Trastorno de Estrés Postraumático en la Mujer

1. Trastorno por Estrés Postraumático en la Mujer
Enzo Cascardo – Alicia Portela
Resumen:
Un número significativo de estudios epidemiológicos han demostrado que el Trastorno por
Estrés Postraumático es más frecuente en mujeres que en hombres. Además hay
diferencias de género en el tipo de exposición al trauma, factores de riesgo, presentación
de la enfemedad y comorbilidades. Muchas de estas diferencias son claramente sociales,
relacionadas con la naturaleza del trauma y factores de riesgo. Pero es también claro que
los sistemas biológicos alterados en el TEPT como el cortisol, eje HPA y la función
serotonérgica pueden modular o ser modulados por las hormonas sexuales.
Abstract:
A number of epidemiologic survey studies have shown that posttraumatic stress disorder
(PTSD) is more common in women that in men; in addition, there are gender differences in
the type of trauma exposure, risk factors, presentation of illness, and comorbidities. Some
of these differences are clearly societal related to the type of trauma more prevalent in
women and risk factors. But it is also clear that the biologic systems altered in PTSD such
as cortisol, HPA Axis and serotonergic function may modulate or be modulated by sex
hormones.
“Las mujeres sufren desproporcionadamente de depresión y ansiedad. La mayoría de los
estudios internacionales indican desigualdades de genero y violaciones a sus derechos, tales
como independencia económica y/o poder de decisión”
“Los conflictos en los roles de género, responsabilidades domésticas desproporcionadas y
violencia en general, están íntimamente ligados a los problemas de salud mental de la
mujer”
Evaluating the role of gender inequalities and right violations in womens mental health,
Health human Right, 2000
Estudios epidemiológicos:
Como sabemos, de acuerdo a todos los estudios publicados al respecto, los Trastornos de
ansiedad y de Estado de Animo son más frecuentes en las mujeres, comparándolas con el
género masculino (tabla1).
Observamos como, el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), no es la excepción y se
presenta en dos mujeres por cada hombre.
De acuerdo a los diferentes estudios publicados, la prevalencia del TEPT es muy dispar
(tabla 2), autores señalan una tasa de 1% y otros de 12%, entonces teniendo en cuenta todos
los estudios deberíamos ubicar la prevalencia entre 7,7 – 9,2 %.
1

2. Tabla 1: Relación mujer / hombre, en los diferentes trastornos
Mujeres Hombres
T. Distímico 3 1
T. Depresivo Mayor 2 1
T. de Ansiedad Generalizada 1.5 1
T. Obsesivo Compulsivo 1 1
T. Ansiedad Social 1.5 1
Fobias Específicas 3 1
Agorafobia 3 1
T. de Pánico 2 1
T. por Estrés Postraumático 2 1
Tabla 2: Tasa de Prevalencia del TEPT, expresado en porcentajes. Comparación de
estudios de diferentes autores.
Davidson, 1991 7.8
Breslau, 1991 8.9
Kessler, 1995 7.7
Helzer, 1987 1
Breslau, 1998 9.2
Resnick, 1993 12.3
Norris, 1992 7
Regier, 1998 9.2
Si tenemos en cuenta el evento traumático, también vamos a observar diferencias de
género, tal como nos lo muestra un estudio de Kessler, con una población obtenida de NCS
(National Comorbidity Survey) de 1995 (Gráfico 1).
Gráfico 1: Evento Traumático, diferencias de género, Kessler, 1995 (NCS)
70 61
60 51
49 no expuestos
50 39
40
expuestos
30 20
20 12
expuestos a 3 o
10
más traumas
0
Mujeres Hombres
En el gráfico anterior vemos como los hombres se ven más expuestos a diferentes traumas a
lo largo de la vida, en comparación con las mujeres. Sin embargo, siguiendo a Breslau y col
(1999), la prevalencia del trastorno en hombres es menor que en las mujeres, siendo del
10.2 % en el género masculino versus 18% en el femenino.
2

