Практическое занятие по работе клинического психолога с пациентами-носителями других языков и культур
•Download as PPTX, PDF•
1 like•1,151 views
Школа медицинской антропологии и биоэтики для студентов факультета клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (МГМСУ) Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН 13 ноября 2014 года Москва
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (11)
Similar to Практическое занятие по работе клинического психолога с пациентами-носителями других языков и культур
Similar to Практическое занятие по работе клинического психолога с пациентами-носителями других языков и культур (20)
More from Nadia Chernyak
More from Nadia Chernyak (20)
Практическое занятие по работе клинического психолога с пациентами-носителями других языков и культур
- 1. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО РАБОТЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА С ПАЦИЕНТАМИ-НОСИТЕЛЯМИ ДРУГИХ ЯЗЫКОВ И КУЛЬТУР Черняк Надежда Валерьевна Биоэтика (Университет Кейс Вестерн Резерв, США) ПедагогикаПсихология (МГУ имени М.В. Ломоносова, Россия) Межкультурная коммуникация (МГУ имени М.В. Ломоносова, Россия) Школа медицинской антропологии и биоэтики для студентов факультета клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (МГМСУ) Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН 13 ноября 2014 года Москва ©
- 2. Принципы профессиональных объединений психологов • «Психологи признают, что справедливость требует предоставить всем лицам доступ к и выгоду от достижений психологии, а также одинакового качества процедур и услуг, оказываемых психологами. Психологи делают разумные суждения и принимают меры предосторожности, чтобы гарантировать, что их потенциальные предрассудки, границы их компетенции, а также ограниченность их опыта, не приводят к несправедливости в практике». 13.11.2014 Черняк Н.В. 2
- 3. Кейсы Мария Ивановна, молодой дипломированный специалист: «Достаточно ли я компетентна для работы с такими пациентами (носителями других языков и культур)?» 13.11.2014 Черняк Н.В. 3
- 4. Правила практикума • Правило присутствия. • Правило искренности и открытости. • Правило «я». • Правило активности. • Правило конфиденциальности. 13.11.2014 Черняк Н.В. 4
- 5. Кейс 1: Герман Александрович Шульц (1) • 70 лет. • Слепой. • Вдовец. • Поволжский немец. • Что еще показалось Вам важным в описании случая? 13.11.2014 Черняк Н.В. 5
- 6. Кейс 1: Герман Александрович Шульц (2) 13.11.2014 Черняк Н.В. 6
- 7. Кейс 1: Герман Александрович Шульц (3) • Как вы представляете первый визит пациента? Кто должен на нем присутствовать? • Как врач должен поприветствовать пациента? 13.11.2014 Черняк Н.В. 7
- 8. Кейс 1: Герман Александрович Шульц (4) 13.11.2014 Черняк Н.В. 8
- 9. Кейс 1: Герман Александрович Шульц (5) • Какие вопросы должен задавать врач пациенту? • На что врач должен обращать внимание, учитывая слепоту пациента? • Какую роль играет язык пациента? Кто может выступать в качестве переводчика? 13.11.2014 Черняк Н.В. 9
- 10. Кейс 1: Герман Александрович Шульц (6) Универсалистский подход (etic): депрессия и/или зависимое расстройство личности. Разное отношение к одному и тому же психическому нарушению в разных культурных средах зависит от ряда факторов: • определения типов поведения, которые требуют госпитализации; • степени стрессогенности среды; • вероятности получения социальной поддержки; • доступности альтернативных способов лечения (шаманы, хилеры и т.д.); • степени, в которой человек чувствует себя способным контролировать свою среду. 13.11.2014 Черняк Н.В. 10
- 11. Кейс 2: Мариам Нестерова (1) • 45 лет. • Родила здорового малыша весом 3 кг 600 г. (четвертый ребенок). • Медицинским показанием является немедленное переливание крови. • член международной религиозной организации «Свидетели Иеговы». • Пациентка заявила, что ее религиозные взгляды не позволяют ей переливание крови ни при каких условиях. 13.11.2014 Черняк Н.В. 11
- 12. Кейс 2: Мариам Нестерова (2) • Как мы можем гарантировать, что пациент понимает в полной мере последствия ее отказа? • На каких основаниях пациент может отказаться от вмешательства, необходимого для сохранения жизни? • Какие ограничения права нашего пациента на свободное волеизъявление и самоопределение существуют? • Можете ли Вы врач отказаться от определения компетенции принимать медицинские решения, если это Ваш пациент? • Возможно ли оценить сохранение жизни пациента выше соблюдения принципа уважения к автономии пациента, выражающемся в принятии решения? 13.11.2014 Черняк Н.В. 12
- 13. Кейс 2: Мариам Нестерова (3) • Уровень 3: Что разрешают вам ваши личные убеждения, а что нет? • Уровень 2: Что разрешается врачебной этикой, а что нет? • Уровень 1: Что разрешается законом, а что нет? 13.11.2014 Черняк Н.В. 13
- 14. Ваша межкультурная компетенция • Культурная осведомленность о собственных культурно- обусловленных особенностях поведения и предубеждениях, а также о том, каким образом они могут оказать влияние на восприятие пациента, его проблемы и отношений врач- пациент. • Знание другой культуры, к которой принадлежит пациент, его мировоззрения и ожиданий от отношений. • Межкультурные навыки: способствующие способности осуществлять вмешательство в приемлемой и уместной с точки зрения особенностей культуры манере. 13.11.2014 Черняк Н.В. 14
