20% de los generalistas
ingleses y menos del 50% de los pedíatras
americanos usan cultivo o test rápido, y las
pruebas serológicas en sangre no tienen uti-
lidad en el trabajo diario (74,75,79,87).
En la práctica, en nuestro medio, no
parece factible la realización de frotis fa-
ríngeos masivos en condiciones de alta fia-
bilidad. Una propuesta razonable podría
ser:
1. Afinar el diagnóstico, excluyendo
cuadros catarrales, faringitis vesiculosa o
síndromes mononucleósicos, menores de 2-
3 años (77).
2. Tratar con penicilina V, dos dosis dia-
rias, 10 días a los casos sugestivos de F. es-
treptocócica (eritromicina, 2 dosis diarias,
en alérgicos a penicilina) (70).
3. Ante cuadros repetidos o episodio
previo en 1-2 meses, coger frotis faríngeo
e iniciar amoxicilina-clavulánico o cefadro-
xilo (parar el tratamiento si el frotis es ne-
gativo) (75).
4. No buscar portadores y no hacer fro-
tis de control (85).
NOTA FINAL
Desde su introducción en el siglo XX los
antibióticos se han mostrado como uno de
los grandes avances de la historia de la me-
dicina y su papel hoy en día sigue siendo
fundamental (meningitis, infección urina-
ria, neumonía severa) (1).
En el campo de las infecciones respi-
ratorias altas, en cambio, la situación es di-
ferente a la de hace unos años: en nuestra
sociedad la fiebre reumática es una ame-
naza mucho menos próxima que en 1960-
1970 (65) y la escarlatina no tiene nada que
ver con aquellos procesos que arrasaban las
poblaciones infantiles del siglo XIX (88); las
experiencias de uso restringido de antibió-
ticos para la otitis no se han acompañado
de una aumento en el número de casos de
mastoiditis u otitis supurada crónica (40),
mientras que el propio tratamiento de la oti-
tis y la sinusitis sigue siendo motivo de con-
troversia (23,47).
Los datos disponibles en la actualidad,
tanto a nivel clínico como epidemiológico,
nos invitan a un uso más prudente de los
antibióticos en los procesos de vías respi-
ratorias altas (12) (Tabla IX).
35VOL. XXXVI NUM. 1
TABLA VII. AMIGDALITIS. TRATAMIENTO
1ª Línea
Penicilina V, 250 ó 500 mg/12 horas, 10 días (máx. 1 g)
o amoxicilina, 50 mg/kg/24 h, 10 días (máx. 750 mg)
o penicilina-benzatina, 600.000-1.200.000 UI, 1 dosis, im
(eritromicina 20 mg/kg/12 h, 10 días, en alergia a penicilina
2ª Línea
Amoxicilina-clavulánico (20 mg/kg/12 h, 10 días)
Cefadroxilo (15 mg/kg/12 h , 10 días)
Eritromicina (40 mg/kg/12 h, 10 días)
Pautas cortas
Penicilina-benzatina . . . . . . . . . . . . . .1 dosis im
Azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1/d, 5 días
Cefadroxilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2/d, 5 días
TABLA VIII. FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO A PORTADORES
En general:
Evitar cultivos en cuadros sugestivos de virasis
Tratar con penicilina V 10 días si FF (+)
Casos especiales:
Clindamicina 20 mg/kg/día, 3 dosis, v.o., 10 días (máx. 450 mg)
o penicilina-benzatina, 1 dosis im + rifampicina 10 mg/kg/dosis v.o., dos/día, 4
días (máx. 300 mg)
TABLA IX. INFECCIONES COMUNES EN PEDIATRÍA
CVA No antibiótico (sinusitis?)
Faringitis Afinar diagnóstico, EBGA
<3 a No antibiótico
>3 a Penicilina V o amoxicilina, 10 días (si alergia, eritromicina)
OMA 1. Amoxicilina o amoxicilina-clavulánico
2. Amoxicilina-clavulánico, cefas 2ª ó 3ª, claritromicina-azitromicina, co-
trimoxazol 5-7, 8-10 días
Sinusitis Como OMA, pero 8-10, 10-15 días
Bronquitis No antibiótico, macrólidos en situaciones concretas
L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ
BIBLIOGRAFÍA
1. Nyquist AC. Antibiotic use and abuse in cli-
nical practice. Pediatric Annals 1999; 28 (7):
453-9.
2. Schwartz R et al. Antimicrobial prescribing for
acute purulent rhinitis in children. Pediatr In-
fect Dis J 1997; 16: 185-90.
3. Calvo Rey C et al. Patrones de prescripción de
antibióticos en Atención primaria. ¿Usamos ra-
cionalmente los antibióticos en Pediatría? An
Esp Pediatr 2000; 52 (2): 157-63.
4. M. Caig LF et al. Trends in antimicrobial drug
prescribing among office-based physicians in
the United States. JAMA 1995; 273: 214-9.
5. Romero J et al. Estudio de las infecciones pe-
diátricas en el medio extrahospitalario. An Esp
Pediatr 1994; supl. 63: 3-8.
6. Mainous AG et al. Antibiotics and upper res-
piratory infection: do some folks think there is
a cure for the common cold? J Fam Pract 1996;
42: 357-61.
7. Dowell SF et al. Principles of judicious use of
antimicrobial agents for pediatric upper respi-
ratory tract infections. Pediatrics 1998; 101 (1),
supl: 163-5.
8. Prober CG. Antibiotic update: overview. Pe-
diatric Annals 1996; 25 (11): 604-7.
9. Mason W.H. The management of common in-
fections in ambulatory children. Pediatric An-
nals 1996; 25 (11): 620-30.
10. Pichichero ME. Understanding antibiotic ove-
ruse for respiratory tract infections in children.
Pediatrics 1999; 104 (6): 1384-8.
11. Baucher H and Philipp B. Reducing inappro-
priate oral antibiotic use: A prescription for
change. Pediatrics 1998; 102 (1): 142-4.
12. Abzug M.J. Meeting the challenge of antibio-
tic resistence: An evidence based approach to
treatment. Pediatric Annals 1999; 28 (7): 460-7.
13. Arnold KE et al. Risk factors for carriage of
drug-resistant Streptococcus pneumoniae
among children in Menphis, Tennessee. J Pe-
diatr 1996; 128: 757-64.
14. Dowell SF et al. Appropriate use of antibiotics
for URIs in children: Part I. Otitis Media and
Acute Sinusitis. Am Fam Physician 1998; 58 (5):
1113-23.
15. Ogle JW. Antimicrobial therapy for Ambula-
tory pediatrics. Pediatric Annals 1999; 28 (7):
434-44.
16. Pichichero M. Acute otitis media: Part II. Tre-
atment in an era of increasing antibiotic resis-
tance. Am Pam Physician 2000; 61 (8): 2410-7.
17. Bisno AL et al. Diagnosis and management of
Group A Streptococcal Pharingitis: A practice
guideline. Clin Infect Dis 1997; 25: 574-83.
18. Fujita K et al. Decline of erytromycin resistance
of Group A Streptococci in Japan. Pediatric. In-
fec Dis J 1994; 13: 1075-8.
19. Stephenson J. Icelandic researchers are showing
the way to bring down rates of antibiotic re-
sistent bacteria. JAMA 1996; 275: 175.
20. Belongia EA et al. A community Intervention
Trial to Promote Judicious Antibiotic Use and
Reduce Penicillin-Resistant Streptococcus Pneu-
moniae Carriage in Children. Pediatrics 2001;
108 (3): 575-83.
21. Dowell SF et al. Appropriate use of antibiotics
in children: Part II. Cough, Pharyngitis and the
Common Cold. Am Fam Physician 1998; 58 (6):
1335-44.
22. Dowell SF et al. Otitis media. Principles of ju-
dicious use of antimicrobial agents. Pediatrics
1998; 101 (1), suppl: 165-71.
23. Damoiseaux RAMU et al. Primary care based
randomised, double bind trial of amoxicillin
versus placebo for acute otitis media in chil-
dren aged under 2 years. BMJ 2000; 320: 350-4.
24. Dowell SF et al. Principles of judicious use of
antimicrobial agents for pediatric upper respi-
ratory infections. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl:
163-84.
25. Paradise JL. Managing otitis media: a time for
change. Pediatrics 1995; 96: 712-5.
26. Pou J y cols. Estudio de la demanda urgente de
asistencia pediátrica en el Servicio de Urgen-
cias de un Hospital Infantil. An Esp Pediatr 1995;
42 (1): 27-30.
27. Wald E et al. Upper respiratory tract infections
in children: Duration and frequency of com-
plications. Pediatrics 1991; 87: 129-33.
28. Corretger JM. Infecciones de las vías respira-
torias superiores en Peña J. Enfermedades In-
fecciosas Pediátricas. J.R. Prous Editores, 1993.
29. Berman S. Management of Otitis Media and
functional outcomes related to Language, Be-
havior and Attention: Is it time to change our
approach?. Pediatrics 2001; 107 (5): 1175-6.
30. Pichichero ME. Acute Otitis Media: Part I. Im-
proving Diagnostic Accuracy. Am Fam Physi-
cian 2000; 61 (7): 2051-6.
31. Todd JK. Bacteriology and Clinical relevance
on nasopharyngeal and oropharyngeal cultu-
res. Pediatr Infect Dis J 1994; 3: 159-63.
32. Hoberman A and Paradise JL. Acute Otitis Me-
dia: Diagnosis and management in the year
2000. Pediatr Annals 2000; 29 (10): 609-20.
33. Williams RI et al. Use of antibiotic in preven-
ting recurrent acute otitis media and in trea-
ting otitis media with effusion. A meta-analy-
tic attempt to resolve the Brouhaha. JAMA 1993;
270: 1344-51.
34. Prellner K et al. Prevention of recurrent acute
otitis media in otitis-prone children by inter-
mittent prophylaxis with Penicillin. Acta Oto-
Laryngologica 1994; 114: 182-7.
35. Rosenfeld RM et al. Clinical efficacy of anti-
microbial drugs for acute otitis media: meta-
analysis of 5.400 children from thirty-three ran-
domized trials. J Pediatr 1994; 124 (3): 355-67.
36. Glasziou PP et al. Antibiotics for acute otitis
media in children The Cochrane Library, 4.
2001. Oxford: Update Software.
37. García-Arenzana JM et al. Otitis media aguda.
Situación actual. Bol S Vasco-Nav Pediatr 1997;
31: 86-9.
38. Marchant CD et al. Measuring the comparative
efficacy of antibacterial agents for acute otitis
media: The Pollyanna phenomenon. J Pediatr
1992; 120 (1): 72-7.
39. Hathaway TJ et al. Otitis media: Who needs
postreatment follow-up?. Pediatrics 1994; 94 (2):
143-7.
40. Froom J et al. Antimicrobials for acute otitis
media? A Review from International Primary
Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102.
41. Wetmore RF. Complications of Otitis Media.
Pediatric Annals 2000, 29 (10): 637-46.
42. Wald ER. Sinusitis. Pediatric Annals 1998; 27
(12): 811-8.
43. O’Brien KL et al. Acute sinusitis. Principles of
judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics
1998; 101 (1), suppl: 174-7.
44. Gwaltney J et al. Computed tomographic study
of the Common cold. N Engl J Med 1994; 330:
25-30.
45. Wald ER. Management of sinusitis in infants
and children. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 449-52.
46. Isaacson G. Sinusitis in chilhood. Pediatr Clin
North Am 1996; 43: 1297-318.
47. Garbutt JM et al. A randomized, placebo-con-
trolled trial of Antimicrobial treatment for chil-
dren with clinically diagnosed acute sinusi-
tis. Pediatrics 2001; 107 (4): 619-25.
48. Wald E et al. Comparative effectiveness of amo-
xicillin and amoxicillin-clavulanate potasium
in acute paranasal sinus infections in children:
a double-bind, placebo-controlled trial. Pedia-
trics 1986; 77: 795-800.
49. De Ferrati SD et al. Are amoxycillin and folate
inhibitors as effective as other antibiotics for
36 ENERO-JUNIO 2002
ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR?
acute sinusitis?. A meta-analysis. BMJ 1998;
317: 632-7.
50. García Hernández G. Sinusitis en la infancia.
Monografías de Pediatría 1999; 115: 59-68.
51. Williams JW et al. Randomized controlled trial
of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfameto-
xazole for acute maxilary sinusitis. JAMA 1995;
273: 1015-21.
52. Van Buchen FL et al. Primary care based ran-
domised placebo-controlled trial of antibiotic
treatment in acute maxilary sinusitis. Lancet
1997; 349: 683-7.
53. Szilagy PG. Qué podemos hacer frente al ca-
tarro común?. Contemp Pediatr (ed Esp) 1991; 1
(1): 30-9.
54. American Academy of Pediatrics, Committe of
Drugs. Use of codeine and dextromethorphan-
containing cough remedies in children. Pedia-
trics 1997; 99: 918-20.
55. Hutton N et al. Effectiveness of an antihista-
mine-descongestant combination for young
children with the common cold: a randomi-
zed, controlled clinical trial. J Pediatr 1991; 118:
125-30.
56. Watson RL. Antimicrobial use for pediatric up-
per respiratory infections: Reported practice,
actual practice and parent beliefs. Pediatrics
1999; 104 (6): 1251-7.
57. Kogan MD et al. Over-the-counter medication
use among preschool-age children. JAMA 1994;
272: 1025-30.
58. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics
(ed Esp). Medicamentos de venta libre para
el resfriado común. 2001; vol 23 (9): 35-7.
59. Rosenstein N et al. The common cold. Princi-
ples of judicious use of antimicrobial agents.
Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 181-4.
60. Turner RB. The common cold. Pediatric Annals
1998; 27 (12): 790-5.
61. Gadomski AM. Potential interventions for pre-
venting pneumonia among children: lack of ef-
fect of antibiotic treatment for upper respira-
tory infections. Pediatr Infect Dis J 1993; 12 (2):
115-20.
62. Dowell SF. Appropiate use of antibiotics for
URIs in children: Part II. Cough, Pharyngitis
and the Common cold. Am Fam Physician 1998;
58 (6): 1335-44.
63. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the com-
mon cold (Cochrane Review). The Cochrane
Library, 2001. 4. Oxford: Update Software.
64. Wald ER et al. Frequency and severity of in-
fections in day care. J Pediatr 1998; 112: 540-6.
65. Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the
Committee of Infectious Diseases. 25th ed. Elk
Grove Village Il. American Academy of Pe-
diatrics, 2000.
66. O’Brien KL et al. Cough Illness/Bronchitis.
Principles of judicious use of antimicroobial
agents. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 178-81.
67. Chapman RS et al. The epidemiology of tra-
cheobronchitis in pediatric practice. Am J Epi-
demiol 1981; 114: 786-97.
68. Horn MEC et al. Role of viruses and bacteria
in acute wheezy bronchitis in chilhood: a study
of sputum. Arch Dis Chil 1979; 54: 587-92.
69. Gwaltney JM et al. Rhinovirus infections in an
industrial population. II. Caracteristics of ill-
ness and antibody response. JAMA 1967; 202:
494-500.
70. Orr PH et al. Randomized placebo-controlled
trials of antibiotics for acute bronchitis: a criti-
cal review of the literature. J Fam Pract 1993; 36:
507-12.
71. Smucny J et al. Antibiotics for acute bronchitis
(Cochrane Review). The Cochrane Library,
2001, 2. Oxford: Update Software.
72. Arroll B and Kenealy T. Antibiotics for acute
bronchitis. Four reviews and still no answers:
our clinical definitions are at fault. BMJ 2001;
322: 939-40.
73. Swingler gh and Zwarenstein M. Chest radio-
graph in acute respiratory infections children
(Cochrane Review). The Cochrane Library,
2001, 4. Oxford: Update Software.
74. Butler CC et al. Understanding the culture of
prescribing: qualitative study of General
practitioners`and patients`perceptions of an-
tibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317: 637-
42.
75. Hayes CS and Williamson H. Management of
Group A beta-hemolytic streptococcal pharyn-
gitis. Am Fam Physician 2001; 63: 1557-64.
76. Schwartz B et al. Pharyngitis. Principles of ju-
dicious use of antimicrobial agents. Pediatrics
1998; 101 (1), suppl: 171-4.
77. Nogales A. Faringoamigdalitis Aguda. Mono-
grafías de Pediatría 1999; 115: 4-14.
78. Gerber MA. Diagnosis of Group A Strepto-
coccal pharyngitis. Pediatric Annals 1998; 27 (5):
269-73.
79. Graham A., Fahey T. Sore throat: Diagnostic and
therapeutic dilemmas. BMJ 1999; 319: 173-4.
80. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral o
streptococcal?. Pediatrics 1987; 80: 6-12.
81. Webb KH. Does culture confirmation of high-
sensitivity rapid streptococcal tests make
sense?. A medical decision analysis. Pediatrics
1998; 100 (2): e2.
82. Bass JW et al. Twice-daily penicillin oral for tre-
atment of Pharyngitis: Less is best. Pediatrics
2000; 105 (2): 422-3.
83. Shulman ST. Evaluation of penicillins, cepha-
losporins and macrolides for therapy of strep-
tococcal pharyngitis. Pediatrics 1996; 97: 955-9.
84. Dàjani AS. Current therapy of Group A Strep-
tococcal pharyngitis. Pediatric Annals 1998; 27
(5): 277-80.
85. Tanz RR and Shulman ST. Stretococcal pharyn-
gitis: the carrier state, definition and manage-
ment. Pediatric Annals 1998; 27 (5): 281-5.
86. Del Mar CB et al. Antibiotics for sore throat
(Cochrane Review). The Cochrane Library,
2001, 4. Oxford: Update Software.
87. Kolmos HJ and Little P. Should general prac-
titioners perform diagnostic tests on patients
before prescribing antibiotics?. BMJ 1999; 318:
799-802.
88. Altemeier WA. A brief history of Group A beta
hemolytic Strep. Pediatric Annals 1998; 27 (5):
264-7.
37VOL. XXXVI NUM. 1

