El documento describe la amenorrea primaria y sus causas más frecuentes. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación antes de los 16 años y puede deberse a anormalidades müllerianas, gonadales, hipofisiarias o hipotalámicas. Las causas más comunes son el síndrome de Turner, el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser y la insensibilidad a los andrógenos. El síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser se caracteriza por la
2. • Amenorrea se define como la ausencia de
menstruación.
• Para su estudio inicialmente se divide en:
Primaria y Secundaria, dependiendo si la
aparición de la amenorrea es antes o después
de la menarquía respectivamente
Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
3. • La amenorrea no es un síndrome ni un
diagnóstico, es la manifestación de múltiples
causas.
• En algunos períodos de la mujer son
fisiológicas, como en la infancia, el embarazo,
el puerperio, la lactancia y la menopausia.
Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
4. • Las alteraciones del ciclo menstrual
constituyen uno de los principales motivos de
consulta en ginecología ( aproximadamente
37% de las consultas)
• La prevalencia de la amenorrea no debido al
causas fisiológicas es de aproximadamente 3%
a 4%.
Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.
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amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
9. • Clasificación de la OMS (1974).
• Clasificación de Mashchak (1981).
• Clasificación compartimental de Speroff (2006).
• Clasificación de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO, 2006).
• Clasificación de la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva (ASRM, 2008).
• Clasificación de la Sociedad Española de la Fertilidad
(SEF 2010)
11. CATEGORÍA I. Ausencia de mamas y presencia de Útero.
CATEGORÍA II. Mamas presentes y útero ausente
CATEGORÍA III. Mamas ausentes y útero ausente
CATEGORÍA IV. Mamas presentes y útero presente
Sepúlveda J y cols. Amenorrea Primaria Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60
No. 1 • 2009 • (57-67)
16. Diagrama de flujo sugerido ayudar en la evaluación de
mujeres con amenorrea.
1. Historia Clínica y Exploración Física
2. Descartar gestación
3. FSH y PRL
(I) FSH ↓ o ↔ (II) ↑PRL (III) FSH ↑ FSH ↔
Anovulación Evaluación Falla ovárica Defecto
Crónica (SOP, radiográfica (Disgenesia anatómico
amenorrea de (Prolactinoma) gonadal) (Malformación
origen mulleriana)
hipotalámico)
ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.
17. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE GINECO-
OBSTETRICIA NO.3 C.M.N. LA RAZA
18. • Ausencia del período menstrual a los 15 años,
con aparición de caracteres sexuales
secundarios.
• Ausencia del período menstrual 5 años
después de la telarquia (si esta se presento
antes de los 10 años de edad).
• A los 14 años, si hay ausencia de pubarquia; o
a los 13 años, si hay ausencia de telarquia
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders. Amenorrhea. Pediatr Clin North Am 1999;46:505-18
19. • La amenorrea primaria puede ser causada por
una variedad de alteraciones que incluyen
anormalidades müllerianas, gonadales,
hipofisiarias, hipotalámicas, adrenales y
tiroideas, o disfunciones hormonales en estos
diferentes niveles.
• Incidencia menor a 0.1%
Sepúlveda J y cols. Amenorrea Primaria Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60
No. 1 • 2009 • (57-67)
20. • Agenesia mulleriana (10)
• Insensibilidad a los andrógenos (9)
Con Desarrollo Mamario
• Septum vaginal (2)
(30 %)
• Himen imperforado (1)]
• Retraso constitucional (8)
• 46 XX (15)
Sin Desarrollo Mamario con FSH ↑
• 46 XY (5)
(40%)
• Anormal (20)
• Retraso constitucional (10)
• Prolactinomas (5)
• Síndrome Kallman (2)
Sin Desarrollo Mamario con FSH ↓ • Otras alteraciones del SNC (3)
(30%) • Stress, Pérdida de peso, anorexia (3)
• SOP (3)
• Hiperplasia adrenal congénita (3)
• Otras (1)
21. • La causa más frecuente de amenorrea primaria es
el Síndrome de Turner .
