SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
1 von 15
Downloaden Sie, um offline zu lesen
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007



                               UNG THƯ VÚ

1-Đại cương:
Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở nữ giới.
Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú:
      o Nguy cơ cao:
               Tuổi cao
               Vùng Bắc Mỹ hay Bắc Âu
               Nồng độ IGF-1 (Insulinlike Grow Factor-1) trong giai đoạn mãn kinh cao
               Nồng độ estrogen trong giai đoạn mãn kinh cao
               Gia đình có mẹ hay chị em gái bị ung thư vú
      o Nguy cơ trung bình:
               Mức sống cao
               Sanh con đầu sau 30 tuổi
               Đã bị ung thư một vú
               Tổn thương loạn sản ở vú
      o Nguy cơ thấp:
               Có kinh nguyệt sớm
               Mãn kinh muộn
               Béo phì sau mãn kinh
               Chế độ ăn nhiều mỡ, đặc biệt mỡ bão hoà
Các yếu tố bảo vệ chống lại ung thư vú:
      o Có kinh nguyệt lần đầu sau 15 tuổi
      o Cho con bú kéo dài hơn 1 năm
      o Béo phì trước mãn kinh
      o Vận động
      o Chế độ ăn mỡ không bão hoà
Phân loại mô học của ung thư vú:
      o Ung thư ống tuyến vú
      o Ung thư nang tuyến vú
      o Ung thư núm vú:
               Bệnh paget
               Bệnh Paget kết hợp với carcinoma trong ống tuyến
               Bệnh Paget kết hợp với carcinoma ống tuyến xâm lấn
      o Carcinoma không biệt hoá


                                           257
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


     o Các loại ung thư vú hiếm gặp khác:
               Cystosarcoma phyllode
               Angiosarcoma
               Lymphoma
Phá vỡ màng đáy là đặc điểm chính của carcinoma xâm lấn. Carcinoma ống tuyến vú
xâm lấn chiếm đa số các tổn thương ác tính của tuyến vú (70-80%).
Các tổn thương ác tính không phá vỡ màng đáy:
     o Carcinoma ống tuyến vú không xâm lấn (ductal carcinoma in situ-DCIS) là tổn
       thương tiền ung thư. DCIS có thể hoại tử trung tâm, can-xi hoá và sờ được trên
       lâm sàng.
     o Carcinoma nang tuyến vú không xâm lấn (lobular carcinoma in situ-LCIS) ít
       gặp hơn nhiều so với DCIS. LCIS thường không hoại tử, không đóng vôi và
       không sờ được trên lâm sàng cũng như trên nhũ ảnh. LCIS có thể được phát
       hiện tình cờ trên mẩu giải phẫu bệnh. Nhiều quan điểm cho rằng LCIS không
       phải là tổn thương ác tính.
Hiện nay, các phương pháp điều trị ung thư tuyến vú được chọn lựa dựa vào các yếu tố
sau: tuổi tác của BN, tình trạng kinh nguyệt, kích thước khối u, receptor estrogen hay
progresterol (ER/PR), bản chất của tế bào ung thư và nhân, thành phần DNA, tỉ trọng
tăng trưởng (S-phase fraction), xâm lấn mạch máu, hoại tử u…
Với phương pháp điều trị đa mô thức, phẫu thuật kinh điển “đoạn nhũ triệt căn”
(Halsted) đã dần được thay bằng các phẫu thuật có tính cách bảo tồn hơn.
2-Chẩn đoán:
2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú dựa vào:
     o Đánh giá các yếu tố nguy cơ
     o Hỏi kỹ bệnh sử
     o Khám kỹ tuyến vú.
BN ung thư vú có thể có triệu chứng sau:
     o Sờ được khối u: 75% khối u được phát hiện bởi chính BN
     o Khối u phát triển nhanh
     o Chảy máu hay chảy dịch trong từ một núm vú
     o Đau âm ỉ một bên vú, đau không liên quan đến kinh nguyệt
     o Sốt
     o Rối loạn kinh nguyệt
Khi khám vú, cần chú ý đến các dấu hiệu sau:
     o Tuyến vú mất cân xứng
     o Núm vú bị thụt một bên
     o Da trên khối u bị nhíu, đổi màu, hay giống như da cam



                                           258
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


      o Quan trọng nhất là sờ khối u. Ung thư vú có các tính chất sau khi sờ nắn:
               Chắc
               Kém di động, đôi khi dính vào cơ ngực lớn
               Giới hạn không rõ
               Bề mặt không đều
               Thường không đau
      o Luôn khám vùng nách để có thể phát hiện hạch di căn.
2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:
2.2.1-Chụp nhũ ảnh:
Chụp nhũ ảnh là phương tiện được chọn lựa để tầm soát và đánh giá ban đầu một trường
hợp ung thư vú.
Các dấu hiệu của một tổn thương ác tính trên nhũ ảnh: hình sao, bờ không đều, đậm độ
cản quang không đều, cấu trúc bị biến dạng, có đốm can-xi nhỏ hơn 5 mm hay nhiều
đốm tụ thành đám.
Thái độ xử trí dựa vào kết quả nhũ ảnh:
      o Lành tính: chụp lại nhũ ảnh sau một năm.
      o Có thể lành tính: chụp lại nhũ ảnh sau sáu tháng.
      o Nghi ngờ ác tính: sinh thiết.
2.2.2-Siêu âm:
Siêu âm là phương tiện thay thế cho nhũ ảnh đối với các BN trẻ, hay BN có kèm theo
bệnh xơ nang vú. Siêu âm có thể chẩn đoán phân biệt khối u đặc hay nang. Siêu âm
cũng có thể hướng dẫn cho việc chọc hút sinh thiết.
Hình ảnh ung thư vú trên siêu âm: khối có cấu trúc echo kém, tăng âm phiá sau, giới hạn
không rõ, bờ đa cung.
2.2.3-Chọc hút sinh thiết u (FNA: fine needle aspiration):
Chọc hút sinh thiết u là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa trước tiên. Chọc hút sinh thiết
có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 98-100%).
Kết quả âm tính giả của chọc hút sinh thiết sẽ cao hơn nếu khối u nhỏ hơn 1 cm.
Do tỉ lệ dương tính giả thấp (2%), tất cả BN có kết quả chọc hút sinh thiết dương tính
được xếp mổ chương trình.
Kỹ thuật chọc hút sinh thiết:
      o Phương tiện: kim chọc hút, syringe 10 mL (có sẵn 1-2 mL không khí)
      o Sau khi gây tê tại chỗ, cố định khối u bằng các ngón tay của bàn tay trái, đâm
        kim vào khối u, vừa chọc vừa rút vừa hút trong một khoảng cách khoảng 1 cm
        cho đến khi có ít mẩu mô hiện diện trong syringe (hình 1). Ngưng hút khi rút
        kim.
      o Nếu hút ra tế bào: phết mẫu lên lam kính để gởi đi phân tích.
      o Nếu hút ra dịch, dịch sẽ được gởi đi phân tích nếu:



                                           259
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


               Dịch là máu
               Khối cộm còn hiện diện sau khi hút hết dịch
               Nang tái lập nhanh sau khi hút hết dịch