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

tuberculosis TB
 tuberculosis TB tuberculosis TB
tuberculosis TBCriss CR
 
Grip guia de vacunacio 2011
Grip guia de vacunacio 2011 Grip guia de vacunacio 2011
Grip guia de vacunacio 2011 udmficgirona
 
20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...
20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...
20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...juan luis delgadoestévez
 
tuberculosis pulmonar
tuberculosis pulmonartuberculosis pulmonar
tuberculosis pulmonarkeisy PS
 
Alergia elemental
Alergia elementalAlergia elemental
Alergia elementalMabel Gay
 
Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)
Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)
Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)Fernando Valencia
 
Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)
Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)
Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)Irekia - EJGV
 
Terapia biologica y tuberculosis
Terapia biologica y tuberculosisTerapia biologica y tuberculosis
Terapia biologica y tuberculosisana lucia
 
Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017
Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017
Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017Rosa Maria Gonzales Perez
 
Comunicacion XIX Congreso de Derecho Sanitario
Comunicacion XIX Congreso de Derecho SanitarioComunicacion XIX Congreso de Derecho Sanitario
Comunicacion XIX Congreso de Derecho SanitarioJavier López Ricarte
 
VACUNACIÓN: Producción de inmunidad activa mediante la administ...
VACUNACIÓN:   Producción   de   inmunidad   activa   mediante   la   administ...VACUNACIÓN:   Producción   de   inmunidad   activa   mediante   la   administ...
VACUNACIÓN: Producción de inmunidad activa mediante la administ...Grecia Mora Gavilanez
 
Seminario de terapia biológica y vacunas
Seminario de terapia biológica y vacunasSeminario de terapia biológica y vacunas
Seminario de terapia biológica y vacunasRoberto Alvarado
 
Terapia con anti TNF aumenta el riesgo de infecciones
Terapia con anti TNF aumenta el riesgo de infeccionesTerapia con anti TNF aumenta el riesgo de infecciones
Terapia con anti TNF aumenta el riesgo de infeccionesana lucia
 
Norma tecnica tb 2006
Norma tecnica tb 2006Norma tecnica tb 2006
Norma tecnica tb 2006Esr Pct Ica
 
Lucha Contra La Tb
Lucha Contra La TbLucha Contra La Tb
Lucha Contra La Tberkdel
 
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...Alberto Mendoza
 

Was ist angesagt? (20)

