Ponencia de la Dra. Carmen Zepeda en el 1er Congreso de Terapéutica Médica y Diabetes

1. PIE DIABETICO
Dra. Carmen Zepeda Alcántara
AMADIM-DERMATOCOSMIA
Octubre2011
Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara

2. DIABETES Y PIEL
generalidades
 Nutrición del queratinocito es por difusión facilitada.
 Glucohistequia cutánea (valores cutáneos de glucosa
en piel) : La piel tiene 45-50% del valor de glucemia.
 Valores > en diabéticos y todavía mayores en DM+
dermopatía.
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3. DIABETES Y PIEL
generalidades
ASPECTOS FISIOLOGICOS.
 T° CUTÁNEA MsIs disminuída. En diabéticos hasta
1.5ºC ( por alt del flujo sanguíneo)
 Daño en capacidad homeostática de la
microcirculación (retorno a t° basal < hasta 4 min).
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4. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN
LA PIEL DEL DIABÉTICO
 Sensibilidad: alt sensibilidad dolorosa y
disminución de la táctil (microangiopatía y
neuropatía)>>>>> piernas y pies
 Secreción sudoral :
 hiperhidrosis generalizada y profusa en coma
diabético.
 H. circunscrita en hipoglucemia postpandrial :
facial y cervical (signo de Watkins) en 2%
diabéticos.
 Hipohidrosis x disfunción neurovegetativa
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5. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS
EN LA PIEL DEL DIABÉTICO
 Secreción Sebácea: reducida (microangiopatía)
 Microbiología: alt. Fagocitosis y diapedesis,
disminución de actividad lisosómica
Aumento de colesterol y ac. grasos libres en la piel
aumenta lipólisis bacteriana>>> infección
- Reactividad inmune: en diabéticos con neuropatía
hay respuesta histamina disminuída o ausente.
- Respuesta a Ag bacterianos y hongos aumentada
(sensibilización)
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6. PIE DIABETICO
EPIDEMIOLOGIA DEL PIE
DIABETICO
 7-15% de los diabéticos tendrán una lesión en pie
durante su vida.
 5.6% incidencia anual de úlceras en diabéticos
 1.3% prevalencia de amputaciones
 En México y E.U. la diabetes es la 1ª causa de
amputaciones no traumáticas de los pies.
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7. PIE DIABETICO
AMPUTACIONES EN DIABETICOS
 Diabetes 1ª causa de amputación.
 15 Veces + riesgo en Diabetes
 +80% debida a lesiones mínimas descuidadas o
incorrectamente tratadas
 53% riesgo de amputación contralateral en los 4 años
siguientes
 2.4 veces + riesgo de mortalidad en diabéticos con 1 o
2 lesiones en pies.
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8. PIE DIABETICO
Incidencia de amputaciones
 Aumenta con la edad
 Más en hombres
 Aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes
 Aumenta con la existencia de compromiso renal.
 45% mortalidad en enfermedad CV o renal.
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9. PIE DIABETICO
FISIOPATOLOGIA
 Multifactorial
 FACTORES VASCULARES
NEUROLOGICOS
OSTEOARTICULARES
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10. PIE DIABETICO
I) ALTERACIONES VASCULARES
 a) microangiopatía: insuf vasc cerebral, coronaria y
periférica. Retinopatía y nefropatía
 b) gangrena: necrosis por perfusión disminuída. 50
veces + frec en DM > 40 años.
 c) macroangiopatía: claudicación intermitente y dolor
en reposo. Pulsos pedios disminuídos
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11. PIE DIABETICO:
AFECCIÓN ARTERIAL
 Depende de la duración de la diabetes.
 15% afección a los 10 años
 45% a los 20 años.
 1 de cada 5 diabéticos desarrolla gangrena.
 FACTORES DE RIESGO:
 Dislipidemia -Hipertensión arterial
 Insulinorresistencia
 Afección renal declarada
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12. Dermopatía diabética
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14. PIE DIABETICO
II) ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS
a. Neuropatía: alt en vasa nervorum. Hiperestesias y
parestesias en 10.5% de diabéticos.
b. Mal perforante plantar: pérdida sensibilidad >
ampollas, callosidades y úlceras.
c. Pie diabético: ampollas, úlceras y lesiones
necróticas. Microangiopatía y neuropatía +
infección.
