Belle analogie con il Giulio Cesare di Shakespeare! Totalmente d'accordo, tranne sull'ultima frase. Non vedo un ruolo dei Dipartimenti di Prevenzione!!!

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EDITORIALE
Igiene e Sanità Pubblica
Editoriale
Ig. Sanità Pubbl. 2013; 69: 491-496
Elegia1
per il Servizio sanitario nazionale
“Antonio: Amici, Romani, compatriotti, prestatemi orecchio;
io vengo a seppellire Cesare, non a lodarlo.
Il male che gli uomini fanno sopravvive loro;
il bene è spesso sepolto con le loro ossa; e così sia di Cesare.
Il nobile Bruto v'ha detto che Cesare era ambizioso: se così era,
fu un ben grave difetto: e gravemente Cesare ne ha pagato il fio”.
William Shakespeare.
Giulio Cesare. Atto III, scena II
Il riferimento a Cesare, assassinato dai familiari, alla facile dimenticanza del bene fatto ed
alla sua enorme ambizione “a fin di bene”, sembra puramente casuale ma non lo è per il
Servizio sanitario nazionale (SSN).
Negli ultimi mesi si sono udite le critiche più violente e prolungate del SSN nella sua
trentacinquennale storia. I critici hanno osservato che il SSN deve affrontare una crisi di
sostenibilità, versando in uno stato di sofferenza che potrebbe portare alla sua “morte prema-
tura”2
. Eppure nessuno può negare il miglioramento della salute collettiva dal momento della
sua istituzione, né la sua ambizione a voler estendere quanto più possibile la protezione sanita-
ria, né la congiura dei “familiari” che per i più vari interessi, in primo luogo l’ostilità ad ogni
cambiamento, ne stanno provocando il collasso mortale.
Le ipotesi diagnostiche e i rimedi terapeutici sono i più vari e non sempre concordanti3
, salvo
la facile ma non dimostrata ricetta di richiesta di aumento del finanziamento. Ci sono due
osservazioni da fare a questo proposito. L’aumento costante del finanziamento annuale del
SSN dal 1990 ad oggi, anche se ritenuto modesto4
, non sembra aver risolto i problemi
sistemici che minano la salute del SSN. L’altra più banale osservazione è che il finanziamen-
to, come gli economisti da tempo proclamano, non è una risorsa ma un mezzo per acquistar-
le, a condizione che siano presenti sul mercato (la loro metafora è che l’acqua nel deserto, la
vera risorsa, non può essere acquistata pur con la più ampia disponibilità finanziaria).
Si è dovuto constatare che il più importante dei problemi sistemici, comune a tutti i sistemi
sanitari occidentali, è proprio la carenza di una “idonea” risorsa umana. Ogni tentativo di
modifica anatomica e/o funzionale del SSN, ovvero le continue iniziative riformistiche al
limite del patologico (si parla di “riformite”)5
, si è concluso con la constatazione della

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indisponibilità di personale adeguato, più qualitativamente che quantitativamente, agli
auspicati cambiamenti.
La tesi che si vuole sostenere, forse poco realistica ma propria degli idealisti (e i cultori della
disciplina lo dovrebbero essere), è che è mancato lo sviluppo di una cultura di sanità
pubblica in ambito sanitario6
. Presupposto fondamentale è prendere atto che non è suffi-
ciente la presenza di poche persone esperte, anche se carismatiche, per cambiare la cultura
delle organizzazioni rendendole più adeguate ai compiti che si desidera vengano svolti. Il
cambiamento socio-comportamentale di tutti i portatori di interesse del SSN – in particola-
re i decisori politici – rimane il vero eroico miraggio dei professionisti di Sanità pubblica,
anche se esiste una loro oggettiva responsabilità se non viene comunicata e trasmessa suffi-
ciente cultura. La cultura assolve due funzioni critiche: l’integrazione dei membri dell’orga-
nizzazione, tramite valori e modelli comportamentali e percettivi condivisi e l’adattamento
dell’organizzazione all’ambiente esterno per condurre in porto la propria missione.