Tuberculosis minsa
Tuberculosis minsaTuberculosis minsa
Tuberculosis minsa
 
tuberculosis TB
 tuberculosis TB tuberculosis TB
tuberculosis TB
 
Grip guia de vacunacio 2011
Grip guia de vacunacio 2011 Grip guia de vacunacio 2011
Grip guia de vacunacio 2011
 
20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...
20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...
20170215 infarma vol8_n3_dic_2016_tratamiento_antibiotico_infecciones_odontog...
 
tuberculosis pulmonar
tuberculosis pulmonartuberculosis pulmonar
tuberculosis pulmonar
 
Alergia elemental
Alergia elementalAlergia elemental
Alergia elemental
 
Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)
Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)
Modifican Esquema de Tratamiento de la Tuberculosis (MDR, XDR)
 
Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)
Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)
Calendario de vacunación infantil 2015 (Comunidad Autónoma Vasca)
 
Terapia biologica y tuberculosis
Terapia biologica y tuberculosisTerapia biologica y tuberculosis
Terapia biologica y tuberculosis
 
1 (1)
1 (1)1 (1)
1 (1)
 
Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017
Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017
Manual de normas tecnicas en tuberculosis 2017
 
Comunicacion XIX Congreso de Derecho Sanitario
Comunicacion XIX Congreso de Derecho SanitarioComunicacion XIX Congreso de Derecho Sanitario
Comunicacion XIX Congreso de Derecho Sanitario
 
VACUNACIÓN: Producción de inmunidad activa mediante la administ...
VACUNACIÓN:   Producción   de   inmunidad   activa   mediante   la   administ...VACUNACIÓN:   Producción   de   inmunidad   activa   mediante   la   administ...
VACUNACIÓN: Producción de inmunidad activa mediante la administ...
 
Seminario de terapia biológica y vacunas
Seminario de terapia biológica y vacunasSeminario de terapia biológica y vacunas
Seminario de terapia biológica y vacunas
 
Terapia con anti TNF aumenta el riesgo de infecciones
Terapia con anti TNF aumenta el riesgo de infeccionesTerapia con anti TNF aumenta el riesgo de infecciones
Terapia con anti TNF aumenta el riesgo de infecciones
 
Norma tecnica tb 2006
Norma tecnica tb 2006Norma tecnica tb 2006
Norma tecnica tb 2006
 
Prevención Tuberculosis
Prevención TuberculosisPrevención Tuberculosis
Prevención Tuberculosis
 
Lucha Contra La Tb
Lucha Contra La TbLucha Contra La Tb
Lucha Contra La Tb
 
Tuberculosis
TuberculosisTuberculosis
Tuberculosis
 
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona Afectada con T...
 

Ähnlich wie Antibioticos en pediatria

01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianosYajaira Ugenio
 
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianosYajaira Ugenio
 
Alicante 2018 uso racional antibioticos
Alicante 2018 uso racional antibioticosAlicante 2018 uso racional antibioticos
Alicante 2018 uso racional antibioticosapepasm
 
La antibioterapia en veterinaria
La antibioterapia en veterinariaLa antibioterapia en veterinaria
La antibioterapia en veterinariaMaría Simancas
 
Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182
Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182
Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182Privada
 
Infecciones-tracto-respiratorio-superior.pdf
Infecciones-tracto-respiratorio-superior.pdfInfecciones-tracto-respiratorio-superior.pdf
Infecciones-tracto-respiratorio-superior.pdfAngyDiaz19
 
Tratamiento antibiotico de las ivr
Tratamiento antibiotico de las ivrTratamiento antibiotico de las ivr
Tratamiento antibiotico de las ivrAdrian Cast
 
(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx
(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx
(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...
(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...
(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Uso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS 2011 a.ppt
Uso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS  2011 a.pptUso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS  2011 a.ppt
Uso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS 2011 a.pptalexander12471
 
Trabajo final individual de exposicion reymundo salinas
Trabajo final individual de exposicion reymundo salinasTrabajo final individual de exposicion reymundo salinas
Trabajo final individual de exposicion reymundo salinasReymundo Milla
 
Proyecto Inmunololgia Inmunizacion
Proyecto Inmunololgia  Inmunizacion Proyecto Inmunololgia  Inmunizacion
Proyecto Inmunololgia Inmunizacion Deiby Basurto
 
Parcial salud pública
Parcial salud públicaParcial salud pública
Parcial salud públicanadirplanes26
 
Uso prudente de antimicrobianos
Uso prudente de antimicrobianosUso prudente de antimicrobianos
Uso prudente de antimicrobianosBruno Abarca
 
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap	Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap Cristobal Buñuel
 
Guia Buen Uso Atb En Instituciones De Salud
Guia Buen Uso Atb En Instituciones De SaludGuia Buen Uso Atb En Instituciones De Salud
Guia Buen Uso Atb En Instituciones De SaludPharmapro S.A.
 

Ähnlich wie Antibioticos en pediatria (20)

01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
 
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
01 estrategia-mundial-oms-para-contener-la-resistencia-a-los-antimicrobianos
 
Alicante 2018 uso racional antibioticos
Alicante 2018 uso racional antibioticosAlicante 2018 uso racional antibioticos
Alicante 2018 uso racional antibioticos
 
Resistencia antibiotica
Resistencia antibioticaResistencia antibiotica
Resistencia antibiotica
 
La antibioterapia en veterinaria
La antibioterapia en veterinariaLa antibioterapia en veterinaria
La antibioterapia en veterinaria
 
Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182
Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182
Amoxicilina voxpaed7.2pags174 182
 
Infecciones-tracto-respiratorio-superior.pdf
Infecciones-tracto-respiratorio-superior.pdfInfecciones-tracto-respiratorio-superior.pdf
Infecciones-tracto-respiratorio-superior.pdf
 
SESIÓN 07 (1) (1).docx
SESIÓN 07 (1) (1).docx SESIÓN 07 (1) (1).docx
SESIÓN 07 (1) (1).docx
 
Infac vol 19_n_10
Infac vol 19_n_10Infac vol 19_n_10
Infac vol 19_n_10
 
Tratamiento antibiotico de las ivr
Tratamiento antibiotico de las ivrTratamiento antibiotico de las ivr
Tratamiento antibiotico de las ivr
 
(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx
(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx
(2022-04-26) Antibioterapia empírica en urgencias (PPT).pptx
 
(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...
(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...
(27 10-2021)evaluacióndelconocimientodelosestudiantesbiosanitariossobrelaresi...
 
Uso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS 2011 a.ppt
Uso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS  2011 a.pptUso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS  2011 a.ppt
Uso racional de antibioticos Dia Mundial de la Salud OPS 2011 a.ppt
 
Trabajo final individual de exposicion reymundo salinas
Trabajo final individual de exposicion reymundo salinasTrabajo final individual de exposicion reymundo salinas
Trabajo final individual de exposicion reymundo salinas
 
Proyecto Inmunololgia Inmunizacion
Proyecto Inmunololgia  Inmunizacion Proyecto Inmunololgia  Inmunizacion
Proyecto Inmunololgia Inmunizacion
 
Parcial salud pública
Parcial salud públicaParcial salud pública
Parcial salud pública
 
Uso prudente de antimicrobianos
Uso prudente de antimicrobianosUso prudente de antimicrobianos
Uso prudente de antimicrobianos
 
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap	Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
 
Tb
TbTb
Tb
 
Guia Buen Uso Atb En Instituciones De Salud
Guia Buen Uso Atb En Instituciones De SaludGuia Buen Uso Atb En Instituciones De Salud
Guia Buen Uso Atb En Instituciones De Salud
 

Kürzlich hochgeladen

Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfMedicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfqfbcarlosarias
 
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boterogeneralidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boteroLeslieGodinez1
 
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaManejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaPERCY WILLIAMS
 
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022JessaNoemi
 
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICOPROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICOAna Paula
 
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetriciasuturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetriciaapolo71289
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOEnriqueJavierFernand1
 
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESSepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESEdgarSantamaria7
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAJaveriana Cali
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...MIRNAMARIN14
 
Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasJavierGonzalezdeDios
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfcindyramirez86
 
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxLas 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxSalvadorAntonioGarca
 
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfEspacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfandresmartinez109761
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfYenifeerOlvera
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...yesenia635251
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...carlosfracturas
 
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptxPamR5
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfAloneUs
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfAstrid197751
 

Kürzlich hochgeladen (20)

Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdfMedicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
 
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boterogeneralidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
 
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaManejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
 
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
 
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICOPROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetriciasuturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
suturas hemostaticas en la hemorragia obstetricia
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
 
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESSepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
 
Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades raras
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
 
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxLas 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
 
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfEspacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
 
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdfRadiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
Radiografía de tórax- BALDERRAMA OLVERA.pdf
 
