1. Síndrome Febril Prolongado
Carolina Mickman Letelier
Internado Pediatría
Universidad de Valparaíso
Campus San Felipe

2. • Fiebre
– Respuesta adaptativa, de casi todos los vertebrados que se
activa como parte de la reacción de fase aguda de la
respuesta inmune. Se explica por un cambio en el umbral
(set-point) de regulación de la temperatura en el sistema
hipotálamico
– Se define fiebre como una temperatura cor-poral por
encima de lo normal, que varía según el sitio de medición:
rectal por encima de 38°C, oral por encima de 37.8°C y
axilar por encima de 37.2°C.
– La fiebre motiva consultas al pediatra y a servicios de
urgencia pediátricos con alta frecuencia
– Corresponde a un tercio de las consultas pediátricas
ambulatorias en EEUU
Definiciones

3. • Fiebre Prolongada (Prolonged Fever)
Definiciones
• Fiebre que persiste por más de 7 días y no se logra identificar la
causa luego de un estudio de laboratorio inicialPUC
• Presencia de fiebre por 8 días o más cuando la causa no ha podido
establecerse en base a la anamnesis, el examen físico y el estudio
básico inicial.
HRR
• Presencia de fiebre durante 7 o más días en niños de 6 semanas a
4 años y al menos 10 días en niños mayores de 4 años,
considerándose fiebre temperaturas superiores a 38,3°C rectal o
37,5° axilar, debiendo estar presente todos los días en al menos
una toma diaria)
HSR

4. • Enfermedad única donde la duración de la fiebre excede lo
esperado para el diagnóstico clínico (por ejemplo, más de 10 días
para una virosis del tracto respiratorio superior, más de tres
semanas para la mononucleosis)
Long,Sarah
S.
Definiciones

5. Definiciones
• Fiebre Sin Foco (Fever Without Source)
-Hablamos de fiebre sin foco (FSF) cuando
no se descubre el origen de la misma
después de una historia y exploración física
cuidadosas y el cuadro clínico tiene una
evolución inferior a 72 horas.

6. • Fiebre de Origen Desconocido (Fever of
Unknown Origin):
– Enfermedad única de por lo menos tres semanas
de duración en la que fiebre mayor a 38.3°C está
presente la mayoría de los días, y el diagnóstico es
incierto después de 1 semana de intensa
evaluación.
– Algunas definiciones lo homologan con la Fiebre
Prolongada.
Definiciones

7. FOD (FUO) vs FSF (FWS)
• Los diagnósticos diferenciales y las causas más
frecuentes son distintas
• Los pacientes con Fiebre sin Foco requieren
estudio y evaluación inmediata, mientras que la
evaluación de un paciente con Fiebre de Origen
Desconocido no constituye una emergencia.
• En los pacientes con FOD no se utiliza tratamiento
ATB expectante, en cambio a un grupo de los
pacientes con FSF generalmente se le recomienda
tratamiento ATB.

8. Definiciones
• Fiebre Recurrente:
– Enfermedad única en la que la fiebre y otros signos y
síntomas aparecen y desaparecen (a veces en relación
con la interrupción del tratamiento antibiótico)
– Infecciones febriles no relacionadas repetidas del
mismo sistema orgánico
– Múltiples enfermedades que se producen a intervalos
irregulares, afectando a diferentes sistemas orgánicos,
en las que la fiebre es un componente variable

9. • Fiebre Periódica
– Episodios recurrentes de enfermedad en los que la
fiebre es el signo cardinal, y los otros síntomas
asociados son similares y predecibles, y la
duración es de días o semanas, con intervalos
intermedios de semanas o meses de bienestar
completo. Los episodios pueden tener una
periodicidad «de relojería» o irregular.
Definiciones

11. • Infecciones: 25-50 %, causa más frecuente
• Neoplasias
• Enfermedades del Tejido Conectivo
• Misceláneas:
– Enfermedad de Kawasaki
– Fiebre por drogas
– Histiocitosis X
– Sd. Hematofagocítico
– Fiebre Ficticia
• Sin diagnóstico: 5-10%
Etiología

