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Caso clínico 1. Fibrilacion auricular y cáncer

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Ponencia realizada por la Dra. Cristina Mitroi en el directo online 'Anticoagulación y cáncer activo. ¿Qué sabemos y qué falta?', del ciclo COH19, celebrado en la Casa del Corazón el 4 de junio de 2019.

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Caso clínico 1. Fibrilacion auricular y cáncer

  1. 1. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Cristina Mitroi! Hospital Puerta de Hierro Madrid! Fibrilación auricular y cáncer!
  2. 2. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Caso clínico Mujer 73 años Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia Exfumadora reciente EPOC LLC dx desde hace 10 años en progresión, hace un mes inicia tratamiento con ibrutinib Tratamiento habitual: Losartan/ HCTZ 100/12,5 mg, Metformina 850 mg De-CO-Ce, Adiro 100mg/día, Inhaladores, Atorvastatina 20 mg Acude a urgencias por cuadro de palpitaciones de 4 horas de duración sin clínica acompañante. FC 130/min, TA 140/95mmg. Se dx Fibrilación auricular Se inicia tratamiento con Verapamilo (120 mg cada 12h) y se anticoagula con Sintrom 5 SEMANAS MAS TARDE ACUDE A CONSULTA DE CARDIOLOGÍA
  3. 3. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Importancia del problema Incidencia FA en población con cáncer! Riesgo ↑ de sufrir FA en pts con cáncer (HR 2,4 95%CI 1.57–3.88)! Pts con FA ↑ probabilidad de ser dx de cáncer en los primeros 3 meses (HR 7.02 avanzado y localizado 3.53)! ↑ incidencia FA en postoperatorio de Ca pulmón (19-30%), ca esófago (10%) o ca. colon (4,4%)! Pronostico FA en población con cáncer! FA ↑ riesgo de tener ICC (HR 6.3, 95%CI 4.8–8.2) y eventos embólicos (HR 2.0, 95%CI 1.6–2.5)! FA ↑ Mt en postoperatorio de Ca Pulmon y esofágico ( HR 3.8 y 2,6 respectivamente)! En linfoma Hodgkin y non-H, FA ↑ riesgo ICC (HR 12.8 95%CI 3.4–53.0) y Mt (HR 4.8, 95%CI: 2.0–10.3)! Gordon Chu, et al., Blood Reviews 2019 T. Fitzpatrick et al. Thrombosis Research 155 (2017) 101–105
  4. 4. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Mecanismos que favorecen FA
  5. 5. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Fármacos antineoplásicos que inducen FA 16%! Tufano et Al Seminars in thrombosis and hemostasis 2018;44:388-96
  6. 6. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Funciona la escala CHADSVaSc en pacientes con cáncer? Ø Estudios Post-hoc ARISTOTLE, ROCKET-AF, ENGAGE AF-TIMI 48 no detectan diferencias significativas FA y cáncer versus FA sin cáncer pero muchas veces neoplasia PASADA Ø Pts con cáncer tienen mas riesgo de ictus independientemente de la presencia de FA Ø Tumores sólidos mas riesgo embolico (pulmón, pancreas) que los hematológicos/cutáneos Ø Riego embolico aumentado en CHADSVaSc 0-1 ? Fitzpatrick et al. Thrombosis Research 155 (2017) 101–105 Meloni et Al.The American Journal of Medicine (2017) 130, 1440–1448 Laube et Al.Am J Cardiol. 2017 July 15; 120(2): 213–217 Fanola et Al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008987 D’Souza et al Eur J Prev Cardiol. 2018 Apr;25(6):651-658
  7. 7. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Funciona la escala CHADSVaSc en pacientes con cáncer? Registro danés con 122 000 pacientes con FA sin anticoagular seguidos durante 2 años 12% con cáncer reciente (< 5 años) D’Souza et al Eur J Prev Cardiol. 2018 Apr;25(6):651-658
  8. 8. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Riesgo embolico y hemorrágico mayor en pacientes con FA y cáncer Cohorte de 2288 pacientes con FA tratados con ACOD, 12,9% desarrollan cáncer Eventos tromboembólicos Hemorragia mayor M.C. Vedovati et al. International Journal of Cardiology 269 (2018) 152–157 Sangrados en pacientes con ca gastrointestinal y genitourinario!