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
 
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
 

Antibioticos en pediatria

  • 1. Antibióticos en Pediatria: ¿Podemos usarlos mejor? Antibiotikoak Pediatrian: hobeto erabili al ditzakegu? L. Uribe-Echebarria Díaz Pediatría, Centro de Salud de Abetxuko. Abetxuko (Vitoria) Correspondencia: Luis Uribe. Apartado 3151. 01080 Vitoria. Tfno.: 945 26 05 41. E-mail: ETXEBA@teleline.es RESUMEN Los antibióticos son una medicación fun- damental en pediatría, pero se utilizan en ex- ceso. Este elevado uso de la antibioterapia ge- nera dos grandes problemas: una aumento del gasto sanitario y, sobre todo, un aumento de los gérmenes resistentes a los propios antibióticos. En los últimos años varios documentos de con- senso nos han ofrecido guías prácticas para dis- minuir el uso inapropiado de los antibióticos, a la vez que se mejora la calidad de la atención al niño con problemas infecciosos de las vías res- piratorias altas. Presentamos aquí una breve revisión de la indicación (o no) de la antibioterapia en cinco procesos muy habituales en pediatría: otitis me- dia, sinusitis, faringoamigdalitis, catarro de vías altas y bronquitis aguda. Adjuntamos también una amplia biblio- grafía para profundizar en un tema tan básico y a la vez tan conflictivo. LABURPENA Antibiotikoak funtsezko medikazioa dira pe- diatrian, baina gehiegi erabili ohi dira. Antibio- terapiaren gehiegizko erabiltze honek bi arazo sortzen ditu: osasun-gastuen handitzea eta, ba- tez ere antibiotiko berei inmuneak diren germe- nen ugaritzea. Azken urteotan, adostasunezko goi arnas-bideko umeen infekzioetan eta aldi be- rean asistentzia hobetuz. Hona hemen bost prozesu pediatriko arrun- ten antibioterapiazko indikazioaren (ala ez) erre- bisio bat: Otitisa, Sinusitisa, Anginak, Katarroa eta Bronkitis akutua. Honekin batera, bibliografia zabal bat eranz- ten da, eztabaidagarri bezain basikoa den gai ho- netan sakondu ahal izateko. COMENTARIO PREVIO Aunque el título cubre un campo muy amplio, he decidido ceñirme a los “cinco grandes” (catarro de vías altas, faringoa- migdalitis, otitis, sinusitis y bronquitis), cua- dros, que, además de ser muy frecuentes tanto en Atención primaria como en los Ser- vicios de Urgencias de los Hospitales, son con diferencia los que engloban la gran ma- yoría de las prescripciones de antibióticos, mientras que procesos como neumonía, in- fección urinaria o meningitis quedan a una gran distancia de los citados. Me gustaría empezar con tres afirma- ciones que nadie discute hoy en día: 1. En Pediatría (y en medicina de adul- tos) se prescriben muchos antibióticos. 2. El elevado uso de antibióticos genera importantes problemas. 3. Hay varios documentos de consenso que promueven un uso más racional de los antibióticos INTRODUCCIÓN El uso excesivo de antibióticos no es un problema exclusivamente pediátrico, ni si- quiera solamente médico, pues no hay que olvidar que alrededor de la mitad de los an- tibióticos usados en el mundo se aplican en la ganadería (1). Numerosos estudios han demostrado que un niño con un catarro de vías altas tiene menos posibilidades de recibir anti- biótico si es atendido por su pediatra que si acude a un médico general (2) o a un servi- cio de urgencias (3), pero no es menos cierto que los niños acaban recibiendo 3 veces más antibióticos que los adultos (4) y que un niño diagnosticado de Catarro de vías altas recibirá tratamiento antibiótico de un 20 a un 60% de las veces (5,6). En conjunto, las prescripciones de an- tibióticos en Atención Primaria, al con- frontar los diagnósticos con las pautas de tratamiento comúnmente aceptadas, se con- sideraron inadecuadas en 30 a 50% de los casos (3,7). En los niños hospitalizados, tam- bién del 30 al 65% de las prescripciones de VOL. XXXVI NUM. 1 REVISIÓN TEMÁTICA BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2002; 36: 28-37
  • 2. ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR? antimicrobianos se han valorado como in- correctas (8). Las tres cuartas partes de los trata- mientos antibióticos en pediatría corres- ponden a las cinco entidades mencionadas al comienzo: otitis, faringoamigdalitis, ca- tarro, sinusitis y bronquitis (9). Un primer factor en esta elevada pres- cripción es la alta morbilidad en la edad in- fantil (3), pero confluyen otros aspectos que hacen que el manejo de las infecciones pe- diátricas comunes plantee varios problemas (9,10): • Los criterios diagnósticos son muchas veces vagos (sinusitis, otitis). • La confirmación de la etiología suele ser difícil (neumonía, otitis, sinusitis). • La diferenciación entre proceso bac- teriano y vírico es complicada (neumonía). • Existen presiones no médicas (por parte de los padres, por tratamientos pre- vios) (11). Todo esto condiciona que, en ausencia de un diagnóstico etiológico preciso, se con- tinúe en el círculo vicioso de la sobreutili- zación de antibióticos. Los antibióticos son una terapéutica de primer orden y han supuesto uno de los grandes avances de la medicina. Sus efec- tos en el tratamiento de una neumonía grave, una pielonefritis o una sepsis me- ningocócica son innegables, pero también es un hecho que “a mayor uso de antibióti- cos, más resistencias” (1,9,12). Si inicialmente los problemas se vivie- ron a nivel hospitalario con gérmenes como Ps. aeruginosa y M. tuberculosis, posterior- mente presentaron un aumento de resis- tencias gérmenes más “corrientes” como el E. coli o el gonococo. En Pediatría extra- hospitalaria, la generalización de resisten- cias por parte de bacterias como H. influen- zae y M. catarrhalis se consolidó en los 80 y la difusión de S. pneumoniae con resistencia parcial o total a penicilina y macrólidos ad- quirió grandes proporciones a nivel mun- dial en los años 90, aunque venía desarro- llándose desde el final de los 60 (13), y lo grave es que, al igual que el M. tuberculosis, “el S. pneumoniae resistente, mata” (14). Mencionábamos más arriba que la an- tibioterapia es aplicada de manera inco- rrecta en alrededor del 50% de los trata- mientos, tanto en Atención primaria como en los Hospitales (3,5-8). Una antibiotera- pia incorrecta, además de no lograr su ob- jetivo (15), en general supondrá - un aumento del gasto farmacéutico (9,11), que puede ser poco importante a ni- vel individual pero adquiere gran trascen- dencia cuando hablamos de miles de mi- llones de pesetas; - un aumento de resistencias (12). La antibioterapia será incorrecta en tres situaciones: • Por fallo en la indicación (dar anti- bióticos a un catarro) (2). • Por usar un fármaco no apropiado (sulfamidas en amigdalitis estreptocócica) (15). • Por dosificación equivocada (amoxi- cilina en dosis bajas en otitis, pocos días de penicilina en una amigdalitis estreptocó- cica) (16,17). También hay que recordar que la limi- tación del abuso de la antibioterapia puede conseguir invertir la tendencia y disminuir las resistencias (la disminución de la resis- tencia del estreptococo A a los macrólidos en Japón y del neumococo a las penicilinas en Islandia y zonas de USA al limitar es- tos antibióticos son esclarecedores) (18,19), aunque este efecto no se produce de manera inmediata (20). Una antibioterapia correcta requiere: • Afinar el diagnóstico, de acuerdo con criterios aceptados en la comunidad cientí- fica (los documentos de Consenso) (14,17,21). • Usar el antibiótico indicado, es decir: efectivo, bien tolerado, de precio asequible; recordando que “lo último y lo más fuerte no tiene por qué ser lo mejor”; en muchos casos, la mejor garantía nos la ofrece el fár- maco que ha pasado la prueba del tiempo (9,15). • Buscar la duración óptima del trata- miento, que en principio debería garantizar la curación o mejoría clínica y la erradica- ción bacteriológica. En casos como la amig- dalitis estreptocócica, la recomendación de 10 días de Penicilina V se mantiene firme, pero en otros procesos la tendencia es a re- ducir los días de tratamiento (8). En la práctica, a la hora de plantearse el tratamiento de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior, deberemos va- lorar (9): 1. Hay que decir NO a los antibióticos en los procesos respiratorios claramente ví- ricos (catarro con o sin moco verde, tos ines- pecífica). 2. Tener en cuenta el entorno del pa- ciente (guardería, hermanos...) y la historia antibiótica previa. 3. Tasas de resistencia de los patógenos habituales (neumococo, H. influenzae...). 4. Recordar que la aparición de “nue- vos patógenos” (Arcanobacterium haemolyti- cum) es poco habitual. En la tabla I se muestran las bacterias patógenas habituales en las infecciones res- piratorias de vías altas en la infancia (15). (Por supuesto, los virus son mucho más nu- merosos, pero no susceptibles de trata- miento por ahora.) En la tabla II citamos los antimicrobia- nos de uso e indicación frecuente en Pe- diatría extrahospitalaria (15), sin incluir fár- macos antituberculosos, ni antisépticos urinarios... Los criterios diagnósticos están hoy en día relativamente unificados, aunque al pa- sar a concretar las pautas de tratamiento, su indicación y duración, observamos bastan- tes discrepancias entre las recomendaciones americanas (Pediatrics) (22) y las británi- cas (BMJ) (23). Pero lo que está claro es que HAY QUE CAMBIAR, y debería hacerse de 29VOL. XXXVI NUM. 1
