Cirugía de fisura palatina

César Cuadros Serrano
Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano
Residente de Segundo Año
Universidad del Valle

¿Sífilis?

McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990
Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006

Boo Chai 1966

1552 Houlier

México

390 D.C

500 A.C

Aspectos históricos
Trauma


bec-du-lievre

Von Graeffe 1816

Obterateur

1760 Le Monnier

1564 Paré


Paladar blando 3 fases


Incisiones de relajación

1861 Von Langenbeck

Stephenson

1826 Dieffenbach

1825 Roux


Bipediculados


V en Y

Cierre en 2 tiempos

1980 Furlow

1962 Schweckendiek

Unipediculados

1937 Wardill Kilner

1931 Veau


Reconst muscular


Epidemiología
Fisuras
orales
Entidades
diferentes
Paladar
fisurado
1 / 2000

• 1 / 750 nacidos vivos

• Labio y paladar fisurado
• Paladar fisurado

•
•
•
•

No diferencias raciales
Femenino ˃ Masculino
300 síndromes asociados
30 – 50% son sindrómicos

•Global registry and database on craniofacial anomalies. WHO Registry Meeting on Craniofacial Anomalies (2001: Baurú, Brazil)

Asociación sindrómica

• 50% de los sindrómicos asociados con Pierre
Robin y velocardiofacial
• Stickler 25% de casos sindrómicos
Michael Sadove, MD. Cleft palate repair: art and issues.. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231– 241

Etiología
Cigarrillo
MTHFR cromosoma 1
TGF alfa cromo 2
MSX 1 cromo 4
TGF B3 cromo 14
RAR cromo 17
BCL 3 cromo 10

Genética

Alcohol

Paladar
fisurado
Nutrición
materna
Esteroides

• Folatos
• Vitamina B6
yA

Fármacos

Julian Little. Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization 2004;82:213-218

Embriología
Desarrollo facial: semanas 4 a 9
 6 arcos branquiales: 1 y 2do


5ta semana

Semana 6 - 7

Segmento
Intermaxilar
1. Labio: philtrum
2. Premaxilar:
incisivos
3. Palatino:
Primario

Paladar Secundario
Conformación
desde 7ma
sem
Procesos
palatinos

• Crecimiento
inferior
• Crecimiento
horizontal: 7 sem

Fusión Antero
– Posterior

• Completa: 12 sem

Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2

Anatomía
Separación
oro/nasofaringe
Cobertura ósea:
mucoperiostio

Paladar blando:
función esfinteriana


Anatomía

Paladar duro: arquitectura
Paladar blando: funcional

Strong EB, Buckmiller LM. Management of the cleft palate. Fac Plast Surg Clin North Am 2001;9:15– 25.

Músculos

Función individual debatida
Levator y Tensor Veli: fundamentales

Músculo

Origen

Inserción

Inervación

Función

Levator veli
palatini

Tubo eustaquio

Linea media
palatina

IX, X

Eleva el velo, acerca el
velo a la pared faringea
posterior

Tensor Veli palatini

Fosa escafoidea Aponeurosis en el
de esfenoides
paladar duro
posterior

V

Dilata tubo eustaquio

Palatofaringeo

Borde posterior
de aponeurosis
y elevador

Faringe y laringe
lateral

IX, X

Paladar abajo y medial;
ayuda en el cierre
velofaringeo

Ms. Uvulae

Anterior a la
aponeurosis en
línea media

Tejido conectivo
posterior del
velum en la linea
media

IX, X

Forma la rodilla en el
cierre velofaringeo

Constrictor
superior

Placa
pterigoidea
medial

Ligamento
faringeo

IX, X

Desplazamiento medial
y lateral de faringe,
ayuda a cerrar esfinter

Palatogloso

Dorso lengua

Paladar blando

IX, X

Eleva lengua, propulsión
comida, fonemas


Músculos

Levator veli palatini

Irrigación
Carótida
externa

• Faringea
ascendente
• Faríngea recurrente
• Maxilar – Palatina

• Palatina
ascendente

Facial


Inervación
Sensibilidad
• N. Palatino mayor y menor
(V2)
Motor
• Tensor veli palatini (V3)
• Glosofaringeo (IX) y Vago (X)

Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

Clasificación

Kernahan

Millard


Clasificación de Veau,
1931
1. Paladar blando
2. Paladar secundario
3. Hendidura unilateral
completa
4. Hendidura bilateral
completa


Paladar submucoso

 Triada

de Calnan

 Úvula bífida
 Zona “pellucida”

 Muesca en el paladar

óseo

• Incidencia 2 – 8 x 10000
• Z plastia de Furlow
• Insuficiencia velofaríngea 20%

Fisiopatología del paladar
fisurado
Nutrición

• Succión - deglución
Habla

• Consonantes sibilantes
Otitis recurrentes
• Hipoacusias
Distorsión crecimiento
facial (cirugías)
• Angle III

Manejo multidisciplinario
 Dismorfología
 Odontología / Ortodoncia
 Fonoaudiologia
 Otorrinolaringología
 Nutrición
 Trabajo social
 Psicología
 Cirugía Plástica


Manejo prequirúrgico

Dispositivos

Objetivos

• Activos (Latham)
• Pasivos (Grayson)

• Contener alimentación
• Guiar crecimiento
maxilar
• Evitar interposición
lingual



