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1. Ruben Cantafio
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Como hacer negocios con Administradoras de fondos de
Salud y no morir en el intento!
Introducción.
Estas páginas no pretenden de manera alguna ser una guía única y rígida que le permita manejar
adecuadamente los planes de salud. Más bien es un conjunto de recomendaciones basados en
nuestras experiencias que solo pretenden ubicarlos dentro de un marco de acciones coherentes y
determinantes que los ayude a poder crear un proceso estable, justo y de confianza entre el
administrado (Usted) y la administradora de fondos de salud que Ud. Decida.
He querido crear esta guía ya que entendemos que cada día es más difícil y complicado el tema
en nuestro país. Por un lado, el beneficio de salud que les brindamos a nuestros empleados cada
día se nos es más difícil y más costoso, pero adicionalmente, cada día se hace más y más
obligatorio. A finales de los 90 comenzaron los sindicatos a entender que, los planes y seguros de
salud, eran parte importante de los beneficios a lograr y por ende de las negociaciones, haciendo
que las demandas en tal aspecto, se incrementaran considerablemente. Lo entendieron como una
petición que les daría más y más poder de negociación ante los patronos. Ya no solo observaban
las peticiones de sus afiliados sino que intentaban igualdad de beneficios para los afiliados de los
sindicatos por tipo de industria, dando como resultado que siempre se demandara tanto o más,
que la que más le ofrecía a sus afiliados. Se dieron casos en ciudades donde dos empresas que
mantenían actividades, que los empleados de una se iban a trabajar a la otra por los beneficios
que esta le otorgaba, y viceversa.
Esto por un lado, pero por otro la inflación del sector salud y del sector seguro, más la devaluación
reinante en nuestro país ha hecho que las erogaciones que hacen las empresas en este segmento
hayan crecido vertiginosamente, pasando de ser un asunto sin relevancia a un aspecto que
estratégicamente las empresas deben de cuidar a detalle. Se invierten horas hombre en la
discusión, confección y contraloría de dichos beneficios en la actualidad en cada uno de las
empresas que mantienen beneficios de salud a sus empleados. El sector salud por otra parte en el
país, ha sido muy descuidado. El estado por su parte no ha respondido a las expectativas en tal
sentido, deteriorándose aún más el parque de centros asistenciales existentes. Un reciente
estudio demuestra que tanto en el sector público como en el sector privado, el número de camas
disponibles no ha crecido al mismo nivel de demanda que la población actual requiere. Pareciera
que la tendencia ya no solo será en un futuro cercano, el preocuparse por el costo, sino, si en
efecto dispondremos de camas para atender a nuestros empleados y sus familiares en los centros
asistenciales del país.
De manera pues que esta guía solo pretende dar a conocer nuestras experiencias sobre el tema y
nuestros consejos en grueso, sobre lo que a nuestro entender debe ser el manejo correcto de
dichos beneficios por parte de los administrados.
Governance.
Governance es un término inglés que básicamente indica la manera como el poder es ejercido por
parte de la gerencia. Cuando aplicamos este término a la sabia y debida gerencia que una
empresa debe de tener sobre su plan de salud en la actualidad debemos de entender que el
entorno que rodea el tema es bastante complicado, que implica cada día mas compromiso por
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parte de todo el equipo que conforma una empresa y más presión por diversos agentes
vinculados al mismo.
Las presiones sindicales cada día son más frecuentes sobre este tema, habiéndose visto ya,
casos donde los sindicatos han tomado la decisión de contratación de los seguros de sus
afiliados, no solo quintando esta prerrogativa a la empresa, sino causando además grandes
incrementos en los costos tanto de precio como en siniestralidad, al no existir doliente que
manifieste su constante control. Adicionalmente, cada día que pasa, quieren más y más beneficios
para sus afiliados como trofeos de victoria que presentan para regodearse ante sus afiliados de
los poderosos que pueden ser ante sus patronos. Experiencias de sindicatos cercanos a la zona o
en el tipo de industria son asumidas como sus banderas en las futuras negociaciones que
mantendrán con su empresa.
Es ampliamente conocido por todos que los temas inflacionarios y de devaluación, hacen que los
costos en todo aumenten, no escapándose el incremento en los costos de salud y por ende de las
primas que nos corresponde pagar por ese plan para nuestros empleados y obreros. Súmele a
esto la escasez que existe de camas en centros hospitalarios a nivel nacional, lo cual hace crítica
la situación del sector y por ende, de los beneficios que brindamos a nuestros empleados.