                         Hình 1- Chọc hút sinh thiết kim nhỏ (FNA)
2.2.4-Sinh thiết/ cắt trọn u:
Chỉ định
      o Khối u đặc
      o FNA:
               Cho kết quả ác tính hay nghi ngờ ác tính
               Chọc hút ra máu
               Nang tái lập nhanh sau chọc hút
Nguyên tắc:
      o Đường rạch: hình vòng cung trên rìa quầng vú nếu khối u nằm lân cận quầng
        vú, hình nan quạt nếu khối u nằm ở ¼ dưới ngoài, hình vòng cung nếu khối u
        nằm ở ¼ trên trong.
      o Lấy trọn u và một lớp mô bình thường quanh u (5-10 mm), không làm phá vỡ
        cấu trúc u.
2.2.5-Sinh thiết một phần:
Mục đích:
      o Xác định ung thư vú
      o Xác định các tính chất khác của tế bào ung thư (bản chất tế bào và nhân,
        ER/PR…)
      o Làm tiền đề cho việc chọn lựa phương pháp điều trị.
Chỉ định: khối u lớn, khối u T4.
Nguyên tắc:
      o Sinh thiết một mẩu hình múi cam
      o Cầm máu kỹ
      o Không dẫn lưu.


                                           260
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


2.2.6-Sinh thiết bằng kim to (core needle biosy):
Có giá trị chẩn đoán tương đương sinh thiết một phần.
2.2.7-Sinh thiết hạch nách tiền tiêu:
Mục đích của sinh thiết hạch nách tiền tiêu là nhằm đánh giá giai đoạn hạch nách trước
khi quyết định có nạo hạch nách hay không.
Hạch tiền tiêu (sentinel node) là hạch ở đầu hệ thống dẫn lưu bạch mạch, bị di căn trước
tiên.
Kỹ thuật: dùng chất nhuộm isosulfan blue hay chất keo có đánh dấu phóng xạ tiêm vào
khối u, xác định và sinh thiết hạch đầu tiên bị nhuộm màu hay có chất phóng xạ (hình 2).




                          Hình 2- Kỹ thuật tìm hạch nách tiền tiêu
2.2.8-Cắt ống tuyến vú:
Được chỉ định cho các trường hợp chảy dịch trong hay máu từ một núm vú mà khối u
không phát hiện được trên lâm sàng cũng như trên nhũ ảnh. Trong các trường hợp như
thế, thống kê cho thấy 80% là lành tính (papilloma hay dãn ông tuyến vú). 20% cho kết
quả ung thư vú.
Phương pháp: luồn ống thông tuyến lệ (4.0) vào ống tuyến vú chảy dịch, cắt một mẫu mô
hình nón.
2.2.9-Xét nghiệm tìm các chất đánh dấu (CEA, CA 15-3, CA 27.29):
Ít có giá trị trong chẩn đoán ung thư vú
2.2.10-Xét nghiệm gene BRCA-1 và BRCA-2:
Được chỉ định khi gia đình BN cũng có người bị ung thư hay bản thân BN bị ung thư
buồng trứng kèm theo.
2.3-Chẩn đoán phân biệt:
U sợi tuyến vú (fibroadenoma): khối hình cầu hay bầu dục, bề mặt phẳng, giới hạn rõ,
mật độ chắc, không đau và di động rất dễ dàng.
U nhú trong ống tuyến vú: phần lớn nằm ở trung tâm. Triệu chứng: chảy dịch trong hay
máu từ núm vú. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, FNA hay sinh thiết ống tuyến vú.
Nang vú: khối có giới hạn rõ và di động. Chẩn đoán dựa vào siêu âm.
Bệnh xơ nang vú: nhiều khối cộm rãi rác hai bên vú, có thể kèm theo đau hay không.
Chẩn đoán dựa vào siêu âm. Ung thư vú có thể phát triển trên vú đã có tổn thương xơ


                                           261
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


nang. Trên lâm sàng không thể phân biệt khối cộm của xơ nang vú với khối cộm của ung
thư vú. Nếu khám thấy một trong số các khối cộm có mật độ cứng chắc hơn các khối còn
lại, phát triển nhanh hơn, đặc biệt có hạch nách, nhất thiết phải chỉ định FNA.
Nang sữa tuyến vú: thường gặp trong giai đoạn hậu sản. Nguyên nhân do tắc một nhánh
nào đó của ống dẫn sữa.
2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):
Khối u:
     o Tis: carcinoma ống tuyến vú in situ, carcinoma nang tuyến vú in situ, bệnh
       Paget của núm vú chưa xâm nhập vào mô vú. Các tổn thương này được xem
       như các tổn thương tiền ung thư.
     o T1: khối u nhỏ hơn hay bằng 2 cm.
     o T2: khối u lớn hơn 2 cm nhưng nhỏ hơn hay bằng 5 cm.
     o T3: khối u lớn hơn 5 cm.
     o T4: khối u xâm lấn vào thành ngực hay vào da, khối u viêm tấy.
Di căn hạch:
     o N0: không di căn hạch.
     o N1: có di căn hạch nách cùng bên và hạch còn di động.
     o N2: có di căn hạch nách cùng bên và hạch đã cố định.
     o N3: có di căn hạch dưới đòn cùng bên.
Di căn xa:
     o M0: không di căn xa.
     o M1: có di căn xa.
    Giai đoạn                T                     N                     M
        0                    is                    0                     0
        I                    1                     0                     0
       IIA                   0                     1                     0
                             1                     1                     0
                             2                     0                     0
          IIB                2                     1                     0
                             3                     0                     0
          IIIA               0                     2                     0
                             1                     2                     0
                             2                     2                     0
                             3                     1                     0
                             3                     2
          IIIB  B            4                     0                     0
                             4                     1                     0
                             4                     2                     0
          IIIC             Bất kỳ                  3
           IV              Bất kỳ                Bất kỳ                  1
3-Điều trị:
3.1-Các phương pháp điều trị:



                                        262
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


3.1.1-Phẫu thuật bảo tồn vú:
Có ba phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú:
     o Cắt trọn u (lumpectomy)
     o Cắt một thuỳ vú
     o Cắt ¼ vú
3.1.2-Phẫu thuật đoạn nhũ:
Các phương pháp:
     o Đoạn nhũ đơn thuần: cắt bỏ mô tuyến vú (bao gồm núm và quầng vú), không
       nạo hạch nách.
     o Đoạn nhũ triệt căn cải biên: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I và II (nhóm hạch
       ở ngoài và sau cơ ngực bé).
     o Đoạn nhũ triệt căn cải biên của Patey: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III
       (nhóm hạch ở ngoài, sau và phiá trong cơ ngực bé). Thường phải cắt ngang hay
       cắt bỏ cơ ngực bé để có thể nạo được hạch nhóm III. So với phẫu thuật đoạn
       nhũ triệt căn cải biên, phẫu thuật Patey làm tăng tỉ lệ phù tay do ứ trệ bạch mạch
       lên 3-10%.
     o Phẫu thuật triệt căn (Halsted): đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III + cắt bỏ
       cơ ngực lớn và cơ ngực bé.
Chuẩn bị trước mổ:
     o Quan trọng nhất là chuẩn bị tâm lý BN và bàn luận với BN về phẫu thuật tạo
       hình vú sau mổ.
     o Cho kháng sinh trước mổ (cephalosporin thế hệ 1).
Các bước của phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên:
1-Rạch da hình elip.
2-Tách hai vạt da tới bờ ngoài xương ức (phía trong), bờ trước cơ lưng rộng (phía ngoài),
bờ dưới xương đòn (phía trên) và bờ sườn (phía dưới).
3-Cắt bỏ toàn bộ mô vú kèm núm và quầng vú (phía trước) và mạc ngực lớn (phía sau).
4-Nạo hạch nách:
     o Mở mạc đòn-ngực để tiếp cận đến bờ ngoài cơ ngực bé và bờ dưới tĩnh mạch
       nách.
     o Tìm và bảo tồn thần kinh:
              Bắt buộc phải bảo tồn: ngực dài, ngực lưng.
              Có thể bảo tồn: gian sườn-cánh tay, ngực giữa, ngực bên.
     o Nạo hạch vùng hố nách (mức I ,II).
5-Dẫn lưu vùng mổ.
Chăm sóc sau mổ:
     o Cho thuốc giảm đau
     o Kháng sinh: cho đến 24 giờ sau khi rút ống dẫn lưu.


