1. Dr. Gerardo Torrealba
Becado Psiquiatría
Horwitz - USACH

2. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN
Los hallazgos anatomopatológicos anteceden a los hallazgos
clínicos.
Existe un estadío preclínico, de años de evolución
La identificación de sujetos asintomáticos con degeneración
nigro estriatal podría focalizar intervenciones neuroprotectoras
en individuos con riesgo elevado de EP.
La hipótesis de Braak da cuenta de etapas previas a la lesión
nigro estriatal, al señalar que las alfa sinucleínas se depositan de
manera caudal a rostral con temprano compromiso de los núcleos
olfatorios anteriores y del bulbo raquídeo inferior (núcleo dorsal
del vago), generando disfunción olfatoria, alteraciones
autonómicas, depresión y trastornos del sueño REM, previo al
compromiso motor (estadío 3)

3. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

4. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN
Se expondrá el estado del arte del reconocimiento
del parkinson pre motor a través de técnicas de
imágenes estructurales y funcionales

5. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Sistema dopaminérgico presináptico
I-. Detección de deficiencia dopaminérgica preclínica:
Para evaluar la función e integridad del sistema nigroestriatal, se utilizan
varios métodos:
a) La capacidad de tomar fluorodopa FD (y almacenarla en vesículas)
b) La determinación de la densidad vesicular de monoaminas a través
de: i-. La unión de DTBZ a VMAT2
ii-. La unión de ligandos marcados al DAT
Los estudios con PET muestran que la progresión es muy rápida
durante la fase preclínica y durante los primeros años de enfermedad, y
todos los ligandos demuestran denervación

6. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Sistema dopaminérgico presináptico
I-. Detección de deficiencia dopaminérgica preclínica:
El típico hallazgo en EP corresponde a una reducción asimétrica de la
radioactividad, con gradiente rostrocaudal, preservándose el núcleo
caudado, y apareciendo una reducción progresiva desde el putamen
anterior al posterior.
Problemas:
a) Aumento recaptura de FD como compensación de la decarboxilasa y
recaptura en otros sitios (locus coeruleus, núcleos del rafe)
b) VMAT2 no es específico de las neuronas dopaminérgicas.
Los ligandos de DAT parecen ser más sensibles marcadores.

7. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Sistema dopaminérgico presináptico
I-. Detección de deficiencia dopaminérgica preclínica:
El estudio de DAT SPECT muestra también una reducción asimétrica
significativa en el DAT estriatal, correlacionándolo además con la
severidad de la enfermedad en la medida que avanza la pérdida
Tanto en EP esporádica como en portadores del LRRK2, el PET
encuentra los mismos hallazgos, aunque predomina el daño del estriado
caudal en estos últimos. El DAT sería un indicador precoz de
disfunción dopaminérgica y la reducción de FD coincide con el inicio
de los síntomas. Pero en los portadores del LRRK2 se percibe un
aumento de la recaptura de dopamina con VMAT2, como lo más
precoz.

8. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Sistema dopaminérgico presináptico

9. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Sistema dopaminérgico presináptico
II-. Detección de lesiones pre dopaminérgicas:
Estudios prospectivos de individuos normosmios e hiposmios con
historia familiar de EP mostró que el 10% de aquellos con hiposmia y
reducción del DAT SPECT desarrollará EP clínica a los 2 años de
seguimiento. En los hipósmicos no parkinsonianos la tasa de
declinación del DAT fue mucho mayor, aunque en 5 años de
seguimiento solo 1 de ellos desarrolló EP.
En ancianos con trastornos sueño REM se observa una reducción del
DTBZ en el estriado.
En estudio prospectivo de individuos con TC del sueño REM mostró
que el 30% de aquellos con disminución del DAT SPECT o
hiperecogenicidad de la SN desarrollará synucleinopatías

10. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Metabolismo de la glucosa
El análisis espacial covariante de F-fluorodeoxiglucosa (FDG) ha
sido usado para evaluar la alteración metabólica en la EP
(PDRP).
El patrón característico en la EPI es de hipermetabolismo pálido
talámico y pontino junto con hipometabolismo en el córtex
premotor, motor suplementario y áreas de asociación.
El puntaje del PDRS aumenta linealmente con la progresión de la
enfermedad y se modula con un efectivo tratamiento de los
síntomas motores.
El PDRS precede sólo 2 años al inicio de síntomas.

11. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
Otros Neurotransmisores
PET con [11C] RTI-32, marcador del transportador de dopamina y
noradrenalina, demuestra una reducida recaptura en el locus coeruleus y
en varias regiones del sistema límbico (el córtex cingulado anterior,
tálamo, amígdala, estriado ventral) en sujetos con EP deprimidos
PET con [11C] DASB muestran una gran reducción de SERT en los
ganglios basales más que en el tronco cerebral, refutando la teoría de
Braak.
Es posible además que la EP se inicie en el SNP. Los cuerpos de lewy
pueden ser encontrados en el plexo simpático cardiaco, en el plexo de
auerbach y en el núcleo motor dorsal del vago.
PET [18F]-fluorodopamina logra identificar una reducción en la
contracción miocárdica septal y lateral después de una maniobra de
valsalva en pacientes con EP y ortostatismo (evidencia de denervación
y de falla neurocirculatoria)

12. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS
MRI
I-. Detección de EP pre motora:
Existe solo limitada evidencia para potenciar el uso del MRI en la
identificación de EP pre motora..
Estudios comparativos de MRI con relaxometría T2 y con FD PET
mostraron un menor tiempo de relajación en la SN de paciente con EP,
seguidos por aquellos con hiperecogenicidad + en SN, versus los
controles sanos, que coincide con la reducción de la recaptura de FD
en el mismo orden. Esto puede sugerir que el daño en la SN que se
evidencia con ECO es posible identificarlo con MRI.

13. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS
MRI
I-. Detección de EP pre motora:
Usando voxel-based morphometry (VBM) y voxel-based analysis of
diffusion tensor imaging (DTI) se han estudiado los trastornos del
sueño REM.
Algunos autores encontraron una disminución significativa de la
anisotropía fraccional (FA) en el tegmento mesencefálico y el puente
rostral asociado a una aumento de la difusión media (MD) dentro de la
formación reticular pontina, que se superpone con una disminución
grupal de la FA en el mesencéfalo en pacientes con TC sueño REM
Estas regiones contienen núcleos que están involucrados en la
generación de los componentes tónicos y fásicos del sueño REM
La dismunución de la difusibilidad axial es el parámetro que indica
pérdida axonal en la SN y el puente en estas técnicas.

14. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS
MRI

15. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS
MRI

16. EESSTTUUDDIIOOSS DDEE NNEEUURROOIIMMÁÁGGEENNEESS
EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS
MRI
Existen nuevas técnicas en investigación como:
High field (3T)
Ultra-high field (7T)
Proton magnetic resonance spectroscopic imaging (1H-MRSI)

17. ECOGRAFÍA DDOOPPPPLLEERR TTRRAANNSSCCRRAANNEEAALL ((TTCCSS))
La ecografía doppler transcraneal permite la visualización de
varias estructuras cerebrales incluyendo:
1-. SN
2-. Rafe de la línea media del tronco cerebral
3-. Núcleo rojo
4-. Cerebelo
5-. Ganglios basales
6-. Tercer ventrículo
7-. Ventrículos laterales
El aumento del área de ecogenicidad en el sitio anatómico de la
SN fue descrito como el hallazgo típico de la EP por primera vez
en 1995.

18. ECOGRAFÍA DDOOPPPPLLEERR TTRRAANNSSCCRRAANNEEAALL ((TTCCSS))
Limitaciones:
-. No hay estandarización de los puntos de corte y deben ser
establecidos por cada laboratorio o sistema ecográfico.
-. Puede ocurrir que la calidad de la ventana acústica ósea sea mala
(depende de la edad, sexo y etnia)
-. Requiere alto grado de experticia del operador

19. ECOGRAFÍA DDOOPPPPLLEERR TTRRAANNSSCCRRAANNEEAALL ((TTCCSS))

20. ECOGRAFÍA DDOOPPPPLLEERR TTRRAANNSSCCRRAANNEEAALL ((TTCCSS))
En una cohorte de 1847 personas sobre 50 años, sanas, el riesgo
de desarrollar EP al cabo de 3 años fue de 17,3% en aquellos
sujetos con SN+ comparados con aquellos SN-.
Sin embargo, el VPP es de tan solo 3%, motivo por el cual esta
herramienta debe combinarse con otros elementos de screening.
En pacientes mayores con TC sueño REM existe también un
aumento en la prevalencia de SN+ comparado con controles de
igual edad y género.

21. CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS
Las neuroimágenes funcionales son herrmientas útiles en la detección
de la denervación dopaminérgica presintomática especialmente en
pacientes de alto riesgo como:
1. Historia familiar positiva
2. Expuestos a toxina estriato nígrica
3. Personas con hallazgos clínicos sugerentes de lesión pre
dopaminérgica
La SN+ a la ecografía transcraneal está asociada a un número de
hallazgos premotores y factores de riesgo de EP como los TC del
sueño REM y la hiposmia y determina un alto riesgo de desarrollar
EP en gente joven.

22. CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS
Las neuroimágenes funcionales son herrmientas útiles en la detección
de la denervación dopaminérgica presintomática especialmente en
pacientes de alto riesgo como:
1. Historia familiar positiva
2. Expuestos a toxina estriato nígrica
3. Personas con hallazgos clínicos sugerentes de lesión pre
dopaminérgica
La SN+ a la ecografía transcraneal está asociada a un número de
hallazgos premotores y factores de riesgo de EP como los TC del
sueño REM y la hiposmia y determina un alto riesgo de desarrollar
EP en gente joven.

23. CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS
Los instrumentos de screening primarios incluyen:
1-. Historia familiar
2-. Test olfatorio
3-. Valoración de otros síntomas no motores (TC sueño REM)
La ecografía doppler transcraneal puede servir como elemento de
screening secundario, siendo usado en la población seleccionada por
el screening inicial.
La denervación dopaminérgica medida por RTI podría ser considerada
como un criterio confirmatorio de un estado premotor de EP.