• La segunda causa más frecuente de amenorrea
primaria es el Síndrome de Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser.
• La tercera causa más frecuente de amenorrea
primaria es la insensibilidad a los andrógenos,
síndrome de feminización testicular completa o
Síndrome de Morris.
ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.
22. Antecedentes heredofamiliares
• Edad de la menarquia de la madre y las
hermanas (orientarían hacia un posible
retraso constitucional).
• Antecedentes de menopausia precoz.
• Antecedentes de anomalías genéticas.
• Antecedentes familiares de anosmia.
• Enfermedades autoinmunes (diabetes,
patología tiroidea, vitíligo).
• Uso materno de fármacos durante su
embarazo.
23. Antecedentes personales
• Edad.
• Enfermedades crónicas (diabetes, tiroiditis,
enfermedad intestinal inflamatoria crónica,
hepatopatías).
• Historia de traumatismos craneoencefálicos.
• Infecciones, tumores del SNC.
• Tratamientos con RT o QT.
• Tratamientos actuales: corticoides,
psicofármacos, antihipertensivos
24. • Historia sexual.
• Estilo de vida, ejercicio físico y hábitos
alimentarios. Hábitos tóxicos.
• Pérdidas importantes de peso o fluctuaciones.
Interrogatorio por Sistemas
• Galactorrea espontanea.
• Cefalea, alteraciones visuales, disminución de la
capacidad olfatoria)
• Hirsutismo, acné.
• Patología actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo,
diabetes, trastornos del SNC.
25. • Fenotipo, talla, peso, índice de masa corporal,
índice cintura/cadera.
• Tensión arterial, pulso.
• Caracteres sexuales secundarios.
• Exploración de la piel que descarte signos de
androgenización: hirsutismo, acné, hipertricosis,
alopecia, acantosis nigricans)
27. • Examen de mamas.
• Exploración de genitales externos para descartar:
clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de
vagina.
• Exploración de genitales internos para valorar la
correcta estrogenización y descartar patología
uterina u ovárica.
28. • Palpación abdominal e inguinal para descartar
posibles hernias (que pueden corresponder a
testes inguinales en el síndrome de Morris).
• Posible interrelación con otras glándulas,
evaluando signos clínicos de patología tiroidea, o
suprarrenal (enfermedad de Cushing).
• Examen neurológico si procede por
interrogatorio (pares craneales, campo visual)
29. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea.
Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
31. • Se produce por la ausencia total de los conductos
de Müller.
• Su prevalencia es baja, sólo del 5-10%.
• La principal entidad dentro de este grupo es el
Síndrome de Rokitansky.
• Son pacientes con ausencia de útero y en muchas
ocasiones déficit de tercio superior de vagina
(vagina corta).
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a large
population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154
33. • Encontraremos una paciente con amenorrea
primaria pero con caracteres sexuales
secundarios normales.
• En ocasiones hay déficit de uno de los dos
riñones, esto último por el origen embriológico
común entre conductos de Müller y mesonéfricos
(de los que derivan los riñones).
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a large
population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154
34. • Las malformaciones renales incluyen:
agenesia renal, riñón pélvico, riñón en
herradura, hidronefrosis u duplicación
ureteral.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
35. • El Síndrome de Mayer-von Rokitansky-Küster
Hauser (MRKH) tiene una incidencia de ~
1:5.000 nacidas vivas.
• Se caracteriza por agenesia de útero y vagina.
• Pero puede variar desde la total ausencia de
estas dos estructuras, hasta la presencia de
remanentes uterinos (müllerianos) con o sin
tejido endometrial.
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a large
population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154
36. • Puede existir el tercio
inferior de la vagina, que
puede consistir en
simplemente una
pequeña depresión
entre los labios, o tener
una longitud de hasta 5 a
6 cm.
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a large
population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154
37. • El síndrome de MRKH es
la segunda causa más
frecuente de amenorrea.
• Las mujeres que
padecen este síndrome
tienen un cariotipo 46XX.
• El fenotipo femenino
normal con desarrollo
espontáneo de
características sexuales
secundarias.
