1. Sintomas
somáticos em
psicopatologia
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos I – Aula 5

2. Objetivos
●
Discutir os fatores psicológicos e sociais que influenciam a
saúde, focando-se em algumas doenças específicas
●
Apresentar descrição clínica e epidemiologia do transtorno de
sintoma somático e transtorno de ansiedade de doença
●
Discutir modelos integrativos dos transtornos somáticos e
transtornos relacionados

3. Caso clínico 3 de
Psicopatologia I
Uma mulher de 54 anos é atendida no clínico geral. É a décima vez que ela vai ao médico só nesse ano. Ela acredita ter algum tipo de doença
médica séria porque “simplesmente não se sente bem”. A paciente apresenta queixas vagas de ruídos estomacais, dores nos tornozelos e pulsos,
e dores de cabeça ocasionais. Ela navega muito na Internet em busca de artigos sobre doenças sérias e letais, e traz esses artigos com ela
quando visita o médico, convencida de que tem mais de uma das doenças listadas. Ela afirma sentir-se aliviada e “segura” por um curto período de
tempo após cada resultado negativo em um exame, mas então se convence de que está doente novamente, e marca outra consulta com o médico.
No ano passado, solicitou tantos afastamentos do trabalho para ir a consultas médicas que foi colocada de sobreaviso. Além de notar que
apresenta-se muito preocupada com a possibilidade de ter uma doença séria, os resultados da avaliação do estado mental são normais. Não
apresenta sintomas sugestivos de depressão maior, e não há evidência de alterações de pensamento ou psicose. Sente-se “insultada” quando o
médico sugere que ela vá ao psicólogo, e recusa o encaminhamento.

4. Mudanças nos padrões de morbidade do
início do séc. XX ao início do séc. XXI
Causa %
Diarréia e enterite 20,1
Bronquite aguda 8,4
Broncopneumonia/Pneumonia 6,9%
Moléstias orgânicas do coração 6,1%
Tuberculose pulmonar 6,0%
Debilidade congênita 4,9%
Meningite 2,4%
Congestão e hemorragia cerebral 1,7%
Malária 1,6%
Convulsões infantis 1,6%

5. Nos 2010s...
https://www.abrasco.org.br/site/noticias/institucional/40-dos-brasileiros-tem-doenca-cronica-nao-transmissivel-diz-ibge/8530/

6. Fatores psicológicos e sociais
que afetam a saúde
• Essas doenças não são mentais: há uma patologia física
claramente definida; entretanto, existem importantes
contribuintes psicológicos e comportamentais
• Em outras doenças, a queixa é de um sintoma físico, mas
não há patologia claramente definida → transtornos de
sintoma somático
• Psicossomática (Alexander, 1950): fatores psicológicos
podem afetar a função somática (física)

7. Dispersando confusões
• O termo “psicossomático” é pouco utilizado
na psicopatologia, porque:
– Dá a entender que transtornos psicológicos não
tem uma base biológica
– Dá a entender que a causa é puramente
psicológica
• Esses entendimentos são opostos ao
conceito de saúde da OMS

8. Duas maneiras como fatores
psicossociais influenciam a saúde
1.Podem afetar processos biológicos básicos que levam a doenças
●
P. ex., estresse, incontrolabilidade, emoções negativas
2.Padrões comportamentais estabelecidos podem aumentar o risco
de desenvolver determinadas doenças
●
P. ex., tabagismo, uso de álcool e outras drogas, hábitos alimentares ruins,
sedentarismo...
• Em muitos casos, ambos contribuem para a etiologia e para a
manutenção da doença
• Exemplos de interação: herpes genital, AIDS

9. Estresse e saúde
• Selye (1936): conceito de estresse a partir de sintomas físicos
produzidos por agentes físicos e ambientais em roedores
• Eventos de vida estressantes, em combinação com
vulnerabilidades psicológicas (p. ex., percepção inadequada de
controle), são vulnerabilidades para doenças psicológicas e físicas
– Estudo longitudinal de Vaillant (1979): pessoas que desenvolveram
doenças psicológicas, ou que passaram por eventos de vida muito
estressantes, tinham maior chance de adoecerem

