Ponencia de la Dra. Inmaculada Roldán Rabadán presentada durante el directo online 'La consulta virtual para el cardiólogo clínico en tiempos de COVID-19', celebrado el 14 de mayo de 2020.

1. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Potenciales conflictos de intereses:
§ Consultoría: Bayer, BI.
§ Presentaciones remuneradas: Bayer, Alianza BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo, BI, AstraZeneca.
Optimizando la consulta telefónica
del paciente con FA
Inmaculada Roldán Rabadán
H. Universitario La Paz, Madrid, IdiPAZ, CIBER-CV

2. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
1
3
2
Qué debemos conocer
Objetivos
Qué debe preocuparnos
Cómo mejoramos la atención

3. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
1. Qué debemos conocer
1. HC electrónica y pruebas básicas del proceso FA:
ŸClasificación clínica EHRA
ŸClasificación del tipo FA
ŸR. trombótico CHA2DS2VASc. R. Hemorrágico HAS-BLED
ŸAnalítica: hemograma, función hepática y renal
ŸEcocardiograma trastorácico.
2. Decisiones clave del profesional:
ŸEstrategia control del ritmo o frecuencia
ŸACO en p con alto riesgo tromboembólico. Acceso a MUP.
3. Evitar variabilidad clínica:
ŸVC común del proceso FA. Protocolo ACO según guías
La consulta habitual según SEC-excelente FA
www.secardiologia.es

4. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Derivación de Atención Primaria,
Urgencias o Atención
Especializada con
electrocardiograma diagnóstico
de fibrilación auricular disponible
Paciente con episodio de frecuencia
auricular rápida en dispositivo implantado
(AHRE >5-6 minutos y FC >180 lpm)
Verifique la presencia de FA mediante ECG:
ECG en reposo
ECG ambulatorio
Dispositivos activados por el paciente
Paciente ingresado en planta o remitido a
consulta con sospecha clínica de FA
Paciente superviviente de ictus isquémico o
accidente isquémico transitorio
Diagnóstico de fibrilación auricular
Todos los pacientes:
Historia clínica y exploración física completa
Electrocardiograma
Ecocardiograma transtorácico
Analítica de sangre
Pacientes seleccionados:
Monitorización ECG ambulatoria
Ecocardiografía transesofágica
Coronariografía o pruebas no invasivas de
detección de isquemia
Pruebas de neuroimagen (tomografía
computerizada o resonancia magnética)
Polisomnografía, pruebas de función
respiratoria
Sí
Válvulas cardiacas mecánicas o EM moderada-severa
Riesgo de ictus según escala CHA2DS2VASc
0
a
1b
>2c
No Anticoagulación
No antiagregación
Considerar ACO
ACO oral
Evaluar contraindicaciones
Corregir factores de riesgo
hemorrágicos reversibles
¿Contraindicación absoluta?
Considerar cierre de
Orejuela de AI
¿criterios ACOD financiado?
ACOD de primera elección
AVK si ACOD contraindicados
Plantear al paciente la posibilidad de
prescripción de ACOD sin
financiación
AVK
AVK
No
Sí
No
No
Si
Vía clínica
Protocolo ACO

5. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
1. Qué debemos conocer
1. Pacientes: Nuevos: ŸACO o no.
ŸNo exploración
ŸECG actual no accesible
ŸEco trastorácico. Posiblemente no disponible
Sucesivos: ŸACO
ŸECG actual no accesible
1. Decisiones clave del profesional:
ŸEstrategia control del ritmo o frecuencia. Pobre disponibilidad CV
ŸACO en p con alto riesgo tromboembólico. ACOD preferente
ŸOrganigrama de la consulta
2. Evitar variabilidad clínica:
ŸVC común del proceso FA. Protocolo ACO según guías
La consulta habitual adaptada a modalidad telefónica

6. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Organigrama consulta telefónica HULP de FA
Nuevos y
Revisiones/
Resultados
Valoración
de gravedad
Seguimiento
Telefónico
Programación
revisión
presencial
6 m-1 año
ALTA
Informe
Urgencias
hospital
Presencial
Consultas
Similar a la referida para Cardiología general en: Postigo A et al. REC 2020. https: //doi.org/10.1016/j.recesp.2020.04.26.

7. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
2. Qué debe preocuparnos
a) Paciente COVID-19 si/no, con Tto. si/no.
b) Clínica, frecuencia cardiaca. Peso.
c) Anticoagulación: de inicio o control INR.
d) Analítica básica, al menos de 6 m-1 año previo:
ŸHemograma y plaquetas
ŸEnzimas hepáticas
ŸA. creatinina

8. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
a) Paciente ambulante COVID-19 con tratamiento
HIDROXICLOROQUINA/
CLOROQUINA
AZITROMICI
NA
LOPINAVIR/
RITONAVIR
DARUNAVIR/
COBICISTAT REMDESIVIR FAVIPIRAVIR
METILPRED
NISOLONA INTERFERON TOCILIZUMAB
Metabolismo
CYP450 / G-GP
Inh. moderado
CYP2D6/G-GP
Potente inhibidor
CYP3A4
Potente inhibidor
CYP3A4/G-GP
ACENOCUMAROL * * * *
WARFARINA * * * *
DABIGATRAN * * *
RIVAROXABAN * *
APIXABAN * *
EDOXABAN * * *
HEPARINAS
*Su uso conjunto puede aumentar los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo de sangrado.
No se han descrito interacciones farmacológicas significativas.
Precaución en su uso conjunto.
Contraindicado su uso conjunto.
Adaptada de Vivas D et al. REC 2020. Doi: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.04.006.

9. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
b) Acceso a HC electrónica e interconsulta MAP
1. Conocer la clínica del paciente y su situación actual.
2. Intentar apróximación a frecuencia cardiaca y ECG reciente.
3. La edad y el peso actuales.
4. Anticoagulación: si/no. Tipo de fármaco. Acceso a INR.
5. Analítica básica, al menos de 6 m-1 año previo:
ŸHemograma y plaquetas
ŸEnzimas hepáticas
ŸA. creatinina

10. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
c) Anticoagulación correcta
1. De inicio y si no contraindicados: ACOD. Clase I A.
2. Cambio de AVK a ACOD si TTR<65-70%. Clase IIb A.
3. El inicio y el cambio debe hacerse de acuerdo a guías.
4. En pandemia, ACOD, los visados de muchas CCAA preautorizados.
ŸEvitar acceso de p a CS y U. de trombosis. Aislamiento.
ŸEvitación de tiempo innescesario de los profesionales.
ŸDescongestión de nuestro sistemoa sanitario.
ESC Guidelines: Eur Heart J 2016. ERHA guidelines : Eur Heart J 2018.

11. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Elegir dosis adecuada de ACOD
ŸDabigatran 110 mg/12h en alto
riesgo de sangrado.
ŸRivaroxaban 15 mg/d en alto
riesgo de sangrado (SCA+ICP).
ŸApixaban 2.5 mg/12 h si dos:
wEdad ≥80 años
wPeso ≤60 Kg
wCreatinina ≥1.5 mg/dl
ŸEdoxaban 30 mg/d si:
wPeso ≤60 Kg
wUso concomitante de
inhibidor de P-GP
!
European Heart Journal (2018) 00, 1–64
Función Renal
Otras situaciones

12. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
M. Anguita et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 761-8. V. Bertomeue-González et al. Clinical Cardiology 2015;38: 357-64.
V. Barrios et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 769-76. S. Cinza-Sanjurjo et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68:753-60.
Benez-M T et al. REC Cardioclinics 2019; 54: 165-72.
TRT < 65% = 64%!
Media 56,2%!
ANZEN. Rev Esp Cardiol. 2018;71
(Supl 1):228
La calidad de la ACO con AVK en España no es buena
No es buena
Lancet. Online 29-08-2010
Lancet. Online 29-08-2010
52
45
ICUSI

13. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
TTR ≥70% inicial tiene limitado valor pronóstico a largo
plazo
1. Solo 1.691 p (35.4%) tenían un buen control inicial de la ACO con TTR≥70% y 3.081 (64.6%), casi el doble, no lo tenían (<70%).
1. Solo un 56,6% de los p con buen control inicial seguían teniendo buena calidad de la ACO en el seguimiento.
2. Los p con TTR≥70% tenían mejor pronóstico con menor incidencia de ictus/ES/HM sólo si los cambios evolutivos del TTR se tenían
en cuenta durante el seguimiento y se sustituía el AVK por ACOD después de los 6 primeros meses de tratamiento.

14. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Repercusión clínica del mal control
⏏ Ictus/ AIT
⏏ Hemorragia M
⏏ Mortalidad
Evento TTR<48% TTR 46-60% TTR 61-72%
Ictus/ES 5% 3.9% 3.4% An J et al. J Manag Care 2017.
Mal pronóstico

15. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Rivera-Caravaca JM et al. Clin Ther 2018; 40:
114-22.
1.361 p, 6 m seg.
Repercusión clínica del mal control ACO: incremento de eventos y mortalidad
Si el TTR<65% en el seguimiento, se
incrementa la mortalidad y los eventos.
Por cada punto de caída del TTR aumenta
un 2% la mortalidad
por cualquier causa.
!

16. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
El cambio de ACO de forma correcta
Steffel J, et al. European Heart Journal (2018) 39, 1330–93.
Si no INR reciente dejar al menos 24 h

17. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Cómo mejoramos la atención
1. Acceso a documentación, incluido ECG e INR.
HC electrónica.
1. Posibilidad visualizar HC primaria. Interconsulta
electrónica.
2. Acceso a MUP en todo el territorio nacional.
3. Abordaje SEC-Excelente FA del proceso FA.
4. ACO correcta, de acuerdo a guías, prescripción libre
de ACOD.
5. Auditoría de indicadores de calidad.
Indicadores calidad
Documentación y pruebas
básicas FA
Riesgo trombótico:
CHA2DS2VASc
ACO en p alto riesgo
tromboembólico
% p con mala calidad ACO
con AVK
% p con mala calidad ACO
con AVK que pasan a
ACOD
Ablación p sintomáticos
refractarios a
Antiarrítmicos
Muerte, hospitalización,
atención urgentewww.secardiologia.es

18. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Dos ejemplos reales de consulta telefónica
1. Paciente varón de 82 años de edad no COVID-19 en GF I. HTA, DM II. Peso: 72 Kg.
CHA2DS2VASc 4. HAS-BLED 3. Sorprende que no está ACO.
Se visualiza ECG de > 2 meses con FA controlada.
Tiene aparato de TA: 140/87, 72 l.m.
A. creatinina: 48 ml/min de hace 1 año.
Un ECO 2D de 2017: no patología estructural.
Se decide y se prescribe por MUP: Apixaban 5 mg/12 h.

19. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
2. Mujer de 77 años de edad, en casa en tratamiento por COVID-19 con
cloroquina y azitromicina. Se encuentra bien. No fiebre. HTA. Pesa 67 Kg.
FA permanente controlada de 2 años de evolución sin cardiopatía
estructural y en seguimiento por MAP que trataba con acenocumarol.
CHA2DS2VASc 4. HAS-BLED 4.
INRs: 1.2/2.5/3.2/5/1.1/2. No habían cambiado a ACOD.
A. creatinina 45 ml/min hace 6 meses.
Cambio a ACOD: Apixaban o Rivaroxaban por interacciones y se decide
Apixaban 5 mg/12 h por I. Renal y no contar con seguridad de nueva
analítica próxima.

20. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Gracias

21. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán
Pregunta Respuesta (en los últimos 6 meses) Peso
I Inyección heparina: No 0
Inyección heparina: 1 en últ. 6 meses 1
Inyección heparina: +1 en últ. 6 meses 2
C Control INR: mensual 0
Control INR: > 1 en un mes 1
Control INR: > 1 mensual en varios meses 2
U Urgencias por mal control sintrom: No 0
Urgencias por mal control sintrom: 1 1
Urgencias por mal control sintrom: Más de 1 2
SI Urgencias por Stroke/Ictus: No 0
Urgencias por Stroke/Ictus: Sí 1
Puntuación ≥ 2:
paciente no controlado
Escala ICUSI: detección mal control con AVK si no hay acceso al mismo
Manejo del mal control de la ACO con AVK
Benezet-Mazuecos J, Marín F, Cinza-Sansurjo S et al. ICUSI questionnaire validation. Quality of anticoagulation
in patients with atrial fibrillation treated with vitamin K antagonists. Abstract 7488, SEC 2017.