  9. 9. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Aumento riesgo de sangrado en pts con FA y cáncer? •  Riego de sangrado se influye si cáncer pasado o activo •  Mas sangrado en enfermedad diseminada •  Tumores gastrointestinales y genitourinarias mas riesgo de sangrado •  Riesgo de sangrado impredecible (intervenciones, coagulopatia, trombocitopenia, función renal) Gordon Chu, et al., Blood Reviews 2019 Riego H=! Riesgo H↑! Hokusai VTE! Select-D! ENGAGE-AF! ROCKET-AF! ARISTOTLE! Ording 2017! (registro danes)!
  10. 10. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Cómo anticoagulamos? AVK o ACOD 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS En pacientes anticoagulados con AVK dx de cáncer TTR ↓de forma significativa en los 6 meses tras dx D.B. Ambrus et al. Thrombosis Research 144 (2016) 21–26 El dx de cáncer es un predictor independiente para tener INR > 4 en una cohorte de 12000 pac tratados con AVK Martin Perez et Al Thromb Haemost 2019;119:66–76
  11. 11. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Cómo anticoagulamos? AVK o ACOD • 1236 pts con cáncer, 76 pts cáncer activo ! • No hubo diferencia entre los end-point de eficacia y seguridad entre Ca vs no cáncer! • Pts con cáncer activo menos eventos embólicos con apixaban! ARISTOTLE! (post hoc)! • 1153 pts con cáncer activo; seguimiento 2.8 años; 85.9% nuevo cáncer; 14.1% recurrencia tumor previo! • No hubo diferencias significativas en cuanto a ictus /embolia y sangrados! • Endpoint combinado (ictus/E/IM) mejor con edoxaban en pts con cáncer! ENGAGE –AF(post hoc)! • 11855 pts con FA y cáncer! • No hubo diferencia significativa entre tto con AVK o ACOD en cuanto a eventos embolicos / hemorrágicos! Ording (registro danés 2017)! • 16096 paciente con FA y tratamiento para Ca activo! • No hubo diferencias entre los ACOD y AVK! • Aparentemente menos sangrados con apixaban vs dabigatran / rivaroxaban! Shah (registro retrospectivo)! • 388 pts con ACOD vs 388 pts con AVK con TTR óptimo! • Seguimiento 1,8 años! • Menos eventos embolicos, menos sangrados, mejor supervivencia grupo ACOD! Kim (registro prospectivo, propensity score)!
  12. 12. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Heparina de bajo peso molecular? §  Uso extendido para prevención / tratamiento de TVP §  No hay evidencia para su eficacia en FA §  Alto coste §  Perdida de calidad de vida / complicaciones locales §  Uso debería ser limitado para pacientes con alto riesgo tromboembolico (terapia puente), válvulas mecánicas, EM §  Uso si no se tolera por vía oral §  No hay datos sobre interacción con fármacos antineoplasicos
  13. 13. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi ACOD! Interacciones medicamentosas! Función renal! Tumores gastrointestinales/ genitourinarias! Trombocitopenia! Lesiones cerebrales!
  14. 14. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Pacientes con trombocitopenia López-Fernández T, et al. Abordaje de la fibrilación auricular en pacientes con cáncer activo. Documento de consenso de expertos y recomendaciones. Rev Esp Cardiol. 2019 Cierre percutáneo orejuela izquierda?