  • 3. L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ manera coordinada y con cierta uniformi- dad. De todas formas, si seguimos simple- mente las recomendaciones del documento de consenso elaborado conjuntamente por los CDC, la Academia Americana de Pe- diatría y la Academia Americana de Médi- cos de Familia (24), mejorará nuestra prác- tica diaria, se reducirá sustancialmente el volumen de antibióticos y podemos esperar una disminución en las tasas generales de resistencia a los antimicrobianos. En cualquier caso, si no se producen grandes cambios epidemiológicos, es pro- bable que en los próximos años estas reco- mendaciones se revisen “a la baja”, en el sentido de restringir los tratamientos anti- bióticos y acortar su duración (25). MEJORANDO EL USO DE LOS ANTIBIÓTICOS Otitis media La otitis media es uno de los principa- les motivos de consulta en Pediatría ambu- latoria y hospitalaria (5,26,27), se lleva el mayor volumen de los antibióticos receta- dos a los niños (4) y su tratamiento es un factor determinante en la selección de gér- menes resistentes (1). Durante años se ha insistido en la im- portancia del tratamiento antibiótico de la otitis (28) con el objetivo de: • Disminuir la frecuencia de otitis. • Acortar la persistencia del derrame en el oído medio. • Restaurar y mantener la audición. • Evitar repercusiones tardías. Sin embargo, hoy en día los beneficios de dicho tratamiento son poco claros (22,23,29). En Estados Unidos en 1998 se realizó un importante documento de consenso en- tre las asociaciones de Pediatría y Médicos de Familia y los CDC (equivalentes a nues- tros Servicios de Epidemiología) (22). Estas son sus recomendaciones: 1. Cada episodio de otitis media debe diferen- ciarse como otitis media aguda (OMA) u oti- tis media serosa (OME). 2. Los antibióticos están indicados en el trata- miento de la OMA pero debe objetivarse el de- rrame en el oído medio junto con signos o sín- tomas agudos a nivel local o general. 3. En ciertos pacientes la OMA no complicada puede ser tratada con antibióticos durante sólo 5 a 7 días. 4. Los antibióticos no están indicados en el tra- tamiento de la OME. 5. Tras una OMA es esperable la persistencia de líquido en el oído medio, y ésta por sí sola no indica la necesidad de nuevo tratamiento. 6. La profilaxis antimicrobiana debe reservarse para casos de otitis recurrentes comprobadas (3 ó más episodios en 6 meses ó 4 ó más en 12 meses). Conceptos: (nos permitirán dar anti- bióticos sólo a quienes los precisen) (22). - OMA (otitis media aguda) es la pre- sencia de líquido en el oído medio coinci- diendo con signos o síntomas agudos a ni- vel local o general. Serán datos muy sugestivos la otalgia, otorrea, tímpano abombado, y más inespecíficos la fiebre, el moco o el enrojecimiento del tímpano. Pero debería comprobarse la presencia de líquido en el oído medio usando otosco- pia neumática o timpanometría. En esta situación, los antibióticos estarían indica- dos. - OME (otitis media serosa) es la pre- sencia de líquido en el oído medio en au- sencia de signos ó síntomas agudos. Clínica y diagnóstico: Como se puede ver en la tabla III, la mayor parte de los sig- nos y síntomas típicos son demasiado ines- pecíficos (datos como fiebre, mocos, tos u otalgia, muchas veces aparecen en el res- friado común, y en ocasiones no están pre- sentes en la otitis) (30). Referente a la exploración, como nos muestra la tabla IV, el aspecto y el color son engañosos, y solamente un tímpano inmó- vil (neumootoscopia o timpanometría) en presencia de un cuadro agudo nos llevará al diagnóstico (30). 30 ENERO-JUNIO 2002 TABLA I. IRS EN PEDIATRÍA. PATÓGENOS HABITUALES Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN S. aureus Cloxa, amoxicilina-clavulánico, cefas de 2ª S. pyogenes Penicilina V o benzatina, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, cefas 1ª y 2ª, macrólidos (más resistencia) S. pneumoniae Penicilina?, amoxicilina, cefotaxima o ceftriaxona, vancomicina H. influenzae Amoxicilina-clavulánico, cefas de 2ª y 3ª, cotrimoxazol, claritromicina, azi- tromicina M. catarrhalis Amoxicilina-clavulánico, cefas 2ª y 3ª M. pneumoniae Eritromicina u otros macrólidos TABLA II. ANTIMICROBIANOS EN PEDIATRÍA Penicilinas Penicilina V o benzatina, amoxicilina, amoxicilina- clavulánico Cefalosporinas 1ª generación Cefalexina Cefadroxilo 2ª Generación Cefaclor Cefuroxima axetilo Cefprozil Loracarbet 3ª Generación Cefixima Cefpodoxina proxetilo Ceftibuteno Macrólidos Eritromicina, claritromi- cina, azitromicina, josa- micina, midecamicina
  • 4. ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR? Al explorar el oído, no olvidar que hace falta una buena iluminación y retirar el ce- rumen (30). Orientación etiológica: (Sólo la pun- ción-aspiración del tímpano ha demostrado fiabilidad para establecer la etiología) (31). En general se encontrarán bacterias en 70-80% de todas las OMA (32), S. pneumo- niae en más del 40% (en España, cerca de la mitad con resistencia a penicilinas y ce- falosporinas y 25% a macrólidos), H. in- fluenzae no tipables 25-30% (1/3-1/2 pro- ductores de β-lactamasas), M. catarrhalis 10-20% (casi todos productores de β-lacta- masas). Los virus respiratorios parecen tener un papel poco relevante. Otitis serosa (OME): Otro hecho muy claro es que, tras un episodio de OMA con resolución clínica y tratamiento adecuado, persistirá líquido en el oído medio (a los 15 días en el 70%; al mes en 50%; a los 2 meses en el 20% y a los 3 meses en el 10%). Por ello, en un niño asintomático o sin cuadro agudo no debe darse antibiótico antes de los 3 meses de evolución (22). Otitis recurrente: En presencia de epi- sodios frecuentes de OMA, la profilaxis con- tinua con dosis bajas de amoxicilina-sulfi- soxazol (no disponible en España) se ha demostrado eficaz aunque no espectacular (33); la profilaxis intermitente, ante los pri- meros síntomas catarrales ha sido más dis- cutida (34) e incluso algunos autores han recomendado limitar las profilaxis ante la proliferación de Neumococos resistentes (25). La indicación sería en niños con al me- nos 3 episodios de OMA en 6 meses ó 4 en 12 meses, y no debería prolongarse más de 6 meses (22). Factores de riesgo de OMA recurrente evitables son sobre todo la exposición al humo del tabaco y la asistencia a guarde- ría, y deberán valorarse (32). Tratamiento: Aunque la tasa de reso- lución espontánea sin tratamiento puede rondar el 80%, en general el tratamiento an- tibiótico ha demostrado cierto beneficio (95% de resolución entre los 7-15 días) (35), pero no hay un acuerdo total (23,36) Si bien la duración óptima del trata- miento aún no se ha establecido, hay coin- cidencia en que, en caso de dar antibiótico, en ausencia de factores de riesgo puede li- mitarse a 5-7 días y no los tradicionales 10- 14 días (16,21). Como factores de riesgo que indicarán mayor duración del tratamiento señalare- mos edad menor de 2 años, perforación de tímpano, otitis crónica o recurrente, ano- malías craneoencefálicas o inmunodefi- ciencia (14). El objetivo inicial del tratamiento será el neumococo (Tabla V), por lo que empe- zaremos con amoxicilina o amoxicilina-cla- vulánico (16, 32). Sólo si no se produce buena evolución pasaremos a dosis altas de amoxicilina-clavulánico o valoraremos ce- furoxima axetilo o ceftriaxona intramuscu- lar (16,37,38). Numerosos estudios en los últimos años han mostrado el escaso efecto del trata- miento antibiótico en la duración del de- rrame o su recurrencia (32,36) y reciente- mente se ha probado que la hipoacusia moderada subsiguiente a la otitis tiene un papel mucho menor que el escaso estímulo de los padres en lo que se refiere al desa- rrollo del lenguaje y el rendimiento escolar (29). Finalmente, algo relativamente habitual como la revisión de la otitis al final del tra- tamiento, parece no tener mucho sentido (14, 22) salvo en niños menores de 15 ó 24 meses o ante la presencia de otros factores de riesgo, pues, por una lado la persisten- cia de líquido en oído medio es habitual (14, 22) y por otro lado la percepción de los pa- dres sobre si el niño ha curado o no suele ser bastante acertada en la OMA (39), y en cambio sí se ha visto relación entre más con- troles y más dosis de antibiótico (14). 31VOL. XXXVI NUM. 1 TABLA III. OMA EN NIÑOS. SÍNTOMAS (HEIKINEN, 1994) (363 NIÑOS) • Tos o moco 94% • Moco 90% • Tos 78% • Fiebre 55% • Irritabilidad 56% • Otalgia 47% TABLA V. TRATAMIENTO DE LA OMA Antibiótico en 1) Día 1 2) Clínica 3) Clínica <1 mes Diagnóstico en día 3 en día 10-28 No Amoxicilina Amoxicilina alta Como 2) o amoxicilina alta o amoxicilina-clavul. o cefuroxima-axetilo o ceftriaxona im Sí Amoxicilina alta Ceftriaxona im Amoxicilina-clavul. alta o amoxicilina-clavul. o clindamicina o Cefuroxima-axetilo o cefuroxima-axetilo o timpanocent o ceftriaxona im o timpanocent TABLA IV. OMA EN NIÑOS. TÍMPANO (AROLA, 1990) (528 OÍDOS) Normal 11% Abombado 89% Inyectado 57% Deslustrado 52% Rojo 46% Nivel líquido 33% Amarillo 24% Miringitis bullosa 6%
  • 5. L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ En la práctica, en nuestro medio pre- cisaríamos: • Un replanteamiento de nuestra ac- tuación diaria en el manejo de la OMA, con tratamientos “menos agresivos” y menos controles posteriores, salvo que sospeche- mos complicaciones graves (32,39-41). • Más acceso a la timpanometría (30,32). Sinusitis aguda El diagnóstico clínico y radiológico de la sinusitis aguda es muchas veces proble- mático. Por el contrario, la tasa de resolu- ción espontánea es alta y las complicacio- nes poco frecuentes (42). El ya mencionado Informe de Consenso norteamericano dedica un apartado a la si- nusitis aguda (43), estas son sus recomen- daciones: 1. El diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana requiere: a) Signos y síntomas de proceso de vías altas prolongado (moco y tos sin mejoría en 10-14 días o más) o bien, b) Signos y sín- tomas de proceso de vías altas más severo (fie- bre ≤ 39 °C, edema facial o dolor facial). 2. El catarro simple a menudo incluye evidencia radiológica de afectación de senos, así que las radiografías deben pedirse e interpretarse con precaución. Pueden estar indicadas en cua- dros de sinusitis recurrentes, si se sospechan complicaciones o si el diagnóstico no está claro. 