Ponencia del Dr. José M.ª Gámez presentada durante el directo online 'La consulta virtual para el cardiólogo clínico en tiempos de COVID-19', celebrado el 14 de mayo de 2020.

1. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
La Consulta Virtual del Paciente con
Síndrome Coronario Crónico
José Mª Gámez, MD, PhD
H. Universitario Son Llatzer
Palma de Mallorca
@jmgamez3

2. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Pandemia COVID 19
I. DISPOSICIONES GENERALES
MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA,
RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA
3692 Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de
alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el
COVID-19.
La Organización Mundial de la Salud elevó el pasado 11 de marzo de 2020 la
situación de emergencia de salud pública ocasionada por el COVID-19 a pandemia
internacional. La rapidez en la evolución de los hechos, a escala nacional e internacional,
requiere la adopción de medidas inmediatas y eficaces para hacer frente a esta
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 67 Sábado 14 de marzo de 2020 Sec. I. Pág. 25390

3. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Lunes, 16 de marzo de 2020 a las 08:00
¿Y ahora qué…?

4. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Síndrome Coronario Crónico (SCC)
¿Se puede demorar la visita?

5. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Borrás X y col. Rev Esp Cardiol 2012;65:734-741
(< 1 episodio/
sem)
50,31%
(1-3 episodio/
sem)
39,15%
(> 3 episodio/
sem)
10,54%
N = 2024. 73% varones
AE. Control ambulatorio
SCC
Patología sintomática. AVANCE

6. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
61,1
38,9
Diabéticas
(n=257), [40,7%]
Asintomática Angina en la visita de inclusión
p=0,001
Angina I CCS 17,1%
Angina II CCS 17,5%
Angina III CCS 4,3%
Angina I CCS 10,7%
Angina II CCS 12,0%
Angina III CCS 1,6%
p<0,001
JM Gámez et al. Rev Clín Esp 2016;216:1-7
JM Gámez et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2017;123:82-86
También en mujeres…
SIRENA
631 mujeres
SCC

7. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Sorberts E et al. Eur Heart J 2020;41:347-355
A más síntomas, peor pronóstico
CLARIFY
N = 32.703
Seguim. 5 a
Registro SCC
Obj. 1º: muerte CV o IAM no fatal

8. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Síndrome Coronario Crónico (SCC)
Debemos contactar con el paciente

9. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez

10. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Lo que no se me puede olvidar…
¿Qué reviso?
Estabilidad SCC
¿Síntomas? DT/disnea
Prevención 2ª
Control FRCV
Adherencia tratamiento
Cambios actitud clínico/terapéutica
Medicación
CNG
Consulta presencial

11. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Dolor torácico
Anginoso
Estable
Inestable
Hospital
No sugestivo
Sin cambios
Estabilidad SCC

12. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Angina
Estable
Nueva
aparición
Sí
Nº episodios/NTG sl
Medicación
Seguimiento
No
¿Cambios umbral, mayor
frecuencia, progresiva…?
Sí
¿Hospital?
No
Sin cambios/
¿Medicación?
Disnea ¿IC? Hospital

13. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Pruebas
complementarias
ECG
No à
Diferido
C. Salud Hospital
Análisis Eco, ergo...
Cambios Seguimiento

14. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Prevención Secundaria
FRCV
Control PA
Tabaco, ejercicio, peso, dieta…
LDL, Hb A1c…
Fármacos
Adherencia tratamiento
Efectos 2º fármacos

15. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Cambios
Tratamiento
Doble antiagregación
Terapia antianginosa
PA y FC
Efectos secundarios
Terapia DLP, DM…
¿Coronariografía?

16. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez

17. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Ensayo ISCHEMIA
¿Un Cambio de Paradigma?
Maron DJ et al. New Engl J Med 2020;382:1395-1407
¿En pacientes estables con isquemia al menos moderada, existe
beneficio al realizar una coronariografía y, si es factible,
revascularización, además de la terapia médica óptima?

18. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Diseño
Maron DJ et al. New Engl J Med 2020;382:1395-1407
Moderate or severe ischemia
5179 p. SCC
73% of randomized
patients

19. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0 1 2 3 4 5
CumulativeIncidence
(%)
Follow-up (years)
CON
INV
Adjusted Hazard Ratio = 0.93 (0.80,
1.08)
P-value = 0.34
Subjects at Risk
CON 2591 2431 1907 1300 733 293
INV 2588 2364 1908 1291 730 271
6 months:
Δ = 1.9% (0.8%, 3.0%)
4 years:
Δ = -2.2% (-4.4%, 0.0%)
Absolute Difference INV vs. CON
15.5%
13.3%
Resultados
Objetivo 1º: muerte CV, IAM, hosp. AI o IC y MSR

20. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Resultados
Objetivo 2º: muerte CV o IAM
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0 1 2 3 4 5
CumulativeIncidence(%)
Follow-up (years)
CON
INV
Adjusted Hazard Ratio = 0.90 (0.77, 1.06)
P-value = 0.21
Subjects at Risk
CON 2591 2453 1933 1325 746 298
INV 2588 2383 1933 1314 752 282
6 months:
Δ = 1.9% (0.9%, 3.0%)
4 years:
Δ = -2.2% (-4.4%, -0.1%)
Absolute Difference INV vs. CON
13.9%
11.7%

21. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Resultados
Objetivos 2º
Figure 2. Time-to-Event Curves for the Primary Composite Outcome and Other Outcomes.
Cumu
30
10
20
0
0 1 2 3 4 5
0
0 1 2 3 4 5
Years since Randomization
C Death from Any Cause D Myocardial Infarction
No. at Risk
Conservative strategy
Invasive strategy
2591
2588
2431
2364
1907
1908
1300
1291
733
730
293
271
Cumu
30
10
20
0
0 1 2 3 4 5
Years since Randomization
No. at Risk
Conservative strategy
Invasive strategy
2591
2588
2453
2383
1933
1933
1325
1314
746
742
298
282
CumulativeIncidence(%)
100
80
90
70
60
40
30
10
50
20
0
0 1 2 3 4 5
Years since Randomization
No. at Risk
Conservative strategy
Invasive strategy
2591
2588
2548
2518
2065
2061
1445
1431
844
827
349
317
Conservative strategy
Invasive strategy
CumulativeIncidence(%)
100
80
90
70
60
40
30
10
50
20
0
0 1 2 3 4 5
0
0 1 2 3 4 5
25
20
10
5
15
0
0 1 2 3 4 5
25
20
10
5
15
0
0 1 2 3 4 5
Years since Randomization
No. at Risk
Conservative strategy
Invasive strategy
2591
2588
2452
2379
1931
1931
1321
1313
747
742
298
283
Conservative strategy
Invasive strategy
Maron DJ et al. New Engl J Med 2020;382:1395-1407

22. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Cambios
Derivación a consulta presencial
Paciente con angina inestable
Paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca
Angina refractaria al tratamiento antianginoso

23. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez

24. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
¿Está cambiando mi práctica clínica con el descenso de COVID 19?
Revisión
sucesivas
Preferentes Ordinarias Telemáticas
• Reinicio actividad ambulatoria
• Incremento tiempo de consulta
• Consulta alta resolución
• Triaje consultas sucesivas

25. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Limitaciones
• Persona-persona
• Expl. física
Consulta
ambulatoria
• Sin contacto físico
• Sin expl. física
Consulta
telefónica
Disponibilidad
Análisis
ECG

26. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
¿Se puede transformar nuestra práctica?
• Persona-persona
• Expl. física
Consulta
ambulatoria
• Sin contacto físico
• Sin expl. física
Consulta
telefónica
• Con contacto físico
• Expl. física parcial
Videoconsulta
Disponibilidad
Análisis
ECG

27. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
Para ir acabando, sobre las teleconsultas en SCC…
• En la consulta virtual es prioritario el cribado del dolor torácico y disnea.
• Según los resultados de ISCHEMIA, en angina es razonable plantear el
tratamiento farmacológico frente al intervencionista.
• La disponibilidad del ECG es una limitación.
• Esta dramática situación que estamos viviendo dará paso a
oportunidades, una será la consulta virtual.

28. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez

29. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
¡gracias por vuestra atención!