- 15. Врач, обладающий межкультурной компетенцией, учитывает: • Питание. • Существование языкового барьера. • Структура семьи. • Роль медицинских специалистов. • Коммуникативные особенности (не/вербальные). • Биокультурная экология. • Значимые для пациента медицинские практики. • Значимые для пациента духовные практики. • Принятые ритуалы и поведение в случае смерти. 13.11.2014 Черняк Н.В. 15
- 16. Использованная литература • Ahronheim J.C., Moreno J.D., Zuckerman C. Ethics in clinical practice. 2nd ed. – Aspen Publishers, Inc.: 2000. – P. 99-108. • Anand R., Lahiri I. Intercultural Competence in Health Care: Developing Skills for Interculturally Competent Care // The SAGE Handbook of Intercultural Competence / D. K. Deardorff (ed.). – Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc.: 2009. - P. 387-402. • Hansen N. D., Pepitone-Arreola-Rockwell F., Greene A. F. Multicultural Competence: Criteria and Case Examples // Professional Psychology: Research and Practice. – 2000. – Vol. 31, # 6. – P. 652- 660. • Purnell, L.D., Paulanka, B.J. Transcultural Health Care. A Culturally Competent Approach. – Philadelphia : F.A. Davis, cop, 2003. – 2nd ed. – 376 p. • Sue S., Zane, N., Hall, G. C. N., Berger, L.K. The Case for Cultural Competency in Psychiatric Interventions // Annu Rev Psychol. – 2009. – # 60. – P. 525-548. • Авсеенко Н.А. Теория и практика межкультурной коммуникации для спец. в области мировой политики. – М., 2004. • Лебедева Н.М., Чирков В.И., Татарко А.Н. Культура и отношение к здоровью: Россия, Канада, Китай. – М., 2007. – 158 c. • Поволжские немцы // Электронная энциклопедия Wikipedia [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/Поволжские_немцы#.D0.A1.D0.BE.D0.B2.D1.80.D0.B5.D0.BC.D0.B5. D0.BD.D0.BD.D0.B0.D1.8F_.D1.81.D0.B8.D1.82.D1.83.D0.B0.D1.86.D0.B8.D1.8F (Дата обращения: 12.11.2014) 13.11.2014 Черняк Н.В. 16
- 17. Использованная литература • Триандис Г.К. Культура и социальное поведение: учебное пособие / Пер. В.А. Соснин. – М.: ФОРУМ, 2010 – 384 с. • Утехина А.Н. Межкультурная дидактика: монография / А. Н. Утехина ; под ред. Т. И. Зелениной. - М.: ФЛИНТА : Наука, 2011. - 280 с. - (Языковое и межкультурное образование). • Черняк Н.В. Лекция 2 курса «Межцивилизационные коммуникации», Университет Синергия, , 13 сентября 2011 года, Москва. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.slideshare.net/chernyaknadia/2-2011-9661067 • Черняк Н.В. (а) Развитие межкультурной компетентности студентов медицинских специальностей . Материалы доклада на Всероссийском научном интердисциплинарном симпозиуме «Медицинская антропология в России и за ее пределами». Москва. 3 – 5 июля 2013 г. • Черняк Н.В. (б) Теоретическая сторона трудностей оценки межкультурной компетенции // Материалы XLII Международной филологической конференции, 11-16 марта 2013 г., Санкт- Петербург/ Санкт-Петербургский гос. ун-т, Филологический фак. – 2013. • Черняк Н.В. Этичное поведение врача с пациентами из других культур: анализ кейсов из клинической практики: Практическое занятие для студентов Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, 10 апреля 2014 года, Москва. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.slideshare.net/chernyaknadia/ss-33469612 13.11.2014 Черняк Н.В. 17
- 18. Использованные изображения • http://chromosome2009.org/wp-content/uploads/2014/09/Влияние-научно-технического- прогресса-на-подготовку-врачей-гинекологов-140x140.jpg • http://s46.radikal.ru/i112/1103/7f/a6588534313e.jpg 13.11.2014 Черняк Н.В. 18
Editor's Notes
- Добрый день, данный семинар посвящен вопросам взаимоотношений «врач-пациент», а также рассмотрению некоторых случаев с позиций медицинской этики. В области психиатрии развитие и поддержание уровня межкультурной компетенции критично для ведения практики в согласии с принципами медицинской этики. Этнические и культурные факторы должны учитываться в психосоциальной терапии по ряду причин. Дело в том, что психотерапия сама по себе является культурным феноменом, который играет ключевую роль в процессе лечения. Этнические и культурные концепции могут входить в конфликт с основными ценностями, присущими традиционной психотерапии [Sue at al. 2009, c. 2]. Приверженцы идеи межкультурной компетенции в этой области уверены в том, что простое перенесение метода с одной культурной группы на другую неприемлемо [Sue at al. 2009, c. 3]. Определение межкультурной компетенции и введение ее в поле деятельности психологов было трудной задачей. Впервые представление о неуниверсальности формы психологической практики было заявлено в 1982 году. Было предложено обратиться к способности врача видеть культурно-обусловленное поведение пациента [Caban 2010, c. 10]. В настоящее время межкультурная компетенция психолога понимается как способность концептуализировать терапевтический контакт и взаимодействие с клиентом с учетом культуры и контекста взаимодействия. Это не навык, который можно получить однажды на всю жизнь, не поддерживая его в дальнейшем. Признается, что в прошлом психологи могли быть склонны практиковать с позиции собственной культуры, под которую подгонялись все клинические случаи. Исследователи утверждают, что психологи могли быть не способны адекватно оказать помощь