3. El tratamiento antimicrobiano inicial para la sinusitis aguda deberá utilizar el antibiótico con menos espectro entre los activos contra los patógenos más esperables. Concepto: Sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. En pe- diatría, nos referimos básicamente a la si- nusitis maxilar. La causa puede ser infec- ciosa o no (alergia, obstrucción mecánica) (43). Clínica y diagnóstico: La clínica clásica de fiebre alta, dolor a nivel sinusal, dolor dentario y cefalea se ve pocas veces en adul- tos y adolescentes y excepcionalmente en niños (42). El catarro común puede incluir moco de cualquier aspecto y tos durante más de una semana y los senos paranasales se sue- len afectar sin presentar sobreinfección bac- teriana en la mayor parte de los casos (44,45). Sin embargo, si valoramos los cua- dros de moco y tos de más de 10 días, en- contraremos radiografías patológicas (nivel hidroaéreo, opacificación total o engrosa- miento mucoso de más de 4 mm) en el 80%, aunque sólo en el 70% de ellos aislaremos bacterias mediante la punción del seno, es decir, en el 56% de los procesos prolonga- dos (42,46). Así pues, la sinusitis bacteriana aparecerá entre 0,5 a 5% de los cuadros ca- tarrales (42), mientras que una afectación inespecífica y transitoria se puede dar en más del 50% de los niños con catarro (44). Orientación etiológica: Como ya he- mos mencionado, los cultivos “periféricos” tienen una fiabilidad bastante inferior a la de la punción sinusal directa, por lo que no se recomiendan (31,42,46). En general se encontrarán gérmenes en el 70-75% de las sinusitis bacterianas en pro- porciones similares a los hallados en la oti- tis media (neumococo, Haemophilus, Mora- xella) (43). Tratamiento: De nuevo estamos frente a una enfermedad con alta tasa de resolu- ción espontánea (a los 10 días curación del 60% con placebo frente a 75-85% con anti- biótico) (42,43). En esta patología también hay estudios que encuentran escaso o nulo beneficio con el tratamiento antimicrobiano (47). Y una vez más, la amoxicilina resultó tan eficaz como otros antibióticos de es- pectro en teoría más adecuado (48-50) por lo que fármacos como amoxicilina-clavulá- nico o cefuroxima-axetilo se reservarán para en caso de una mala respuesta tras 2-3 días con el tratamiento inicial. En cuanto a la duración, sin llegar a los 15-21 días que se indicaban hasta hace poco (50), sí parece razonable mantener el anti- biótico 10 a 14 días en total (42,43), pues no hay estudios consistentes con pautas de 3- 5 días en niños (51). Las complicaciones (periorbitarias, in- tracraneales) son raras y se presentan en ge- neral de forma aguda o en el curso de cua- dros muy severos (42,50). En la práctica, en nuestro medio: • Tenemos que afrontar con más calma los “mocos feos” (no siempre se puede...) (14). • De entrada, si nos planteamos usar un antimicrobiano, antibioterapia de pri- mera línea (42,52). Catarro de vías altas El catarro de vías altas, resfriado común o rinofaringitis aguda es un proceso leve al que en teoría todos “tratamos con des- precio”, como diría Osler (53), pero en la práctica supone un altísimo número de pres- cripciones, tanto de tratamientos sintomáti- cos (54,55) como de antibióticos (2,4,5,12,56), así como un uso desmesurado de otros re- medios adquiridos sin receta médica (57,58). Pero las recomendaciones de los ex- pertos (59) no pueden ser más claras: 1. No se debe tratar el catarro común con anti- microbianos. 2. La rinitis mucopurulenta frecuentemente acompaña al catarro común, y no es una in- dicación para el tratamiento con antibióti- cos a menos que persista más de 10 días. El resfriado común es un proceso ex- traordinariamente frecuente en la infancia (3,27,60) y aunque en general es leve, las complicaciones (otitis, neumonía) hoy por hoy no pueden predecirse ni tampoco pre- venirse de manera fiable (27,61). Etiología: El catarro es un proceso vi- ral, por definición, pudiendo ser producido según la edad y época del año, por rinovi- rus, VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus, coronavirus (60). Clínica: El cuadro típico puede incluir fiebre (en general menos de 3 días), mocos 32 ENERO-JUNIO 2002
  • 6. ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR? (de cualquier consistencia y color), estor- nudos, dolor de garganta, tos. Aunque se suele decir que “dura menos de una se- mana”, en la práctica hasta un 25-30% pue- den seguir con mocos y tos más de 15 días (60,62). Recordemos que en las fases inicia- les puede haber inflamación sinusal sin cre- cimiento bacteriano (44). Tratamiento: Numerosos estudios a lo largo de los últimos 50 años han demos- trado que el tratamiento antibiótico del ca- tarro común no produce ningún efecto, es decir, ni cura o acorta la enfermedad ni pre- viene la aparición de sobreinfecciones bac- terianas (otitis, neumonía) (27,59,61,63). Al hablar de la sinusitis ya hemos ex- plicado que el criterio básico para plante- arse su diagnóstico y tratamiento es la pro- longación de los síntomas catarrales (42). Prevención: Aunque no es esperable una “verdadera vacuna anticatarral” en los próximos años (59), hay varias acciones sen- cillas y de cierta eficacia: limpieza de ma- nos y control de secreciones, evitación del tabaco y limitación del hacinamiento (guar- derías...) (60,64,65). En este tema, como decía al comienzo, NO HAY CONTROVERSIAS: todo está muy claro en teoría pero más del 30% de los diagnósticos de catarro no complicado re- ciben antibiótico (1,5,6,56). Propuestas prácticas para nuestro me- dio: • Tenemos que recetar menos antibió- ticos en los cuadros respiratorios (3,62). • Si vamos a usar algo, procurar que no sea “nuevo y de muy amplio espectro” (47). Tos/bronquitis La bronquitis es un diagnóstico fetiche. A pesar de ser en la clínica un término in- concreto, su solo enunciado hace que se tri- pliquen las posibilidades de que un niño (o un adulto) reciba antibióticos (3,5,11,56). El informe del CDC, los pediatras y los médicos de familia nos sigue insistiendo (66): 1. Independientemente de la duración, la Bron- quitis o la tos inespecífica en los niños rara vez requieren tratamiento antibiótico. 2. El tratamiento antibiótico para la tos prolon- gada puede estar indicado ocasionalmente, para cuadros de Pertussis, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae (estos dos generalmente en mayores de 5 años). Se deberá usar un macrólido (o tetra- ciclina en mayores de 8 años). Los niños con enfermedad pulmonar de base (excepto asma) pueden beneficiarse ocasio- nalmente de la antibioterapia para el trata- miento de las reagudizaciones. Concepto: Bronquitis es la inflamación de la mucosa bronquial, y da lugar a tos productiva. Pero en la práctica el término bronquitis se aplica a un niño con tos, con o sin fiebre o producción de esputo (66). Se utilizan como sinónimos bronquitis, bronquitissibilante,traqueobronquitisybron- quitis asmática, y a su vez el término bron- quitis excluye diagnósticos más específicos como neumonía, bronquiolitis o asma (57). Etiología: Establecer el agente causal es difícil, pues hablamos de procesos de vías respiratorias bajas y además en niños pe- queños la producción y obtención de esputo es problemática. Amplios estudios inclu- yendo cultivos y serologías demuestran en la gran mayoría de los casos un agente vi- ral (parainfluenza, VRS, influenza) (67). M. pneumoniae y C. pneumoniae pueden encon- trarse ocasionalmente en mayores de 5 años, aunque en general dando a lugar a cuadros de neumonía o tos prolongada (66). Hemos insistido en que los cultivos de faringe o nariz no tienen ningún valor en el manejo de esta entidad (31) y la presencia de esputo purulento tampoco (68). La aso- ciación de fiebre y tos no justifica el trata- miento antibiótico, pues la fiebre suele ser un signo común en los primeros 2-3 días, y no presupone infección bacteriana (69). Un terreno diferente es el de la tos per- sistente: aquí podremos encontrar Pertus- sis (no siempre con su tos paroxística típica) y en mayores de 5 años a veces M. pneumo- niae o C. pneumoniae. Estos dos últimos gér- menes se tratarán con un macrólido en pre- sencia de tos prolongada o neumonía confirmada, no ante la simple presunción (66). No hay que olvidar que una tos pro- longada puede ser por hiperreactividad bronquial o post-infecciosa (de hecho los ri- novirus producen tos de más de 15 días por encima del 20% de las veces) (60,62). Si la tos se prolonga más de un mes, se precisará un estudio más amplio, para ex- cluir TBC, hiperreactividad bronquial, as- piración de cuerpo extraño, pertusis, fibro- sis quística, y no olvidar la sinusitis (66). Tratamiento: A pesar de partir de la premisa “bronquitis = virus”, una práctica habitual es la prescripción de antibióticos si surge este diagnóstico (5,11,56). Pero lo cierto es que hay numerosos trabajos que demuestran que los antibióticos no aportan ningún beneficio en la evolución de la Bron- quitis aguda (70-72) ni evitan o limitan las complicaciones bacterianas (61). Un capítulo aparte son los niños con problemas pulmonares crónicos (exclu- yendo el asma). Estos sí pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico individuali- zado, y de acuerdo con su neumólogo de referencia (66). Una vez más, en este tema no parece haber especiales controversias, sólo se trata de “resistir la tentación del antibiótico” y ver la evolución. En caso de duda, radio- grafías de tórax (y de senos, según la orien- tación clínica), aunque con precaución (73). Faringoamigdalitis aguda En la década comprendida entre me- diados de los 80 y la mitad de los 90 se ha publicado un gran volumen de información sobre el diagnóstico rápido y el tratamiento precoz y sobre “mejores opciones terapéu- ticas” para la amigdalitis estreptocócica. 33VOL. XXXVI NUM. 1