                                           263
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


      o Ống dẫn lưu: thường được rút vào ngày hậu phẫu 7-10. Đôi khi ống dẫn lưu có
        thể được giữ đến 1 tháng, tuỳ thuộc vào lượng dịch dẫn lưu ra nhiều hay ít.
Biến chứng sau mổ:
      o Chảy máu
      o Hoại tử vạt da do thiếu máu nuôi
      o Nhiễm trùng vết mổ
      o Tụ dịch vùng mổ
      o Phù bạch mạch tay
      o Tổn thương thần kinh: thường gặp nhất là tê vùng nách và mặt trong cánh tay,
        do tổn thương thần kinh gian sườn-cánh tay. Tổn thương đám rối cánh tay hiếm
        gặp.
3.1.3-Phẫu thuật tạo hình vú:
Phẫu thuật tạo hình vú là phần không thể tách rời sau phẫu thuật đoạn nhũ.
Thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật tạo hình vú:
      o Tức thì (ngay sau đoạn nhũ): dành cho ung thư giai đoạn I, II.
      o Trì hoãn (sau xạ/hoá trị): dành cho ung thư ở tất cả các giai đoạn.
Phuơng pháp:
      o Đặt túi nhân tạo: được chỉ định cho BN có vú nhỏ hay vừa, BN sức khoẻ kém,
        BN có thời gian sống còn lại không lâu. Chống chỉ định: BN sẽ được xạ trị bổ
        túc.
      o Dùng mô tự thân (thường nhất là vạt da-cơ lưng rộng có cuống).
3.1.4-Hormone liệu pháp:
Chỉ định: có sự hiện diện của ER và/hoặc PR trên mô ung thư.
Tamoxifen điều trị bổ túc sau mổ: giảm 50% nguy cơ ung thư tái phát và 28% nguy cơ tử
vong, là trị liệu hormone được chỉ định rộng rãi nhất.
Cắt bỏ buồng trứng: cho hiệu quả tương tự như hoá trị bổ túc (giảm 25% nguy cơ tử
vong).
3.1.5-Hoá trị:
Hoá trị cải thiện rõ rệt tiên lượng sống của BN bị ung thư vú (hoá trị bổ túc giảm 25% tỉ
lệ tử vong).
Đa hoá trị chứng tỏ tính ưu việt hơn so với đơn hoá trị.
Có di căn hạch: hoá trị bổ túc là chỉ định bắt buộc. Không di căn hạch: tuỳ thuộc vào
kích thước và bản chất mô học của khối u mà quyết định có hoá trị bổ túc hay không.
Các phác đồ:
      o CMF (tiêu chuẩn): cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluouracil
      o CAF: cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), 5-fluouracil
      o AC: doxorubicin, cyclophosphamide
      o AC kèm theo bởi paclitaxel (Taxol)


                                           264
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


      o AC kèm theo bởi CMF
3.1.6-Xạ trị:
Chỉ định:
      o Sau phẫu thuật bảo tồn vú
      o Sau đoạn nhũ với khối u to (kích thước hơn 5cm) hay bờ cắt còn tế bào ung thư
      o Sau nạo hạch: có trên 4 hạch bị di căn. Chỉ định này còn đang bàn cãi vì kết hợp
        xạ trị và nạo hạch nách sẽ làm tăng tỉ lệ và mức độ phù bạch mạch tay.
3.2-Chỉ định:
3.2.1-Giai đoạn 0:
Carcinoma ống tuyến vú in situ:
      o Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị, có kết hợp hay không với tamoxifen
      o Đoạn nhũ, có kết hợp hay không với tamoxifen
      o Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp tamoxifen, có kết hợp hay không với xạ trị
Carcinoma nang tuyến vú in situ:
      o Theo dõi
      o Tamoxifen
      o Các thử nghiệm ngăn ngừa ung thư vú đang được nghiên cứu
      o Đoạn nhũ phòng ngừa cả hai bên
3.2.2-Giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC*(*: nếu có thể cắt được):
Điều trị theo phương pháp đa mô thức: kết hợp điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân và hoá
trị.
Điều trị tại chỗ:
      o Điều trị bảo tồn vú (phẫu thuật bảo tồn vú, xạ trị, đánh giá giai đoạn hạch nách):
        đối với khối u nhỏ hơn 2 cm.
      o Đoạn nhũ triệt căn cải biên, có kết hợp hay không với tạo hình vú. Xạ trị bổ túc
        sau mổ nếu có di căn trên 4 hạch hay có xâm lấn ngoài hạch.
Điều trị toàn thân: các phương pháp sau có thể được chọn lựa, tuỳ thuộc vào tuổi, trạng
thái kinh nguyệt, tính chất u (kích thước, độ biệt hoá, loại receptor), di căn hạch:
      o Tamoxifen
      o Hoá trị
      o Cắt buồng trứng
      o Tamoxifen + hoá trị
      o Hoá trị + cắt buồng trứng
      o Tamoxifen + hoá trị + cắt buồng trứng
3.2.3-Giai đoạn IIIB, IIIC (không phẫu thuật được), u viêm tấy:
Điều trị trước tiên: hoá trị.



                                           265
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007


Nếu có đáp ứng: đoạn nhũ, nạo hạch, xạ trị sau mổ. Có thể phẫu thuật bảo tồn vú nếu đáp
ứng hoàn toàn hay đáp ứng tốt.
3.2.4-Giai đoạn IV:
Chủ yếu là hoá trị, có kết hợp hay không với hormone liệu pháp.
Cân nhắc phẫu thuật (chọn lọc) cho một số BN có tổn thương di căn có triệu chứng.
3.3-Kết quả và tiên lượng:
Kết quả chung cho ung thư vú: thời gian sống 20 năm: 75%.
Giai đoạn IV: thời gian sống TB 18-24 tháng.
4-Phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên:




1-Rạch da theo chiều ngang sẽ làm cho việc tạo hình vú dễ dàng hơn. Kích thước và vị
trí của đường rạch phụ thuộc vào vị trí khối u và sở thích của phẫu thuật viên.