представителям отличной от собственной культур, что приводило к потере доверия и нежеланию обращаться к специалисту в дальнейшем [Caban 2010, c. 11]. Многие годы представители малых народов были объектом стереотипизации и стигматизации. Культурально адекватные убеждения или формы поведения ошибочно могли рассматриваться как психиатрические симптомы. Подавление этически и культурно разнообразной категории пациентов усиливалось за счет использования инструментов оценивания, содержащих в себе предрассудки [Caban 2010, c. 12]. Исследование 2002 года свидетельствует, что клиенты ожидают от врача умение принимать во внимание культурные особенности, и от этого зависит уровень их удовлетворенности, поскольку иначе они чувствуют, что врач не способен понять их проблемы. Попытки пациентов самостоятельно пояснить роль родной культуры в их жизни зачастую приводит к нежеланию врача вести об этом беседу. Доказана прямая зависимость уровня удовлетворенности пациента от уровня межкультурной компетенции врача [Caban 2010, c. 13].
- Умение работать с пациентами из других культур требуют от профессионалов в области психологии ведущие организации в области медицины и здравоохранения. Приведем пример подобных документов: Американская ассоциация психологов (the American Psychological Association, APA) к основополагающим принципам работы относит следующий: «Психологи признают, что справедливость требует предоставить всем лицам доступ к и выгоду от достижений психологии, а также одинакового качества процедур и услуг, оказываемых психологами. Психологи делают разумные суждения и принимают меры предосторожности, чтобы гарантировать, что их потенциальные предрассудки, границы их компетенции, а также ограниченность их опыта, не приводят к несправедливости в практике» [Sue at al. 2009, c. 2]. Уважение к культуре пациента относится некоторыми учеными к принципам медицинской этики. В некоторых странах с 1980-х годов прохождение курса, посвященного вопросам культурного разнообразия, является требованием для аккредитации программ обучения психологов [Caban 2010, c. 11]. В результате, разработаны и предложены многочисленные курсы повышения квалификации, а также измерительные материалы для оценивания уровня сформированности межкультурной компетенции врача-психолога [Caban 2010, c. 11].
- В России внимание к межкультурной компетенции врача обусловлено ростом культурного разнообразия среди пациентов, в особенности в больших мегаполисах, как Москва. Активные миграционные процессы в последние годы, в особенности из стран Азии, усиливают эти тенденции. Представьте – Мария Ивановна дипломированный специалист, который хочет построить собственную практику в большом городе. Начав прием пациентов, Мария Ивановна поняла свою зависимость от отдельных пациентов, чья культурная принадлежность разнообразна, что характерно для жителей большого мегаполиса. При работе с такими пациентами у нее возник вопрос: «Достаточно ли я компетентна для работы с такими клиентами?»
- Перед началом занятия я хотела бы пояснить, что я буду методически воздействовать на компетенцию, которая тесно связана с вашей идентичностью. Неумелое вмешательство в эту сферу может иметь разные последствия, изменения личности [Черняк 2013б, Черняк 2014 слайд 7]. Чтобы сохранить высокую культуру дискуссии во время обсуждения кейсов, давайте соблюдать некоторые правила [Утехина 2011]. 1 Правило присутствия: В процессе проведения занятия вы можете переживать разные эмоции, приятные и неприятные чувства, находиться в трудных ситуациях. Но это не должно быть причиной желания прервать участие в обсуждении и закрыться от попыток понять мнения оппонентов. 2. Правило искренности и открытости: Искренность и открытость способствует получению и предоставлению честной и открытой обратной связи, т.е. той информации, которая так важна каждому присутствующему, которая активизирует механизм межличностного взаимодействия. Принятие этого правила не подразумевает «открытие души и сердца или перетряхивание грязного белья», а лишь искренность выражения своих чувств и желаний по отношению к тем ситуациям, которые складываются непосредственно в группе. 3. Правило «я»: Согласно этому правилу все высказывания должны строиться с использованием личных местоимений единственного числа, чтобы не перекладывать ответственность за чувства и мысли конкретного человека на аморфное «мы» или «они». Даже оценка поведения другого человека должна осуществляться через высказывание собственных чувств и переживаний. 4. Правило активности: Сегодня на занятии отсутствует возможность пассивно «отсидеться», поскольку практикум – это активный метод обучения и развития. Требование активного участия всех в группе является обязательным. 5. Правило конфиденциальности: Все, о чем говориться в группе относительно конкретных участников, должно оставаться внутри группы - естественное этическое требование, которое является условием создания атмосферы психологической безопасности. Само собой разумеется, что конкретные примеры занятия могут использоваться вне группы: в учебе, в повседневной жизни, при общении с другими людьми, профессиональной деятельности. Но позиции, высказанные присутствующими в ходе обсуждения, не должны покинуть этой комнаты. [Правила занятия указаны на слайде].