38. • El tratamiento hormonal es
innecesario ya que la
producción de estrógenos
es normal.
• Presentan ciclos
ovulatorios.
• La reproducción asistida,
mediante estimulación
• ovárica, aspiración de
ovocitos y útero
subrogado es factible.
Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal
agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.
39. • La edad promedio al diagnóstico
es de 15 a 18 años.
• Importancia de un examen
ginecológico cuidadoso
• Por la variabilidad en la longitud
del canal vaginal, es importante
tener en cuenta que un examen
físico en apariencia normal, no
descarta por completo el
diagnóstico de MRKH
Colmenares Belkis, Colmenares Jesús, Vilela Ottoniel, Alonso José Francisco. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: a
propósito de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2012 July 19] ; 67(2): 131-134.
40. • Resonancia Magnética
• Actualmente es el método de
elección para el diagnostico de
estas anomalías uterinas, ya que
nos aporta información de las
características externas e
internas de las mismas.
• Elevada sensibilidad y
especificidad (100%), la
desventaja es su elevado costo.
Colmenares Belkis, Colmenares Jesús, Vilela Ottoniel, Alonso José Francisco. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: a
propósito de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2012 July 19] ; 67(2): 131-134.
41. • El aspecto psicológico de esta
patología no recibe toda la
atención que se merece.
• Se les debe enfatizar que
posterior al tratamiento
practicado no existirán
diferencias entre ellas y las
mujeres a quienes se les realizó
histerectomía.
Colmenares Belkis, Colmenares Jesús, Vilela Ottoniel, Alonso José Francisco. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: a
propósito de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez [serial on the Internet]. 2007 June [cited 2012 July 19] ; 67(2): 131-134.
42. • El tratamiento del síndrome de MRKH es
multidisciplinario y un reto quirúrgico.
• La incidencia de malformaciones mayores de
las vías urinarias es ~ 15 – 40 %.
• Presentan además, anormalidades
esqueléticas en ~ 5 a 10%.
Gurtcheff SE, Hatasaka H, Lambert P, Empey R, Morris E, Hammoud A. Clinical presentation of Mullerian anomalies in a large
population cohort. Fertility and Sterility 2008;90(1):S153-S154
43. • No existe una opinión unánime
con respecto a la creación de
una vagina en dichas pacientes.
• Lo que ha dirigido el tratamiento
hacia métodos no quirúrgicos y
quirúrgicos.
Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal
agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.
44. • La dilatación activa y pasiva de
los métodos no quirúrgicos
deben ser el tratamiento inicial
para la creación de una vagina.
• Si este método es infructuoso
está indicada la vaginoplastía.
Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal
agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.
45. • Se utilizan dilatadores vaginales
de diámetros y longitudes
crecientes que la paciente utiliza
20 minutos, tres veces por día
durante 6 a 12 semanas.
• Después del uso del dilatador de
máximo calibre durante 1 – 2
meses puede sugerirse un
intento de relación sexual.
Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal
agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.
46. • Cuando la paciente no está
motivada, el periné es plano o
fracasa el método anterior, se
requiere la corrección
quirúrgica.
• La técnica de vulvovaginoplastía
más utilizadas es la de Abble –
Wharton – Mc Indoe . (Colgajo
glúteo)
• Con un éxito de 75 % – 85 %
Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal
agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.
47. • El método de Williams para la
creación de una bolsa
vulvovaginal o el trasplante
sigmoideo de Pratt.
• Después de una adecuada
evaluación psicológica y
multidisciplinaria y por elección
de la paciente, se lleva a cirugía,
donde se realiza una
neovaginoplastía sigmoidea en
tres tiempos sucesivos, dentro
de la misma intervención.
Esfandiari N, Claessens EA, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal
agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med 2004;49:79-82.
48. • La histerectomía total
abdominal, sin
salpingooferectomía bilateral o
amenorrea ginecológica con
agonistas de hormona
liberadora de gonadotropinas
(GnRH), es un tratamiento
temporal.
