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Neumonia asociada a ventilador

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Neumonia asociada a ventilador

  1. 1. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR Dr. Carlos Ignacio Gonzalez Andrade R4 Neumología Centro Medico Nacional de Occidente
  2. 2. ÍNDICE • Panorama mundial y nacional • Fisiopatología • Definiciones • Imagenología • Diagnostico de certeza • Tratamiento • Prevención
  3. 3. • La neumonía es la segunda infección nosocomial más frecuente en las unidades de terapia intensiva (infección relacionada a catéteres y sondas ocupa el primer lugar). • Afecta hasta el 25.4% de los pacientes en UCI. • El 68.2% de las neumonías nosocomiales son relacionadas a ventilación mecánica. • Con una mortalidad directa atribuida del 4.6%. Scicluna BP, Wiewel MA, Horn J, Schultz MJ. Incidence, Risk Factors, and Attributable Mortality of Secondary Infections in the Intensive Care Unit After Admission for Sepsis. 2017;315(14):1469–79.
  4. 4. Complicación infecciosa mas frecuente en UCI 27%. 60% de las muertes por infecciones intrahospitalarias se asocia con NAV Tasas de mortalidad oscilan entre 7-76% IMSS 2012, incidencia general de 14.8 casos/1000 días ventilador. Pacientes con asistencia mecánica por mas de 48 hrs tienen una letalidad de 20- 25%, con 1% adicional por cada día Prolonga significativamente la estancia hospitalaria entre 19 a 44 días. Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. México: Secretaría de Salud, 2013.
  5. 5. NAV Factores del paciente Factores del Ambiente y Dispositivos Filtración de Secreciones y patógenos orofaríngeos Inoculación directa Vs hematógena Tubo orotraqueal • Colonización • Gravedad de la enfermedad • Uso de antibióticos y Medicamentos • Inmunosupresión / Desnutrición • Fómites • Personal asistencial • Focos periféricos • Catéteres, Aerosoles • POCO COMUN • Abolición reflejo tusígeno • Altera función mucociliar • Lesión Epitelio traqueal Mietto C, Pinciroli R, Pharmd NP, Berra L. Ventilator Associated Pneumonia : Evolving Definitions and Preventive Strategies. 58(6):990–1003. May 2013.
  6. 6. A: Colonización por arrastre de vía aérea superior. B: Reflujo gastroesofágico C/D: Colonización por translocación de superficies. E: Dispositivos respiratorios y procedimientos de la vía aérea. F: Contaminantes aerosoles (agua de humidificador / nebulizaciones Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia : Its Relevance to Developing Effective Strategies for Prevention. :725– 41. June 2005.
  7. 7. Fiebre Secreción traqueobronquial purulenta Incremento de la frecuencia respiratoria o de la ventilación/minuto Disminución de la oxigenación o incremento de las necesidades de oxígeno suplementario Incremento de las necesidades de ventilación Radiografía con nuevo infiltrado pulmonar o Progresión del infiltrado Sospechar cuando: Luna CM, Monteverde A, Apezteguia C, Zabert G, Ilutovich S, Menga G, et al. Neumonía intrahospitalaria : guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. 2011;41(8):439–56.
  8. 8. ¿Qué es la neumonía nosocomial y la neumonía asociada a ventilador?
  9. 9. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Inflamación del parénquima pulmonar ocasionado por un proceso infeccioso adquirido después de 48 horas de estancia intrahospitalaria y que puede manifestarse hasta 72 horas después de su egreso. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR Spalding MC, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia : New Definitions. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier Inc; 2017. Incremento significativo de oxigenación (>PEEP 2 cmH2O y/o >FiO2 20) en un paciente con mínimo 48 de intubación, anteriormente estable o en progresión, con sitio de infección pulmonar comprobado.
  10. 10. DEFINICIONES VAE Spalding MC, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia : New Definitions. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier Inc; 2017.
  11. 11. PRINCIPALES CAUSAS DE VAC (NO NAV) Otras infecciones nosocomiales Extubación fallida con reintubación Desrreclutamiento durante traslado de pacientes a estudios Sobrerreanimación Mal manejo de secresiones Tromboembolia pulmonar Cambios frecuentes en modos ventilatorios Spalding MC, Minshall CT. Ventilator-Associated Pneumonia : New Definitions. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier Inc; 2017. • 37.3% de los casos de VAC eran prevenibles. • En el total 33,276 pacientes 5.4% cumplían criterios para VAC, 2.2 cumplían criterios para IVAC, solo 1.5% cumplían definición de VAP.
