Ficha inscripción rutas hacia la igualdad.ruta 1. 14 de junio. doc

1. Avanzando
juntas
AvanzandoAvanzando
juntas
Servicio Municipal de Atención a la Mujer
SERMAM
CONCEJALÍA DE MUJER
FICHA DE INSCRIPCIÓN
JORNADAS DE CONVIVENCIA EN FAMILIA
PARTICIPANTE
Nombre y Apellidos:
DNI:
Edad:
Dirección:
Teléfono:
Email:
DATOS DE INTERÉS:
Fechas: 14/06/2015
Horario: de 9:45 a 14:00 hrs
Autorizo a que se tomen fotografías de mi persona durante la realización de la actividad y doy
mi consentimiento para que puedan ser publicadas, en su caso, en los diferentes medios de
divulgación municipal.
Si No
Autorizo a que mis datos sean incorporados a ficheros automatizados, y doy mi conformidad
para recibir información, a través de correo electrónico, de las actividades que se desarrollen en
la Casa de la Mujer.
Si No
En San Agustín del Guadalix, a de 2015
Firma

2. Avanzando
juntas
AvanzandoAvanzando
juntas
Servicio Municipal de Atención a la Mujer
SERMAM
De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los presentes datos se hallan en un Fichero bajo la responsabilidad del
Ayuntamiento de San Agustín del Guadalix inscrito en la AEPD, con la finalidad de enviarle, incluso por medios electrónicos, información comercial así como de los productos y
servicios que ofrecemos. Usted, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Ayuntam iento de San Agustín del Guadalix por e-mail:
info@aytosag.es ó en la dirección Pza. de la Constitución, nº 1 – 28750 San Agustín del Guadalix – Madrid