Ponencia presentada por la Dra. Vanessa Roldán Schilling en el directo ‘Aplicación práctica de las recomendaciones de manejo de fármacos antitrombóticos durante la pandemia por COVID-19’, realizado el 21 de mayo de 2020

1. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
MANEJO AMBULATORIO
PACIENTES ANTICOAGULADOS

2. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
• Los centros sanitarios se blindan y la atención al paciente no-Covid se
realiza de forma telefónica o telemática
• Solo se atiende de forma presencial a los pacientes graves
INQUIETUD Y MIEDO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS

3. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
• Aproximadamente se calcula que hay un millón de pacientes
anticoagulados
• Los tres principales motivos de anticoagulación son:
• TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• FIBRILACIÓN AURICULAR (60%)
• PRÓTESIS VALVULAR
• El riesgo tromboembólico es distinto, así como el manejo de la
anticoagulación en cada grupo. No en todos los pacientes
podemos usar el mismo tipo de fármacos ni abordarlos con las
mismas estrategias
SITUACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN EN ESPAÑA

4. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
• No generar visitas en los próximos
dos meses
• Uso de ACODs
• Tromboembolismo venoso que
precise visitas repetidas (inicios)
valorar paso a HBPM
• Intentar espaciar los controles a 6-8
semanas

5. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
PRIMEROS PASOS
• Comunicación directa telefónica y telemática por parte de la Unidad con los
médicos de familia y la enfermería de los Centros de Salud
• Creación de circuitos independientes para los pacientes anticoagulados,
espaciar las visitas a lo largo de la mañana
• Validación pautas anticoagulación en tiempo real para tiempo de espera
mínimo
• Alargamiento nuevas citas a más de 6 semanas, solo para pacientes con TTR
superiores a 80%. Nunca en prótesis mecánicas valvulares y otros pacientes
de alto riesgo trombótico

6. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
USO DE ACODs
• Solo financiado para FA y bajo las circunstancias recogidas en el IPT de
2016
• No se contempla el uso en inicios
• Precisa visado de inspección
• El confinamiento podría ser interpretado como no posibilidad de
acceso a control
• Renovación visado. Datos analíticos

7. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
Prolongación
automática de
visados 4 meses
En tromboembolismo venoso no están financiados

8. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
USO DE ACODS• Pacientes en tratamiento con AVK:
• Cambio por mal control
• Cambio por confinamiento, ya sea por diagnóstico propio, de un miembro de la unidad familiar o
por edad avanzada
• Cambio para evitar que el personal de enfermería acuda al domicilio
• Problemática:
• Fecha última analítica
• No posibilidad de realizar un INR previo al cambio
• Pacientes frágiles y de edad avanzada
• Medidas terapéuticas:
• No cambios si analítica superior al año.
• Si la analítica no es reciente, usar fármacos con menor impacto sobre función renal y que
requieran un menor ajuste de dosis
• Hacer lavado de uno (acenocumarol) o dos días (warfarina) antes de tomar el ACOD
• Programar siguiente revisión en 3-6 meses.
PRIMAR
SEGURIDAD

9. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Inicio anticoagulación en paciente con TVP/EP debe realizarse/mantenerse con
HBPM.
• Si durante el ingreso se suspendió el AVK y se pasó a HBPM, permanecerá con
ella
• Diagnóstico domiciliario de COVID-19, valorar pasar a HBPM ya que en muchos
casos la curación (PCR-) se prolonga
• Pacientes con AVK y buen control, espaciar controles y utilizar circuitos
rápidos
• Si el paciente está de acuerdo en asumir el coste, paso a ACODs

10. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULARES
• En prótesis biológicas valorar paso a ACODs (excepto las debidas a
valvulopatía reumática)
• PROTESIS MECÁNICAS
• El tratamiento óptimo son los AVK
• Las HBPM no tienen indicación en estos pacientes, pero las guías de práctica
clínica permiten su uso siempre que se administre cada 12 horas (no usar
HBPM de administración única) y se realicen control de anti-Xa
• Circuitos rápidos control de INR

11. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
OTRAS MEDIDAS (de cara a un posible nuevo brote)
• Potenciar comunicación telemática entre paciente y médico: Portal del
paciente y entre Atención Primaria y Especializada
• Mantener con ACOD a aquellos pacientes que iniciaron en este
periodo de alarma, aunque no cumplieran estrictamente los criterios
del IPT
• Seguir con los cambios a ACOD a aquellos pacientes con FA mal
controlados
• Evaluar pacientes con tromboembolismo venoso, suspender el AVK
cuando sea necesario
• Valorar implementar programas de autocontrol, sobre todo para
pacientes con prótesis mecánicas valvulares y otros pacientes de alto
riesgo trombótico que no tienen acceso a ACOD

12. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
Nuevos tratamientos
• Indicaciones idénticas
• Entregar medicación al alta
• Facilitar al paciente acceso a
resolución de dudas
• Seguimiento estrecho no presencial
de pacientes de alto riesgo
• Si FA priorizar ACODS
Tratamientos crónicos
• Consulta virtual primaria con el
paciente
• Interconsultas telemáticas entre
primaria y cardiología/hematología
• Prolongación telemática de visados
• Circuitos rápidos control INR en
centro de Salud

13. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
PACIENTE CON SARS-CoV-2 QUE SE VA DE ALTA
• DURANTE EL INGRESO
Paciente de alto riesgo trombótico:
• Inmovilización
• Vías centrales/intubación
• Activación de la coagulación
• Diagnóstico de TVP/TEP complejo:
postración, aumento DD, hipoxemia
• Tratamiento con HBPM
• AL ALTA HOSPITALARIA
Paciente de alto riesgo trombótico:
• Persiste confinamiento. Escasa
movilidad
• Persiste activación de la coagulación
• Puede manifestarse ahora la
sintomatología de TVP/TEP
• Mantener HBPM (7-10 días) y vigilar
evolución

14. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
PACIENTE CON SARS-CoV-2 QUE SE VA DE ALTA
• Si se hizo diagnóstico de TVP/TEP durante el ingreso: mantener la HBPM y no pasar a
AVK hasta fin de cuarentena
• Si el paciente estaba previamente anticoagulado, buscar una estrategia que haga que
el paciente no precise control en 14 días
AL ALTA, REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL
ALTA CON TRATAMIENTO
COVID
Si interfiere con ACO,
mantener HBPM DOSIS
ANTICOAGULANTE
REINICIO AVK
Mantener HBPM a DOSIS
ANTICOAGULANTE hasta que INR ≥2 ó
INR ≥ 2,5 si Prótesis Valvular Mecánica
REINICIO ACOD
Iniciar dosis de ACOD cuando
estuviese programada la siguiente
dosis de HBPM
Vivas, Rev Esp Cardiol 2020

15. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
CONCLUSIONES
• Los pacientes anticoagulados son muchos pero no son iguales
• No todos los fármacos son válidos para todos los pacientes, ni todos los
pacientes se benefician de la misma estrategia
• Se deben implementar estrategias para mantener la eficacia y seguridad de
los fármacos anticoagulantes
• Las series de pacientes ingresados con COVID revelan un alto porcentaje de
eventos tromboembólicos que pueden pasar desapercibidos durante el
ingreso y dar la cara al alta

16. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling
Situación de la Región de Murcia en la era
COVID-19
(habitantes 1,450.000)
Magnífica tierra, y en este caso “para fortuna de
los murcianos”, la región de Murcia
“no es encrucijada de caminos”
Posiblemente, el bajo impacto de la pandemia
sea uno de los pocos beneficios de “no tener
AVE ni alta frecuencia de vuelos”