- Описание кейса (текст адаптирован из Hansen et al. 2000, c. 656): Герман Александрович Шульц, 70-летний слепой вдовец из семьи поволжских немцев был приведен в кабинет врача его взрослой дочерью, которая накануне нашла его c взъерошенными волосами, все еще в пижаме, , хотя был уже полдень, в слезах за тарелкой несъеденной каши. Задыхаясь от рыданий, он не смог объяснить своей дочери, что вызвало этот эпизод. В ходе телефонного звонка для записи на прием, дочь пациента рассказала, что эпизоды с рыданиями происходят на протяжении последних трех месяцев, однако ранее ей удавалось с помощью уговоров и легкой старинной немецкой музыки прекратить их. Последние три месяца пациент также с трудом спал и казалось потерял интерес к большинству вещей, в которых он ранее находил удовольствие. Она также добавила, что ее мать, которая также принадлежала к группе поволжских немцев, внезапно умерла от сердечного приступа 15 месяцев назад. Пациент всегда зависел от своей жены, которая была его «глазами» и заботилась о ежедневных проблемах. Они встретились в юности и помолвились сразу после окончания школы. Когда Герману Александровичу было 19 лет, он потерял зрение в серьезной аварии, которая не позволила ему закончить обучение на сантехника. В течение последующих 48-лет брака, жена поддерживала его, как и соседи, которые заботились об их дочери в рабочее время. Герман Александрович провел годы за чтением книг, написанных брайлевским шрифтом, с нереализованным желанием стать писателем. С тех пор, как она умерла, Герман Александрович научился использовать трость, но сопротивляется мысли завести собаку-поводыря. В результате его жизнь ограничивается пространством его маленькой квартиры, которую он покидает только для того, чтобы пропустить рюмочку в местном ресторанчике, а также чтобы посетить службу или навестить свою дочь и ее семью. Финансовое положение пациента очень тяжелое, потому что он не может больше рассчитывать на пенсию своей жены, после ее смерти. Однако ее дочь настолько волнуется, что готова взять на себя все затраты на его лечение.
- Перед рассмотрением кейса давайте остановимся на некоторых особенностях культуры пациента. Прежде всего, мы понимаем культуру в широком смысле, то есть не ограничиваемся только этнической принадлежностью пациента. К каким еще группам принадлежит пациент? [Ответы студентов]. Правильно: пожилые люди, люди с проблемами зрения, вдовцы и т.п. – все эти группы обладают своей уникальной культурой. Переходя к этнической культуре, обратимся к известной мне информации: Согласно Всероссийской переписи населения 2002 года, в России примерно 1,5 миллиона человек являются потомками поволжских немцев с той или иной степенью родства. К примечательным обычаям поволжских немцев относится т.н. "венчание покойников" (нем. Totenhochzet). Особенность этого погребального обряда заключалась в том, что умершие младенцы и девушки считались будущими ангелами, "невестами Господа", поэтому их хоронили в свадебных нарядах. Подобные церемонии считались торжественными и лишенными траурного антуража. Мертвецов хоронили разутыми и порицалось открытое выражение скорби [Поволжские немцы 2014]. Обратите внимание на отношение к выражению эмоций по поводу смерти близкого человека.
- Как вы представляете первый визит пациента? Кто должен на нем присутствовать? [Hansen et al. 2000, c. 656] Первоначально уместнее было бы встретиться с Германом Александровичем Шульцем наедине – уважение к приватности, требуемое культурой поволжских немцев. Какие знания важно учитывать, рассматривая данный вопрос? Структуру семьи, то есть кто имеет решающий голос, как распределяются гендерные роли, какова дистанция власти между членами семьи и др. Как врач должен поприветствовать пациента? [Hansen et al. 2000, c. 656] Необходимо учитывать слепоту пациента. Поэтому можно поприветствовать его в приемной и проводить в кабинет со словами «Разрешите мне предложить Вам мою руку». При входе в кабинет врач должен перечислить возможные варианты, куда можно присесть, поскольку освещение из окна или лампы может быть важно для людей с плохим зрением. Какие особенности приветствия должен учитывать врач с точки зрения невербалики? Врач с ограничениями физического контакта с клиентами может испытывать трудности в общении со слепым пациентом или с пациентом из высоко тактильной культуры [Hansen et al. 2000, c. 657]. Грамотное использование прикосновений способно облегчить процесс общения и выразить определенные чувства и настроения. В некоторых культурах не принято прикасаться к собеседнику во время общения, в других – прикосновение к собеседнику означает положительный настрой, расположенность, дружелюбие [Авсеенко 2004, с. 97].