2-Hai vạt da được tách theo bốn hướng: trong tới bờ ngoài xương ức, trên tới bờ dưới
xương đòn, dưới tới bờ sườn, ngoài tới bờ ngoài cơ lưng rộng. Mặt phẳng để tách hai vạt
da nằm trên lớp mạc nông trong lớp mỡ dưới da. Mạng mạch máu dưới da phải được bảo
tồn để hai vạt da sống tốt.


                                         266
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




                   3-Đường chấm thể hiện giới hạn của hai vạt da.




4-Mạc cơ ngực lớn được rạch và tuyến vú được tách ra khỏi cơ ngực lớn bên dưới. Quá
trình đoạn nhũ bắt đầu từ phiá trên trong (góc ức-đòn) xuống phiá dưới ngoài.


                                        267
268
                                                                                                                                        NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




      5-Khi tách tới bờ ngoài cơ ngực lớn, việc bóc tách tiếp tục và mạc
      cơ ngực bé được lấy đi cùng với hạch nhóm I (hạch ngoài cơ ngực      6-Thần kinh ngực giữa có thể được cắt để cho việc bóc tách
      bé, còn gọi là hạch Rotter).                                         được dễ dàng.
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




7-Cơ ngực bé được vén lên để tiến hành nạo hạch nhóm II (có thể cắt cơ ngực bé ở gần
đầu trên, sau đó khâu nối lại).




8-Việc bóc tách được tiếp tục ra phiá ngoài thành ngực (thường phải cắt thần kinh gian
sườn-cánh tay 2) và lên trên, vào hố nách.


                                         269
270
                                                                                                                           NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




      9-Mạc đòn ngực được rạch để bộc lộ tĩnh mạch nách.   10-Tìm và bảo tồn thần kinh ngực dài. Các nhánh tĩnh mạch nhỏ
                                                           từ khối mỡ vùng hố nách đổ vào tĩnh mạch nách được buộc và
                                                           cắt. Tìm và bảo tồn bó mạch và thần kinh ngực lưng.
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007




11-Việc bóc tách hoàn tất: khối mỡ trong hố nách nằm giữa thần kinh ngực dài và thần
kinh ngực lưng đã được lấy đi.




12-Đặt hai ống dẫn lưu hút-kín: một ở trước cơ ngực lớn, một ở cạnh bờ ngoài cơ ngực
lớn, trong hố nách. Khâu đóng hai vạt da.



                                        271

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Sỏi và polype túi mật
Sỏi và polype túi mậtSỏi và polype túi mật
Sỏi và polype túi mậttuấn lê
 
Phân độ chấn thương thận
Phân độ chấn thương thậnPhân độ chấn thương thận
Phân độ chấn thương thậnBs. Nhữ Thu Hà
 
Phân loại gãy xương theo ao
Phân loại gãy xương theo aoPhân loại gãy xương theo ao
Phân loại gãy xương theo aoNguyen Kieu My
 
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNGUNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNGSoM
 
KHÁM THAI
KHÁM THAIKHÁM THAI
KHÁM THAISoM
 
Sỏi đường mật
Sỏi đường mậtSỏi đường mật
Sỏi đường mậtHùng Lê
 
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦSỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦSoM
 
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆUCHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆUSoM
 
Khám phản xạ
Khám phản xạKhám phản xạ
Khám phản xạDr NgocSâm
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤPTIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤPSoM
 
Bệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạchBệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạchSoM
 
SỎI NIỆU
SỎI NIỆUSỎI NIỆU
SỎI NIỆUSoM
 
HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
HỘI CHỨNG TRUNG THẤTHỘI CHỨNG TRUNG THẤT
HỘI CHỨNG TRUNG THẤTSoM
 
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔICHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔISoM
 
VIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAGreat Doctor
 

Was ist angesagt? (20)

Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
Khám bụng_NGÔ LONG KHOA_Y 2009
 
Sỏi và polype túi mật
Sỏi và polype túi mậtSỏi và polype túi mật
Sỏi và polype túi mật
 
Phân độ chấn thương thận
Phân độ chấn thương thậnPhân độ chấn thương thận
Phân độ chấn thương thận
 
Phân loại gãy xương theo ao
Phân loại gãy xương theo aoPhân loại gãy xương theo ao
Phân loại gãy xương theo ao
 
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNGUNG THƯ ĐẠI TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
 
KHÁM THAI
KHÁM THAIKHÁM THAI
KHÁM THAI
 
Sỏi đường mật
Sỏi đường mậtSỏi đường mật
Sỏi đường mật
 
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦSỎI ỐNG MẬT CHỦ
SỎI ỐNG MẬT CHỦ
 
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆUCHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
CHẤN THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU
 
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009A
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009AVIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009A
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009A
 
Dẫn lưu kehr
Dẫn lưu kehrDẫn lưu kehr
Dẫn lưu kehr
 
Khám phản xạ
Khám phản xạKhám phản xạ
Khám phản xạ
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤPTIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU THƯƠNG VỊ CẤP
 
Bệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạchBệnh án tim mạch
Bệnh án tim mạch
 
SỎI NIỆU
SỎI NIỆUSỎI NIỆU
SỎI NIỆU
 
HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
HỘI CHỨNG TRUNG THẤTHỘI CHỨNG TRUNG THẤT
HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
 
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔICHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI
 
Trĩ
TrĩTrĩ
Trĩ
 
VIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪAVIÊM RUỘT THỪA
VIÊM RUỘT THỪA
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạnBệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
 

Andere mochten auch

Bệnh án tiền phẫu sv
Bệnh án tiền phẫu svBệnh án tiền phẫu sv
Bệnh án tiền phẫu svdotrongnam91
 
20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)
20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)
20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)Hùng Lê
 
Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)Hùng Lê
 
Bệnh án trình bệnh
Bệnh án trình bệnhBệnh án trình bệnh
Bệnh án trình bệnhNhan Tam
 
Hội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruộtHội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruộtHùng Lê
 

Andere mochten auch (6)

Bệnh án tiền phẫu sv
Bệnh án tiền phẫu svBệnh án tiền phẫu sv
Bệnh án tiền phẫu sv
 
Bệnh án ngoại khoa
Bệnh án ngoại khoaBệnh án ngoại khoa
Bệnh án ngoại khoa
 
20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)
20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)
20121004_Ung thư dạ dày (Chuyên đề lớp CK II)
 
Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)Viêm ruột thừa cấp (Y6)
Viêm ruột thừa cấp (Y6)
 
Bệnh án trình bệnh
Bệnh án trình bệnhBệnh án trình bệnh
Bệnh án trình bệnh
 
Hội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruộtHội chứng tắc ruột
Hội chứng tắc ruột
 

Ähnlich wie 18 k vu 2007

Ung thư cổ tử cung PNTU.pdf
Ung thư cổ tử cung PNTU.pdfUng thư cổ tử cung PNTU.pdf
Ung thư cổ tử cung PNTU.pdfmemp2
 
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚBỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚSoM
 
Chuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptx
Chuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptxChuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptx
Chuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptxNamPhuongTranThi1
 
H.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdf
H.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdfH.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdf
H.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdfNgoc Khue Nguyen
 
U xơ vú- k đại trực tràng
U xơ vú- k đại trực tràngU xơ vú- k đại trực tràng
U xơ vú- k đại trực tràngVi Văn Thượng
 