COMPLICACIONES: Alt sensibilidad táctil y a tº. +
transtorno en cicatrización + infección ósea
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15. PIE DIABETICO
ESTUDIO CLINICO
 EXPLORACION FISICA
 a) estudio de lesiones tróficas
 b) estudio neurológico
 c) estudio vascular
 d) estudio reumatológico
 e) estudio infeccioso
 f) estudio general
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16. PIE DIABETICO
estudio clínico de lesiones
ETIOLOGIA NEUROLÓGICA: inicia en zonas de presión
como pulpejos de 1er dedo, 1ª, 2ª y 5ª cabeza de
metatarsianos y talón.
 Clinicamente: callosidades-hematomas-fisuras y
ulceraciones MAL PERFORANTE PLANTAR
 61% termina en amputación.
ETIOLOGÍA ISQUÉMICA.
 Zonas de roce gangrena cutánea
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18. PIE DIABETICO
Clasificación de transtornos
tróficos según Wagner
 Estadio 0: pie en riesgo sin cambio trófico
 Estadio 1: ulcera superficial sin infección
 Estadio 2: ulcera profunda a veces infectada sin
compromiso óseo
 Estadio 3: ulcera profunda con osteítis, osteoartritis y
absceso
 Estadio 4: gangrena localizada
 Estadio 5: gangrena extensa
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19. PIE DIABETICO
estudio neurológico
 30-40% de lesiones tienen afecc neurológica
 Neuropatía periférica: características
 - ausencia de señal dolorosa en callosidades
 - abolición de reflejos aquíleos
 - disestesia de tercio inf de piernas
 - ausencia de sudoración
 - sequedad cutánea
 - anestesia confirmada con filamento Semmes Weinstein.
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22. PIE DIABETICO
estudio vascular
 35-57% de las heridas son de tipo vascular
ESTUDIO CLINICO: - enfriamiento cutáneo
- claudicación intermitente
- ausencia de pulsos poplíteos y distales
- palidez a la elevación - eritrosis en declive
E. PARACLÍNICO: - Doppler simple: calidad flujo
- ecografía: detecta estenosis arteriales
- Arteriografía: posibilidad de revascularización
- Presión transcutánea de 02 en dorso de pie: posibilidad de cicatrización.
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24. PIE DIABETICO
estudio reumatológico
CLINICO: Deformaciones en osteoartropatía y neuropatía
motora
- atrofia de músculos intrínsecos del pie
-Rigidez articular -Deformación de falanges
-Hundimiento del tarso -Pie cúbico de Charcot
PARACLINICO: Rx de pie : osteoartropatías, lagunas óseas,
calcificaciones de arterias interdigitales.
Resonancia magnética: dx de osteítis 100% sensibilidad 80%
de especificidad
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25. PIE DIABETICO
estudio infeccioso
 Gravedad determina manejo domiciliario u hospitalario: - halo
eritematoso
 - hipodermitis - tenosinovitis
ESTADIOS DE INFECCIÓN EN ÚLCERAS DE
DIABÉTICOS
 Infección leve: úlcera superficial con celulitis perilesional
 < 2 cm
 Infección moderada: úlcera + profunda, celulitis >2 cm y derrame
purulento abundante
 Infección grave: dermohipodermitis extensa, sepsis general.
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26. PIE DIABETICO
estudio infeccioso
ESTUDIOS PARACLINICOS
- Muestra bacteriológica por raspado profundo
- Biopsia
- Gérmenes frecuentes: estafilococo, estreptococo,
enterobacterias y en heridas crónicas bacterias
multirresistentes.
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27. PIE DIABETICO
estudio general
 Equilibrio glucémico
 Presencia de colesterol y TG altos
 Valoración de afecciones viscerales:
 Ojo: estudio de fondo de ojo: retinopatía diabética
 riñón: EGO: presencia de glucosa, proteínas, cilindros,
etc.