Il SSN è stato, ed è, il “figlio prediletto” della Sanità pubblica7
dovendo attuare tutti i suoi
ideali di solidarietà, giustizia sociale, universalità, promozione della salute di tutta la popo-
lazione8
. Dopo aver attivamente partecipato alla nascita del SSN, i leader della Sanità
pubblica si sono poco curati del sano sviluppo e dell’educazione del figlio. La metafora non
è lontana dalla realtà umana: molti genitori preferiscono affidare questo delicato compito
educativo ad altri (la scuola, le amicizie), non volendo affrontare le difficoltà di lanciare il
proprio figlio nel mondo esterno, cercando di guidarlo, di proteggerlo fisicamente e psicolo-
gicamente, di trasmettergli dei valori, di fornirgli gli strumenti per renderlo autonomo.
Questi genitori di solito si giustificano affermando di essere troppo impegnati nelle quotidia-
ne attività di vita e di lavoro.
Ebbene, con riferimento al ben noto schema di Sanità pubblica di Griffiths9
, gli addetti alla
sanità pubblica si sono spesi, molto nel campo della tutela della salute, abbastanza in quello
della promozione della salute, troppo poco nell’area della erogazione di servizi sanitari di
qualità10
. E soprattutto non hanno tenuto conto che le tre aree di attività devono essere
coltivate e attivate quanto più congiuntamente possibile in quanto sono strutturalmente e
funzionalmente strettamente collegate tra loro. Se è riduttivo impegnarsi solo nell’area della
tutela della salute (la più tradizionale delle funzioni), perché può essere minata da servizi
sanitari inefficaci, lo è altrettanto occuparsi solo dell’area della erogazione dei Servizi
sanitari, perché si perde di vista la vera finalità dei servizi sanitari (tutelare e promuovere la
salute), oltre a diventare ancillare alle scienze organizzative (socio-politiche ed economico-
giuridiche) e gestionali (aziendali e manageriali). Comunque si voglia valutare il complesso
rapporto tra produzione di salute ed erogazione dei servizi sanitari non vi è dubbio che la
dissociazione tra le tre funzioni produca effetti svantaggiosi sia sul versante della salute della
popolazione e sia sull’organizzazione sanitaria.

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È strano osservare come la strada indicata oltre 40 anni fa da Archie Cochrane, un igienista
ed epidemiologo “anticonformista”, che ritenne sua missione salvare il pubblico (e il contri-
buente) dai pericoli di interventi inefficaci, definendo il sistema sanitario “un figlio preferito
che sta mostrando segni di delinquenza”, e dettando i requisiti di un sistema sanitario
ideale11
, non sia stata adeguatamente battuta. Eppure gli insegnamenti dell’illustre studioso
sono stati recepiti e sviluppati dai seguaci della Medicina clinica, creando il movimento
“culturale” della evidence-based Medicine. Per obiettive difficoltà, ma anche per una certa
miopia intellettuale, non altrettanto è stato fatto per la Sanità pubblica. Negli anni si è
aperta nel nostro paese una voragine conoscitiva nell’area della erogazione di servizi sanitari
di qualità12
, accompagnata da una scandalosa carenza formativa, surrogata con una utile
ma inadeguata formazione aziendalistico-manageriale13
.
Senza dubbio questa mancanza si può ricondurre alla complessità della materia, alla neces-
sità di un approccio multidisciplinare, alla sua relativa ancora giovane vita, all’assenza di un
campo intellettuale unificante14
. Poche categorie professionali, come i medici di Sanità
pubblica, sarebbero almeno teoricamente in grado di presiedere tutti questi elementi per
poter partecipare all’erogazione di servizi sanitari di qualità, e soprattutto poter perseguire
il più alto e serio obiettivo di ridurre le disuguaglianza di salute e le disuguaglianza di
assistenza presenti nel territorio italiano15
. Sono questi i veri difetti del SSN, anche se viene
internazionalmente riconosciuto che ha una delle più alte performance (rapporto salute/
spesa sanitaria) tra i sistemi sanitari occidentali16
.