- Данный рисунок отражает допустимость прикосновения к определенным частям тела собеседника двух культурах: США и Японии. Данные о частоте касаний получил Барнлунд. В общем, в США партнер по общению может касаться любых частей тела собеседника противоположного пола. Напротив, в Японии «табу» накладывается на прикосновение почти ко всем частям тела, особенно при общении с представителями противоположного пола [Триандис 2010, с. 251]. Существуют также культуры, в которых исключается прикосновение к коже собеседника, поэтому рукопожатие в традиционном виде недопустимо, и здороваются прикасаясь к манжету собеседника.
- Какие вопросы должен задавать врач пациенту? [Hansen et al. 2000, c. 656] Начать стоит с вопросов для уточнения фактической информации о текущей жизненной ситуации, степени слепоты, последних медицинских и психологических симптомах. Потом можно перейти к более эмоционально-насыщенным темам, как смерть его жены. Необходимо учитывать несколько гипотез относительно этиологии депрессии пациента, включая неутихшее горе вследствие смерти его жены, или недостаток навыков для независимого существования в отсутствии жены, нежелание попросить помощи вследствие ценностей родной культуры, или изоляция и депрессия, присущие людям с плохим зрением, возможность органической природы манифестации заболевания, а также экономические ограничения в жизни пациента. Определение роли культуры в разборе клинического случая возможно по вопросам Артура Клейнмана: Как Вы называете проблему? Как Вы думаете, что вызвало проблему? Как Вы думаете, что происходит с организмом во время болезни? Насколько серьезна болезнь? Будет ли она длительна или коротка? Как Вы думаете, какое лечение должен получить пациент? Какие результаты лечения, которые пациент ожидает, самые важные? Чего Вы опасаетесь более всего в связи с болезнью? На что врач должен обращать внимание, учитывая слепоту пациента? [Hansen et al. 2000, c. 656] Врач, обладающий высоким уровнем межкультурной компетенции, будет стремиться сохранить деликатный баланс между необходимостью передавать невербальную информацию вербальными средствами, чтобы компенсировать недостаток зрительной информации. Кроме того, необходимо учитывать традиционный запрет немецкой культуры на выражение открытых эмоций и экспрессивность. Придерживаясь предписания культуры избегать прямого участия в конфликтах и выражениях различий, врач должен использовать юмор и рассказ историй для того, чтобы непрямо изучать различия между Германом Александровичем и собой. В свою очередь, слепота и возраст пациента требует использования приемлемого измерительного материала для постановки правильного диагноза. Какую роль играет язык пациента? Кто может выступать в качестве переводчика? В данном случае необходимо установить в какой степени приемлемо использование русского языка. Среди поволжских немцев существует свой диалект немецкого языка, который активно используется в семейном контексте. Во многих странах приглашение переводчика требуется законом, поэтому в штате лечебного учреждения всегда есть переводчики наиболее актуальных для региона языков. Примечательно, что постановление американского суда требует, чтобы психиатрические больницы предоставляли пациентам в случае необходимости врача, владеющего американским языком жестов, а не опираться на компетенцию переводчика [Hansen et al. 2000, c. 658]. Вмешательство, отвечающее требованию учета культуры пациента, включает целый спектр действий: от перехода на соответствующий язык, обсуждения культурных особенностей или проведение процедур в соответствующей культуре манере [Sue at al. 2009, c. 17]. В работе психолога возможно учитывать культуру и язык пациента не только перейдя на язык пациента, но и используя паттерны коммуникации в соответствии с культурой клиента. Известное исследование 1999 года показало, что в психотерапевтической работе в группах взаимопомощи использование обращения, привычного участникам, например, более официального с обращением к ведущему по званию «профессор», приводит к лучшим результатам. Это требовалось культурной нормой уважения к собеседнику и большой дистанцией власти в общении с представителями профессии (например, в мексиканской культуре). Эти же особенности коммуникации призывают использовать при когнитивно-поведенческой терапии или межличностной психотерапии [Sue at al. 2009, c. 10]. Некоторые исследователи рекомендуют использовать такие формы адаптации культурных ценностей, как инициация церемоний, которые отражают культурные ритуалы, как например, расположение в форме «круга единства», использование звука барабана как знака сбора и начала встречи, участие в «возлияниям к предкам» участников, и начало с благословения на день (например, в афро-американской культуре), а также использование этнической кухни в перерывах процедуры.