đẠi cương cht tuyến vú
đẠi cương cht tuyến vúđẠi cương cht tuyến vú
đẠi cương cht tuyến vúNguyen Binh
 
13 u-nang-buong-trung
13 u-nang-buong-trung13 u-nang-buong-trung
13 u-nang-buong-trungDuy Quang
 
Mammo staff 8.01.2014
Mammo staff 8.01.2014Mammo staff 8.01.2014
Mammo staff 8.01.2014Nguyen Binh
 
Xquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADSXquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADSTran Vo Duc Tuan
 
U xơ tuyến vú - Những điều cần biết
U xơ tuyến vú - Những điều cần biếtU xơ tuyến vú - Những điều cần biết
U xơ tuyến vú - Những điều cần biếtYhoccongdong.com
 
PHYLLODES TUMOR tumor.pptx
PHYLLODES TUMOR tumor.pptxPHYLLODES TUMOR tumor.pptx
PHYLLODES TUMOR tumor.pptxssuser4826c0
 
UNG THƯ VÚ
UNG THƯ VÚUNG THƯ VÚ
UNG THƯ VÚSoM
 
BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdf
BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdfBS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdf
BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdfHoàng Việt
 
U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲ
U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲU BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲ
U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲSoM
 
TRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
TRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNGTRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
TRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNGSoM
 
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚCHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚSoM
 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNGCHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNGSoM
 

Ähnlich wie 18 k vu 2007 (20)

Ung thư cổ tử cung PNTU.pdf
Ung thư cổ tử cung PNTU.pdfUng thư cổ tử cung PNTU.pdf
Ung thư cổ tử cung PNTU.pdf
 
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚBỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ
BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ
 
Chuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptx
Chuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptxChuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptx
Chuyên đề học tập Ung thư bàng quang.pptx
 
H.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdf
H.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdfH.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdf
H.ảnh SA tổn thương vú-Bs Đoàn Tiến Lưu.pdf
 
U xơ vú- k đại trực tràng
U xơ vú- k đại trực tràngU xơ vú- k đại trực tràng
U xơ vú- k đại trực tràng
 
đẠi cương cht tuyến vú
đẠi cương cht tuyến vúđẠi cương cht tuyến vú
đẠi cương cht tuyến vú
 
Phyllodes tumor
Phyllodes tumorPhyllodes tumor
Phyllodes tumor
 
Bệnh Paget ở vú
Bệnh Paget ở vúBệnh Paget ở vú
Bệnh Paget ở vú
 
13 u-nang-buong-trung
13 u-nang-buong-trung13 u-nang-buong-trung
13 u-nang-buong-trung
 
Mammo staff 8.01.2014
Mammo staff 8.01.2014Mammo staff 8.01.2014
Mammo staff 8.01.2014
 
Xquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADSXquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADS
 
U xơ tuyến vú - Những điều cần biết
U xơ tuyến vú - Những điều cần biếtU xơ tuyến vú - Những điều cần biết
U xơ tuyến vú - Những điều cần biết
 
PHYLLODES TUMOR tumor.pptx
PHYLLODES TUMOR tumor.pptxPHYLLODES TUMOR tumor.pptx
PHYLLODES TUMOR tumor.pptx
 
UNG THƯ VÚ
UNG THƯ VÚUNG THƯ VÚ
UNG THƯ VÚ
 
BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdf
BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdfBS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdf
BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI PHỤ KHOA.pdf
 
U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲ
U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲU BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲ
U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI KỲ
 
TRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
TRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNGTRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
TRIỆU CHỨNG ,CHẨN ĐOÁN U XƠ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
 
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚCHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ
 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNGCHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
 
bio.pptx
bio.pptxbio.pptx
bio.pptx
 

Mehr von Hùng Lê

20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấp20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấpHùng Lê
 
20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruột20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruộtHùng Lê
 
20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruột20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruộtHùng Lê
 
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)Hùng Lê
 
Viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấpViêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấpHùng Lê
 
Khám tuyến giáp
Khám tuyến giápKhám tuyến giáp
Khám tuyến giápHùng Lê
 
Điều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruộtĐiều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruộtHùng Lê
 
Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpViêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpHùng Lê
 
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y620140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6Hùng Lê
 
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)Hùng Lê
 
Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)Hùng Lê
 
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫuChuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫuHùng Lê
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaHùng Lê
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaHùng Lê
 
Ung thư dạ dày
Ung thư dạ dàyUng thư dạ dày
Ung thư dạ dàyHùng Lê
 
Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụngThoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụngHùng Lê
 
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổiTràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổiHùng Lê
 
Bệnh Basedow
Bệnh BasedowBệnh Basedow
Bệnh BasedowHùng Lê
 

Mehr von Hùng Lê (20)

20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấp20151021 Viêm tuỵ cấp
20151021 Viêm tuỵ cấp
 
20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruột20151012 Điều trị tắc ruột
20151012 Điều trị tắc ruột
 
20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruột20151005 Chẩn đoán tắc ruột
20151005 Chẩn đoán tắc ruột
 
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
20150929 Khâu nối ruột (bài giảng lý thuyết)
 
Viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấpViêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấp
 
Khám tuyến giáp
Khám tuyến giápKhám tuyến giáp
Khám tuyến giáp
 
Khám vú
Khám vúKhám vú
Khám vú
 
Điều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruộtĐiều trị tắc ruột
Điều trị tắc ruột
 
Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấpViêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấp
 
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y620140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
20140401_Tắc ruột_Bài giảng lý thuyết Y6
 
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)Kỹ năng ngoại khoa (p2)
Kỹ năng ngoại khoa (p2)
 
Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)Kỹ năng ngoại khoa (p1)
Kỹ năng ngoại khoa (p1)
 
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫuChuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
Chuẩn bị tIền phẫu-Chăm sóc hậu phẫu
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoa
 
Vô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoaVô cảm trong ngoại khoa
Vô cảm trong ngoại khoa
 
Ung thư dạ dày
Ung thư dạ dàyUng thư dạ dày
Ung thư dạ dày
 
Thoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụngThoát vị thành bụng
Thoát vị thành bụng
 
Áp-xe gan
Áp-xe ganÁp-xe gan
Áp-xe gan
 
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổiTràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi
 