10. Síndrome de adaptação geral

11. Fisiologia do estresse crônico
Perda de
controle
Perda de
controle
Falta de
previsibilidade
Falta de
previsibilidade
Ausência de
escape para
frustração
Ausência de
escape para
frustração
Ameaça crônicaAmeaça crônica Subordinação
social
Subordinação
social
Aumento no CRFAumento no CRF
Secreção crônica
e excessiva de CORT
Secreção crônica
e excessiva de CORT
Degeneração
hipocampal
Degeneração
hipocampal
-+

12. Estresse e imunidade
• O estresse aumenta a probabilidade
de adquirir uma doença contagiosa,
bem como a severidade dessa
doença
• O estresse psicossocial pode iniciar
respostas de mediadores
inflamatórios (p. ex., citocinas pró-
inflamatórias)
EstresseEstresse
Resposta
hormonal
Resposta
hormonal
Projeções
SNC
Projeções
SNCHábitosHábitos
Resposta
imune
Resposta
imune
Susceptibilidade
à doença

13. Um exemplo: doença
arterial coronariana
• Bloqueio das artérias que fazem o suprimento sanguíneo para o miocárdio
• Fatores genéticos contribuem; fatores psicossociais: dieta, exercício,
cultural
• Combinação de estresse, ansiedade, irritabilidade, estratégias
inadequadas de enfrentamento (coping), e baixo suporte social
– Dusseldorp et al. (1999): intervenções de redução de estresse diminuem mortes e
recorrência de ataques cardíacos, e melhoram pressão arterial, níveis de colesterol,
peso corporal, e outros fatores de risco
• Fatores de personalidade são moderadores importantes

14. • Conceito complicado do ponto de vista
psicométrico

15. Contribuições psicossociais para doença
coronariana (Gallo & Matthews, 2003)
Baixa condição
sócio-econômica
↓ Acesso a recursos
↓Posição na hierarquia social
↑ Ameaça de perda
ou dano reais
↓Ganhos potenciais
ou reais
↑ Emoções e cognições
negativas
↓Emoções e cognições
positivas
Reservas
Tangíveis
Enfrentamento
Interpessoais
Risco de aterosclerose
e doença coronariana

16. A)A condição sócio-econômica influencia diretamente a exposição a
experiências de vida estressantes
B)Essas experiências estressantes impactam diretamente a emoção e a
cognição
C)Esses fatores cognitivos e emocionais afetam diretamente vias
intermediárias e risco para ateroesclerose e doença coronariana
D)A condição sócio-econômica condiciona e molda a reserva de
recursos disponíveis para lidar com o estresse
E)Essa reserva representa um moderador potencial da associação entre
estresse e fatores cognitivos e emocionais
Contribuições psicossociais para doença
coronariana (Gallo & Matthews, 2003)

17. Estudo de caso 2
(Psicopatologia 2)
Uma mulher de 28 anos apresenta-se ao seu médico com uma queixa principal de dor de cabeça “que não para nunca”. A paciente afirma que teve dores de
cabeça por todos os dias no último mês, e que só obtinha alívio ao deitar-se em um quarto escuro. A dor irradiava pela cabeça até as costas. Uma
combinação de paracetamol e codeína aliviava moderadamente as dores. A paciente notou que tinha essas dores de cabeça “por, pelo menos, uma
década”, combinadas com dores no peito frequentes, dores nas costas, e dores abdominais. Ela reportou vômitos e diarreia, normalmente associados a
dores abdominais, mas por vezes de maneira isolada. Ela afirma que sua gravidez (aos 24 anos) foi “complicada” por vômitos frequentes. A paciente afirma
que, junto com as dores de cabeça e dores abdominais, por vezes sente dormência e formigamento nos braços. Passou por neurologistas, obstetras, e
outros clínicos gerais, mas nenhum foi capaz de encontrar a causa de qualquer um deses problemas. A paciente passou por uma cirurgia prévia, por ruptura
do apêndice, aos 18 anos. Têm uma filha de 4 anos. Sente-se incapacitada para o trabalho pelos últimos 5 anos, por causa dos sintomas, e afirma que eles
“destruíram sua vida”. Na avaliação do estado mental, nota-se o humor e afeto deprimidos da paciente.

18. Estudo de caso 2
(Psicopatologia 2)
1. Determine diagnóstico diferencial
(inclusive descartando transtornos
relacionados mas ausentes) de todos os
transtornos apresentados pela paciente.
2. Quais são os tratamentos recomendados
para esse transtorno?
3. Qual o prognóstico típico do transtorno?