Todo esto hace, que las empresas deban ser más pro activas, más eficiente y disponer de todos
los recursos que tengan a su alcance para lograr minimizar el negativo impacto que todo esto trae
en nuestra empresa y en nuestros balances.
Es normal, que hasta ahora, este haya sido solo un tema de la gerencia de recursos humanos de
las empresas, pero ante la excesiva presión que ejerce sobre el tema presupuestario interno,
además de los posibles conflictos sindicales que pueden originar, es menester que hoy día las
empresas, conformen organismos multifacéticos que de manera constante, muy constante y
planificada, y muy planificada, se sienten a trabajar muy intensamente sobre esta situación. Es
hora donde la gente de Finanzas, presupuestos, contabilidad, área legal de las empresas,
conjuntamente con el área de recursos humanos, conformen un comité, que ejerza el debido
GOVERNANCE de estos planes de salud.
Una visión más amplia, con diferentes aristas y análisis, que de manera constante pueda
establecer normas y presupuesto al tema, pueda revisar resultados bajo la lupa de diferentes
ópticas que sepa buscar asesoría especializada en el tema, que audite el servicio, el resultado y
hasta por qué no el desarrollo adecuado, no solo del costo, sino también de los proveedores
asociados a él plan de salud que se compró para darle beneficio a nuestros empleados. Hay que
entender que este beneficio, el cual era barato en el pasado, paso a ser muy costoso, y la no
supervisión constante puede llevar a pensar que es un beneficio que es ilimitado. La sola
percepción ligera sobre el tema puede ser sumamente peligrosa y costosa para nuestra empresa.
Establecer objetivos claros, fechas, responsables y un organismo multifacético que haga la
constante supervisión de los resultados es un deber que toda empresa que navegue en estas
aguas debe de organizar.
Para nosotros en el mercado de seguros, debe ser nuestro norte brindar asesoría y apoyo a las
empresas para conformar estos comités que las empresas deben de formar a fin de lograr los
mejores resultados técnicos en las cuentas que se nos encomiendan. Un trabajo constante en
equipo entre este comité de empresa y el sector seguros, nos dará a todos mejores resultados
que los que hasta ahora hemos obtenido.
Ya no podemos sentarnos a esperar solo los resultados a final del periodo póliza. Está claro que
los resultados serán nefastos sino intervenimos constante y adecuadamente en nuestro plan,
aguas adentro!
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Actuarios!
En el Mercado de seguros y también como profesionales independientes, existen unos seres
extraordinarios llamados ACTUARIOS, que son capaces, después de usar mucha matemática,
Excel y análisis, de crearles un presupuesto de gasto, sino exacto con bastante precisión, de lo
que debería ser su gasto para el periodo anual de beneficios que le brinda a sus empleados y a
los dependientes de estos. No le deje esa labor a nadie que no sea actuario. La ciencia actuarial
es exacta y nadie como ellos, con sus conocimientos y experiencias están en la capacidad de
prospectar estos montos de manera adecuada, que basados en la experiencia histórica de
siniestros que haya tenido, serán capaces de darle esta información de manera muy puntual. Esto
le permitirá crear un presupuesto adecuado para tal fondo, pero además poder presupuestar de
manera adecuada. Me explico, no solo debe de importarle cuanto debe ser el gasto anual, sino
también en que localidades se va a gastar, cuanto en cada mes y hasta llevarlo a niveles de
detalle por el público que se ampara, es decir, cuanto es el gasto de mis empleados, y de sus
beneficiarios, cuanto es por hombre, por mujer, por padres y por niños, que se pretende amparar
en el beneficio. Con esta información podemos preparar un presupuesto muy real y por ende,
podemos crear políticas férreas de contraloría y seguimiento del tema, creándonos un tablero
inteligente de seguimiento que nos alerte sobre las desviaciones que pudieran presentarse
durante el periodo del contrato. No podemos seguir haciendo el análisis a final del periodo pues ya
no tendremos mucho que hacer, cosa diferente si lo hacemos mes a mes, y logramos detectar las
desviaciones que puedan existir y por ende podamos crear a tiempo, los correctivos de manera
inmediata. Súmele a esto, que teniendo esta información de manera detallada y precisa podremos
mantener una supervisión férrea sobre la ALOCACION DE PRIMAS, que no es más que la parte
del beneficio que debe de pagar el empleado. Sino mantenemos un cuido extremo, podríamos,
como en efecto pasa y con mucha frecuencia, terminar pagando más que lo que debimos por la
parte que nos correspondía.