Bệnh Basedow
Bệnh BasedowBệnh Basedow
Bệnh Basedow
 

18 k vu 2007

  • 1. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THƯ VÚ 1-Đại cương: Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở nữ giới. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú: o Nguy cơ cao: Tuổi cao Vùng Bắc Mỹ hay Bắc Âu Nồng độ IGF-1 (Insulinlike Grow Factor-1) trong giai đoạn mãn kinh cao Nồng độ estrogen trong giai đoạn mãn kinh cao Gia đình có mẹ hay chị em gái bị ung thư vú o Nguy cơ trung bình: Mức sống cao Sanh con đầu sau 30 tuổi Đã bị ung thư một vú Tổn thương loạn sản ở vú o Nguy cơ thấp: Có kinh nguyệt sớm Mãn kinh muộn Béo phì sau mãn kinh Chế độ ăn nhiều mỡ, đặc biệt mỡ bão hoà Các yếu tố bảo vệ chống lại ung thư vú: o Có kinh nguyệt lần đầu sau 15 tuổi o Cho con bú kéo dài hơn 1 năm o Béo phì trước mãn kinh o Vận động o Chế độ ăn mỡ không bão hoà Phân loại mô học của ung thư vú: o Ung thư ống tuyến vú o Ung thư nang tuyến vú o Ung thư núm vú: Bệnh paget Bệnh Paget kết hợp với carcinoma trong ống tuyến Bệnh Paget kết hợp với carcinoma ống tuyến xâm lấn o Carcinoma không biệt hoá 257
  • 2. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Các loại ung thư vú hiếm gặp khác: Cystosarcoma phyllode Angiosarcoma Lymphoma Phá vỡ màng đáy là đặc điểm chính của carcinoma xâm lấn. Carcinoma ống tuyến vú xâm lấn chiếm đa số các tổn thương ác tính của tuyến vú (70-80%). Các tổn thương ác tính không phá vỡ màng đáy: o Carcinoma ống tuyến vú không xâm lấn (ductal carcinoma in situ-DCIS) là tổn thương tiền ung thư. DCIS có thể hoại tử trung tâm, can-xi hoá và sờ được trên lâm sàng. o Carcinoma nang tuyến vú không xâm lấn (lobular carcinoma in situ-LCIS) ít gặp hơn nhiều so với DCIS. LCIS thường không hoại tử, không đóng vôi và không sờ được trên lâm sàng cũng như trên nhũ ảnh. LCIS có thể được phát hiện tình cờ trên mẩu giải phẫu bệnh. Nhiều quan điểm cho rằng LCIS không phải là tổn thương ác tính. Hiện nay, các phương pháp điều trị ung thư tuyến vú được chọn lựa dựa vào các yếu tố sau: tuổi tác của BN, tình trạng kinh nguyệt, kích thước khối u, receptor estrogen hay progresterol (ER/PR), bản chất của tế bào ung thư và nhân, thành phần DNA, tỉ trọng tăng trưởng (S-phase fraction), xâm lấn mạch máu, hoại tử u… Với phương pháp điều trị đa mô thức, phẫu thuật kinh điển “đoạn nhũ triệt căn” (Halsted) đã dần được thay bằng các phẫu thuật có tính cách bảo tồn hơn. 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú dựa vào: o Đánh giá các yếu tố nguy cơ o Hỏi kỹ bệnh sử o Khám kỹ tuyến vú. BN ung thư vú có thể có triệu chứng sau: o Sờ được khối u: 75% khối u được phát hiện bởi chính BN o Khối u phát triển nhanh o Chảy máu hay chảy dịch trong từ một núm vú o Đau âm ỉ một bên vú, đau không liên quan đến kinh nguyệt o Sốt o Rối loạn kinh nguyệt Khi khám vú, cần chú ý đến các dấu hiệu sau: o Tuyến vú mất cân xứng o Núm vú bị thụt một bên o Da trên khối u bị nhíu, đổi màu, hay giống như da cam 258
  • 3. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Quan trọng nhất là sờ khối u. Ung thư vú có các tính chất sau khi sờ nắn: Chắc Kém di động, đôi khi dính vào cơ ngực lớn Giới hạn không rõ Bề mặt không đều Thường không đau o Luôn khám vùng nách để có thể phát hiện hạch di căn. 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-Chụp nhũ ảnh: Chụp nhũ ảnh là phương tiện được chọn lựa để tầm soát và đánh giá ban đầu một trường hợp ung thư vú. Các dấu hiệu của một tổn thương ác tính trên nhũ ảnh: hình sao, bờ không đều, đậm độ cản quang không đều, cấu trúc bị biến dạng, có đốm can-xi nhỏ hơn 5 mm hay nhiều đốm tụ thành đám. Thái độ xử trí dựa vào kết quả nhũ ảnh: o Lành tính: chụp lại nhũ ảnh sau một năm. o Có thể lành tính: chụp lại nhũ ảnh sau sáu tháng. o Nghi ngờ ác tính: sinh thiết. 2.2.2-Siêu âm: Siêu âm là phương tiện thay thế cho nhũ ảnh đối với các BN trẻ, hay BN có kèm theo bệnh xơ nang vú. Siêu âm có thể chẩn đoán phân biệt khối u đặc hay nang. Siêu âm cũng có thể hướng dẫn cho việc chọc hút sinh thiết. Hình ảnh ung thư vú trên siêu âm: khối có cấu trúc echo kém, tăng âm phiá sau, giới hạn không rõ, bờ đa cung. 2.2.3-Chọc hút sinh thiết u (FNA: fine needle aspiration): Chọc hút sinh thiết u là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa trước tiên. Chọc hút sinh thiết có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 98-100%). Kết quả âm tính giả của chọc hút sinh thiết sẽ cao hơn nếu khối u nhỏ hơn 1 cm. Do tỉ lệ dương tính giả thấp (2%), tất cả BN có kết quả chọc hút sinh thiết dương tính được xếp mổ chương trình. Kỹ thuật chọc hút sinh thiết: o Phương tiện: kim chọc hút, syringe 10 mL (có sẵn 1-2 mL không khí) o Sau khi gây tê tại chỗ, cố định khối u bằng các ngón tay của bàn tay trái, đâm kim vào khối u, vừa chọc vừa rút vừa hút trong một khoảng cách khoảng 1 cm cho đến khi có ít mẩu mô hiện diện trong syringe (hình 1). Ngưng hút khi rút kim. o Nếu hút ra tế bào: phết mẫu lên lam kính để gởi đi phân tích. o Nếu hút ra dịch, dịch sẽ được gởi đi phân tích nếu: 259
  • 4. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Dịch là máu Khối cộm còn hiện diện sau khi hút hết dịch Nang tái lập nhanh sau khi hút hết dịch Hình 1- Chọc hút sinh thiết kim nhỏ (FNA) 2.2.4-Sinh thiết/ cắt trọn u: Chỉ định o Khối u đặc o FNA: Cho kết quả ác tính hay nghi ngờ ác tính Chọc hút ra máu Nang tái lập nhanh sau chọc hút Nguyên tắc: o Đường rạch: hình vòng cung trên rìa quầng vú nếu khối u nằm lân cận quầng vú, hình nan quạt nếu khối u nằm ở ¼ dưới ngoài, hình vòng cung nếu khối u nằm ở ¼ trên trong. o Lấy trọn u và một lớp mô bình thường quanh u (5-10 mm), không làm phá vỡ cấu trúc u. 2.2.5-Sinh thiết một phần: Mục đích: o Xác định ung thư vú o Xác định các tính chất khác của tế bào ung thư (bản chất tế bào và nhân, ER/PR…) o Làm tiền đề cho việc chọn lựa phương pháp điều trị. Chỉ định: khối u lớn, khối u T4. Nguyên tắc: o Sinh thiết một mẩu hình múi cam o Cầm máu kỹ o Không dẫn lưu. 260