- Знание ценностей культуры поволжских немцев относительно болезни и здоровья, поведения в случае необходимости получить помощь, стиля коммуникации, и мировоззрения центрально для аккуратного учета как культурно-специфичного (эмик), так и универсального (этик) подхода к гипотезам [Hansen et al. 2000, c. 657]. Возможно у Германа Александровича органически-обусловленная депрессия и/или зависимое расстройство личности (расстройство личности, характеризующееся повышенным ощущением беспомощности, некомпетентности и нежизнеспособности без поддержки других людей, потребность к которой ощущается большую часть времени) – универсалистский этик подход. Однако с точки зрения культурно-специфичного подхода, важно помнить, что психическое здоровье тесно связано с культурой. По этой причине в разных странах подвергается госпитализации разное число пациентов с одним диагнозом: в США, например, ежегодно подвергаются госпитализации около 10 тыс. людей с психическими нарушениями, в Панаме - 121 человек, в Финляндии - 99, в Бирме и Танзании - 1 человек в год. Здесь могут играть роль следующие культурные факторы: определение типов поведения, которые требуют госпитализации; степень стрессогенности среды; вероятность получения социальной поддержки; доступность альтернативных способов лечения (шаманы, хилеры и т.д.) и другие факторы. Важным культурным фактором является степень, в которой человек чувствует себя способным контролировать свою среду. Некоторые психические нарушения, например, депрессия, вызваны именно утратой контроля над своей средой и острым чувством беспомощности вследствие этого. Существует много способов усилить чувство контроля. Например, молитва, сопровождаемая глубоким погружением в религиозные переживания приводит к росту ощущения контроля над своей жизнью. С научной точки зрения это может рассматриваться как вариант самовнушения, но если это помогает на индивидуальном уровне - это положительный факт. Так, во многих религиях люди уверены, что духи предков участвуют в их жизни и традиционные врачеватели могут их вызвать на помощь в момент болезни человека. Некоторые известные психиатры считают, что научно-обоснованная психиатрия эффективна не больше, чем традиционное врачевательство. Если это так, то не удивительно, что люди, верящие в традиционную медицину, не прибегают к услугам врачей, что также отражается на медицинской статистике. Примером культурных различий в определении психического здоровья может служить депрессия, которая в немедицинском смысле встречается часто и почти у каждого; однако как психопатология она характеризуется широким спектром симптомов, включая грустное настроение, недостаток энергии, интереса к жизни и наслаждения ею. Часто это сопровождается эмоциональными изменениями (например, чувством вины, гнева и беспокойства), физическими изменениями (нарушение сна, хроническая усталость, потеря аппетита, веса и силы), изменениями поведения (например, склонность к постоянному плачу, замыкание в себе и повышенная тревожность), изменениями самооценки (низкое чувство собственного достоинства, пессимизм, и чувство безнадежности и никчемности). Тяжелая депрессия может сопровождаться суицидальными тенденциями. Депрессия наряду с шизофренией, была включена в одно известное англо-американское исследование. Наблюдалось существенное расхождение в больничных диагнозах (4,7 % в США и 24,1 % в Великобритании), но эти расхождения сильно уменьшились, когда диагностику провели психиатры исследовательского проекта (19,8 % и 22,3 % соответственно). Значит ли это, что очевидные различия в оценках и проявлениях депрессии в различных культурах обусловлены лишь различиями в диагнозе депрессии? Согласно всестороннему анализу, ответ будет отрицательным. Культурное значение “депрессии” сильно варьирует в соответствии с языком и культурой пациента, и с различиями в эмоциональных терминах. Опыт аккультурации к западному образу жизни также обычно увеличивает распространенность депрессии. Кроме рассмотренных культурных аспектов депрессии, имеется множество теорий, которые были предложены для объяснения происхождения и вариаций депрессии. Они относятся к структуре семьи (большие семьи обеспечивают лучшую социальную поддержку, близкие отношения матери и ребенка и пониженный риск потери любимых) и к ритуалам траура (слабая депрессия может быть следствием ритуализированных и «открытых» выражений скорби). Несмотря на эти различия, большинство исследователей полагают, что общая основа симптомов депрессии позволяет распознавать это расстройство во всех культурах. Эти симптомы включают беспокойство, напряжение, упадок сил и мысли о неполноценности. Однако проявления депрессии могут отличаться в различных культурах (например, более частые соматические симптомы в некоторых культурах) [Лебедева и др. 2007, с. 19].
- Описание кейса (адаптирован из Ahronheim et al. 2000, c. 99-108): К вам приходит муж пациентки с просьбой спасти жену, доказав, что она некомпетентна принимать медицинские решения. Пациентке 45 лет. У нее отличное здоровье на протяжении всей жизни. Только что она родила здорового малыша весом 3 кг 600 г. Это ее четвертый ребенок. Сразу после родов у нее началось послеродовое кровотечение и пониженное кровяное давление. После внутривенного введения физиологического раствора ее кровяное давление нормализовалось, но кровотечение продолжилось. Гематокритное число (показатель соотношения объемов форменных элементов и плазмы крови) достигло 18 % и стало настолько низким, что представляет опасность (гемиглобин 6.0 грамм на децилитр). Медицинским показанием является немедленное переливание крови. Кровотечение может продолжаться пока не будет проведена операция. Пациентка идентифицирует себя как иеговист (член международной религиозной организации «Свидетели Иеговы», которых в августе 2012 года насчитывалось в России 168 618 человек). Пациентка заявила, что ее религиозные взгляды не позволяют ей переливание крови ни при каких условиях. Врач-акушер объясняет пациентке и ее мужу, что ее жизнь в опасности и он не может «взять на себя ответственность», если «его руки связаны» запретом религии на переливание крови.