  15. 15. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Interacciones medicamentosas ACOD Rhea et Al. Current Oncology Reports (2019) 21:45
  16. 16. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Tufano et Al Seminars in thrombosis and hemostasis 2018;44:388-96 ↓ conc. plasmática apixaban, rivaroxaban ↓ conc. plasmática dabigatran ↑ conc. plasmática apixaban, rivaroxaban ↑ conc. plasmática dabigatran
  17. 17. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Ibrutinib •  ↑↑ digoxin, dabigatran! •  Interactions with rivaroxaban, apixaban and edoxaban are unlikely to be of clinical significance! Inhibitor of the transporter! P-glycoprotein! IBRUTINIB - •  Ibrutinib blocks collagen-mediated platelet aggregation! •  Mainly mucosal and subcutaneous bleeding! •  ~ 50% bruising and minor bleeding! Mulligan et Al, British Journal of Haematology, 2016, 175, 359–364! López-Fernandez et Al, Annals of Hematology & Oncology 2018 (5)4! Weak CYP3A4 inducer
  18. 18. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Ibrutinib Ficha técnica ibrutinib desaconseja uso concomitante con AVK Ganatra en Al, AmColl Cardiol EP 2018;4:1491–500
  19. 19. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Caso clínico Mujer 73 años Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Hipercolesterolemia Exfumadora reciente EPOC LLC dx desde hace 10 años en progresión, hace un mes inicia tratamiento con ibrutinib Tratamiento habitual: Losartan/ HCTZ 100/12,5 mg, Metformina 850 mg De-CO-Ce, Adiro 100mg/día, Inhaladores, Atorvastatina 20 mg Acude a urgencias por cuadro de palpitaciones de 4 horas de duración sin clínica acompañante. FC 130/min, TA 140/95mmg. Se dx Fibrilación auricular Se inicia tratamiento con Verapamilo (120 mg cada 12h) y se anticoagula con Sintrom
  20. 20. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Acude a consulta 5 semanas después de estancia en urgencias, asintomática en cuanto a palpitaciones, refiere equimosis con mucha facilidad y mal control de INR EF: TA 130/70, FC 85/min, sat 94%, Peso 60k, tonos arrítmicos sin soplos, sin edemas ni otros datos de congestión ECG: FA a 85/min, sin alteraciones Ecocardiograma: esclerosis aortica y mitral, dilatación severa AI, contractilidad biventricular normal Analítica: creatinina 1,1, filtrado glomerular 49 ml/min, glucemia 135, leucocitos 35990, linfocitos 29000, Hb 14,1 plaquetas 122.000
  21. 21. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Tratamiento actual: Ø  Losartan/ HCTZ 100/12,5 mg Ø  Metformina 850 mg De-Co-Ce Ø  Adiro 100mg/día Ø  Inhaladores Ø  Atorvastatina 20mg Ø  Ibrutinib 420mg/día Ø  Sintrom Ø  Verapamilo 80 mg/12h Ø  Omeprazol 20 mg/día Valorar riesgo embólico y hemorrágico CHADSVaSc 4, HAS-BLED 3 Control de ritmo versus frecuencia Tratamiento final Sustituir Verapamilo por Bisoprolol 5 mg/día Sustituir AAS y Sintrom por Edoxaban 30 mg/día o Rivaroxaban 15 mg/día o Apixaban 5mg cada 12h
  22. 22. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi FA e ibrutinib ü  Retirar fármacos antiarritmicos / frenadores que interaccionan con ibrutinib ü  Retirar tratamientos antiagregantes no claramente indicados ü  Tener en cuenta riesgo de sangrado por efecto antiagregante ibrutinib ü  Individualizar ACO en caso de bajo riesgo embólico
  23. 23. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Próxima publicación
  24. 24. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi Conclusiones Anticoagulación en FA + cáncer activo es un reto en la practica clínica Individualizar tratamiento Paciente oncológico es un paciente con ↑ riesgo hemorrágico Plantear alternativas a heparina de bajo peso molecular Abordaje multidisciplinarà equipos cardio-oncología
  25. 25. Caso clínico 1. Fibrilación auricular y cáncer Cristina Mitroi

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