El documento describe diferentes modalidades quirúrgicas laparoscópicas para tratar la coledocolitiasis, incluyendo el abordaje transcístico, la coledoscopia y esfinterotomía endoscópica, la CPRE intraoperatoria y la coledocotomía laparoscópica. También compara las ventajas y desventajas de la colangiografía intraoperatoria y la ultrasonografía intraoperatoria laparoscópica para diagnosticar cálculos biliares. Finalmente, proporciona pautas sobre el uso de la ERCP
1. Sesión clínica de la unidad esófago-gástrica
Dra. P. Parada, Dr. F. Santos, Dra. L. Lesquereux
Abordaje laparoscópico
en la coledocolitiasis
Hospital Clínico Universitario
Santiago de Compostela
Servicio de Cirugía
Dr. M. Bustamante
4. • OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA
LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra
técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.
Abordaje laparoscópico en la coledococolitiasis
Sesión clínica UEG-CHUS-Curso 2015-2016
6. • INTRODUCCIÓN:
Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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Exploración de vías biliares
En USA de los 20 millones portadores de colelitiasis, solo el 5-20% presentará cálculos
coledocianos.
El 4% de los pacientes intervenidos presentarán cálculos en el colédoco, asintomáticos
si se les realiza CIO, de los cuales 40% migrarán de forma espontánea.
En un cirujano experimentado solo realizará de promedio 10 exploraciones de vías
biliares en un año. En USA una de esas 10 se realizará por vía laparoscópica.
9. • CONTROVERSIAS:
- ¿Diagnóstico de la coledocolitiasis intraoperatoria?.
- ¿Cirugía o ERCP en las pancreatitis y colangitis?
- ¿Abordaje en un solo, o en dos tiempos?
- ¿Coledocotomía laparoscopia, esfinterotomía postquirúrgica o
conversión a cirugía abierta en las no resueltas por vía transcística?.
- ¿Coledocorrafia primaria o drenajes?
- Papel de la dilatación pneumática de la papila.
Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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10. • OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA
LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra
técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.
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11. • Colangiografía intra-operatoria (CIO).
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Sensibilidad Especificidad Falsos positivos Falsos negativos
95% 94% 1% 5%
Objetivos
Formación
quirúrgica
Revisión
anatómica
Presencia
de
cálculos
12. Indicaciones
de COI
Historia de
ictericia
Alteración de las
PFP
Dilatación / Litiasis
coledociana en
ECO
Alteración de las
PFH
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16. • Ultrasonografía intra-operatoria laparoscópica
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Ventajas Desventajas
No radiación Especialista-dependiente
Más económica No es terapéutica
No en mano de cirujanos
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
83-100% 98-100%
19. • OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA
LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra
técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.
Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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20. • Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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21. • Resolución intra-operatoria:
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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22. Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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Vía transcística
- Vía biliar < 8 mm
- Cálculos < 8 mm
- Situación distal
- Menos de 4.
Exploración fluoroscópica
Exploración endoscópica
transcítica
EFICAZ 85-96%
Dilatación del esfínter con
empuje de cálculos a
duodeno (rescate).
Catéteres con balón
Fogarty
Cestas Dormia
Litotripsia
Esfinterotomía
anterógrada
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Vía
transcística
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Vía
transcística
26. • Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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27. CPRE intra-operatoria
VENTAJAS DESVENTAJAS
Procedimiento único Mayor tiempo de anestesia
Evaluación intraluminal de la papila Posición incómoda para el endoscopista
Identificación de lesiones Complicaciones propias
Reducción del campo operatorio
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28. Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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INDICACIONES RENDEZVOUS
Riesgo de PA post-CPRE
Edad < 60 años
Diámetro coledociano > 8 mm
Pancreatitis previa
Colangitis previa.
CPRE-fallida
No se consigue la
canulación.
29. • USO DE ERCP:
- Colangitis y pancreatitis asociadas (primeras 36
horas).
- Pacientes de edad avanzada con factores de riesgo
quirúrgico-anestésicos.
- Resolución de la coledocolitiasis residual post-
operatoria.
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30. Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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Tratamiento de la coledocolitiaisis
CPRE Según series hasta 20% de exámenes normales
Hasta 19% de morbilidad (pancreatitis)
Mortalidad por encima del 0,5%
Estudios prospectivos randomizados evidencian que la colecistectomía
laparoscópica con exploración de la VBP y extracción de los cálculos en un
solo tiempo, tiene los mismos resultados que la CPRE y posterior
colecistectomía laparoscópica, con disminución de costes, estancia y sin
sumar morbimortalidad de dos procedimientos diferenciados.
31. • Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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32. Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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Coledocotomía-EXTRACCIÓN
- Vía biliar >8 mm
- Cálculos de cualquier tamaño
- Múltiples.
Coledocorrafia
primaria
Coledocorrafia
sobre tubo en
T de Kehr
Coledocorrafia
con drenaje
transpapilar.
EFICAZ
90-100%
HACEN FRACASAR
LA ERCP
35. • Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
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36. Exploración
a
cielo
abierto:
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Cálculo palpable en colédoco
CIO positiva o duda
Fallo CPRE / Ausencia de CPRE
Colangitis
Cirugías previas abdominales
Falta de experiencia en el cirujano.