  • 5. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2.6-Sinh thiết bằng kim to (core needle biosy): Có giá trị chẩn đoán tương đương sinh thiết một phần. 2.2.7-Sinh thiết hạch nách tiền tiêu: Mục đích của sinh thiết hạch nách tiền tiêu là nhằm đánh giá giai đoạn hạch nách trước khi quyết định có nạo hạch nách hay không. Hạch tiền tiêu (sentinel node) là hạch ở đầu hệ thống dẫn lưu bạch mạch, bị di căn trước tiên. Kỹ thuật: dùng chất nhuộm isosulfan blue hay chất keo có đánh dấu phóng xạ tiêm vào khối u, xác định và sinh thiết hạch đầu tiên bị nhuộm màu hay có chất phóng xạ (hình 2). Hình 2- Kỹ thuật tìm hạch nách tiền tiêu 2.2.8-Cắt ống tuyến vú: Được chỉ định cho các trường hợp chảy dịch trong hay máu từ một núm vú mà khối u không phát hiện được trên lâm sàng cũng như trên nhũ ảnh. Trong các trường hợp như thế, thống kê cho thấy 80% là lành tính (papilloma hay dãn ông tuyến vú). 20% cho kết quả ung thư vú. Phương pháp: luồn ống thông tuyến lệ (4.0) vào ống tuyến vú chảy dịch, cắt một mẫu mô hình nón. 2.2.9-Xét nghiệm tìm các chất đánh dấu (CEA, CA 15-3, CA 27.29): Ít có giá trị trong chẩn đoán ung thư vú 2.2.10-Xét nghiệm gene BRCA-1 và BRCA-2: Được chỉ định khi gia đình BN cũng có người bị ung thư hay bản thân BN bị ung thư buồng trứng kèm theo. 2.3-Chẩn đoán phân biệt: U sợi tuyến vú (fibroadenoma): khối hình cầu hay bầu dục, bề mặt phẳng, giới hạn rõ, mật độ chắc, không đau và di động rất dễ dàng. U nhú trong ống tuyến vú: phần lớn nằm ở trung tâm. Triệu chứng: chảy dịch trong hay máu từ núm vú. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, FNA hay sinh thiết ống tuyến vú. Nang vú: khối có giới hạn rõ và di động. Chẩn đoán dựa vào siêu âm. Bệnh xơ nang vú: nhiều khối cộm rãi rác hai bên vú, có thể kèm theo đau hay không. Chẩn đoán dựa vào siêu âm. Ung thư vú có thể phát triển trên vú đã có tổn thương xơ 261
  • 6. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 nang. Trên lâm sàng không thể phân biệt khối cộm của xơ nang vú với khối cộm của ung thư vú. Nếu khám thấy một trong số các khối cộm có mật độ cứng chắc hơn các khối còn lại, phát triển nhanh hơn, đặc biệt có hạch nách, nhất thiết phải chỉ định FNA. Nang sữa tuyến vú: thường gặp trong giai đoạn hậu sản. Nguyên nhân do tắc một nhánh nào đó của ống dẫn sữa. 2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC): Khối u: o Tis: carcinoma ống tuyến vú in situ, carcinoma nang tuyến vú in situ, bệnh Paget của núm vú chưa xâm nhập vào mô vú. Các tổn thương này được xem như các tổn thương tiền ung thư. o T1: khối u nhỏ hơn hay bằng 2 cm. o T2: khối u lớn hơn 2 cm nhưng nhỏ hơn hay bằng 5 cm. o T3: khối u lớn hơn 5 cm. o T4: khối u xâm lấn vào thành ngực hay vào da, khối u viêm tấy. Di căn hạch: o N0: không di căn hạch. o N1: có di căn hạch nách cùng bên và hạch còn di động. o N2: có di căn hạch nách cùng bên và hạch đã cố định. o N3: có di căn hạch dưới đòn cùng bên. Di căn xa: o M0: không di căn xa. o M1: có di căn xa. Giai đoạn T N M 0 is 0 0 I 1 0 0 IIA 0 1 0 1 1 0 2 0 0 IIB 2 1 0 3 0 0 IIIA 0 2 0 1 2 0 2 2 0 3 1 0 3 2 IIIB B 4 0 0 4 1 0 4 2 0 IIIC Bất kỳ 3 IV Bất kỳ Bất kỳ 1 3-Điều trị: 3.1-Các phương pháp điều trị: 262
  • 7. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.1.1-Phẫu thuật bảo tồn vú: Có ba phương pháp phẫu thuật bảo tồn vú: o Cắt trọn u (lumpectomy) o Cắt một thuỳ vú o Cắt ¼ vú 3.1.2-Phẫu thuật đoạn nhũ: Các phương pháp: o Đoạn nhũ đơn thuần: cắt bỏ mô tuyến vú (bao gồm núm và quầng vú), không nạo hạch nách. o Đoạn nhũ triệt căn cải biên: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I và II (nhóm hạch ở ngoài và sau cơ ngực bé). o Đoạn nhũ triệt căn cải biên của Patey: đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III (nhóm hạch ở ngoài, sau và phiá trong cơ ngực bé). Thường phải cắt ngang hay cắt bỏ cơ ngực bé để có thể nạo được hạch nhóm III. So với phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên, phẫu thuật Patey làm tăng tỉ lệ phù tay do ứ trệ bạch mạch lên 3-10%. o Phẫu thuật triệt căn (Halsted): đoạn nhũ + nạo hạch nách mức I, II, III + cắt bỏ cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Chuẩn bị trước mổ: o Quan trọng nhất là chuẩn bị tâm lý BN và bàn luận với BN về phẫu thuật tạo hình vú sau mổ. o Cho kháng sinh trước mổ (cephalosporin thế hệ 1). Các bước của phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên: 1-Rạch da hình elip. 2-Tách hai vạt da tới bờ ngoài xương ức (phía trong), bờ trước cơ lưng rộng (phía ngoài), bờ dưới xương đòn (phía trên) và bờ sườn (phía dưới). 3-Cắt bỏ toàn bộ mô vú kèm núm và quầng vú (phía trước) và mạc ngực lớn (phía sau). 4-Nạo hạch nách: o Mở mạc đòn-ngực để tiếp cận đến bờ ngoài cơ ngực bé và bờ dưới tĩnh mạch nách. o Tìm và bảo tồn thần kinh: Bắt buộc phải bảo tồn: ngực dài, ngực lưng. Có thể bảo tồn: gian sườn-cánh tay, ngực giữa, ngực bên. o Nạo hạch vùng hố nách (mức I ,II). 5-Dẫn lưu vùng mổ. Chăm sóc sau mổ: o Cho thuốc giảm đau o Kháng sinh: cho đến 24 giờ sau khi rút ống dẫn lưu. 263