3. Si observamos la tasa total de riesgo de presentar un TEPT (9%) y separamos la mima entre
hombres y mujeres, vemos que para los primeros el riesgo es de 9%, en tanto que para el
sexo femenino, esta cifra se eleva a 13 % (Breslau, 1999).
De manera tal que, a pesar de que los hombres tienen mayor probabilidad de presentar un
evento traumático a lo largo de la vida, el riesgo de padecer TEPT, luego de la exposición
al trauma es menor que en las mujeres. De esto resulta que la prevalencia total de TEPT en
el género femenino es bastante mayor que en los masculinos
El riesgo condicional, o sea una vez ocurrido el trauma la probabilidad de desarrollar TPET
como regla no excede 1/4 de los expuestos. En mujeres controlada la variable tipo de
trauma fue dos veces mayor (Yehuda).
El presente trabajo se propone repasar algunas de las razones de estas diferencias.
La pregunta es si estos datos epidemiológicos que marcan una mayor vulnerabilidad de la
mujer a los efectos individuales del estrés frente al trauma obedecen a :
1. Diferencias en tipo de trauma.
2. Diferencias en factores de riesgo para el TPET en ambos géneros.
3. Diferencias en la respuesta psicobiológica al estrés.
1. Naturaleza del trauma:
Con respecto al tipo de trauma, Breslau muestra en un estudio de 1998 (gráfico 2), que del
total de eventos traumáticos, el 9.2% presenta TEPT, si separamos a la población según
diferentes eventos traumáticos observamos que la violación ocupa el primer lugar con 49%
de riesgo, seguida de “haber sido golpeado brutalmente” 31.9%, abuso sexual de cualquier
tipo 23.7%, siendo los eventos traumáticos con menor riesgo de TEPT ser asaltado,
amenazado o accidentes automovilísticos.
Gráfico 2: Tipos de Trauma y Riesgo de TEPT, expresado en porcentajes (Breslau, 1998)
Accidente automovilístico 2,3
Ser testigo de ataque o asesinato 7,3
Asalto, extrangulamiento, amenaza con arma 8
Muerte cercana 14,3
Ataque con arma de fuego o blanca 15,4
Daño accidental de cualquier causa 16,8
Otro tipo de agresión sexual 23,7
Golpeado brutalmente 31,9
Violación 49
TOTAL 9,2
0 10 20 30 40 50 60
3

4. Como observamos en el gráfico 3, los diferentes eventos traumáticos y la aparición de
TEPT se correlacionan de manera inversa, de manera tal que los traumas más prevalentes
son los que menor probabilidad muestran para el desarrollo de TEPT, y viceversa (Kessler,
NCS, 1999). Por ejemplo el abuso infantil y violación, a pesar de ser traumas bastante
menos frecuentes que otros, son con mucho los que más riesgo tienen de evolucionar hacia
un TEPT.
Las mujeres sufren más, los tipos de eventos traumáticos que se correlacionan más con la
aparición de trastorno. En el gráfico 4 observamos que si consideramos “abuso físico” en
general, mujeres y hombres no tienen diferencias estadísticamente significativas, pero si
separamos “abuso sexual”, la diferencia a favor (¿o en contra?!) del género femenino es
más del triple (Mc. Millan, 2001),. Por otra parte los reportes de varones son más
frecuentes de agresión física, accidentes y ser testigos de violencia. La prevalencia en
exposición a desastres , o enterarse de eventos traumáticos o muerte repentina de un ser
querido no varía en ambos sexos.
Hay también reportes diferenciales significativos de traumas en la infancia, con reportes en
algunos estudios de violación, violencia o abuso físico o sexual en las mujeres del 27%
frente a 8 % en varones, y de accidentes o lesiones físicas en varones de28% frente a las
niñas del 11%.
Un tipo de trauma que debe ser considerado es la violencia doméstica; debido por un lado
a su alta incidencia (Worldwatch institute lo declaró en 1989 el crimen más frecuente
ejercido contra la mujer) y por otro a las características de repetitivo, y de desamparo en
que la víctima lo vive. Cuando ocurre violencia en un hogar esto tiende a ser repetitivo ,
acompañarse de abuso verbal, degradación física, negación de soporte social y financiero .
El miedo asociado con explosiones impredecibles e inconsistentes son formas de
victimización traumatizantes. Se han descrito consecuencias graves en la mujeres, no solo
TPET sino comorbilidad con trastornos alimentarios, baja autoestima, depresión, apatía,
trastornos del sueño y de la memoria, dolor crónico, , síndrome de intestino irritable,
trastornos en la inmunidad, enfermedad inflamatoria pelviana, dismenorrea. En un estudio
de mujeres en hogares de protección se vió que aquellas que padecían TPET presentaban
especialmente síntomas de alerta, seguidos por evitación y reexperimentación. Se vieron
características clínicas semejantes en mujeres víctimas de abuso verbal que no habían
llegado a ser maltratadas físicamente.
En general en estos estudios aparecen como factores de protección, las creencias
espirituales, recursos de amistades, educación, trabajo y apoyo comunitario. Esto es
importante por la diferencia en algunos estratos sociales de estas posibilidades entre
hombres y mujeres.
Gráfico 3: Relación entre la prevalencia del evento traumático y la del TEPT, expresado
en porcentajes (Kessler, NCS, 1999)
4