I professionisti della sanità pubblica dovrebbero avere sempre la preoccupazione di assicu-
rare l’efficacia degli interventi erogati e verificare i benefici che ne possono derivare, come i
dipendenti del SSN dovrebbero garantire che sia fatto il migliore uso delle risorse pubbliche
che vengono assegnate per l’assistenza sanitaria, e fare in modo che sia dato il giusto peso
alle legittime aspettative e desideri degli assistiti17
. Quest’ultimo punto, spesso trascurato, è
addirittura responsabile della cattiva fama del SSN e dei suoi dipendenti, e conferma ulte-
riormente le disuguaglianze localistiche della erogazione di servizi sanitari di qualità18
.
Considerato che quanto detto sinora, rientra nelle funzioni di “tutela della salute colletti-
va”19
, come professionisti di sanità pubblica, e come discepoli di illustri maestri della disci-
plina,nonsembragiustoassisterepassivamenteall’”assassiniodiCesare/SSN”.Lasostenibilità
del SSN è una sfida lanciata a tutti i soggetti che ne fanno parte ma che deve trovare
l’attore, ottimo conoscitore del sistema dei servizi sanitari, in grado di cercare ad ogni costo
l’integrazione professionale e la complementarietà di azione.
Malgrado le perplessità che ha suscitato20
, l’ipotesi dei Dipartimenti di prevenzione come
sede privilegiata della ricerca e dell’accertamento della garanzia di qualità del sistema
assistenziale rimane, in mancanza di attuali credibili alternative, una soluzione utile per
i cittadini ed anche per tutti i professionisti sanitari che desiderano cogliere l’opportunità

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di sviluppare nuove competenze, di cambiare paradigmi cognitivi, di adottare nuovi ap-
procci lavorativi, di pensare in modo creativo e proattivo, per affrontare le sfide attuali
e future della sanità pubblica.
Armando Muzzi, Augusto Panà
Note
1
«Il termine orientale del flauto (élegos) darebbe il nome al componimento, ma non mancano
altre ipotesi degli antichi, secondo i quali “elegia” deriverebbe da ελεγοζ, col significato di
“lamento funebre” … L’elegia fu usata anche come espressione di lutto, nelle lamentazioni
funebri» (http://it.wikipedia.org/wiki/Elegia).
2
Il Sole24 Ore Sanità. “Il futuro del servizio sanitario in Europa e in Italia”. (http://www.jlive.it/
SurveyScenari/img/futuro_servizio_sanitario_CEIS.pdf). Nella pubblicazione sono contenuti gli
scenari delineati dall’Economist Intelligence Unit sul futuro dei Servizi Sanitari in Europa, e dal
CEIS dell’Università Tor Vergata di Roma, sul futuro del Servizio Sanitario Nazionale.
3
La Sezione Monografica del numero 1, gennaio-marzo 2013, di “Sistema salute. La rivista
italiana di educazione sanitaria e promozione della salute” è interamente dedicato al tema di
indiscutibile interesse e attualità: “Riorganizzazione sanitaria, sostenibilità e promozione. Di
fronte alla crisi”, con interventi di tutti i più autorevoli esperti “della anatomia e fisiologia”
del SSN italiano (http://www.igienistionline.it/docs/2013/12bauleo.pdf).
Si è in presenza di «una grande crisi nel mondo occidentale, crisi economica, finanziaria,
politica, sociale, culturale; crisi di democrazia, che investe le istituzioni rappresentative». E
«le soluzioni proposte coprono un vasta gamma di interventi economici, strutturali, formativi,
ingegneristici, promozionali, organizzativi assieme a linee di riordino di sistema».
4
«Con particolare riferimento all’ultimo periodo, dal 2000 al 2011 la crescita media annua della
spesa sanitaria (totale) in Italia è stata del 4,0%» (CEIS. IX Rapporto Sanità “Crisi economica
e Sanità: come cambiare le politiche pubbliche”, Roma 2013) (http://rs-ceis.4healthinnovation.
org/sanita/public/file/IX-rapporto/sintesi_rapporto_colore.pdf). Nel 2011 il finanziamento del
SSN è stato pari a 106,9 miliardi di euro (deliberazione n.15/2012 Cipe del 20 gennaio 2012),
in aumento rispetto ai 105,6, miliardi di euro del 2010 (deliberazione n.25/2011 Cipe del 5
maggio 2011).