• Es una opción cuando no se
acepte la histerectomía como
tiempo complementario en las
pacientes con útero funcional
debido a hematómetra crónica.
Sánchez Contreras J y col. Corrección quirúrgica de la agenesia vaginal Ginecol Obstet Mex 2006;74:37-47
50. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea.
Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
51. • El Síndrome de Turner: es el
más frecuente de este grupo.
• Es la primera causa de
amenorrea primaria.
• Tiene una frecuencia de 1-
2000 a 1-7000 nacidos vivos.
• Se caracteriza por ausencia
de uno de los cromosomas X
(45 X,0)
52. Las características clínicas
asociadas con este síndrome
son:
• Baja estatura
• Cuello membranoso
• Paladar ojival
• Micrognatia.
• Enfermedad cardíaca
congénita
• Anomalías renales
• Desórdenes autoinmunes
como la tiroiditis y la
enfermedad de Addison.
53. • Se ha reportado
menstruación espontánea
en 2 a 5% de las niñas con
síndrome de Turner.
• La incidencia de
gonadoblastomas es
aproximadamente del 12%
54. • En el 50-60% de los casos se demuestra una
monosomía o ausencia completa de un
cromosoma X.
• En un 20% de casos se encuentran alteraciones
estructurales en un cromosoma X (monosomía
parcial) como deleciones mayores,
microdeleciones, isocromosomas o cromosoma
en anillo.
55. • El 20% restantes son
pacientes con la
presencia de dos o más
líneas celulares
derivadas del mismo
cigoto (mosaicismos).
Ranke M, Saenger P. Turner syndrome. Lancet 2001; 358: 309-314.
56. • El espectro clínico del ST es muy variable.
• Aunque ningún hallazgo aislado es específico, los
mismos confieren en su conjunto un fenotipo
muy característico que en los casos típicos es
prácticamente suficiente para el diagnóstico.
• El retraso del crecimiento es el dato más
constante presente en más del 90% de los casos.
Ranke M, Saenger P. Turner syndrome. Lancet 2001; 358: 309-314.
57. Fernández A, Labarta JI, Calvo M, Mayayo E, Puga B, Cáncer E, Ruiz Echarri M. Síndrome de Turner. En: Tratado de Endocrinología Pediátrica.
Pombo M, ed. 3º edición. McGraw Hill- Interamericana, Madrid. 2002; 780-803.
58. • La mayoría de los casos detectados
prenatalmente son diagnosticados de manera
accidental en el curso de un estudio
citogenético prenatal realizado por otro
motivo, el más frecuente por edad avanzada.
• El diagnóstico se sospecha en función de los
hallazgos clínicos, radiológicos y hormonales
pero requiere una confirmación citogenética.
59. • A nivel radiológico existen
hallazgos característicos
como la osteoporosis
carpiana, acortamiento del
cuarto metacarpiano.
• A nivel hormonal es típico
el patrón de
hipogonadismo
hipergonadotropo.
60. Ferrández A, Labarta JI, Calvo M, Mayayo E, Puga B, Cáncer E, Ruiz Echarri M. Síndrome de Turner. En: Tratado de Endocrinología Pediátrica.
Pombo M, ed. 3º edición. McGraw Hill- Interamericana, Madrid. 2002; 780-803.
61. • El diagnóstico de ST se
basa en la demostración de
la alteración citogenética
mediante la práctica de un
cariotipo.
62. El tratamiento es multidisciplinario ( pediatra,
endocrinólogo, genetistas, cardiólogos, nefrólogos,
otorrinos, cirujanos, oftalmólogos, ginecólogos,
psicólogos y ortopedas)
• Tratamiento de la baja talla (hGC, estrógenos)
• Tratamiento del hipogonadismo
• Tratamiento psicológico
64. Tratamiento del hipogonadismo
• El fallo ovárico ocurre en la mayoría de las
pacientes.
• Un 20% presentan signos de pubertad
espontánea.
• Los objetivos del tratamiento estrogénico son
el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios, la adquisición de un pico de
masa ósea adecuado y mejorar sus
capacidades mentales y de relación social.