19. Transtornos de sintomas somáticos
e transtornos relacionados
• Conceito de queixas físicas não-explicadas aparece
desde o DSM-I
– “Reação de conversão”, na qual “o impulso que causa
ansiedade é ‘convertido’ em sintomas funcionais nos
órgãos ou partes do corpo”
– DSM-II: “neurose histérica”, caracterizada como “uma
perda ou transtorno psicogênico involuntário de função
[…] que simboliza os conflitos subjacentes”
• Tipo conversivo, tipo dissociativo
– DSM-III: “transtornos somatoformes”, incluindo
somatização, conversão, dor psicogênica, hipocondria

20. Transtornos de sintomas somáticos
e transtornos relacionados
• Nos transtornos somatoformes, o princípio organizador era a
ausência de explicações médicas/físicas para os sintomas
– Falta de coerência sobre se um sintoma tem embasamento médico ou não
– Esse tipo de determinação encoraja um “dualismo mente-corpo”
– Presença de sintomas somáticos não-explicados em outros transtornos
psicológicos
• No DSM-5, a ênfase mudou para a presença de sintomas
somáticos que causam sofrimento associados a pensamentos,
sentimentos, e comportamentos anormais

21. Medidas de sintomas somáticos
para o DSM-5
• Dimensão V do DSM-5 Self-Rated Level 1 Cross-Cutting
Symptom Measure, Adult
– Durante as DUAS (2) ÚLTIMAS SEMANAS, o quanto (ou quão
frequentemente) você sofreu com os seguintes problemas:
9. Dores não-explicadas (p. ex., de cabeça, costas, articulações, abdomen,
pernas)?
10. Sente como se as suas doenças não são levadas a sério?
• DSM-5 Self-Rated Level 2 – Somatic Symtpom – Adult Patient
→ adaptado do Patient Health Questionnaire Physical
Symptoms (PHQ-15)
– 15 itens
– 0: não se preocupa; 1: se preocupa um pouco; 2: se preocupa muito

22. DSM-5 Self-Rated Level 2 – Somatic
Symtpom – Adult Patient
• Durante os últimos 7 dias, o quanto você se preocupou com algum dos seguintes
problemas?
1. Dores de estômago
2. Dores nas costas
3. Dores em seus braços, pernas, ou articulações
4. Cólicas menstruais ou outros problemas com ciclo menstrual
5. Dores de cabeça
6. Dores no peito
7. Tonturas
8. Episódios de desmaio
9. Sensação de coração acelerado
10.Falta de ar
11.Dores ou problemas durante a relação sexual
12.Constipação, intestino solto, ou diarreia
13.Náusea, gases, ou indigestão
14.Sente-se cansado ou com pouca energia
15.Dificuldades em dormir

23. DSM-5 Self-Rated Level 2 – Somatic
Symtpom – Adult Patient
• O clínico deve revisar cada item com o
paciente durante a entrevista, e somar os
escores
– 0-4: Severidade mínima
– 5-9: Severidade baixa
– 10-14: Severidade média
– 15-30: Severidade alta

24. Síndrome de fadiga crônica
• International Chronic Fatique Syndrome Study Group: Fadiga clinicamente
significativa e sem explicação médica, com pelo menos 6 meses de duração,
com pelo menos 4 dos seguintes sintomas
– Dor de garganta
– Gânglios inflamados e dolorosos
– Dores musculares
– Dor em múltiplas articulações, sem sinais inflamatórios (vermelhidão e inchaço)
– Cefaleia com características diferentes das prévias
– Comprometimento substancial da memória recente ou da concentração
– Sono não-reparador
– Fraqueza intensa que persiste por mais de 24 h depois da atividade física
• No CID-10: G93.3 Síndrome da fadiga pós-viral

25. Características clínicas
• Tanto a síndrome de fadiga crônica quanto seu
predecessor histórico, a neurastenia, são
atribuídos a ambientes estressantes, mudanças
em papéis de gênero, e rápida disseminação de
novas tecnologias
• Estresse e instabilidade emocional são fatores
importantes, mas não está claro o porque de
alguns desenvolverem fadiga crônica ao invés de
algum outro transtorno