Son capaces además de definirle su estacionalidad, es decir, aquellas épocas que durante el año
contrato, el gasto es mayor. Es clara la tendencia en agosto y en diciembre, de que los siniestros
que se presentan se incrementen de manera importante. Las vacaciones dan más tiempo a
nuestros empleados y sus beneficiarios de hacer sus diligencias personales y por ende de atender
sus necesidades en este aspecto. Esto le permitirá manejar su flujo de caja más exactamente y
más inteligentemente.
Revise durante el periodo del contrato, conjuntamente con su actuario de confianza, las
proyecciones y la Alocamiento de primas, de manera de poder atacar las desviaciones de manera
frecuente. Les recordamos de nuevo, haga el ejercicio de manera mensual, revise sus
proyecciones y su presupuestos y los resultados que van teniendo de manera mensual e incida de
inmediato en los resultados, ya no podemos seguir haciéndolo al final del año, pues está claro que
el resultado no será bueno ni igual.
Por otra parte y no menos importante, podrá llevar a cabo esta vez y de manera adecuada una
licitación, ya que sabrá Ud. Y no dependerá de las administradoras el fondo que necesita para
darle frente a su siniestralidad en el año contrato, no permitiendo así que este sea un factor de
decisión en la licitación. Es ampliamente conocido que estas pudieran dar en la licitación una cifra
más baja de la que se necesita para darle frente a la siniestralidad de manera de ganar la
licitación. Hay que erradicar esta mal praxis que en nada conviene ni al mercado ni a Ud. como
cliente ya que no será verdad, y en el devenir de la relación esta, la administradora, le dirá, nos
falta más plata para darle frente a la siniestralidad. Pero ya gano y está adentro. Además es
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conveniente que en la licitación, ya teniendo Ud. sus cifras calculadas por su actuario, pida la
base de cálculo actuarial del fondo que las administradoras invitadas presentan. Allí notara el
profesionalismo que hay en cada una de ellas, es decir, si el fondo no tiene ningún sustento
actuarial, preocúpese!
Métale el ojo a su contrato.
Y a detalle. Las empresas disponen de, sin duda, el mejor cuerpo de abogados corporativos, tanto
internamente como externamente. No cabe duda que siempre las empresas tienen a su lado
abogados muy brillantes y con excelente formación profesional y con la más brillante trayectoria.
De hecho en el país hay excelentes abogados, pero este es un asunto tan pero tan específico, que
no podemos dejarle solo a ellos la responsabilidad de redacción y de revisión de los contratos que
las administradoras de salud nos envía. Es menester que busquemos asesoría en gente muy
especializada que existe en la materia y lo sentemos con nuestro cuerpo de abogados
corporativos, de manera de explicarle a detalle el cómo funciona la relación con la administradora
de salud, desde el punto de vista, de la gente de finanzas y también de la gente de recursos
humanos de nuestras empresas.
Y es que nuestra experiencia indica que quizás esta es la causa que más problemas trae en la
relación entre administrados y administradoras. No existe un contrato justo para ambas partes de
relación que imponga a ambos deberes y derechos claros a ambas partes y mucho menos,
tiempos y penalidades. Básicamente como administrados hemos sentido que nuestro único deber
es pagar, lo que nos dicen que debemos de pagar o… nos suspenderán los servicios.
Pues bien resulta que un contrato de relación entre administrados y administradoras de salud
debe tener claro que es un contrato de mandato, que existe un tema muy delicado para ambos
como es el FONDO para darle frente a los siniestros, el cómo debe de funcionar, el cómo debe de
funcionar la reposición del mismo para ambas partes, el que se debe pagar con el mismo, y cuál
es el documento que se debe de presentar y en qué tiempo para que el administrado haga su
reposición. El fondo debe de manejarse con precisión, ya que esto genera una relación
transparente y limpia que beneficiara a ambas partes, logrando ambos una relación estable y
duradera. El día que se pierde la confianza, comienza el final de la relación. Debe de existir, un
instrumento claramente establecido que le permita a ambas partes de manera mensual, y esto
debe ser una obligación que se le impone a la administradora, que denominamos REPORTE
OPERATIVO que nos permita conocer uno a uno, los siniestros incurridos por nuestros
empleados, sus beneficiarios, donde se nos establezca quien lo uso, en que proveedor (Centro
asistencial, laboratorios, medicinas, etc.) y la fecha de ocurrencia, de manera de poder hacer las
revisiones respectivas. Imagínese Ud. Que su administradora se le olvida reportar los siniestros a
tiempo y que lo hace con un retardo de al menos 6 meses. Cuando se dé cuenta, ya abra cerrado
el ejercicio fiscal, no afectando debidamente el gasto, pagando más impuesto del debido y
repartiendo utilidades mayores, pues a su administrador, se le olvido! Grave pecado corporativo,
verdad? Pues debe de existir un compromiso escrito y firmado por ambos que esto jamás debe de
pasar, imponiéndole penalidades férreas a nuestro administrador en caso de incumplimiento de
su obligación.