 Prueba de depuración de creatinina
 Biopsia renal
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28. PIE DIABETICO
tratamiento
MEDICO: Curaciones locales
 Lavado con compresas o jeringa
 Limpieza mecánica de bordes callosos o necróticos
 Empleo de mechas en heridas profundas(povidona yodada,
sulfadiazina de plata, alginatos, etc)
 Vendajes grasos o adhesivos hidrocoloides en úlceras no
supurativas
 Vendajes absorbentes: alginatos o carbón en profundas y
supurativas.
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29. PIE DIABETICO
tratamiento médico
2) RESTRICCION DE CARGA
En mal perforante: descarga absoluta
- Uso de zapatos que limitan apoyo ant o post
- Muletas
- Yeso forrado (deambulación con supresión de apoyo)
si no hay arteriopatía.
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30. PIE DIABETICO
tratamiento médico
3) ANTIBIOTICOS
Infección moderada: monoterapia vía oral Vs estafilococo o
estreptococo menos de 15 dias
amoxicilina/ac. clavulánico
Infección severa en hospital vía parenteral
asociación de 2 antibióticos
quinolonas/clindamicina
clindamicina/cefalosporina
vancomicina/ aminoglucósidos
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31. PIE DIABETICO
tratamiento médico
Antibióticos en amputación distal
Mantener 2-3 semanas después de cirugía
 En debridamiento: 4-6 semanas
 En osteítis: 8-12 semanas dependiendo si es raspado
o exéresis. Modificar según evolución.
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32. PIE DIABETICO
tratamientos cicatrizantes
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33. PIE DIABETICO
tratamientos cicatrizantes
Factores de crecimiento tópicos:
- Concentrado humano de plaquetas recombinado
(becaplermina) 48% de cicatrización completa en 3
sem
- Factor estimulante de colonias de macrófagos
granulocíticos (GM-CSF)
- Factor de crecimiento fibroblástico (FGF)
- Sustitutos cutáneos con poliglicólico (vicryl) +
fibroblastos neonatales
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34. PIE DIABETICO
tratamientos quirúrgicos
TRATAMIENTO NO VASCULAR:
 Debridamiento extenso en caso de celulitis
 Colocación de sondas de drenaje y/o sistemas de perfusión
de arrastre continuo
 En osteoartritis: exéresis Qx de 1 dedo o articulación
metatarsofalángica + limpieza con mechas
 Amputación en caso de fracaso médico y con exploración
vascular sin posibilidad de cicatrización
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35. PIE DIABETICO
tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO VASCULAR
Necesaria la evaluación de la arteriopatía con
arteriografíaunifemoral.
- Angioplastia endoluminal
- Derivaciones distales femoro-tibiales o poplíteas-
pedias.
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36. PIE DIABETICO
tratamiento preventivo
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
 Riesgo muy elevado: herida antigua o presente. -
amputación anterior
deformaciones: pie cavo, plano, cúbico, dedo en martillo,
hallux valgus
 Riesgo elevado: neuropatía sensitiva (anestesia) y
arteriopatía (ausencia de pulsos)
 Riesgo moderado: pie normal, edad > 40 años
 Duración de la diabetes > 10 años.
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37. PIE DIABETICO
tratamiento preventivo
2) ORTOPEDIA - Seguimiento por médico podólogo y
pedicurista. No utilizar material cortante ni callicidas.
No andar descalzo.
 Protección de zonas de presión con calzado especial y
plantillas o protecciones digitales
3) PROGRAMA DE EDUCACION PARA LA SALUD:
equipos multidisciplinarios.
 No debe calentar los pies con bolsas de agua ni
aparatos eléctricos.
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38. PIE DIABETICO
secuelas socio-económicas
 Aislamiento
 Exclusión social
 Ausentismo laboral
 Hospitalizaciones repetidas
 Repercusiones psicológicas
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39. PIE DIABETICO
conclusiones
 El tratamiento del pie en el paciente diabético es eje
importante en la práctica diabetológica
 Se requiere un equipo multidisciplinario para su
manejo y prevención
 Programa prioritario de salud pública. Su objetivo es
reducir el número de amputaciones
 Reducción de costos humanos y económicos de ésta
patología.
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40. PIE DIABETICO
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41. PIE DIABETICO
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42. PIE DIABETICO
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43. PIE DIABETICO
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44. PIE DIABETICO
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45. Dra. María del Carmen Zepeda Alcántara