Adhesión nasolabial
Diversidad de protocolos

Hendiduras amplias
Uso efectivo de ortopedia
prequirúrgica ha disminuido
su uso.
Disminuye brecha maxilar

Produce cicatriz local


Momento de operar
Estigmatizante

Habla
normal
Consenso
9 – 12 meses

Crecimiento
maxilar
Areas cruentas vs disección
Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011

Objetivos
DESARROLLO DEL
HABLA NORMAL
Cierre comunicación
entre cavidades nasal y
oral

3 planos
• Nasal
• Muscular
• Oral

Correcta unión
muscular


Técnicas Quirúrgicas
Colgajos
mucoperiósticos
bipediculados

Colgajos
mucoperiósticos
axiales

Colgajos
musculares

Sin incisiones
de relajación

Híbridas

Z- Furlow

Sommerlad

Clarke
Otros

Pushback
(VeauWardillKilner)

Von
Langenbeck

Bardach


Preparación
 No infecciones de tracto respiratorio
 Extensión de cabeza. Rollo interescapular
 Anestesia general
 TOT linea media
 Posición de Rose
 Mecha orofaringea


Colgajos bipediculados
Von Langenbeck

Principio:
• Incisiones de
relajación

Reorientación
muscular
posible

No
incrementa
long velar

Paladar
incompleto


Colgajos mucoperiósticos
axiales
Veau – Wardill - Kilner
Reparo V en Y

Aumenta longitud velar

Reposición levator veli palatini

Deja áreas cruentas anteriores
• Pérdida de amplitud anterior
• Aplanamiento anterior del arco
• Fistulas anteriores (solo mucosa nasal)

Veau – Wardill - Kilner


Comparación de 3
métodos
VWK

VL

ML

VWK
VL
ML

Pigott RW, Albery EH, Hathorn IS, Atack NE, Williams A, Harland K, et al. A comparison
of three methods of repairing the hard palate. Cleft Palate Craniofac J 2002;39:383– 91.

Colgajos mucoperiósticos
axiales
Doble colgajo de Bardach
Modificación a la técnica de Von
Langenbeck
• Pedículo: palatina mayor

Veloplastia intravelar

Adecuado cierre: menor riesgo de
fístulas
Paladar completo
• Bilateral: 4 colgajos (Vómer)
Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2c

Bardach. Atlas de Cirugía Craneofacial y de Hendiduras. Editorial Amolca 2004

Colgajos de Bardach y
Vómer
Paladar completo bilateral amplio


Colgajos musculares
Doble Z-plastia opuesta de Furlow


Dos Z
 Mucosa oral
 Mucosa nasal



Elongación del paladar
 Tensión transversal



Restaura posición muscular



Menos dehiscencias



Modificaciones recientes



Hipernasalidad y habla mejorada

Técnicas
complementarias
Fractura de
hamulus

• Menor tensión al cierre
• No beneficio adicional

Sección
tendón tensor
veli palatini

• VPI 4 vs 10%

Transposición
de tejidos
uvulares

• Mayor longitud velar
• Pocos estudios

Havlik R. Total release double-opposing z-plasty in palatal closure. Presented at the annual meeting of the Ohio Valley Society of
Plastic Surgeons. Indianapolis, May 30, 2003.

Técnica de Sommerlad

Incisión

Disección muscular

Cierre mucosa nasal

Veloplastia

Cierre mucosa oral


Técnicas Híbridas

VL y Bardach

Gillett DA, Clarke HM. The hybrid palatoplasty:Apreliminary report. Can J Plast Surg. 1996;4:157–160

Colgajos Bipediculados y Z plastia

Mucosa oral

Mucosa oral y
musculatura velar

Smith,, K. Primary Palatoplasty Using Bipedicle Flaps (Modified Von Langenbeck Technique) . Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 17 (2009) 147–156

Palatoplastia en 2 tiempos


Schweckendiek
 Paladar blando 4 – 6 m (con labio)
 Paladar duro 4 -5 años (hoy 18 – 24 m)



Balance habla / crecimiento maxilar
 Resultados peores en 2 tiempos
 Efecto marginal en crecimiento


Sarah Holland, M.D. Delayed Closure of the Hard Palate Leads to Speech Problems and Deleterious Maxillary Growth. Plast. Reconstr. Surg. 119: 1302, 2007

Cuidados Posoperatorios
Observación 24-48 hrs: pulsooximetría
Vigilancia estricta sangrado
Cabecera a 30 grados
Tracción lingual con sutura
Manejo del Dolor, No Antibiótico
Inmovilizar MMSS
Dieta líquida por 1 -2 semanas sin lácteos
Terapia de lenguaje en 4 semanas

Complicaciones
Reorganización
aguda de la vía
aérea

Sangrado y
edema

Fistulas (0 – 65%)
Hipoxemia:
pusback

Tardías:
1. VPI
2. Alteración crecimiento

• Furlow ˂ Pusback o
Langenbeck
• Factores
• Cirujano
• Técnica
• Tamaño defecto
• Edad


Conclusiones
Labio y paladar fisurado ≠ Paladar fisurado
 El objetivo fundamental: hablar
normalmente
 Diversas técnicas, diversas indicaciones
 Manejo multidisciplinario: clave en
obtención de buenos resultados


Bibliografía
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