1. เลขที่ใบสมัคร.................. รหัสผู้สมัคร
ใบสมัครเข้าศึกษาต่อระดับบัณฑิตศึกษา วิทยาลัยเฉลิมกาญจนา
ระดับ ปริญญาโท
สาขา รัฐประศาสนศาสตร์ ติดรูปถ่าย
สาธารณสุขศาสตร์
ชื่อ – นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว).......................................................นามสกุล...................................................................
วัน/เดือน/ปีเกิด.............................................เชื้อชาติ....................สัญชาติ.................................ศาสนา.................................
ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่...................หมู่ที่........................ซอย...............................ถนน..................................................................
ตาบล/แขวง........................................อาเภอ/เขต...............................................จังหวัด..........................................................
รหัสไปษณีย์.............................................เบอร์โทรศัพท์........................................................................................................
สถานที่ทางาน.........................................................................................................................................................................
ตาแหน่ง.....................................................................................เบอร์โทรศัพท์.......................................................................
จบการศึกษา ( ระดับปริญญาตรี/โท ) สาขา................................................................วุฒ.ิ ......................................................
สถาบันที่จบ......................................................จังหวัด...........................................ปีที่จบ..................คะแนนเฉลี่ย...............
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ................................................ผู้สมัคร
เอกสารประกอบการรับสมัคร
(..........................................................)
- สาเนาบัตรประชาชน / บัตรข้าราชการ
- สาเนาทะเบียนบ้าน ………../…………./……….
- สาเนาวุฒิการศึกษา ลงชื่อ................................................ผู้รบสมัคร
ั
- รูปถ่าย 1 นิ้ว จานวน 2 รูป (..........................................................)
- เงินค่าสมัคร 200 บาท
………../…………./……….