  • 7. L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ Al ser un tema tan cotidiano, la di- vergencia de posturas oficiales (británicos frente a americanos) es especialmente no- toria (74,75). De todas formas, si tomamos como partida las recomendaciones del grupo americano de consenso, tenemos varios puntos muy concretos y definidos (76). 1. El diagnóstico de la faringitis por estrepto- coco A debe basarse en los resultados de test diagnósticos apropiados, en conjunción con los hallazgos clínicos y epidemiológicos. 2. No debe darse tratamiento antibiótico en una faringitis en ausencia de diagnóstico de in- fección por estreptococo A u otras bacterias. 3. La penicilina sigue siendo el fármaco de elec- ción para el tratamiento de la faringitis es- treptocócica. Concepto: Faringitis, amigdalitis y fa- ringoamigdalitis son sinónimos (por su- puesto, en amigdalectomizados no habla- mos de amigdalitis, pero los riesgos de la infección local son en principio similares), y se refieren a la inflamación de orofaringe y amígdalas palatinas (77). Etiología: El dolor de garganta es un síntoma muy común, especialmente en los niños (5), y aunque bacterias como el go- nococo o el Arcanobacterium haemolyticum pueden ser los causantes muy ocasional- mente, en la práctica diaria los virus son los agentes mayoritarios (77) (algunos como herpes o coxackie pueden dar clínica ca- racterística –vesículas–; el Epstein Barr dará cuadro típico o inespecífico; los adenovirus o rinovirus muchas veces serán indistingui- bles clínicamente del estreptococo grupo A). Y no hay que olvidar que la primera causa de inflamación y dolor de garganta en niños es el resfriado común (62). Aunque toda la estrategia diagnóstica y terapéutica va dirigida a la detección y control del estreptococo A, este germen pro- duce menos del 20% del total de faringitis, si bien entre los 4 y 12 años su frecuencia sube (77,78). La identificación en un frotis faríngeo de otros estreptococos, neumococo, Hae- mophilus, Mycoplasma, Chlamydia o menin- gococo es poco relevante; lógicamente, ten- drán interés desde el punto de vista epidemiológico, pero no para el paciente en sí (31,76). Dejando, pues, de lado otros gérmenes que o son un hallazgo casual o dan lugar a un cuadro leve, nos centraremos en la fa- ringitis por estreptococo grupo A. Las razones para identificar y tratar la faringitis estreptocócica son (17,79): - Prevenir la fiebre reumática aguda (es una com- plicación rara pero grave; el tratamiento en la 1ª semana lo logra). - Evitar las complicaciones supuradas (se logra hasta cierto punto). - Acortar el curso clínico (se trata de un proceso autolimitado; el tratamiento consigue una leve mejoría). - Reducir el contagio (sin tratamiento, se elimi- nan gérmenes durante varias semanas, con an- tibiótico deja de contagiar en 24 horas). Clínica: Por desgracia no hay ningún dato definitivo para diferenciar una amig- dalitis estreptocócica de un cuadro vírico (78,80), e incluso en los casos más sugesti- vos (fiebre, exudado amigdalar, ganglios submandibulares aumentados y sensibles y ausencia de tos), sólo hallaremos 40-60% de estreptococos (76) (Tabla VI). De todos modos signos como tos, conjuntivitis, ron- quera o edad menor de 3 años práctica- mente excluyen al estreptococo (78). Diagnóstico: Por lo dicho en el párrafo anterior, los expertos suelen pedir la con- firmación bacteriológica del estreptococo mediante cultivo del frotis faríngeo o por medio de un test rápido. En el caso de los test rápidos, por la limitación de su sensi- bilidad, en general se exige comprobación por cultivo si el test ha sido negativo (17,78). Los nuevos métodos basados en enzimoin- munoensayo óptico presentan mayor sen- sibilidad y podrían usarse sin cultivo (81). Tratamiento: Sobre la base de una fa- ringitis estreptocócica presumible o confir- mada el tratamiento de elección será la pe- nicilina V, por vía oral, 2 dosis de 250 ó 500 mg al día durante 10 días (17,75,82-84). La amoxicilina, en dosis única de 50 mg/kg (ó 750 mg en adultos) durante 10 días, puede ser una buena alternativa (82,83) (Tabla VII). Muchos otros fármacos pueden ser efec- tivos, pero no están indicados como primera opción, salvo la eritromicina en alérgicos a penicilina (75,84). Varias pautas cortas se han mostrado eficaces, como la azitromicina durante 4 días o la cefuroxima axetilo durante 5 días, pero no se recomiendan como 1ª opción (76,84). Una situación un tanto peculiar es la de la amigdalitis recurrente, en la que es es- pecialmente obligado confirmar que se trata de un estreptococo, y se recomienda utili- zar antibióticos de 2ª línea (amoxicilina-cla- vulánico, cefalosporinas de 1ª generación o macrólidos) y eliminar factores de riesgo como cepillos de dientes contaminados (17,75). El tema de los portadores asintomáti- cos es en principio sencillo: los portadores de estreptococo A tienen un bajísimo riesgo de contagio y mínimas posibilidades de pa- decer ellos mismos faringitis clínica o pos- terior fiebre reumática, de modo que, en principio no debe intentarse su detección (no hacer cultivos de rutina ni post-trata- miento en ausencia de clínica). Sólo en ca- sos excepcionales precisarán tratamiento, 34 ENERO-JUNIO 2002 TABLA VI. AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA. CLÍNICA (CRITERIOS DE CENTOR) • Ausencia de tos • Fiebre • Exudado amigdalar • Adenias sensibles y aumentadas 4 criterios-FF (+), 50-60% de casos 2-3 criterios-FF (+), <20% de casos 0-1 criterio = Muy improbable
  • 8. ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR? con clindamicina o rifampicina + penicilina benzatina (85) (Tabla VIII). Entre la lista de controversias, citare- mos: • En la faringoamigdalitis ¿antibióticos sí o no?: Muchos expertos británicos no ven indicación en la actualidad (74,77) y la Re- visión Cochrane habla de beneficios mo- destos con el tratamiento antibiótico (86). • ¿Test diagnósticos o tratamiento em- pírico?: Menos del 20% de los generalistas ingleses y menos del 50% de los pedíatras americanos usan cultivo o test rápido, y las pruebas serológicas en sangre no tienen uti- lidad en el trabajo diario (74,75,79,87). En la práctica, en nuestro medio, no parece factible la realización de frotis fa- ríngeos masivos en condiciones de alta fia- bilidad. Una propuesta razonable podría ser: 1. Afinar el diagnóstico, excluyendo cuadros catarrales, faringitis vesiculosa o síndromes mononucleósicos, menores de 2- 3 años (77). 2. Tratar con penicilina V, dos dosis dia- rias, 10 días a los casos sugestivos de F. es- treptocócica (eritromicina, 2 dosis diarias, en alérgicos a penicilina) (70). 3. Ante cuadros repetidos o episodio previo en 1-2 meses, coger frotis faríngeo e iniciar amoxicilina-clavulánico o cefadro- xilo (parar el tratamiento si el frotis es ne- gativo) (75). 4. No buscar portadores y no hacer fro- tis de control (85). NOTA FINAL Desde su introducción en el siglo XX los antibióticos se han mostrado como uno de los grandes avances de la historia de la me- dicina y su papel hoy en día sigue siendo fundamental (meningitis, infección urina- ria, neumonía severa) (1). En el campo de las infecciones respi- ratorias altas, en cambio, la situación es di- ferente a la de hace unos años: en nuestra sociedad la fiebre reumática es una ame- naza mucho menos próxima que en 1960- 1970 (65) y la escarlatina no tiene nada que ver con aquellos procesos que arrasaban las poblaciones infantiles del siglo XIX (88); las experiencias de uso restringido de antibió- ticos para la otitis no se han acompañado de una aumento en el número de casos de mastoiditis u otitis supurada crónica (40), mientras que el propio tratamiento de la oti- tis y la sinusitis sigue siendo motivo de con- troversia (23,47). Los datos disponibles en la actualidad, tanto a nivel clínico como epidemiológico, nos invitan a un uso más prudente de los antibióticos en los procesos de vías respi- ratorias altas (12) (Tabla IX). 35VOL. XXXVI NUM. 1 TABLA VII. AMIGDALITIS. TRATAMIENTO 1ª Línea Penicilina V, 250 ó 500 mg/12 horas, 10 días (máx. 1 g) o amoxicilina, 50 mg/kg/24 h, 10 días (máx. 750 mg) o penicilina-benzatina, 600.000-1.200.000 UI, 1 dosis, im (eritromicina 20 mg/kg/12 h, 10 días, en alergia a penicilina 2ª Línea Amoxicilina-clavulánico (20 mg/kg/12 h, 10 días) Cefadroxilo (15 mg/kg/12 h , 10 días) Eritromicina (40 mg/kg/12 h, 10 días) Pautas cortas Penicilina-benzatina . . . . . . . . . . . . . .1 dosis im Azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1/d, 5 días Cefadroxilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2/d, 5 días TABLA VIII. FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO A PORTADORES En general: Evitar cultivos en cuadros sugestivos de virasis Tratar con penicilina V 10 días si FF (+) Casos especiales: Clindamicina 20 mg/kg/día, 3 dosis, v.o., 10 días (máx. 450 mg) o penicilina-benzatina, 1 dosis im + rifampicina 10 mg/kg/dosis v.o., dos/día, 4 días (máx. 300 mg) TABLA IX. INFECCIONES COMUNES EN PEDIATRÍA CVA No antibiótico (sinusitis?) Faringitis Afinar diagnóstico, EBGA <3 a No antibiótico >3 a Penicilina V o amoxicilina, 10 días (si alergia, eritromicina) OMA 1. Amoxicilina o amoxicilina-clavulánico 2. Amoxicilina-clavulánico, cefas 2ª ó 3ª, claritromicina-azitromicina, co- trimoxazol 5-7, 8-10 días Sinusitis Como OMA, pero 8-10, 10-15 días Bronquitis No antibiótico, macrólidos en situaciones concretas
  • 9. L. URIBE-ECHEBARRIA DÍAZ BIBLIOGRAFÍA 1. Nyquist AC. Antibiotic use and abuse in cli- nical practice. Pediatric Annals 1999; 28 (7): 453-9. 2. Schwartz R et al. Antimicrobial prescribing for acute purulent rhinitis in children. Pediatr In- fect Dis J 1997; 16: 185-90. 3. Calvo Rey C et al. Patrones de prescripción de antibióticos en Atención primaria. ¿Usamos ra- cionalmente los antibióticos en Pediatría? An Esp Pediatr 2000; 52 (2): 157-63. 4. M. Caig LF et al. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 1995; 273: 214-9. 5. Romero J et al. Estudio de las infecciones pe- diátricas en el medio extrahospitalario. An Esp Pediatr 1994; supl. 63: 3-8. 6. Mainous AG et al. Antibiotics and upper res- piratory infection: do some folks think there is a cure for the common cold? J Fam Pract 1996; 42: 357-61. 7. Dowell SF et al. Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respi- ratory tract infections. Pediatrics 1998; 101 (1), supl: 163-5. 8. Prober CG. Antibiotic update: overview. Pe- diatric Annals 1996; 25 (11): 604-7. 9. Mason W.H. The management of common in- fections in ambulatory children. Pediatric An- nals 1996; 25 (11): 620-30. 10. Pichichero ME. Understanding antibiotic ove- ruse for respiratory tract infections in children. Pediatrics 1999; 104 (6): 1384-8. 11. Baucher H and Philipp B. Reducing inappro- priate oral antibiotic use: A prescription for change. Pediatrics 1998; 102 (1): 142-4. 12. Abzug M.J. Meeting the challenge of antibio- tic resistence: An evidence based approach to treatment. Pediatric Annals 1999; 28 (7): 460-7. 13. Arnold KE et al. Risk factors for carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Menphis, Tennessee. J Pe- diatr 1996; 128: 757-64. 14. Dowell SF et al. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: Part I. Otitis Media and Acute Sinusitis. Am Fam Physician 1998; 58 (5): 1113-23. 15. Ogle JW. Antimicrobial therapy for Ambula- tory pediatrics. Pediatric Annals 1999; 28 (7): 434-44. 