5. 60
50
40
30
20
10
0
testigo accidente amenaza ataque abuso combate abuso violación
infantil
Trauma TEPT
Gráfico 4: Abuso Sexual y Género, expresado en porcentajes (Mc Millan H, 1st World
Congress on Women's Mental Health, 2001,Germany)
14
12
10 13
8
6
4
4
2
0
mujeres hombres
Todo lo anterior aporta una probable explicación de la diferencia de género con respecto a
la relación entre el evento traumático y la aparición del TEPT.
2. Factores de riesgo:
Green, Wilson & Lindy (1985) proponen una serie de factores que hacen más vulnerable a
un individuo para padecer un TEPT luego de la exposición a un evento traumático, los
mismos tienen que ver con las características del evento mismo, con características
individuales y características relacionadas con el medio de recuperación del individuo
frente al trauma:
1. Características del evento:
a. severidad
b. frecuencia
c. tipo
2. Características individuales:
a. historia social
b. historia previa de maltrato o abuso
5

6. c. traumas tempranos
3. Características relacionadas con el medio de recuperación:
a. eventos de vida negativos
b. soporte social (cuantitativo, cualitativo, percepción de soledad o sentirse
apoyada)
c. estrategias de afrontamiento.
Eventos traumáticos más severos y reiterados (revictimización) aumentan el riesgo de
TEPT, igual que el antecedente de traumas en la primera infancia, tanto de maltrato como
de abuso sexual.. Estas son características frecuentes del tipo de trauma más prevalente en
la mujer.
Pero no debemos olvidar otras razones de diferente índole que también contribuyen a que
las mujeres sean más vulnerables que los hombres, no solo para presentar TEPT, sino
también, el resto de los Trastornos de Ansiedad y del Humor.
El grupo de Breasleu y Davis intentó identificar si estas diferencias en la prevalencia de
trastornos ansiosos y depresivos podían explicar la diferente incidencia del TPET.
Estudiaron la incidencia acumulativa de TPET en sujetos expuestos separando grupos por
género y según antecedentes de ansiedad y depresión ( Arch. Gen. Psychiatry 1997). Lo
que se observó es que la preexistencia de trastorno psiquiátrico aumentaba la probabilidad
de TPET tanto en hombres como mujeres pero jugaba un rol no significativo para explicar
el mayor riesgo de TPET en la mujer.
En cambio si observaron una diferencia en la incidencia acumulativa de TPET en sujetos
expuestos a trauma (n:540), según sexo y edad de exposición. La diferencia fue
significativa en mujeres en relación a hombres al comparar inicio de TPET en la
adolescencia y en la vida adulta, (P:0.0006). Por lo que parece ser la adolescencia una
etapa más vulnerable en la mujer para esta afección.
Con relación a los factores de soporte social estos suelen ser muy negativos en mujeres
víctimas de violencia doméstica como ya fue expuesto anteriormente. Por otra parte
tienden a usar estrategias de afrontamietno poco adaptativas , como el distanciamineto,
retracción social, evitación de problemas y autocrítica, que les ayuda solo temporariamente,
y son perpetuadoras de la traumatización.
4. Diferencias en la respuesta psicobiológica al estrés
5.
Desde un punto de vista conductal hay cierta respuesta diferencial frente al estrés en
hombres y mujeres, donde el patrón típico de lucha e huida basado en estudios de machos
se desplaza hacia un comportamiento que puede definirse como nurtura y protección,
donde tendría implicancia hormonas como los estrógenos y ocitocina, y el rol femenino en
la protección de la cría.. (Psychological Review 200, 107 (3). 411-429.
Si bien no es el objetivo del presente trabajo repasar todos los factores, recordemos que,
entre hombres y mujeres, existen diferencias de tipo psicosociales, en el desarrollo, la
morfología y el funcionamiento de algunas estructuras cerebrales, diferencias en
fluctuaciones hormonales en períodos de la vida (menarca, ciclo menstrual, embarazo y
lactancia y menopausia), que hacen al género femenino bastante más vulnerable.
6