5
Negli ultimi decenni la riorganizzazione dei servizi sanitari è diventata una attività a caratte-
re internazionale che ha raggiunto una forma elevata di arte (e che ha accentuato gli stretti
legami tra Politica e Sanità pubblica). Si è manifestata in diverse forme, similmente al montag-
gio dei pezzi di un puzzle messi insieme in sempre nuove configurazioni. Queste strategie
dovrebbero riguardare alcune cose che i medici conoscono e i politici no: nel profondo del
patrimonio genetico dei servizi sanitari di qualità si trovano persone, professionalità, amicizie
e non verifiche, organizzazioni, e obiettivi imposti (Braithwaite J. How to restructure-proof your
health service. BMJ 2007; 335: 99)
6
La cultura (da non ridurre alle sole conoscenze) viene definita come l’insieme di assunti
fondamentali, valori, ideologie, opinioni, conoscenze e modi di pensare che sono condivisi dai

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membri di un’organizzazione e che generano congruenti comportamenti, atteggiamenti, com-
petenze, politiche e procedure nel modo di lavorare in tutte le situazioni ed a tutti i livelli. I
contenuti fondamentali della cultura di sanità pubblica non sono visibili in quanto sono
radicati nelle menti delle persone che compongono l’organizzazione e si può ridurre a pochi
principi: interessamento per l’intera collettività sana o malata e non dei singoli soggetti,
priorità accordata alla prevenzione sulla cura delle malattie, contrasto ai determinanti distali
prima dei rischi individuali. Per aprirsi a questa cultura è necessario permettere che diventi
l’oggetto delle conoscenze, in modo da percepire il suo potere di condizionamento di ogni
azione. Inoltre, l’attenzione per questa cultura promuove il riconoscimento che le esigenze
variano a seconda delle situazioni locali.
7
«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività mediante il servizio sanitario nazionale» (art 1, Legge 23 dicembre 1978, n. 833).
8
«La Sanità pubblica e la giustizia sociale sono da molti considerati la stessa cosa, in quanto la
Sanità pubblica è - per sua natura - socialmente giusta. Tuttavia non sempre è possibile
dimostrare che la giustizia sociale sia in ogni caso il risultato previsto di una azione di Sanità
pubblica, come pure le azioni a fini economici possono dar luogo a risultati simili agli interven-
ti di Sanità pubblica». (Mackie P. Social justice and social responsibility: Towards a value-base for
global public health. Public health 2010; 124: 620-25)
9
Lo schema riduce a tre le aree di attività della sanità pubblica: tutela della salute; promozione
della salute; erogazione di servizi sanitari di qualità (Griffiths S, Jewell T, Donnelly P. Public
Health in practice: the three domains of public health. Public Health 2005; 119: 907-13)
10
Sfogliando tutti i precedenti numeri di questa Rivista, si rimane colpiti dalla abbondanza di
studi di alta qualità sulle malattie trasmissibili ed il loro controllo, come pure della qualità e
quantità di documenti su diversi argomenti, quali l’esercizio fisico, la salute orale, l’obesità.
Parimenti si fa notare come siano poco rappresentati i lavori sull’erogazione di servizi sanitari
di qualità.
11
Greenhalgh T. Rereading of A.L. Cochrane “Effectiveness and efficiency: random reflections on
health services” BMJ 2004; 328: 520.
12
Servizi sanitari di qualità sono quelli che erogano assistenza sanitaria correlata alla salute
(health-related quality of care). È comunemente condiviso che le dimensioni della qualità che
influenzano lo stato di salute sono: sicurezza: i pazienti non devono essere danneggiati dalle
cure che ricevono e ottenere l’assistenza in contesti che li favoriscono; efficacia: gli assistiti
devono ricevere i servizi sulla base delle migliori conoscenze scientifiche disponibili, e non
subire quei servizi da cui non traggono beneficio; centralità del paziente: l’assistenza, per
quanto possibile, deve tener conto delle preferenze, dei bisogni e dei valori del singolo
soggetto; tempestività: l’assistenza deve essere erogata quanto prima e senza ritardi dannosi;
efficienza: devono essere evitati gli sprechi riguardanti tutte le forme, attrezzature, forniture,
risorse, ecc; equità: l’assistenza non deve variare in qualità a causa del genere di una persona,
del loro status socio-economico, o di dove abitano.