16. Pichichero M. Acute otitis media: Part II. Tre- atment in an era of increasing antibiotic resis- tance. Am Pam Physician 2000; 61 (8): 2410-7. 17. Bisno AL et al. Diagnosis and management of Group A Streptococcal Pharingitis: A practice guideline. Clin Infect Dis 1997; 25: 574-83. 18. Fujita K et al. Decline of erytromycin resistance of Group A Streptococci in Japan. Pediatric. In- fec Dis J 1994; 13: 1075-8. 19. Stephenson J. Icelandic researchers are showing the way to bring down rates of antibiotic re- sistent bacteria. JAMA 1996; 275: 175. 20. Belongia EA et al. A community Intervention Trial to Promote Judicious Antibiotic Use and Reduce Penicillin-Resistant Streptococcus Pneu- moniae Carriage in Children. Pediatrics 2001; 108 (3): 575-83. 21. Dowell SF et al. Appropriate use of antibiotics in children: Part II. Cough, Pharyngitis and the Common Cold. Am Fam Physician 1998; 58 (6): 1335-44. 22. Dowell SF et al. Otitis media. Principles of ju- dicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 165-71. 23. Damoiseaux RAMU et al. Primary care based randomised, double bind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in chil- dren aged under 2 years. BMJ 2000; 320: 350-4. 24. Dowell SF et al. Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respi- ratory infections. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 163-84. 25. Paradise JL. Managing otitis media: a time for change. Pediatrics 1995; 96: 712-5. 26. Pou J y cols. Estudio de la demanda urgente de asistencia pediátrica en el Servicio de Urgen- cias de un Hospital Infantil. An Esp Pediatr 1995; 42 (1): 27-30. 27. Wald E et al. Upper respiratory tract infections in children: Duration and frequency of com- plications. Pediatrics 1991; 87: 129-33. 28. Corretger JM. Infecciones de las vías respira- torias superiores en Peña J. Enfermedades In- fecciosas Pediátricas. J.R. Prous Editores, 1993. 29. Berman S. Management of Otitis Media and functional outcomes related to Language, Be- havior and Attention: Is it time to change our approach?. Pediatrics 2001; 107 (5): 1175-6. 30. Pichichero ME. Acute Otitis Media: Part I. Im- proving Diagnostic Accuracy. Am Fam Physi- cian 2000; 61 (7): 2051-6. 31. Todd JK. Bacteriology and Clinical relevance on nasopharyngeal and oropharyngeal cultu- res. Pediatr Infect Dis J 1994; 3: 159-63. 32. Hoberman A and Paradise JL. Acute Otitis Me- dia: Diagnosis and management in the year 2000. Pediatr Annals 2000; 29 (10): 609-20. 33. Williams RI et al. Use of antibiotic in preven- ting recurrent acute otitis media and in trea- ting otitis media with effusion. A meta-analy- tic attempt to resolve the Brouhaha. JAMA 1993; 270: 1344-51. 34. Prellner K et al. Prevention of recurrent acute otitis media in otitis-prone children by inter- mittent prophylaxis with Penicillin. Acta Oto- Laryngologica 1994; 114: 182-7. 35. Rosenfeld RM et al. Clinical efficacy of anti- microbial drugs for acute otitis media: meta- analysis of 5.400 children from thirty-three ran- domized trials. J Pediatr 1994; 124 (3): 355-67. 36. Glasziou PP et al. Antibiotics for acute otitis media in children The Cochrane Library, 4. 2001. Oxford: Update Software. 37. García-Arenzana JM et al. Otitis media aguda. Situación actual. Bol S Vasco-Nav Pediatr 1997; 31: 86-9. 38. Marchant CD et al. Measuring the comparative efficacy of antibacterial agents for acute otitis media: The Pollyanna phenomenon. J Pediatr 1992; 120 (1): 72-7. 39. Hathaway TJ et al. Otitis media: Who needs postreatment follow-up?. Pediatrics 1994; 94 (2): 143-7. 40. Froom J et al. Antimicrobials for acute otitis media? A Review from International Primary Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102. 41. Wetmore RF. Complications of Otitis Media. Pediatric Annals 2000, 29 (10): 637-46. 42. Wald ER. Sinusitis. Pediatric Annals 1998; 27 (12): 811-8. 43. O’Brien KL et al. Acute sinusitis. Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 174-7. 44. Gwaltney J et al. Computed tomographic study of the Common cold. N Engl J Med 1994; 330: 25-30. 45. Wald ER. Management of sinusitis in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 449-52. 46. Isaacson G. Sinusitis in chilhood. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 1297-318. 47. Garbutt JM et al. A randomized, placebo-con- trolled trial of Antimicrobial treatment for chil- dren with clinically diagnosed acute sinusi- tis. Pediatrics 2001; 107 (4): 619-25. 48. Wald E et al. Comparative effectiveness of amo- xicillin and amoxicillin-clavulanate potasium in acute paranasal sinus infections in children: a double-bind, placebo-controlled trial. Pedia- trics 1986; 77: 795-800. 49. De Ferrati SD et al. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for 36 ENERO-JUNIO 2002
  • 10. ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA: ¿PODEMOS USARLOS MEJOR? acute sinusitis?. A meta-analysis. BMJ 1998; 317: 632-7. 50. García Hernández G. Sinusitis en la infancia. Monografías de Pediatría 1999; 115: 59-68. 51. Williams JW et al. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfameto- xazole for acute maxilary sinusitis. JAMA 1995; 273: 1015-21. 52. Van Buchen FL et al. Primary care based ran- domised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxilary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683-7. 53. Szilagy PG. Qué podemos hacer frente al ca- tarro común?. Contemp Pediatr (ed Esp) 1991; 1 (1): 30-9. 54. American Academy of Pediatrics, Committe of Drugs. Use of codeine and dextromethorphan- containing cough remedies in children. Pedia- trics 1997; 99: 918-20. 55. Hutton N et al. Effectiveness of an antihista- mine-descongestant combination for young children with the common cold: a randomi- zed, controlled clinical trial. J Pediatr 1991; 118: 125-30. 56. Watson RL. Antimicrobial use for pediatric up- per respiratory infections: Reported practice, actual practice and parent beliefs. Pediatrics 1999; 104 (6): 1251-7. 57. Kogan MD et al. Over-the-counter medication use among preschool-age children. JAMA 1994; 272: 1025-30. 58. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (ed Esp). Medicamentos de venta libre para el resfriado común. 2001; vol 23 (9): 35-7. 59. Rosenstein N et al. The common cold. Princi- ples of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 181-4. 60. Turner RB. The common cold. Pediatric Annals 1998; 27 (12): 790-5. 61. Gadomski AM. Potential interventions for pre- venting pneumonia among children: lack of ef- fect of antibiotic treatment for upper respira- tory infections. Pediatr Infect Dis J 1993; 12 (2): 115-20. 62. Dowell SF. Appropiate use of antibiotics for URIs in children: Part II. Cough, Pharyngitis and the Common cold. Am Fam Physician 1998; 58 (6): 1335-44. 63. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the com- mon cold (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2001. 4. Oxford: Update Software. 64. Wald ER et al. Frequency and severity of in- fections in day care. J Pediatr 1998; 112: 540-6. 65. Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee of Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village Il. American Academy of Pe- diatrics, 2000. 66. O’Brien KL et al. Cough Illness/Bronchitis. Principles of judicious use of antimicroobial agents. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 178-81. 67. Chapman RS et al. The epidemiology of tra- cheobronchitis in pediatric practice. Am J Epi- demiol 1981; 114: 786-97. 68. Horn MEC et al. Role of viruses and bacteria in acute wheezy bronchitis in chilhood: a study of sputum. Arch Dis Chil 1979; 54: 587-92. 69. Gwaltney JM et al. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Caracteristics of ill- ness and antibody response. JAMA 1967; 202: 494-500. 70. Orr PH et al. Randomized placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a criti- cal review of the literature. J Fam Pract 1993; 36: 507-12. 71. Smucny J et al. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2001, 2. Oxford: Update Software. 72. Arroll B and Kenealy T. Antibiotics for acute bronchitis. Four reviews and still no answers: our clinical definitions are at fault. BMJ 2001; 322: 939-40. 73. Swingler gh and Zwarenstein M. Chest radio- graph in acute respiratory infections children (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2001, 4. Oxford: Update Software. 74. Butler CC et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of General practitioners`and patients`perceptions of an- tibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317: 637- 42. 75. Hayes CS and Williamson H. Management of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyn- gitis. Am Fam Physician 2001; 63: 1557-64. 76. Schwartz B et al. Pharyngitis. Principles of ju- dicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 (1), suppl: 171-4. 77. Nogales A. Faringoamigdalitis Aguda. Mono- grafías de Pediatría 1999; 115: 4-14. 78. Gerber MA. Diagnosis of Group A Strepto- coccal pharyngitis. Pediatric Annals 1998; 27 (5): 269-73. 79. Graham A., Fahey T. Sore throat: Diagnostic and therapeutic dilemmas. BMJ 1999; 319: 173-4. 80. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral o streptococcal?. Pediatrics 1987; 80: 6-12. 81. Webb KH. Does culture confirmation of high- sensitivity rapid streptococcal tests make sense?. A medical decision analysis. Pediatrics 1998; 100 (2): e2. 82. Bass JW et al. Twice-daily penicillin oral for tre- atment of Pharyngitis: Less is best. Pediatrics 2000; 105 (2): 422-3. 83. Shulman ST. Evaluation of penicillins, cepha- losporins and macrolides for therapy of strep- tococcal pharyngitis. Pediatrics 1996; 97: 955-9. 84. Dàjani AS. Current therapy of Group A Strep- tococcal pharyngitis. Pediatric Annals 1998; 27 (5): 277-80. 85. Tanz RR and Shulman ST. Stretococcal pharyn- gitis: the carrier state, definition and manage- ment. Pediatric Annals 1998; 27 (5): 281-5. 86. Del Mar CB et al. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2001, 4. Oxford: Update Software. 87. Kolmos HJ and Little P. Should general prac- titioners perform diagnostic tests on patients before prescribing antibiotics?. BMJ 1999; 318: 799-802. 88. Altemeier WA. A brief history of Group A beta hemolytic Strep. Pediatric Annals 1998; 27 (5): 264-7. 37VOL. XXXVI NUM. 1