7. Solo digamos que, desde el punto de vista hormonal, el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal,
está modulado por la liberación gonadal de estrógeno-progesterona en la mujer, siendo esta
modulación una característica distintiva (gráfico 5).
Gráfico 5 Eje HPA, respuesta hormonal al estrés
ESTRES
CRF afecta cogniciones y
conductas temerosas a
través de efecto directo
sobre el cerebro
Hipocampo
receptores
Hipotálamo
CRF
Hipófisis
ACTH
B-Endorfina
+ B-Lipotrofina
Ovario
Adrenal estrógeno
Cortisol progesterona
Organos diana:
reproducción
consumo de energía
metabolismo
respuesta inflamatoria
Algunos estudios han demostrado una respuesta aguda mayor del eje HPA al estrés en
mujeres versus hombres. Parece ser un hecho mediado por estrógenos ya que animales
hembras ovarectomizadas tienen una respuesta al estrés similar en magnitud a la de
animales machos.Hay también diferencias de respuestas siendo menor durante la fase
folicular del ciclo comparad con la fase luteal. La Dra Yehuda realizó una análisis
retrospectivo de los cambios biológicos asociados al TEPT . Los datos indicaron que las
mujeres tienen niveles más bajos de cortisol que los hombres pero no vinculado al TEPT.
En otras palabras, mujeres con y sin TEPT tenían niveles de cortisol menores que hombres
con y sin TEPT. La supresión del eje HPA era también mayor en mujeres, indicando una
desregulación mayor en los receptores a glucocorticoides. En relación al sistema inmune no
halló diferencias en niveles de citoquinas. En relación a los estudios por imágenes se
hallaron volumenes hipocámpicos menores en mujeres , así como mayores alteraciones
cognitivas.
Volviendo al TEPT, también encontramos diferencias de género, tanto desde el punto de
vista cuantitativo como cualitativo, si tomamos el curso clínico del trastorno. En hombres,
la duración promedio del trastorno es de 12 meces, en tanto que en las mujeres este período
se extiende hasta los 25 meses. Con respecto a los síntomas, los más frecuentes en el género
7

8. masculino son la irritabilidad e impulsividad, mientras que las mujeres presentan más
síntomas evitativos y de embotamiento afectivo (numbing) comparadas con los hombres.
En cuanto a la asociación con otros trastornos (gráfico 6), los hombres con TEPT presentan
mayor comorbilidad con abuso de sustancias (fundamentalmente ingesta excesiva de
alcohol) y trastornos de conducta. En las mujeres, el trastorno se asocia más con
Agorafobia y Trastorno de Pánico, comparadas con los hombres.
También encontramos diferencias con respecto a la respuesta al tratamiento farmacológico.
Particularmente, las mujeres responden mejor a los ISRS que los hombres, Brady y col
(2000) muestran en un estudio que la sertralina es más eficaz en el género femenino
comparada con el masculino. Un estudio de Kornstein y col (2000), demuestra que la
Sertralina es más eficaz que Imipramina (con importante acción noradrenérgica) en mujeres
premenopáusicas, comparadas con postmenopáusicas y hombres.
Esto se debe a que, como lo señalan una cantidad de investigaciones en animales y
humanos, los estrógenos mejoran la transmisión serotonérgica
Gráfico 6: Comorbilidad del TEPT, diferencias de género, expresado en porcentajes
(Kessler,NCS, 1995)
60
51,9
50 43,3
40 34,5
30
27,9 26,9
22,4
20 15,4 16,1
12,6
10
7,3
0
Abuso alcohol T. conducta Abuso Agorafobia T. Pánico
sustancias
hombres mujeres
Conclusiones:
• El riesgo de TEPT luego de un evento traumático es el doble en mujeres que en
hombres.
• La preexistencia de ansiedad o depresión, juegan un rol pequeño en esta diferencia
luego de la exposición.
• La historia familiar de ansiedad o la separación temprana de los padres tampoco
juega un rol en la diferencia de sexos.
• La diferencia sexual fue mucho mayor si la exposición ocurrió en la infancia antes
de los 15 años.
• La diferencia en la vulnerabilidad aparece temprano en la vida de la mujer.
8

9. • La exposición a tipo y cantidad de eventos traumáticos a lo largo de la vida es
diferente y puede ayudar a esta diferencia.
• Existen diferencias clínicas en la forma de presentación.
• En general hay algunas diferencias biológicas en las alteraciones vistas en el TEPT
en hombres y mujeres pero son más las similitudes. Hay diferencias de género en la
respuesta al estrés, muchas podrían ser influenciadas por el efecto estrogénico en la
función sertonérgica y la regulación recíproca con el eje HPA y estas diferencias
se mantienen en la presencia de TEPT.
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