26. Modelo integrativo (Sharpe)
Crenças disfuncionais
●
Desempenho
●
Enfrentamento
●
Fraqueza
Estilo de vida
●
Orientado para realizações
●
“Trabalho duro”
Crenças disfuncionais
●
Desempenho
●
Enfrentamento
●
Fraqueza
Estilo de vida
●
Orientado para realizações
●
“Trabalho duro”
Gatilho
estresse e/ou
doença aguda
Gatilho
estresse e/ou
doença aguda
Sintomas
●
Fadiga
●
Dores musculares
●
Outros sintomas
●
Perda funcional
Sintomas
●
Fadiga
●
Dores musculares
●
Outros sintomas
●
Perda funcional
Pensamentos
●
Estou doente
●
Incontrolabilidade → enfrentamento
Humor
●
Sofrimento
●
Frustração
Comportamento
●
Esquiva
●
Busca de tratamento médico
Pensamentos
●
Estou doente
●
Incontrolabilidade → enfrentamento
Humor
●
Sofrimento
●
Frustração
Comportamento
●
Esquiva
●
Busca de tratamento médico

27. Síndrome de esgotamento
(“burnout”)
• Alteração de caráter depressiva, precedida de esgotamento
físico e mental intensos, associada ao trabalho
• Sintomas:
– Fortes dores de cabeça, tonturas, tremores, falta de ar,
oscilações de humor, distúrbios de sono, dificuldade de
concentração, problemas digestivos
• CID-10: Z73.0 Esgotamento
– Z73 são “Problemas relacionados com a organização de seu
modo de vida”

28. Transtornos de sintomas somáticos
e transtornos relacionados
• “Todos os transtornos neste capítulo compartilham de um aspecto comum:
a proeminência de sintomas somáticos associados a sofrimento e prejuízo
significativos. Indivíduos com transtornos com sintomas somáticos
proeminentes costumam ser encontrados em contextos de atendimento
primário e em outros contextos médicos, porém menos comumente em
contextos psiquiátricos e em outros de saúde mental” (DSM-5, p. 309)
• Categoria nova recomendada pelo DSM-5 Somatic Symptoms Disorders
Work Group por criar menos confusões do que o termo anterior,
“transtornos somatoformes”

29. Transtorno de sintoma somático
• Briquet (1859) descreveu pacientes com listas
aparentemente intermináveis de queixas somáticas para
as quais não podia achar base médica
• No transtorno de sintoma somático, o central não é se
o sintoma somático tem causa médica definida ou não,
mas se existem fatores psicológicos ou
comportamentais que compõem a severidade e
disfuncionalidade associadas aos sintomas

30. F45.0 Transtorno de somatização
• Transtorno caracterizado essencialmente pela presença de sintomas físicos, múltiplos,
recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos por dois anos. A maioria dos pacientes
teve uma longa e complicada história de contato tanto com a assistência médica primária
quanto especializada durante as quais muitas investigações negativas ou cirurgias
exploratórias sem resultado podem ter sido realizadas.
• Os sintomas podem estar referidos a qualquer parte ou sistema do corpo. O curso da doença
é crônico e flutuante, e frequentemente se associa a uma alteração do comportamento social,
interpessoal e familiar. Quando o transtorno tem uma duração mais breve (menos de dois
anos) ou quando ele se caracteriza por sintomas menos evidentes, deve-se fazer o
diagnóstico de transtorno somatoforme indiferenciado (F45.1).
• Inclui:
– Transtorno de Briquet
– Transtorno psicossomático múltiplo
• Exclui:
– Simulador

31. 300.82 Transtorno de sintomas
somáticos
A)Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam em perturbação
significativa da vida diária.
B)Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos
sintomas somáticos ou associados a preocupações com a saúde manifestados por
pelo menos um dos seguintes:
1. Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade dos próprios sintomas.
2. Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da saúde e dos sintomas.
3. Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou a preocupações a respeito da
saúde.
C)Embora algum dos sintomas somáticos possa não estar continuamente presente, a
condição de estar sintomático é persistente (em geral mais de seis meses).