65. Estrogenoterapia
• Corroborar hipogonadismo primario (FSH ↑)
• El tratamiento debe ser iniciado con dosis bajas
(10-20 ng/kg/día de etinilestradiol oral )
• Se debe aumentar la dosis gradualmente (cada 3-
6 meses)
Guarnieri MP, Abusrewil SAS, Bernasconi S, Bona G, Cavallo L, Cicognani A, Battista AD. Turner syndrome. J Pediatr Endocrinol
Metab 2001; 14(Suppl 2): 959-965.
66. Estrogenoterapia
• Se debe añadir un progestágeno en la segunda
fase del ciclo cuando se inicien las metrorragias, o
en todo caso, una vez pasados 2 años tras el inicio
del tratamiento.
• El tratamiento se debe continuar durante la edad
adulta.
68. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea.
Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
69. • Se presenta por carencia de receptores
androgénicos o defectos en el funcionamiento
normal.
• La insensibilidad a los andrógenos es rara, tiene
una incidencia de 1 en 60,000.
• Se sospecha por los antecedentes al
interrogatorio como, la ausencia de vello púbico y
ocasionalmente por la presencia ocasional de
masas inguinales.
70. • El cariotipo es 46 XY.
• Se debe a una anormalidad
en el gen que codifica el
receptor de andrógenos
(RA), localizado en el
cromosoma X(q11-12).
• El fenotipo es femenino con
ausencia de vello púbico y
axilar.
• El patrón de herencia es
recesivo ligado al cromosoma
X.
71. • Los ovarios, útero y
trompas están ausentes,
porque los testículos
secretan normalmente
factor inhibidor mülleriano
(MIF).
• El testículo produce
normalmente testosterona
y estradiol.
72. • Estas personas suelen ser
altas y manifiestan
tendencia eunucoide
(brazos largos con manos y
pies grandes)
• Las mama suelen ser
voluminosas.
73. • El estradiol está en niveles
bajos (<30 pg/mL) debido a la
oposición androgénica.
• El nivel de testosterona está
en nivel masculino.
Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1):
S33-9
74. • El diagnóstico diferencial
con agenesia de genital se
realiza con la medición de
testosterona en suero, la
cual está en el intervalo
normal o mayor en
pacientes de sexo
masculino.(300 – 1200 ng/dl)
76. • El tratamiento es
multidisciplinario.
• La asignación del sexo es
femenino.
• Estas pacientes también
requieren remoción gonadal
por el aumento de
malignidad de un 22%
Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.
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S33-9
78. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea.
Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
79. • Éste término se refiere a las mujeres cuyo
cariotipo es 46, XX o 46, XY y tienen bandas
gonadales.
• Este trastorno puede ocurrir esporádicamente o
heredarse como rasgo autosómico recesivo o
ligado al cromosoma X.
• Estas pacientes tienen características sexuales
infantiles, estatura normal.
• Cuando ocurre disgenesia gonadal en individuos
46 XY, se denomina síndrome de Swyer-James.
80. • La disgenesia gonadal pura con cariotipo XX es
muy heterogénea, se ha postulado la existencia
de un gen ODG1, en el cromosoma 2.
• El síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura
XY ) se debe a mutaciones en el gen SRY
ubicado en el cromosoma Y. Pero en el 15% de
los casos a mutaciones en otros genes, como
DHH, NR5A1.
81. • Se han reportado 62
pacientes en la literatura
hasta 1994.
• Su etiología aún permanece
desconocida.
• La malignización de la gónada
fibrosa ocurre en un 10 a 30%
de las pacientes.
• Los tumores más frecuentes
son el gonadoblastoma en el
75% de los casos.
Villegas JD, Cuevas R, Barón G. Disgenesia gonadal pura: síndrome de Swyer-James. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev
Colomb Obstet Ginecol 1998;49:41-5.
82. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE GINECO-
OBSTETRICIA NO.3 C.M.N. LA RAZA
83. • Es la ausencia de la menstruación durante
tres meses en mujeres con ciclos menstruales
normales y de nueve meses en las mujeres
con oligomenorrea.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Amenorrhea (ACOG Technical Bulletin 128). Washington, D.C.:
ACOG, 1989.