- Как мы можем гарантировать, что пациент понимает в полной мере последствия ее отказа? Из описания кейса не ясно, обладает наша пациентка способностью принятия решения о рекомендованном лечении. В случае, если она компетентна, прежде всего надо удостовериться, что она полностью информирована о всех важных деталях относительно ее состояния и лечения, а также рисках, пользе и альтернативах процедуры, предложенной врачом. Это называется процессом информированного согласия. Пациент должен быть проинформирован и, по мнению врача, она должны быть в состоянии понять информацию, оценить ситуацию и последствия своего решения за или против предложенного решения. Свободное волеизъявление возможно только если пациент имеет в своем распоряжение всю необходимую информацию, чтобы обдумать курс лечения, соответствующий ее верованиям и желаниям. Только в таком случае ее согласие или отказ от лечения будут отражать ее наилучшие интересы. Помимо того, что решение должно быть информированным, оно должно быть добровольным, то есть решение пациента должно быть принято в благоприятной, располагающей и лишенной стереотипов среде, без давления и принуждения. Проблема добровольности встает в контексте религиозной мотивировки, диктующей отказ от лечения. В такой ситуации необходимо определить является ли решение пациента отражением искренней веры и неподдельной убежденности в ней, или же это влияние других представителей этой веры на пациента, которое вынуждает пациента принять решение, которое в другой ситуации пациент не сделал бы. Подобные вопросы встают, как правило, если пациент сделал выбор, которые не является привычным и ожидаемым с точки зрения медицинских сотрудников. Они также могут возникнуть если пациенту разрешается обсуждать выбор только в присутствии других представителей этой веры, или если решение пациента меняется в зависимости от того, кто присутствует во время дискуссии на эту тему. Врачам, которые сомневаются, что решение пациента принято без давления со стороны, должны выяснить все в деликатной манере. Как минимум, врач должен обсудить курс лечения с нашим пациентом наедине, при необходимости попросив других покинуть палату. В общем, медицинские сотрудники, как правило, предполагают отсутствие давления на пациента при принятии решения за исключением случаев, когда имеются свидетельства такого давления. Отказ от переливания крови не должен рассматриваться равноценно желанию пациента умереть. Просто в иерархии своих ценностей наш пациент ставит ее религиозные убеждения выше спасения своей жизни. Запрет на переливание крови у иеговистов очень специфичен. Люди этой веры расположены и согласны получать качественную и современную медицинскую помощь. Решение рискнуть жизнью вместо того, чтобы сделать переливание крови скорее всего будет «дискомфортным» для врача решением, но если решение информированное и добровольное, оно должно получить достойное уважение со стороны медицинского персонала. На каких основаниях пациент может отказаться от вмешательства, необходимого для сохранения жизни? Совершеннолетний пациент, компетентный принимать медицинские решения, имеет моральное и юридическое право согласиться или отказаться от любого предложенного медицинского вмешательства. Это право опирается на моральный принцип уважение автономии пациента, который поддерживается существующими российскими законами и международными рекомендательными документами. Право на самоопределение и свободное волеизъявление поддерживается законами о свободе и неприкосновенности частной жизни. Совершеннолетние имеют право определять медицинское обслуживание, которое они хотят получать. Факт, что принятое пациентом решение может привести к осложнениям или даже смерти не умаляет это право при условии, что пациент в полной мере понимает последствия такого решения и принимает на себя ответственность за них. Концепция автономии индивида позволяет пациенту принимать во внимание любые ценности, верования и т.п. при принятии решения о лечении, какими бы специфический и своеобразными они не казались врачу. В биоэтической литературе считается, что то что наш пациент руководствуется нормами религии не только приемлемо при принятии медицинского решения, но и более того заслуживает уважения. Граждане имеют право свободы вероисповедания, хотя и существуют разумные пределы осуществления этого права. Наш пациент как представитель иеговистов считает, что переливание крови нарушит догмы ее религии, которая запрещает поглощение крови, моральным эквивалентом которого является переливание крови. Скорее всего наш пациент будет склонен принять любую альтернативу предложенного нашим врачом лечения. Принятие ей переливания крови привело бы к изгнанию из религиозной группы, к которой она принадлежит. Поскольку к ней же принадлежит ее семья, последствия могут быть и в семейной жизни пациентки. Если наша пациентка понимает последствия ее отказа от предложенного лечения, ее решение должно уважаться. Какие ограничения права нашего пациента на свободное волеизъявление и самоопределение существуют? Право нашего пациента воплощать в жизни предписания ее религии не безгранично. Она, например, не может заниматься религиозными практиками, которые нанесут ущерб или нарушат права других людей. Если бы она попробовала навязать такой смертельный риск на других индивидов, например, если бы она настаивала на отказе от переливания крови у одного из ее четверых несовершеннолетних детей, ее свобода вероисповедания и ее автономия принятия решение о курсе лечения за ее ребенка были бы ограничены. Тем не менее, свобода вероисповедания, выраженная в отказе нашего пациента от переливания, может косвенно причинить вред другим людям. Например, если она умрет в результате отказа от переливания крови, ее действия причинят вред ее мужу и детям, которые останутся без матери. Тем не менее, эти соображения не ставят выше автономии родителя. Можете ли Вы врач отказаться от определения компетенции принимать медицинские решения, если это Ваш пациент? Если наш пациент компетентен, то может контролировать лечение, которое получает, этот контроль не распространяется на решение врача продолжать участвовать в ее лечении, поскольку возникает опасность обвинения в халатности. Хотя врач не может сделать что-то против воли пациента, он может отказаться продолжать лечение пациента, если он не может согласиться с решением пациента или считает, что не сможет оказать адекватную медицинскую помощь, учитывая решение пациента. В таком случае врач должен обеспечить перевод пациентки к другому специалисту, который в силах это сделать [Ahronheim et al. 2000, c. 99-108]. Возможно ли оценить сохранение жизни пациента выше соблюдения принципа уважения к автономии пациента, выражающемся в принятии решения? [Ответы студентов – см. следующий слайд].