32. Especificadores (DSM-5)
• Com dor predominante (anteriormente transtorno doloroso)
• Persistente: sintomas graves, prejuízo marcante, e longa
duração (mais de seis meses)
• Gravidade atual:
– Leve: Apenas um dos sintomas especificados no Critério B
– Moderada: Dois ou mais sintomas
– Grave: Dois ou mais sintomas, e presença de múltiplas queixas
somáticas (ou um sintoma somático muito grave)

33. Critério A
• Requer a presença de 1 ou mais sintomas somáticos que causam aflição
– Engloba as apresentações da maioria dos indivíduos previamente diagnosticados com
transtorno de somatização, transtorno doloroso, e hipocondria
• Os indivíduos com o transtorno são excessivamente preocupados com sua
saúde, e veem os sintomas como desproporcionalmente ameaçadores; temem
a severidade médica de seus sintomas
• Preocupações com a saúde normalmente tornam-se um princípio organizador
para a vida do indivíduo, dominando todas as outras preocupações

34. Clinician-rated severity of
somatic symptom disorder (APA)
• Em uma escala de 0 a 4, avalie a severidade das
imputações errôneas e/ou preocupações excessivas
do indivíduo com os sintomas somáticos:
– O indivíduo apresenta ou demonstra preocupações
persistentes e desproporcionais acerca da seriedade
médica de seus sintomas?
1. O indivíduo apresenta ou demonstra um alto nível de
ansiedade associada à saúde?
2. O indivíduo dispende tempo e energia excessivos
devotados aos sintomas ou a preocupações com a saúde?

35. Formulações psicodinâmicas
• “Histeria”: manifestação sem definições claras, observável ou associada a
quadros de convulsões, paralisias, contraturas e distúrbios sensoriais
• Sintomas neurológicos, normalmente focados em uma parte do corpo
• Sintomas seriam frutos de um trauma, que transforma a excitação psíquica em
conversão histérica, sem respeitar a anatomia (submissão somática)
– Associações reprimidas pela incompatibilidade entre desejo e cultura
– Sintoma determinado psiquicamente; o paciente utiliza um dos órgãos para expressar
pensamentos e desejos reprimidos
– Ameaça ao Ego produz repressão, mas o caminho nem sempre é eficaz

36. Transtorno de ansiedade
de doença
• Antiga hipocondria
• Sintomas físicos não são experienciados no momento presente (ou
são muito leves), mas há grande ansiedade focada na possibilidade
de ser portador de ou de desenvolver uma doença severa
– No transtorno de ansiedade de doença, a preocupação primária é com a
ideia de estar doente, ao invés de com o sintoma físico em si.
• Se um ou mais sintomas físicos relativamente severos estão
presentes, e se esses sintomas estão associados com ansiedade
e angústia, o diagnóstico é de transtorno de sintoma somático

37. F45.2 Transtorno hipocondríaco
• A característica essencial deste transtorno é uma preocupação persistente com a presença
eventual de um ou de vários transtornos somáticos graves e progressivos. Os pacientes
manifestam queixas somáticas persistentes ou uma preocupação duradoura com a sua
aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são frequentemente
interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores. A atenção do sujeito se
concentra em geral em um ou dois órgãos ou sistemas. Existem frequentemente depressão
e ansiedade importantes, e que podem justificar um diagnóstico suplementar.
• Inclui:
– Dismorfofobia (corporal)(não-delirante)
– Hipocondria
– Neurose hipocondríaca
– Nosofobia
• Exclui:
– Dismorfofobia delirante
– Ideias delirantes persistentes sobre o funcionamento ou a forma do corpo

38. 300.7 Transtorno de
ansiedade de doença
A)Preocupação com ter ou contrair uma doença grave.
B)Sintomas somáticos não estão presentes ou, se estiverem, são de intensidade apenas leve. Se
uma outra condição médica está presente ou há risco elevado de desenvolver uma condição
médica (p. ex., presença de forte história familiar), a preocupação é claramente excessiva ou
desproporcional.
C)Há alto nível de ansiedade com relação à saúde, e o indivíduo é facilmente alarmado a respeito
do estado de saúde pessoal.
D)O indivíduo tem comportamentos excessivos relacionados à saúde (p. ex., verificações
repetidas do corpo procurando sinais de doença) ou exibe evitação mal-adaptativa (p. ex., evita
consultas médicas e hospitais).
E)Preocupação relacionada a doença presente há pelo menos seis meses, mas a doença
específica que é temida pode mudar nesse período.
F) A preocupação relacionada a doença não é mais bem explicada por outro transtorno mental

39. Modelo integrativo
Gatilho
(informação, evento,
doença, imagem)
Ameaça percebida
Apreensão
Maior foco
no corpo
Excitação
fisiológica
Comportamentos
de checagemPreocupação
com alterações
percebidas no
estado interno
Interpretação
errônea das
sensações como
Indicativas de
doenças sérias