Speroff L, Fritz MA. Amenorrhea. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia, Pa.:
Lippincott Williams & Wilkins, 2005;401-64.
84. Falla gonadal
FSH ↑ PRL ↑ Anatómico Estados
FSH ↓ o ↔
hiperandrogénicos
(66%) (12%) (13%) (7%) (2%)
• ↓ Peso / • 46 XX • Prolactinoma • Síndrome • Tumor
Anorexia • Cariotipo Asherman ovario
• Disfunción anormal • Hiperplasia
hipotalámica
adrenal
• Anovulación congénita no
crónica (SOP)
clásica
• Hipotiroidismo
• Síndrome de
• Idiopática
Cushing
• Tumor
pituitario, silla
turca vacía,
Síndrome
Sheehan
ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.
85. • Una vez descartado el embarazo, las causas
más frecuentes son el síndrome de ovarios
poliquísticos y los trastornos hipotalámicos.
Hernández M, e tal. Amenorrea y trastornos de la menstruación. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES.
Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006
86. • Antecedentes obstétricos y ginecológicos.
Métodos anticonceptivos o medicación
utilizada.
• Existencia de otras enfermedades
endocrinológicas o sistémicas.
• Sintomatología de sofocos, galactorrea,
hirsutismo, aumento o disminución de peso,
etc..
87. • Antecedentes de menopausia precoz.
• Antecedentes de anomalías genéticas.
• Historia de traumatismos craneoencefálicos.
• Infecciones, tumores del SNC.
• Tratamientos con RT o QT.
• Tratamientos actuales: corticoides,
psicofármacos, antihipertensivos
88. • Valorar la normalidad de los genitales
externos e internos, existencia o ausencia de
galactorrea o hiperandrogenismo.
• Si se considera necesario, puede completarse
con la práctica de una ecografía.
• Existencia de disfunción psicológica, estrés, u
otros trastornos.
89. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
TARANNUM M, e tal. Amenorrhea: Evaluation and Treatment . American Family Physician 2006; 73 (8): 1374- 1382
90. • La realización de los tests clínicos no excluye
la necesidad de solicitar análisis basal de FSH,
LH, PRL y E2
91. • Valora si el nivel de estradiol endógeno es
suficiente para proliferar el endometrio y
producir una hemorragia por deprivación si el
tracto genital esta intacto.
• Se administra un ciclo de progestágeno
(progesterona natural micronizada 200-400
mg/dia o acetato de medroxiprogesterona 10
mg/dia, 5 dias)
92. • En los 2-7 días siguientes a la interrupción del
progestágeno, la paciente sangra (test
positivo) o no (test negativo).
93. • Se establece con fiabilidad y • Con ello se establece una
seguridad un diagnostico de función mínima del ovario, la
anovulación. hipófisis y el sistema nervioso
central.
• Se confirma la presencia de
una vía de salida funcional y • Con determinaciones
un endometrio reactivo hormonales normales, no
suficientemente preparado seria necesario continuar con
por los estrógenos la evaluación.
endógenos.
94. • Es necesario continuar con la evaluación. La
causa puede ser un canal genital alterado o
una insuficiente proliferación endometrial
debido a una alteración central o gonadal
severa.
95. • Indicado cuando el test de gestágenos es
negativo.
• El objetivo es determinar si la falta de
menstruación es debida a alteración en el
tracto de salida o a falta de estrógenos por
alteración gonadal o central.
96. • Se administran preparados secuenciales que
contengan estrógenos y progesterona o
estrógeno en cantidad y duración suficientes
para estimular la proliferación del endometrio
(3 semanas).
• Seguidos de progesterona que permita la
hemorragia por deprivacion (5-10 días)
97. • 2,5 mg/día de estrógenos conjugados + 10
mg/dia de medroxiprogesterona.
• 2 mg/dia de valerato de estradiol + 200 mg/dia
de progesterona natural micronizada.
