Caso clínico 2. Enfermedad venosa tromboembólica y cáncer

Caso clínico 2. Enfermedad venosa
tromboembólica y cáncer Virginia Martínez Marín
Dra. Virginia Martínez Marín
Hospital Universitario La Paz (Madrid)

§  Varón 54 años
§  Fumador de 1 paquete/día x
15 años
§  Sin otros antecedentes de
importancia
§  Octubre 2013: Disnea y dolor
torácico

§  Carcinoma epidermoide de
pulmón IIIB
§  Comité: QT CDDP-VNR
§  Tras 4 ciclos RP
§  Febrero 2014 Comité:
Radioterapia

§  TEP bilateral agudo,
sintomático
§  Ingreso y HBPM a dosis
plenas indefinida.
Agosto 2014

§  Octubre 2014: Progresión tumoral:
Docetaxel
§  Desaparición del TEP
§  Enero 2015: Nueva PE, inicia
Gemcitabina
§  Abril 2015: Nueva progresión,
carboplatino y exitus tras 2 ciclos.

•  Aproximadamente el
20% de TEV en
relación con un cáncer
activo.
•  Incrementa el riesgo
de TEV de 4 a 7
veces.

Sorensen HT, N Engl J Med 2000, Otten HM. et al.
Arch Intern Med, 2004
16.2%
9.2%
9.2%
70.9%
Cancer
Progression
Infection
Thrombosis
Other
La quimioterapia incrementa el riesgo
de desarrollar TEV x2-6,5

at
ri-
e-
me
we
in
TE
he
th
CI:
%
to
EV
re
to
1)
ce
central venous catheter or the encasement of vascular struc-
tures by the tumor have not been considered.
Two years later, the predictive effectiveness of the Khorana
score has been confirmed and improved by the Vienna Cancer
Group study, with the addition of two laboratory parameters:
D-dimer and P-selectin [25], chosen according to previous
findings from the same authors [13, 26, 27]. In the study, the
population was more heterogeneous, including patients with
different cancer types and patients who had not received
chemotherapy within the previous 3 months but undergone
radiotherapy or surgery within the last 2 weeks. As for primary
cancer sites, high-grade gliomas and lymphomas were
included in the analysis, allocating brain tumors to the “very
high-risk” sites group and multiple myeloma to the “high-risk”
sites group. In addition, the median follow-up (2 years) was
significantly longer than Khorana’s work. However, the evalua-
tion of highly specific biomarkers, like P-selectin, significantly
reduces its widespread clinical use and increases the overall
costs for the VTE risk assessment.
In our experience, 843 patients with active cancers were
ue
1
1
1
9
d
Table 7. The ONKOTEV score
Risk factor Score
Khorana score >2 1
Previous venous thromboembolism 1
Metastatic disease 1
Vascular/lymphatic macroscopic compression 1
Total ONKOTEV score 4
5
9, 2017 as 10.1634/theoncologist.2016-0246.
COMPASS-CAT score
External validation
• ClinicalRAM
• Types of cancer : breast, lung,
colon and ovary
• External validation: ROADMAP-CAT
Study (lungadenocarcinoma)1 &
Polish study2
COMPASS-CAT
Score items
The model stratified
patients into
high
or
low/intermediate
level for VTE risk
Predictors for VTE Score
Cancer related risk factors
Anti-hormonal therapy for women with hormone receptor-
positive breast cancer or on anthracycline treatment
6
Time since cancer diagnosis ≤ 6 months 4
CVC 3
Advanced stage of cancer 2
Predisposing risk factors
Cardiovascular risk factors (composed by at least 2 of the
following predictors: personal history of peripheral artery
disease, ischemic stroke, coronary artery disease,
hypertension, hyperlipidemia, diabetes, obesity)
5
Recent hospitalization for acute medical illness 5
Personal history of VTE 1
Biomarkers
Platelets count ≥ 350x109/L 2 The Oncologist 2017; 22:1–10
COMPASS-CAT RAM
Primary external validation
COMPASS-CAT
Sensibility 87,50 %
Specificity 52,20 %
Predictive Positive value 11,45 %
Predictive negative value 98,30 %
Prospective longitudinal study on n=150 out-patients with lung adenocarcino
on chemotherapy
8% symptomatic VTE in 6 months
The Oncolog
1Syrigos et al. Oncologist. 2018
2Rupa-Matysek etal. Med Oncol 2018; 35: 62-72
Developmentand External Validation of a Risk Assessment Model
(RAM) for Cancer-associated VTE
• Two prospective cohorts: CATS & MICA cohorts
• Developmentand external validation
• Model with 2 variables:
• Tumor site
• D-dimer
• The model discriminated well between
cancer patients with and without VTE
• C-Index=0.67, 95% CI 0.64-0.68
• C-Index=0.66, 95% CI: 0.58-0.72
• Compared to KS:
• Net reclassification improvement=0.44
Pabinger I et al. Lancet Hematol 2018
2 variables
20
Cella et al. Oncologist 2017