12. Etiología

13. • A menor edad mayor posibilidad de fiebre de origen
infeccioso (en menores de dos años representa
hasta un 80%)
• Mientras más prolongada sea la fiebre aumenta la
posibilidad de que se trate de infecciones crónicas,
neoplasias y enfermedades autoinmunes
• La mayoría corresponde a patologías habituales de
buen pronóstico
• Las distintas series concuerdan en que el diagnóstico
final corresponde en general a etiologías habituales
de presentación atípica.
Etiología

14. • Patología infrecuente en niños
• Proporción de las distintas etiologías es variable,
dependiendo ésta de diversos factores:
– Zona geográfica y grado de desarrollo
– Disponibilidad de métodos diagnósticos
– Experiencia del médico tratante
– Existencia de enfermedades de base.
• Lo que se mantiene es que la causa más
frecuente de SFP es la infecciosa
Epidemiología

15. Enfermedades Infecciosas
• Representan un cuarto o la mitad de los casos de
fiebre prolongada
• Dependiendo de los países, las causas varían:
– Países tropicales y en vías de desarrollo: fiebre
tifoidea, TBC, malaria, brucelosis, leishmaniasis.
– Países templados y con mayor grado de desarrollo:
enfermedad por arañazo de gato.
• Las infecciones virales representan
aproximadamente la mitad de los casos (EB, CMV
y Enterovirus)

16. Enfermedades Infecciosas
• De las infecciones bacterianas las más frecuentes
suelen ser:
– Bartonelosis
– ITU
– Abcesos principalmente intraabdominales
– Meningitis bacteriana de evolución subaguda
• Según estudio de HSR las causas infecciosas
más frecuentes en Chile son, en orden
decreciente: Bartonelosis, ITU, infección por
VEB

17. Enfermedades Infecciosas

18. Enfermedades Neoplásicas
• Leucemia Linfática Aguda es la más frecuente
en niños (dos tercios de los casos)
• El segundo lugar lo tienen los linfomas

19. Enfermedades del Tejido Conectivo
• El 80% de las enfermedades del tejido
conectivo se presentan en niños mayores,
especialmente mayores de 6 años.
• La más frecuente es la Artritis Reumatoidea
Juvenil, representando el 53% de los casos de
fiebre por enfermedad del tejido conectivo

20. Causas Misceláneas
• La más frecuente es la Enfermedad de
Kawasaki y en segundo lugar la fiebre por
drogas

21. Sin Diagnóstico
• Mientras mayor es el niño aumenta la
probabilidad de no llegar a un diagnóstico
etiológico de su SFP.

22. Estudio
• Mediante la programación de exámenes de
complejidad creciente, utilizados en forma
oportuna y con racionalidad: etapas
diagnósticas

23. Etapas Diagnósticas: Etapa Inicial
• Decidir la hospitalización del paciente y la accesibilidad a
estudio y seguimiento ambulatorio
• Historia Clínica:
– Tiempo de evolución
– Método utilizado para medir la temperatura
– Antecedentes :
• Enfermedades pre existentes
• Estado de Vacunación
• Consumo de algún medicamento
• Consumo de algún alimento de riesgo (historia alimentaria de riesgo)
• Viajes dentro y fuera del país
• Contacto con enfermos y animales
• Sintomatología y los exámenes realizados previamente

24. Etapas Diagnósticas: Etapa Inicial
• Examen Físico:
– Incluyendo otorrinolaringológico, osteoarticular,
neurológico y fondo de ojo.
– Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos
que orienten al diagnóstico en una 25-59% de las
veces.
– Debe repetirse en forma sucesiva
– Un buen examen físico no es remplazable.

25. Etapas Diagnósticas: Etapa Inicial
• Laboratorio:
– Hemocultivos (2 a 3) (mantener en observación por más de siete días en búsqueda de agentes
de crecimiento lento como Brucella sp.)
– Cultivo y Citoquímico de LCR ( niños menores de dos años con algún tipo de síntoma
neurológico)
– Procalcitonina (si está disponible)
– Hemograma
– VHS
– Proteína C Reactiva
– Radiografía de Tórax (indicada en niños mayores de dos años aún sin síntomas respiratorios;
en menores de dos años no estaría indicada si no hay síntomas dado que la posibilidad de
encontrar la causa de fiebre es menor de 2%)
– Orina Completa y Urocultivo
– Ecotomografía Abdominal (búsqueda de colecciones periapendiculares o perirenales o de
origen pélvico en adolescentes)
– PPD
– Antiestreptolisinas
– Reacción de Widal
– Estudios Serológicos (Epstein Barr, Citomegalovirus, VIH, Bartonella, Toxoplasma, etc)