  12. 12. 1. Infiltrados en Rx + dos de los siguientes 2. Fiebre 3. Leucocitosis 4. Infiltrados traqueo bronquiales purulentos Todos los criterios: Especificidad 90%-Sensibilidad 50% • Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes) • Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes) • CRITERIOS DE JOHANSON (SENS 69% Y ESP 75%):
  13. 13. IMAGENOLOGÍA
  14. 14. • Sensibilidad > 90% Especificidad < 35% • Broncograma aéreo masivo • Broncograma aéreo localizado • Abombamiento de cisura CPIS: Clinical pulmonary infection score Valor de 6 hay correlación con NAV Medición al inicio y 72 horas Sens 66% Espe 62% VPP 51-60% Esp > 95% Sen 17% Esp 65% Sen 64% Radiografía de Tórax:
  15. 15. DIAGNÓSTICO
  16. 16. Estrategias diagnósticas
  17. 17. No hay evidencia que el uso de cultivos cuantitativos resulte en una menor mortalidad comparado con los cultivos cualitativos No hay evidencia que el uso de cultivos cuantitativos resulten en una mayor tasa de cambio de antibióticos, reducción de la estancia en UCI o el tiempo de ventilación mecánica en comparación con cultivos cualitativos Es poco probable que los riesgos y los costos de los métodos invasivos valgan la pena en el contexto de 1-2% de reducción absoluta de la mortalidad
  18. 18. VALOR UMBRAL PARA CULTIVOS EN EL DIAGNOSTICO DE NAV CDC/NHSN Pneumonia (Ventilator-associated [VAP] and non-ventilator-associated Pneumonia [PNEU]) Event. January 2015, modified April 2015.
  19. 19.  CONCLUSIONES: Procalcitonina vs Control MORTALIDAD A LOS 28 DIAS 21.2 % VS 20.4% MORTALIDAD A LOS 60 DIAS 30.0 VS 26.1% NUMERO DE DIAS SIN ANTIBIOTICO 14.3 VS 11.6 (P <0.0001) NUMERO DE DIAS SIN VENTILACION MECANICA 11.1 VS 10.9% (P=0.47) DURACION DEL PRIMER TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE NAVM 7.3 VS 9.4 (0.021)
  20. 20. Sensibilidad 84%, Especifidad 49%, FN 16%, FP 51%
  21. 21. TRATAMIENTO
  22. 22. HAEMOPHILUS 12.2% ESPECIES DE PSEUDOMONA 21.2% S. PNEUMONIAE 8.6% MRSA 14.5% S. AUREUS 42.5% NAVM CULT +
  23. 23. I D S A G U I D E L I N E. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
  24. 24. Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. México: Secretaría de Salud, 2013.
  25. 25. CONCLUSIONES Esta recomendada la monoterapia para pacientes con NAVM y con bajo riesgo de una bacteria multidrogo-resistente No se encontró diferencia entre la monoterapia y la terapia combinada La terapia combinada esta asociada con aumento de resistencia bacteriana y costos
  26. 26. TRAQUEOBRONQUITIS ASOCIADA A VENTILADOR: ¿Se debe tratar? TAV: Fiebre en el paciente con VMI, sin otro sitio de infección identificado, aparición nueva de esputo o incremento de este, con cultivo de aspirado endotraqueal positivo (>10x6 UFC/ml) sin evidencia radiográfica de consolidaciones pulmonares. MRD 61%. Polimicrobianas 31%. P. Aeruginosa 34% MRSA 32% Acinetobacter 27% Klebsiella 5% Antibióticos= menor días de VMI pero no se observo diferencias en mortalidad o días de UCI
  27. 27. Se encontró un 37% de pacientes con diagnóstico de traqueobronquitis, mayor a lo descrito hasta ahora en la literatura Considerar la TAV como entidad independiente de la NAV En NAV se observaron mayor número de complicaciones; a pesar de ello, la mortalidad fue similar (30 vs. 24.5%) En TAV los antibióticos más usados fueron cefepime (24,5%), piperacilina-tazobactam (21%), meropenem (17%) y ampicilina-sulbactam (15%). Deben instaurarse todas las medidas de prevención necesarias y administrarse el tratamiento antibiótico efectivo dirigido para TAV
  28. 28. Se encontró un 37% de pacientes con diagnóstico de traqueobronquitis, mayor a lo descrito hasta ahora en la literatura Considerar la TAV como entidad independiente de la NAV En los pacientes del grupo NAV se observaron mayor número de complicaciones; a pesar de ello, la mortalidad fue similar (30 vs. 24,5%) En TAV los antibióticos más usados fueron cefepime (24,5%), piperacilina-tazobactam (21%), meropenem (17%) y ampicilina- sulbactam (15%). Deben instaurarse todas las medidas de prevención necesarias y administrarse el tratamiento antibiótico efectivo dirigido para TAV
  29. 29. PREVENCIÓN

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