98. • Confirma un tracto genital intacto, y
explicaría la existencia de un estado
hipoestrogenico como consecuencia de
anomalías a nivel gonadal o a nivel
hipotálamo-hipofisario.
• En función de los valores de gonadotropinas,
se establecerá el diagnóstico de una
amenorrea gonadal (hipogonadismo
hipergonadotropo) o amenorrea central
(hipogonadismo hipogonadotropo)
99. • Test negativo: Se puede establecer con
seguridad el diagnostico de un
• defecto de los sistemas de la vía de salida
(amenorrea genital)
100. • Tiene como objetivo descartar una lesión
hipofisaria como causa del hipogonadismo
hipogonadopo.
101. • Se administran 100 µg de GnRH en bolo
endovenoso determinando la respuesta de
FSH y LH a los 30 y 60 minutos.
- Test positivo: Se doblan los niveles de
gonadotropinas tras el estimulo. Se confirma
con ello la integridad hipofisaria.
- Test negativo: Se confirma que la causa del
hipogonadismo radica en la hipófisis.
102. • La utilidad del test es controvertida, ya que la
alteración pura de la hipófisis es poco
frecuente y existe una tasa considerable de
falsos negativos, debido a que la hipófisis
precisa para su correcto funcionamiento la
impregnación previa de GnRH y estrógenos.
Speroff L, Fritz M. Amenorrea. En: Speroff L, Fritz M. Endocrinologia Ginecológica Clínica y Esterilidad. 2a ed.
Madrid: Wolters Kluwer Health, 2006: 401-63
104. Hipogonadismo Hipogonadotrópico
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
105. • El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es
una de las alteraciones endocrinas más
comunes en la mujer ya que afecta al 5‐10% de
las mujeres en edad reproductiva,
• Es la principal causa de infertilidad por
anovulación.
• Es la causa más frecuente de amenorrea
secundaria.
106. • El diagnóstico actual del SOP se basa en los
criterios definidos en la conferencia de
Rotterdam.
• La causa del SOP sigue siendo desconocida, y
es un área de investigación activa.
The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and
long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41–7.
107. La presentación clásica del SOP es un síndrome
heterogéneo caracterizado por:
• Amenorrea anovulatoria, oligomenorrea o
ciclos irregulares.
• Signos de exceso de andrógenos como acné,
hirsutismo y alopecia.
108. Las opciones de tratamiento del SOP en la
adolescente incluye:
• Pérdida de peso en las adolescentes obesas.
• Tratamiento sintomático del SOP.
• Corrección metabólica de la resistencia
insulínica.
• Fomentar un estilo de vida saludable con
reducción de los riesgos de secuelas a largo
plazo del SOP.
• Tratamiento quirúrgico.
109. • Se ha demostrado que una pérdida de peso del 5
al 10%da lugar a una reducción de la testosterona,
a un aumento de la SHBG, a la reanudación de las
menstruaciones.
• El uso de metformina en chicas adolescentes
obesas y no obesas con SOP ha demostrado la
recuperación de las menstruaciones en el 91 a
100% de las pacientes.
CrosignaniPG,Colombo M, Vegetti W,et al. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries:parallel improvements in
anthropomorphic indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod 2003;18:1928–32.
Bridger T, MacDonald S, Baltzer F, et al. Randomized placebo-controlled trial of metformin for adolescents with polycystic ovary syndrome.
Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:241–6
110. • El tratamiento quirúrgico actual es la perforación
ovárica laparoscópica usando un cauterio
monopolar, un cauterio bipolar o láser.
• Entre tres y cinco agujeros por ovario.
• Esta técnica reduce la testosterona plasmática y
la LH y recupera la ovulación espontánea en entre
el 50 y el 100%de las pacientes.
Seow K, Juan C, Hwang J, et al. Laparoscopic surgery in polycystic ovary syndrome: reproductive and metabolic effects. Semin Reprod Med
2008;26:101–10.
112. Hipogonadismo Hipogonadotrópico
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
113. • La Perdida de peso excesiva es la causa mas
frecuente dentro de las amenorreas
hipotalámicas funcionales.