Imagínese además, que algún empleado de la administradora, en complicidad con algún amigo,
monta un centro asistencial falso, y empiezan a pagar reclamos de su fondo, de su dinero, a este
falso centro asistencial. Quien es responsable ante este hecho y ante Ud.? Claramente la
administradora no? Pero, en su contrato está claro esto o Ud. Prefiere salir a averiguarlo en el
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momento que esto ocurra? En legal, siempre lo que está escrito en el contrato, lo que está
establecido, lo que se previó, no admite discusión. Pero imagínese además que Ud. No tiene más
dinero, que la estafa fue importante y que por ende, le suspenderán a Ud. y sus empleados y
beneficiarios, los servicios en los centros asistenciales ya que no tiene dinero para salir adelante
ante esta grave tragedia. Nuestra propuesta es y siempre lo será, mejor antes que después. No lo
deje a discusión, déjelo sumamente claro y desde el principio su responsabilidad en este tipo de
eventos, pero es que además, una fianza, esa que pedimos con tanto afán, no nos da garantiza
ante este tipo de eventos, bueno ante casi ningún otro pues bien sabemos que es casi imposible
en nuestro país, la ejecución de las mismas. Que le parece si le exige a su administradora vía
contractual, su seguro de infidelidad, ese qué le da a Ud. También cobertura ante ese tipo de
eventos?
Imponga además su derecho de supervisión férreo y de auditoria en la relación, no es una petición
es su claro derecho. Acuérdese que las administradoras son mandatarios y que pagan con su
dinero, sus reclamos.
De manera que nuestra visión y nuestro consejo es, prever en un contrato serio, profundo,
detallado, en este tema tan particular y que se impongan deberes, derechos, tiempos y
penalidades en la relación. Esto dará funcionamiento claro. Ambas partes sabrán a qué atenerse y
por ende, se creara confianza y estabilidad en la relación.
Controlaría y Auditoria especializada.
Cuando mandamos a alguien a comprar algo, con nuestro dinero, esperamos que nos traiga el
bien que se compró y el remanente del dinero no? Pues bien, cuando, una administradora de
salud, paga nuestros reclamos, lo hace con nuestro dinero y en nuestro nombre. Eso está
claramente establecido en el contrato que firmamos entre ambos (Mandato), por ende, los
beneficios que se consigan en las negociaciones provenientes de nuestro plan de salud, nos
pertenecen. Eso está sumamente claro.
Es una costumbre muy arraigada en nuestro sector los descuentos por pronto pago que los
centros asistenciales, laboratorios, farmacias dan a aquellos que le mandan clientes a sus
establecimientos a adquirir bienes o servicios que estos prestan, por ende, cuando un empleado o
beneficiarios de su programa de salud va a uno de estos sitios, su administradora y eso téngalo
por seguro, recibe un beneficio denominado PRONTO PAGO, que pudiera alcanzar hasta un 15
por ciento del monto de la factura. Ese dinero es suyo. NO tenga la menor duda en reclamárselo,
pero aún más, exíjale a su administradora sus contratos con los proveedores de su programa de
salud, más aun, exíjaselos por escrito. Es su deber entregárselos de manera documentada y
detallada.