26. Etapas Diagnósticas: Segunda Etapa
– Evaluar aparición de nuevos síntomas y signos
– Laboratorio:
• Mielograma y mielocultivo (el mielocultivo es útil en aquellos pacientes e
etapa avanzada de la enfermedad cuando los hemocultivos tienen baja
sensibilidad, y es también útil frente al uso previo de antibióticos)
• Ecocardiografía (buscando refringencia, aneurismas coronarios, derrame
pericárdico, vegetaciones)
• Cintigrafía ósea (puede ser útil cuando no hay focalización clara en el aparato
esquelético como examen de screening, dada su alta sensibilidad, 97%)
• Cintigrafía Renal Estática (dado que la ITU es una causa frecuente de SFP en
especial si el examen de OC y urocultivo no permiten confirmarla)
• TAC de Tórax o Abdomen permiten la observación de adenopatías, abcesos
profundos, retroperitoneales y mediastínicos
• TAC Encefálica
• TAC Cavidades Paranasales
• Estudios Serológicos (Epstein Barr, Citomegalovirus, VIH, Bartonella,
Toxoplasma, etc)
• Biopsia de Sitios Sospechosos como adenopatías, lesiones cutáneas.
• Estudios Reumatológicos.

27. Etapas Diagnósticas: Tercera Etapa
• En ella debe incluirse el estudio de causas no
infecciosas que conforman, en relación a las
enfermedades microbianas, el grupo menor de las
probabilidades diagnósticas. La búsqueda debe
planificarse según las condiciones particulares de cada
paciente, y debe adelantarse a etapas más precoces
cuando la fuerza de la sospecha clínica lo demanda.
• Se sugiere seguimiento, re examinar al paciente en la
búsqueda de nuevos signos que orienten al diagnóstico
y eventualmente repetir ciertos exámenes.

32. Tratamiento
• Durante el estudio el uso de antipiréticos debe
reservarse para la fiebre alta, para facilitar la
observación de la curva febril natural.
• La fiebre prolongada representa un desafío
diagnóstico y no de tratamiento,
correspondiendo este último al de la causa
específica.
• Debe evitarse el uso empírico de antibióticos
porque puede enmascarar los signos y síntomas
evolutivos propios de la enfermedad

33. Pronóstico
• 80% de los de causa infecciosa son
recuperables
• 90% de los de causa reumatológica cursan con
algún tipo de secuela a largo plazo
• En los casos que a pesar del estudio no se
llega al diagnóstico etiológico, el pronóstico es
bueno, con baja probabilidad de recurrencia
(14%) y con buen pronóstico vital.

34. Importante
• Se ha observado que las dificultades para lograr el
diagnóstico de SFP se deben en un 20% a una historia
clínica insuficiente y en 35% a un uso inadecuado de
antibióticos por diagnóstico incorrecto inicial.
• El diagnóstico final corresponde en general a etiología
relativamente habituales de presentación atípica (En
nuestro medio: BH, ITU, VEB)
• La mayoría de los pacientes con síndromes febriles son
sanos y tienen enfermedades autolimitadas

35. Bibliografía
• http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/SindromeFebril.html
• Peredo, M. Soledad,Viviani Tamara, Peña Anamaría; Etiología del
síndrome febril prolongado en niños; Rev Chil Pediatr 2007; 78
(5):472-476.
• Long Sarah. S; Distinguishing Among Prolonged, Recurrente and
Periodic Fever Syndromes: Aproach of a Pediatric Infectious
Diseases Subespecialist; Pediatr Clin N am 52 (2005) 811-835.
• Guías de Atención Pediátrica, Hospital de Niños Roberto del Río
• Palazzi , Debra; Aproach to the child with fever of unknown origin,
Uptodate
• Palazzi, Debra; Etiologies of fever of unkwon origin, Uptodate
• http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco
.pdf