• La reducción de la masa grasa en estas
mujeres desnutridas y el consiguiente
descenso de la leptina provoca en el
hipotálamo, la síntesis del Neuropéptido Y
(NPY).
Seow K, Juan C, Hwang J, et al. Laparoscopic surgery in polycystic ovary syndrome: reproductive and metabolic effects. Semin Reprod
Med 2008;26:101–10.
114. • El Neuropéptido Y (NPY)
bloquea los receptores de las
neuronas del Núcleo Arcuato
sintetizadoras del GnRH.
Seow K, Juan C, Hwang J, et al. Laparoscopic surgery in polycystic ovary syndrome: reproductive and metabolic effects. Semin Reprod
Med 2008;26:101–10.
116. Hipogonadismo Hipogonadotrópico
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
117. • Otros signos clínicos de la enfermedad de la
tiroides generalmente se detectan antes de
que se presenta amenorrea.
• Hipotiroidismo leve es más a menudo
asociado con hipermenorrea o la
oligomenorrea.
• El tratamiento del hipotiroidismo debe
restaurar la menstruación.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
119. Hipogonadismo Hipogonadotrópico
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
120. • Ante una concentración elevada de PRL
(>20ng/ml), conviene repetir la determinación y
descartar por anamnesis si existe una etiología
sobre la que podamos intervenir (iatrogénica,
estrés, ejercicio, perdida de peso, patologías
concomitantes).
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
121. • Los niveles de PRL se encuentran elevados en:
• Cirrosis, nefropatía, síndrome de Stein Leventhal,
lesiones de la pared torácica anterior.
• Por medicamentos diversos (antidepresivos,
anticonvulsionantes, antipsicóticos, colinérgicos,
antihistamínicos, bloqueadores dopaminérgicos,
etc.)
122. • Una hiperprolactinemia grave
(>100ng/ml), obliga siempre a
realizar un estudio de
imagen., ya que es muy
sugestiva de la existencia de
un prolactinoma.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
123. • Para el tratamiento en la actualidad sólo existen
dos fármacos que son la bromoergocriptina
(Parlodel) y la cabergolina (Dostinex).
• El Parlodel a dosis de 2.5 mg /día. De elección
durante la gestación.
• El Dostinex a dosis inicial de 0.25 mg.
Administración dos veces por semana (0.5 – 1 mg)
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2004;82(suppl 1): S33-9
125. Hipogonadismo Hipogonadotrópico
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril
2004;82(suppl 1): S33-9
126. • Comprende aquellas condiciones caracterizadas
por la precoz desaparición de la funcionalidad
ovárica.
• Se define como amenorrea primaria o secundaria
con hipoestrogenismo y elevados niveles de
gonadotropinas antes de los 40 años de edad.
• El único criterio diagnóstico de este síndrome
está representado por niveles de FSH mayores de
40 UI/L obtenidos dos veces a intervalo de un
mes en una mujer de edad menor a los 40 años.
Cibula D, Zivny J. Premature ovarian failure syndrome. Ceska Gynekol. 2000;65:98-102.
127. • Afecta al 1% a 5% de las mujeres.
• Las mujeres menores de 30 años con falla
ovárica prematura, ameritan cariotipo para
descartar translocación del cromosoma
sexual, deleción del brazo corto, o la
presencia de un cromosoma oculto.
• Lo anterior se justifica por el aumento en el
riesgo de tumores gonadales.
Cibula D, Zivny J. Premature ovarian failure syndrome. Ceska Gynekol. 2000;65:98-102.
128. • Una vez diagnosticada la falla ovárica
prematura, esta condición clínica representa
una clara indicación para la TRH a largo plazo
aun en ausencia de los síntomas por déficit de
estrógenos.
• En las pacientes tratadas por carcinoma
endometrial existe acuerdo en contraindicar
la prescripción de la TRH
Genazzani AR, Gambacciani M, Simoncini T. Menopausa e terapia ormonale sostitutiva. Giorn It Ost Ginecol. 2007;XXIX:213-222