Pero adicionalmente ya teniendo su estudio actuarial, sabrá cuantos de sus beneficiarios por zona
usa cada uno de los proveedores existentes en la zona. Si Ud. Hace un análisis detallado de las
patologías, sus costos por proveedor, vera como con sorpresa hay proveedores más económicos
en la misma zona por patología. Me explico, en una zona geográfica específica hay tres (3)
centros asistenciales capaces de atender una patología, llámese, Apendicitis. La misma, en cada
uno de los centros asistenciales tiene un precio diferente. Cuando Ud. Revisa el precio de la
misma en las tres clínicas, resulta que la clínica B tiene el menor precio para esta patología en la
zona, pero para su sorpresa, se encuentra que más del 70 por ciento de la población en la zona
con esa patología se va a la clínica A, que es la más costosa. Debe de existir claros planes de
inducción de nuestros empleados y beneficiarios a nuestras clínicas y farmacias más económicas,
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logrando así controlar de manera férrea nuestra siniestralidad. Este debe ser un ejercicio que
hagamos de manera constante y no esporádicamente. A esto le llamamos Inteligencia direccional,
que no es más que el resultado de un estudio detallado que debe de hacerse frecuentemente
entre ambas partes de manera de lograr el menor costo por zona de cada una de las patologías.
Es que adicionalmente esto nos servirá para llevar un control estricto en las negociaciones que
mantenemos, evitando así alzas desmesuradas en los costos de los centros asistenciales.
Recuerde, Ud. en las zonas geográficas donde su operación se encuentra, tiene una inmensa
capacidad de negociación que a esta ahora no ha utilizado con esos proveedores y que debe de
comenzar a utilizar. Es que hasta el mismísimo Gerente de nuestra planta debe de participar en
dichas negociaciones, logrando establecer vínculos profundos con dichos proveedores. La
negociación con los mismos, no es del administrador, ya que el dinero no es suyo, así que no le
deje a los demás, lo que es su responsabilidad. Ataque este problema de fondo, déjele claro a su
administradora que el dinero es suyo, que Ud. Conoce el negocio, que no está dispuesto a dejarle
a él esta responsabilidad y que está claro que los beneficios que se logren son de su empresa.
Por otra parte y no menos importante, revise constantemente el uso y el abuso que dan sus
usuarios a su plan de salud. Hemos visto casos donde un usuario ha usado su beneficio de salud
hasta 170 veces en un mes. Esto bajo cualquier lupa es inaceptable. Pero qué hacemos? Nos
hacemos la vista gorda y lo dejamos pasar o actuamos e incidimos en este tema?
La experiencia nos dice que una sana gestión de recursos humanos con la debida información
puede en una conversa, lograr modificar la cultura de uso de los empleados y beneficiarios de
nuestro plan. Cuando el usuario sabe que se le está supervisando corrige inmediatamente su
conducta. Una llamada, una reunión donde le manifestemos “Nuestra preocupación por su salud”
hará que el usuario se percate de que nos dimos cuenta de su actitud en el tema. Esto debe de
hacerse de manera mensual y de manera constante para así llevar un record detallado de
comportamiento por persona, donde podamos verificar su conducta en el mes en cuestión, pero
también su conducta acumulada al mes en cuestión. Me explico, un usuario de nuestro programa
de salud utilizo este mes nuestro programa 7 veces. Esto podría ser alarmante o no, dependiendo
de cuantas veces a este mes ha utilizado nuestro programa. Si su uso anterior es bajo, no es
preocupante, pero si su uso a este mes ha sido constantemente alto, ataque esta situación de
inmediato.
Hay más. Revise de manera periódica, los expedientes de reclamos. Los físicos originales de los
mismos les darán mucha información, sobre el orden que debe de mantener su administrador
sobre el manejo de sus reclamos. Compárelos con su base de datos de usuarios. Hemos
encontrado casos donde no existen si quiera los expedientes de siniestros que han sido pagados
contra los fondos de alguno de nuestros clientes. Pero más allá, hemos encontrado que se han
pagado reclamos a personas que no eran usuarios de nuestros clientes y en un programa de
llamadas que se utiliza para conocer del usuario su satisfacción en la calidad de servicios de una
administradora, nos dimos cuenta de que el usuario negó haber utilizado el servicio. Preocupante
no?
Pues bien, un programa de auditoria de reclamos, servicio muy especializado, le servirá a Ud.
saber sobre el comportamiento, la clase de administradora con la que contrato, e incluso le servirá
a la administradora en cuestión, el poder mejorar sus procesos internos a efectos no solo del
cliente que paga la auditoria sino para el resto de sus clientes. Adicionalmente le servirá para
verificar constantemente el proceso de pago de sus reclamos y su velocidad, lo cual incide
profundamente en su beneficio de PRONTO PAGO. Si el administrador lleva un orden claro sobre
el proceso de sus facturas podrá pagar rápido sus reclamos y por ende, lograrle inmensos
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descuentos en su siniestralidad, sino, Ud. correrá las consecuencias de su desorden y por ende
no podrá eficientizar el gasto de su programa de salud.
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