13
A causa degli effetti generati dall’introduzione di meccanismi di mercato nel SSN, emerge la
crescente consapevolezza della necessità di non trascurare gli ideali della Sanità pubblica

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quali la responsabilità sociale (inserimento di fini sociali nell’assistenza), l’interdipendenza
degli operatori (abituale habitus multidisciplinare), e la partecipazione dei cittadini (lavorare
con – e non per – i cittadini).
14
Alla richiesta di indicare i libri che più avevano dato sostegno alla loro attività, gli esperti in
erogazione di servizi sanitari di qualità sono stati concordi nel segnalare solo 27 opere,
raggruppate in cinque grandi temi: critiche alla Medicina e all’assistenza sanitaria; valutazio-
ne dell’assistenza sanitaria; politica dei sistemi sanitari; organizzazione ed erogazione dei
servizi sanitari; miglioramento della qualità (Black N, Neuhauser D. Books that have changed
health services and health care policy. J Health serv res policy 2006; 11: 180-3)
15
Policlinico Gemelli. Rapporto Osservasalute 2011. L’atlante della salute nelle Regioni italiane. Il
meglio e il peggio di ogni Regione (http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/
articolo.php?approfondimento_id=1976)
16
A fronte di un complessivo elevato livello di salute della popolazione – qualunque sia il
contributo da assegnare all’intero sistema sanitario ed alle attività di sanità pubblica in
particolare – la spesa sanitaria italiana rispetto al PIL resta tra le più contenute. Accanto alla
nota ma datata classifica dell’OMS (The World Health Report 2000. Health Systems: improving
performance. WHO, Geneva, 2000), anche quelle più recenti dell’Organizzazione per la Coo-
perazione e lo Sviluppo Economico confermano questo dato (OECD/OCSE. Health at a Glance:
Europe 2012; Tchouaket EN, Lamarche PA, Goulet L, Contandriopoulos AP. Health care system
performance of 27 OECD countries. Int J Health Plann Mgmt 2012) (http://
www.medsp.umontreal.ca/IRSPUM_DB/pdf/24957.pdf).
17
L’Italia è al 15° posto nella graduatoria dei 31 paesi europei oltre il Canada dell’Euro-Canada
Health Consumer Index 2009 stilata dall’Health Consumer Powerhouse (HCP), un gruppo
indipendente di esperti, creato a Stoccolma nel 2004 allo scopo di promuovere la cultura della
valutazione e della trasparenza in campo sanitario, partendo dal punto di vista dei cittadini-
utenti. La graduatoria fa uso di 32 indicatori suddivisi in 5 aree: l’area “diritti e informazione
dei pazienti” con 10 indicatori, l’area relativa ai “tempi di attesa per ricevere trattamenti” con
5 indicatori, l’area degli “risultati di salute” con 7 indicatori, l’area “gamma e accessibilità dei
servizi offerti” con 6 indicatori, l’area “prodotti farmaceutici” con 4 indicatori (http://
www.healthpowerhouse.com/files/09-05-25-Euro-Canada%20health%20consumer%
20index%202009%20FINAL.pdf)
18
In un’indagine realizzata dal Censis su aspettative, opinioni e valutazioni dei cittadini sulla
sanità, emerge una situazione non uniforme su tutto il territorio nazionale; giudizi negativi
vengono espressi da coloro che abitano nelle regioni meridionali, mentre i giudizi dei residenti
al centro nord sono sostanzialmente positivi. (Ministero della salute. Cittadini e salute. La
soddisfazione degli italiani per la sanità. Quaderni del Ministero della Salute n. 5, settembre-
ottobre 2010).
19
«Il dipartimento di prevenzione è struttura operativa dell’unità sanitaria locale che garantisce
la tutela della salute collettiva…» Art 7-bis, DL 229/1999
20
AA vari. Dipartimenti di prevenzione e valutazione della qualità dell’assistenza. IgSanPubl 2013;
LXIX: 481-86.