NCCN 2018 -específicamente en los pacientes que se niegan o que tienen razones ineludibles para hacer
terapia con HBPM, las NCCN indican como segunda opción: en régimen de monoterapia el apixaban, y en
régimen combinado con HBPM (5-10 días) el dabigatrán y la Warfarina. Realzan las contraindicaciones del
uso de ACODs en el paciente con enfermedad renal y/o hepática, atención a la interacción con los
inductores/inhibidores del CYP450 y de la Gp-P; uso limitado en pacientes con un riesgo hemorrágico
más elevado a nivel gastrointestinal y genitourinario y en pacientes con tratamiento nefrotóxicos y
hepatotóxicos

ASCO 20151! NCCN 20162! SEOM 20143! ACCP 20164! ISTH 20165!
ü!
En aquellos
pacientes sin un
riesgo aumentado
de hemorragias,
incrementar la
dosis de hbpm un
20-25%!
ü!
Si paciente está
con AVK y INR
dentro de rango,
cambiar a HBPM
preferentemente.
Si paciente está
con HBPM dentro
de rango antiXa,
incrementar dosis
un 25%!
ü!
En pacientes con
VKA se sugiere
cambiar a dosis
terapéuticas de
HBPM. En
pacientes con
HBPM se sugiere
incrementar la
dosis un 20-25% !
ü!
En pacientes con AVK
(dentro de rango
terapéutico) o con
dabigatran, rivaroxaban,
apixaban o edoxaban, se
sugiere cambiar a HBPM
al menos temporalmente.
En pacientes con HBPM a
largo plazo, se sugiere
incrementar la dosis de un
cuarto a un tercio!
ü!
Hay 3 opciones: (i)
cambiar de VKA a
HBPM en
pacientes tratados
con VKA; (ii)
aumentar la dosis
de HBPM en
pacientes con
HBPM, y (iii)
inserción de ﬁltro
de vena cava.!
Manejo de la Retrombosis

SEOM 20141! ISTH 20162! ASCO 20153!
ü!
Recomendada la
anticoagulación
estándar
ü!
Un tumor cerebral per se no es
una contraindicación para la
anticoagulación para tratar un
TEV establecido.
Para el tratamiento de un TEV
establecido en un paciente con
tumor cerebral se prefiere la
HBPM.
ü!
La presencia de un tumor
intracraneal no es una
contraindicación a la
anticoagulación. Para pacientes con
tumor cerebral primario, está
recomendada la anticoagulación
para tratar un TEV establecido como
está descrito para otros pacientes
con cáncer. Monitorizar con
precaución para limitar el riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
TEV y tumores cerebrales

Caso clínico 2. Enfermedad venosa tromboembólica y cáncer

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (19)

Similar a Caso clínico 2. Enfermedad venosa tromboembólica y cáncer

Similar a Caso clínico 2. Enfermedad venosa tromboembólica y cáncer (20)

Más de Sociedad Española de Cardiología

Más de Sociedad Española de Cardiología (20)

Último

Último (20)

Caso clínico 2. Enfermedad venosa tromboembólica y cáncer