Presentación realizada por el Dr. Alfonso Valle Muñoz en el directo online ‘Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018’, celebrado en la SEC el 13 de marzo de 2018

1. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Fibrilación Auricular.
Cardiopatía isquémica
Alfonso Valle
@ValleAlfonso
#postACC18

2. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
LO MEJOR EN FA
• mSToPS

3. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
mHealth Screening To Prevent Strokes (mSToPS) Overview
Members
mSToPS

4. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
In the context of a digital clinical trial, determine if
participant-generated data available through a wearable
ECG patch can improve the identification of AF relative to
routine care.
mSToPS Objetivo primario

5. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
359,161 Aetna
members meeting
eligibility criteria
2,655 consented &
confirmed eligible
52,553 invited by email
1,364 randomized to
immediate monitoring
456 never wore a
patch
1,291 randomized to
delayed monitoring
457 never wore a
patch
R
908 actively
monitored
834 actively
monitored
Additional Study Endpoints
50,000 invited by direct
mail
Main Inclusion
Criteria
Main Exclusion
Criteria
Age ≥ 75 years old,
OR
History of atrial
fibrillation or flutter,
or atrial tachycardia
Males age >55,
females >65 AND
Chronic
Anticoagulation
Prior CVA, OR
Implantable
Pacemaker or ICD
Heart Failure
Diagnosis, OR
Diagnosis of Diabetes
and HTN, OR
Obstructive Sleep
Apnea, OR
Primary Endpoint
New Diagnosis of AF after 4 months
mSToPS
908 actively
monitored

6. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Immediate
n=1364
Delayed
n=1291 p-value
Age (mean, SD) 73.5 (7.3) 73.1 (7.1) 0.12
% Female 38.2 39.0 0.66
CHA2DS2-VASc (median,
Q1-Q3))
3 (2-4) 3 (2-4) 0.82
Prior Stroke (%) 13.7 14.0 0.82
Heart Failure (%) 5.1 4.6 0.56
Hypertension (%) 77.1 76.8 0.86
Diabetes (%) 38.7 36.5 0.24
Sleep Apnea (%) 24.9 29.0 0.02
Hx of MI (%) 5.5 5.6 0.93
Obesity (%) 17.3 18.4 0.45
Chronic Renal Failure
(%)
10.9 9.6 0.29
mSToPS Características basales

7. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Primary 4-Month Endpoint – New Diagnosis AF
Definition of Atrial Fibrillation
• > 30 consecutive seconds of AF by ECG. (CEC adjudicated), or
• A new diagnosis of AF through claims data. (A single new ICD9 or ICD10 code)
OR 8.8
95%CI 3.5-22.4
P<0.0001
For ITT population
OR 9.0
95%CI 3.6-22.7
P<0.0001
mSToPS Resultados

8. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
2,655 consented &
confirmed eligible
1,364 randomized to
immediate monitoring
456 never wore a
patch
1,291 randomized to
delayed monitoring
457 never wore a
patch
R
908 actively
monitored
834 actively
monitored
1,738 actively monitored participants with 12
months follow-up
5,310 observational controls
matched for age, sex and
CHADS-VASc score
3,476 matched observational controls with 12
months follow-up
Primary Endpoint
New Diagnosis of AF after 4 months
New Diagnosis of
AF 12 months
359,161 Aetna members
meeting eligibility
criteria
mSToPS Resultados 12 meses

9. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
2.3%
6.3%
0
2
4
6
8
0 100 200 300 400
%AtrialFibrillationDiagnosis
Days Since Randomization
1-Year New Diagnosis of AF
Actively Monitored
Observational, Matched
Controls
Unadjusted OR 2.8
95%CI 2.1 – 3.7
P<0.0001
Adjusted OR 3.0
95%CI 2.2 – 4.0
P<0.0001
mSToPS Resultados 12 meses

10. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Characteristics of Sensor-Detected AF
Frequency
< 5 min 5 min-6 hrs 6 hrs-24 hrs  24 hrs
0
10
20
30
40
Duration of longest AF episode
Median duration of longest AF episode 185.5 minutes
• 92.8% > 5 minutes
• 37.7% > 6 hours
Median total AF burden during monitoring was
0.9%
• Average patch wear time 11.7 days
• Median time until first AF detection 2 days
(IQR 1-5) AF Burden (%)
Frequency
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
10
20
30
40
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mSToPS Resultados

11. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Clinical Outcomes & Resource Use of ECG Monitoring
Actively
Monitored
(n=1,738)
Matched
Controls
(n=3,476) p-value
Actively
Monitored with
AF (n=109)
Matched
Controls with
AF (n=81) p-value
Stroke 33 (1.9%) 71 (2.0%) 0.73 2 (1.8%) 11 (13.6%) 0.002
Myocardial Infarction 31 (1.78%) 64 (1.84%) 0.88 7 (6.4%) 15 (18.5%) 0.01
Systemic thromboembolism 0 (0.00%) 1 (0.03%) 1.00 0 (0.0%) 1 (1.2%) 0.43
All-cause Outpatient Office Visit
to a PCP, n (%)
1,368 (78.7%) 2,606 (75.0%) 0.003 89 (81.7%) 69 (85.2%) 0.52
All-cause Outpatient Office Visit
to a Cardiologist, n (%)
549 (31.6%) 819 (23.6%) <0.0001 76 (69.7%) 53 (65.4%) 0.53
All-cause ER or inpatient stays,
median (Q1-Q3)
369 (21.2%) 748 (21.5%) 0.81 38 (34.9%) 53 (65.4%) <0.0001
Placement of a
pacemaker/defibrillator, n (%)
13 (0.7%) 0 (0.0%) <0.0001 6 (5.5%) 0 (0.0%) 0.04
Pharmacy fill for an
anticoagulant, n (%)
94 (5.4%) 117 (3.4%) 0.0004 39 (35.8%) 40 (49.4%) 0.06
mSToPS Resultados

12. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• Mejora en el diagnóstico de FA en
pacientes con CHADSVASC 3
puntos:
– aumento x 9 en 4 meses ,
– aumento x 3 al año
• Más diagnóstico = más
tratamiento / sobretratamiento?
mSToPS CONCLUSIONES

13. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018

14. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
LO MEJOR EN CARDIOPATIA
ISQUEMICA
• VEST
• MANAGE trial
• CANTOS en paciente renal
• CARES trial

15. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• Paciente con IAM < 7 días y FEVI < 35%.
• Reducción de MS postIAM < 90 días?
VEST

16. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• Follow-up at 1 month & 3 months
• Primary Outcome: SCD & death due to ventricular arrhythmias
• Secondary outcomes
• Total mortality & Non-sudden death
• Cause-specific death
• Non-fatal outcomes: CV Hospitalizations/ WCD compliance/Adverse events
VEST Objetivo primario

17. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
VEST Resultados
Media 14h/d

18. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
VEST Resultados

19. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
VEST Resultados

20. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• WCD no reduce la MSC en los primeros
90 días tras un IAM con disfunción VI
moderada/severa en comparación con
el control habitual.
• Reducción significativa en la mortalidad
por todas las causas con el uso de WCD
durante este período de tiempo
VEST Conclusiones

21. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Included patients
– ≥45y, had undergone non cardiac surgery, ≤35 days of having MINS
- MINS diagnostic criteria: Universal Definition of MI or isolated ischemic troponin
elevation after surgery
•Excluded patients
–with history of bleeding diathesis or prior intracranial, intraocular, or spinal
bleeding / condition that required anticoagulation /eGFR<35 ml/min
MANAGE Definición

22. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
– Objetivo compuesto IAM no fatal, ACV isquémico no fatal, trombosis arterial no fatal ,
amputación y TVP
Objetivo primario
Objetivo seguridad
– Compuesto hemorragia fatal, mayor o de órgano crítico
Seguimiento medio: 16m
Seguimiento completado 99%
Interrupción: DBG 46% Placebo 43%
DABIGATRAN 110mg/12 h vs PLACEBO
MANAGE Diseño

23. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
DBG 110 (n=877) Placebo (n=877)
Edad 70 70
Varón 52% 51%
MINS
IAM
Troponinas
20%
80%
20%
80%
Tiempo desde
MINS
5 (2-14) 5 (2-14)
AAS 74% 73%
P2Y12 7% 9%
DAPT 6% 8%
IECA o ARA II 59% 59%
BB 47% 45%
Estatinas 69% 69%
MANAGE Diseño

24. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
DBG 110
(n=877)
Placebo
(n=877)
HR (CI 95%) P valor
Objetivo
primario
97 (11) 133 (15) 0.72(0.55-0.93) 0.012
Objetivo
seguridad
29 (3%) 31 (4%) 0.92 (0.55-1.53) 0.79
MANAGE Resultados

25. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Pacientes con MINS son pacientes de alto
riesgo:
–1 de cada 7 presentan evento vasculares en
los 16m de seguimiento
– 91% de MINS se detecta por troponinas (sin
dolor)
– MANAGE= NNT 24 pacientes con dabigatran
para evitar un evento vascular
– Ausencia de aumento de sangrados de
manera significativa
MANAGE CONCLUSIONES

26. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CANTOS Diseño

27. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
NormalRenalFunction
(eGFR>60mL/min/1.73m2)
ModerateCKD
(eGFR30-60mL/min/1.73m2)
Characteristic Placebo
(N=2717)
Canakinumab
(N=5467)
Placebo
(N=626)
Canakinumab
(N=1249)
Age(years) 60.0 60.0 68.0 68.0
Female(%) 24.1 23.0 33.7 36.9
Current smoker(%) 25.3 26.0 12.3 14.2
Diabetes(%) 38.4 38.8 46.0 46.1
Hypertension(%) 76.9 78.0 88.3 87.8
LDLcholesterol(mg/dL) 83.1 83.0 80.0 80.0
hsCRP(mg/L) 4.0 4.1 4.7 4.7
eGFR(ml/min/1.73m2) 84 84 51 50
Albumina/Cr orina 0.70 0.70 1.44 1.40
Urinaryprotein,>1+(%) 14.5 15.0 26.0 23.4
CANTOS Características basales

28. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CANTOS Resultados

29. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Placebo Canakinumab
On-treatment
hsCRP>2mg/L
Canakinumab
On-treatment
hsCRP<2mg/L
MACE+ HR(adjusted)
95%CI
P
1.0
Referent
Referent
0.81
0.64-1.04
0.11
0.69
0.54-0.89
0.0039
Cardiovascular
Mortality
HR(adjusted)
95%CI
P
1.0
Referent
Referent
0.96
0.68-1.35
0.81
0.66
0.46-0.94
0.0223
TotalMortality HR(adjusted)
95%CI
P
1.0
Referent
Referent
0.99
0.76-1.29
0.93
0.76
0.57-1.00
0.05
*HRs adjusted for age, gender, smoking, HTN, diabetes, BMI, baseline hsCRP, Baseline LDLC
CANTOS : Efficacy of Canakinumab on Cardiovascular Events,
Cardiovascular Mortality, and All-Cause Mortality Among Moderate CKD Patients,
According to On-treatment hsCRP Levels Achieved at 3 months

30. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
- Esperanza en paciente renal con ECV.
- Los resultados mostraron que aquellos que
lograron niveles de hsCRP en tratamiento <2
mg / l después de la primera dosis de
canakinumab tuvieron una reducción del 31%
en MACE.
- No se observaron beneficios clínicamente
significativos ni daños sustanciales con
respecto a eventos clínicos adversos renales
con canakinumab
CANTOS CONCLUSIONES

31. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CumulativeIncidence(%)
CumulativeIncidence(%)
BaselinehsCRP and IL-6and Incident Diabetes in CANTOS
Both hsCRP and IL-6 remained statistically significant after multivariable adjustment. IL-6 remained significant after further
adjustment for baseline HbA1c
Everett ACC 2018
Years YearsYears
CANTOS - DM
4.960 pacientes con prediabetes al inicio del
estudio recibieron canakinumab (50, 150 o 300
mg) durante una mediana de 3.7 años

32. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
PercentChangeinHbA1cfrom
Baseline
HbA1c(%)
HbA1c (%) and Percent Change in HbA1c fromBaseline: Pre-diabetes
6
4
2
0
-2
-4
0 0.5 1.3 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48
Month of Study
Placebo 50mg 150mg 300mg
6.0
5.9
5.8
5.7
5.6
0 0.5 1.3 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48
Month of Study
Placebo 50mg 150mg 300mg
P-value vs. placebo <0.0001 <0.0001 <0.0001
CANTOS - DM
4.960 pacientes con prediabetes al inicio del
estudio recibieron canakinumab (50, 150 o 300
mg) durante una mediana de 3.7 años

33. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CumulativeIncidence(%)
CumulativeIncidence(%)
Canakinumab and Incident Diabetes in Patients with
Pre-Diabetes: CANTOS
YearsYears
CANTOS - DM

34. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CANTOS CONCLUSIONES
Canakinumab reduce HbA1c en pre-
diabetes durante 9-12 meses, no se
observa cambios en parámetros de
glucemia
Canakinumab no previene la progresión de
prediabetes en DM, entre pacientes con
IAM previo hsCRP ≥ 2 mg/L

35. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CARES Diseño
Diseño

36. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CARES RESULTADOS

37. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• Febuxostat es no inferior a alopurinol en
pacientes con gota y ECV en eventos CV
(combinado fatal y no fatal)
• Mortalidad total y CV es mayor con febuxostat,
principlamente en muerte súbita
• Porcentaje muy alto de interrupción: 45%
• Otros: mayor reducción de nivel de ac.úrico /
episodios similares de gota/ no diferencia en Cr,
Na K lípidos, glucemia, tensión arterial
CARES CONCLUSIONES

38. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018

39. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
E-Health
Alfonso Valle
@ValleAlfonso
#postACC18

40. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018

41. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Big data Incertidumbre médica

42. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Big data

43. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Big data

44. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Big data

45. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Tecnología al servicio de pacientes (y médicos)

46. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Tecnología al servicio de pacientes (y médicos)

47. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
Tecnología al servicio de pacientes (y médicos)

48. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• mSToPS: parche aumenta detección de FA.
Significado clínico dudoso. Reclutamiento online
• VEST: chaleco desfibrilador no reduce MS precoz en
paciente tras IAM y FEVI < 35%
• MANAGE: dabigatran 110mg en MINS (la famosa
”troponinitis”) mejora pronóstico. Difícil adherencia
• CANTOS: canakinumab benficioso en CCR 30-
60mg/dl sobre todo si hsCRP < 2ng/l
• CARES: febuxostat aumento mortalidad total y CV en
pacientes con ECV y gota
CONCLUSIONES en un tweet

49. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
• E-health: consulta
ubicua. Ayuda al
médico y al paciente
• BIG-DATA: debemos
prepararnos (Google,
Apple, Amazon…)
CONCLUSIONES en un tweet

50. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
CONCLUSIONES en un tweet

51. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
#postACC18