- На слайде приведен алгоритм принятия решения в ситуациях межкультурного взаимодействия врача и пациента [Черняк 2014, Слайд 39].
- Доступные свидетельства показывают важность и нужность межкультурной компетенции в работе психолога [Sue at al. 2009, c. 18]. Для простоты понимания, что же включает в себя межкультурная компетенция студента факультета клинической психологии, приведу структуру данного образования в упрощенном виде [Sue at al. 2009, c. 4].
- Давайте остановимся на основных аспектах, который врач должен учитывать в работе с пациентами из других культур. Приведенные 12 аспектов описаны в модели межкультурной компетенции врача Larry D. Purnell [Purnell et al. 2003, c. 10]. [Студентам раздаются заранее подготовленные карточки с указанием отдельных аспектов и предлагается попробовать объяснить, каким образом предложенный аспект культуры может повлиять на работу с пациентом]. Питание пациента: значение пищи, характерные продукты питания и блюда, ритуалы приемы пищи, дефицит, ограничения в пище, отношение к пропаганде здорового образа жизни и т.п. Существование языкового барьера. Структура семьи пациента: глава семьи, гендерные роли в семье, поощряемые в семье цели и приоритеты, роль пожилых людей и старшего поколения в семье, участие дальних родственников, социальный статус и т.п. (пример участия мужчин в принятии медицинских решений относительно женщин в мусульманской культуре; пример участия дальних родственников и даже фотоснимков дальних родственников в жизни смертельно больного пациента в испаноговорящих странах). Роль медицинских специалистов: восприятие специалистов, оказывающих медицинские услуги, участие специалистов в области народной медицины и других течений, гендерные роли и восприятие персонала, и т.п. (пример культуры Амишей, отрицающих использование достижений техники с 18 века, но признающих достижения современной медицины) Коммуникативные особенности (не/вербальные): контекстуальное использование языка, громкость/тон, пространственная дистанция, особенности поддержания визуального контакта, мимика, приветствие, отношение ко времени, использование имен и принятое обращение, прикосновение и т.п. (пример отношения ко времени, выражающееся в опозданиях на прием к врачу; пример использования взгляда в общении: взгляд направлен в глаза собеседника (американцы, арабы, латиноамериканцы, европейцы, хотя длительность взгляда может быть различная: шведы смотрят дольше, чем англичане); взгляд в глаза считается невежливым: в странах Юго-Восточной Азии нельзя смотреть прямо в глаза собеседнику старшему по возрасту или по положению, такой взгляд считается дерзким, вызывающим. Также, в обществах с иерархической традицией (особенно в культурах Юго-Восточной Азии), чем выше положение коммуниканта, тем выше можно поднимать глаза на собеседника; нормы культуры устанавливают, при каких обстоятельствах и в какой степени можно смеяться. Примечательно, что в Китае и Японии принято смеяться или улыбаться, тогда, когда человек сообщает о каком-то личном неприятном или даже трагическом событии, тем более, если это сообщение доводится до сведения вышестоящего лица. Делается это для того, чтобы снизить значение несчастья и никого не обеспокоить [Авсеенко, с. 93]). Биокультурная экология: биологические вариации, цвет кожи, наследственность, генетика, метаболизм лекарственных веществ и т.п. Значимые для пациента медицинские практики: ориентация на здравоохранение, традиционные практики, магические и религиозные верования, ответственность за здоровье, трансплантация, реабилитация, хронические состояния, самолечение, отношение к боли и т.п. Значимые для пациента духовные практики: религиозные практики, использование молитв, смысл жизни, связь духовности со здоровьем и т.п. Принятые ритуалы и поведение в случае смерти: ритуалы, проявление чувства тяжелой утраты и т.п. [Purnell et al. 2003, c. 10].
- -
- -
- -
- -