  • 8. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Ống dẫn lưu: thường được rút vào ngày hậu phẫu 7-10. Đôi khi ống dẫn lưu có thể được giữ đến 1 tháng, tuỳ thuộc vào lượng dịch dẫn lưu ra nhiều hay ít. Biến chứng sau mổ: o Chảy máu o Hoại tử vạt da do thiếu máu nuôi o Nhiễm trùng vết mổ o Tụ dịch vùng mổ o Phù bạch mạch tay o Tổn thương thần kinh: thường gặp nhất là tê vùng nách và mặt trong cánh tay, do tổn thương thần kinh gian sườn-cánh tay. Tổn thương đám rối cánh tay hiếm gặp. 3.1.3-Phẫu thuật tạo hình vú: Phẫu thuật tạo hình vú là phần không thể tách rời sau phẫu thuật đoạn nhũ. Thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật tạo hình vú: o Tức thì (ngay sau đoạn nhũ): dành cho ung thư giai đoạn I, II. o Trì hoãn (sau xạ/hoá trị): dành cho ung thư ở tất cả các giai đoạn. Phuơng pháp: o Đặt túi nhân tạo: được chỉ định cho BN có vú nhỏ hay vừa, BN sức khoẻ kém, BN có thời gian sống còn lại không lâu. Chống chỉ định: BN sẽ được xạ trị bổ túc. o Dùng mô tự thân (thường nhất là vạt da-cơ lưng rộng có cuống). 3.1.4-Hormone liệu pháp: Chỉ định: có sự hiện diện của ER và/hoặc PR trên mô ung thư. Tamoxifen điều trị bổ túc sau mổ: giảm 50% nguy cơ ung thư tái phát và 28% nguy cơ tử vong, là trị liệu hormone được chỉ định rộng rãi nhất. Cắt bỏ buồng trứng: cho hiệu quả tương tự như hoá trị bổ túc (giảm 25% nguy cơ tử vong). 3.1.5-Hoá trị: Hoá trị cải thiện rõ rệt tiên lượng sống của BN bị ung thư vú (hoá trị bổ túc giảm 25% tỉ lệ tử vong). Đa hoá trị chứng tỏ tính ưu việt hơn so với đơn hoá trị. Có di căn hạch: hoá trị bổ túc là chỉ định bắt buộc. Không di căn hạch: tuỳ thuộc vào kích thước và bản chất mô học của khối u mà quyết định có hoá trị bổ túc hay không. Các phác đồ: o CMF (tiêu chuẩn): cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluouracil o CAF: cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), 5-fluouracil o AC: doxorubicin, cyclophosphamide o AC kèm theo bởi paclitaxel (Taxol) 264
  • 9. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o AC kèm theo bởi CMF 3.1.6-Xạ trị: Chỉ định: o Sau phẫu thuật bảo tồn vú o Sau đoạn nhũ với khối u to (kích thước hơn 5cm) hay bờ cắt còn tế bào ung thư o Sau nạo hạch: có trên 4 hạch bị di căn. Chỉ định này còn đang bàn cãi vì kết hợp xạ trị và nạo hạch nách sẽ làm tăng tỉ lệ và mức độ phù bạch mạch tay. 3.2-Chỉ định: 3.2.1-Giai đoạn 0: Carcinoma ống tuyến vú in situ: o Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp xạ trị, có kết hợp hay không với tamoxifen o Đoạn nhũ, có kết hợp hay không với tamoxifen o Phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp tamoxifen, có kết hợp hay không với xạ trị Carcinoma nang tuyến vú in situ: o Theo dõi o Tamoxifen o Các thử nghiệm ngăn ngừa ung thư vú đang được nghiên cứu o Đoạn nhũ phòng ngừa cả hai bên 3.2.2-Giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC*(*: nếu có thể cắt được): Điều trị theo phương pháp đa mô thức: kết hợp điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân và hoá trị. Điều trị tại chỗ: o Điều trị bảo tồn vú (phẫu thuật bảo tồn vú, xạ trị, đánh giá giai đoạn hạch nách): đối với khối u nhỏ hơn 2 cm. o Đoạn nhũ triệt căn cải biên, có kết hợp hay không với tạo hình vú. Xạ trị bổ túc sau mổ nếu có di căn trên 4 hạch hay có xâm lấn ngoài hạch. Điều trị toàn thân: các phương pháp sau có thể được chọn lựa, tuỳ thuộc vào tuổi, trạng thái kinh nguyệt, tính chất u (kích thước, độ biệt hoá, loại receptor), di căn hạch: o Tamoxifen o Hoá trị o Cắt buồng trứng o Tamoxifen + hoá trị o Hoá trị + cắt buồng trứng o Tamoxifen + hoá trị + cắt buồng trứng 3.2.3-Giai đoạn IIIB, IIIC (không phẫu thuật được), u viêm tấy: Điều trị trước tiên: hoá trị. 265
  • 10. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nếu có đáp ứng: đoạn nhũ, nạo hạch, xạ trị sau mổ. Có thể phẫu thuật bảo tồn vú nếu đáp ứng hoàn toàn hay đáp ứng tốt. 3.2.4-Giai đoạn IV: Chủ yếu là hoá trị, có kết hợp hay không với hormone liệu pháp. Cân nhắc phẫu thuật (chọn lọc) cho một số BN có tổn thương di căn có triệu chứng. 3.3-Kết quả và tiên lượng: Kết quả chung cho ung thư vú: thời gian sống 20 năm: 75%. Giai đoạn IV: thời gian sống TB 18-24 tháng. 4-Phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn cải biên: 1-Rạch da theo chiều ngang sẽ làm cho việc tạo hình vú dễ dàng hơn. Kích thước và vị trí của đường rạch phụ thuộc vào vị trí khối u và sở thích của phẫu thuật viên. 2-Hai vạt da được tách theo bốn hướng: trong tới bờ ngoài xương ức, trên tới bờ dưới xương đòn, dưới tới bờ sườn, ngoài tới bờ ngoài cơ lưng rộng. Mặt phẳng để tách hai vạt da nằm trên lớp mạc nông trong lớp mỡ dưới da. Mạng mạch máu dưới da phải được bảo tồn để hai vạt da sống tốt. 266
  • 11. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 3-Đường chấm thể hiện giới hạn của hai vạt da. 4-Mạc cơ ngực lớn được rạch và tuyến vú được tách ra khỏi cơ ngực lớn bên dưới. Quá trình đoạn nhũ bắt đầu từ phiá trên trong (góc ức-đòn) xuống phiá dưới ngoài. 267
  • 12. 268 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 5-Khi tách tới bờ ngoài cơ ngực lớn, việc bóc tách tiếp tục và mạc cơ ngực bé được lấy đi cùng với hạch nhóm I (hạch ngoài cơ ngực 6-Thần kinh ngực giữa có thể được cắt để cho việc bóc tách bé, còn gọi là hạch Rotter). được dễ dàng.
  • 13. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 7-Cơ ngực bé được vén lên để tiến hành nạo hạch nhóm II (có thể cắt cơ ngực bé ở gần đầu trên, sau đó khâu nối lại). 8-Việc bóc tách được tiếp tục ra phiá ngoài thành ngực (thường phải cắt thần kinh gian sườn-cánh tay 2) và lên trên, vào hố nách. 269
  • 14. 270 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 9-Mạc đòn ngực được rạch để bộc lộ tĩnh mạch nách. 10-Tìm và bảo tồn thần kinh ngực dài. Các nhánh tĩnh mạch nhỏ từ khối mỡ vùng hố nách đổ vào tĩnh mạch nách được buộc và cắt. Tìm và bảo tồn bó mạch và thần kinh ngực lưng.
  • 15. NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 11-Việc bóc tách hoàn tất: khối mỡ trong hố nách nằm giữa thần kinh ngực dài và thần kinh ngực lưng đã được lấy đi. 12-Đặt hai ống dẫn lưu hút-kín: một ở trước cơ ngực lớn, một ở cạnh bờ ngoài cơ ngực lớn, trong hố nách. Khâu đóng hai vạt da. 271