Dokumen tersebut memberikan ringkasan ilustrasi manfaat asuransi PRUlink assurance account untuk nasabah laki-laki berusia 20 tahun dengan masa pembayaran premi selama 10 tahun. Ringkasan manfaat mencakup asuransi dasar, asuransi tambahan seperti PRUearly stage crisis cover, PRUpersonal accident death & disablement, PRUhospital & surgical cover, dan PRUpayor 33. Juga dijelaskan manfaat nilai tunai, premi, dan pengecualian untuk asuransi tambahan PR

1. RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
RINGKASAN ILUSTRASI
Nama Tertanggung Laki Laki 20 th PK1 NS
Usia Tahun Berikutnya 21
A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki
Nasabah adalah 10 tahun*
6,000,000RUP1
6,000,000RUP2
6,000,000RUP3
6,000,000RUP4
6,000,000RUP5
6,000,000RUP6
6,000,000RUP7
Premi Tahunan Pada Awal Tahun
TOTAL PREMI
Total Top-Up Tunggal
60,000,000
0
RUP
RUP
10 RUP 6,000,000
Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.
B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **
Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)
RUPUsia ke 31 43,944 60,221 82,549
12,358 346,375 1,861,518
*** 778,092 7,373,590
Usia ke 55 RUP
Usia ke 65 RUP
Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang
dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada
perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)
C. Rangkuman Manfaat Meninggal
Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia
65, Manfaat yang diterima adalah sejumlah:
RUP
Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang
diterima adalah sejumlah:
RUP
320,000,000
120,000,000
D. MANFAAT
(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan
pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),
sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:
Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,
(poin di atas), sebesar:
50,000,000
PRUearly stage crisis cover : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk
setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung
berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover (yang tidak akan mengurangi
UP PAA) sebesar:
RUP
-
200,000,000
PRUpersonal accident death & disablement : Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat karena
kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 65 tahun, diberikan tambahan Manfaat Uang
Pertanggungan sebesar:
RUP
-
200,000
PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 65 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,
sebesar: RUP
- Tipe: A
6,000,000
PRUpayor 33 s.d. usia Tertanggung 65 tahun
Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUpayor 33
berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Tertanggung berusia 65, kami membayarkan Premi
Berkala dan Premi PRUsaver s.d. usia 65, sebesar:
RUP
-
- PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa
asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.
(Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai
Tunai, apabila ada.)
RUP 120,000,000
-
RUP
RUP
24,000,000
96,000,000
Cacat Tetap & Total (Total &
Permanent Disability) PRUlink
assurance account (PAA)
Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok
**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.
***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh
karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran
Premi.
Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
00456490Kode Agen/FSC
*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi
maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency]11011946

2. PRUlink assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Laki Laki 20 th PK1 NS
Pekerja Lainnya Kelas 1
Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)
Pekerjaan
Pria/Bukan PerokokJenis Kelamin
1*Kelas Pekerjaan
ALOKASI DANA INVESTASI
100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund
Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUP
Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)
10 tahun
79 tahun
6,000,000
RINGKASAN MANFAAT
PRUlink assurance account (PAA) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.
-
PRUsaver (TopUp Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.-
PRUearly stage crisis cover Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRUearly stage crisis cover telah berlangsung 90 hari dan usia
Tertanggung tidak melebihi 65 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRUlink assurance
account.
Berikut ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover:
1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi).
2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.
3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover untuk setiap
pengajuan klaim.
4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover. Kecuali
manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover.
5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan.
Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit
Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan
PRUearly stage crisis cover untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan
PRUearly stage crisis cover.
-
PRUpersonal accident death & disablement Meninggal/Cacat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung tidak melebihi 65 tahun diberikan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement.-
PRUhospital & surgical cover Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu
tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 65, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan
harian PRUhospital & surgical cover.
-
PRUpayor 33 Memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis sebelum Tertanggung berusia 65, setelah PRUpayor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Premi Berkala & Premi PRUsaver s.d
usia 65 tahun.
-
(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Sampai dengan
usia tertanggung
Uang
Pertanggungan
MANFAAT ASURANSI Biaya Asuransi
Bulanan**
PRUlink assurance account 120,000,00099 21,600Dasar U1BR
PRUearly stage crisis cover 50,000,00065 8,958Tambahan C1XR
PRUpersonal accident death & disablement 200,000,00065 22,833P1DR
PRUhospital & surgical cover 200,00065 58,067(harian)H1QR
PRUpayor 33 6,000,00065 6,450(tahunan)W1QR
TopUp Premi Berkala (PRUsaver)
Premi Berkala
Premi Bulanan
Total Premi (Bulanan)
272,500
227,500
500,000
(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)
Premi Berkala & TopUp Premi Berkala (U1CR PRUsaver)
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & TopUp Premi Berkala)
Nomor SPAJ/Polis
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 21 (01-Jan-1993)
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
00456490Kode Agen/FSC
* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.
**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 1/ 811011946 Qa5lN208

3. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
MANFAAT PRUhospital & surgical cover
Manfaat
No
Rawat Inap
1 Rawat Inap Harian
2 Intensive Care Unit (ICU)
3 Kunjungan Dokter Umum
4 Kunjungan Dokter Spesialis
Deskripsi
5 Tindakan Operasi
(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit6
Perawatan di rumah oleh Juru Rawat
setelah Rawat Inap
7
Biaya Ambulan Lokal8
Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap9
Biaya Perawatan setelah Rawat Inap10
Rawat Jalan Darurat Kecelakaan1
Perawatan Kanker2
Cuci Darah/Kidney Dialysis3
Batasan Tahunan Keseluruhan
Rawat Jalan
Per orang/hari-max 120 hari/tahun
Per orang/hari-max 30 hari/tahun
Max. 1 kunjungan per hari
Max. 1 kunjungan per hari
Tipe 4 (Complex)
Tipe 3 (Major)
Tipe 2 (Intermediate)
Tipe 1 (Minor)
Max. per ketidakmampuan
Max. 120 hari/tahun
30 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
90 hari sesudah keluar Rumah
Sakit
Max. per tahun
Max. per ketidakmampuan
Max. per tahun
Max. per tahun
Dalam ribuan Rupiah
200
400
75
150
27,800
16,500
10,400
5,650
3,900
100
200
600
600
2,000
21,600
6,000
86,000
Pengecualian
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung,
sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :
Segala jenis penyakit, cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari
seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical
cover atau tanggal pemulihan Polis yang terakhir tergantung yang mana yang belakang terjadi kecuali apabila disetujui sebaliknya secara
tertulis oleh Kami; atau
1.
Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRUhospital & surgical cover
atau tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis
tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat
hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo -
Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem
saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua
jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau
2.
Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau3.
Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau4.
Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu
Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau
5.
Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau6.
Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat
Jalan, atau
7.
Penyakit, Cidera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan
dalam keadaan waras ataupun tidak, atau
8.
Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau9.
Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu10
Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover
dengan masa pertanggungan yang sama.
pendengaran, atau
Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau11
Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi
secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau
12
Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari
sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu
terjadi, atau
13
Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan,
keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian
atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau
14
Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh
Tertanggung, atau
15
Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit
keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau
16
Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan
percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cidera atau Penyakit, atau
17
Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis /
alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi,
food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk
isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau
18
Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau19
Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau20
Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau21
Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang
dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau
22
Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun,
gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau
23
Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing,
tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-
hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau
kepolisian, atau
24
Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau25
Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau26
Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan
hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau
27
Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif
pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi)
atau perusahaan sewa yang diakui, atau
28
Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran
hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung)
yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau
29
Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau30
31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena
Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 2/ 811011946

4. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Equity Fund
Awal
Tahun
Usia
(Tahun)
#
Premi
pada awal
tahun
(000) Rendah
Top Up
Premi
Tunggal
(000)
Penarikan
(000) Sedang Tinggi
RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
ILUSTRASI MANFAAT
Nilai Tunai (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa
Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
1 21 6,000 2,723 2,853 2,983
2 22 6,000 5,583 5,991 6,412
3 23 6,000 7,422 8,280 9,194
4 24 6,000 11,582 13,078 14,723
5 25 6,000 15,941 18,346 21,072
6 26 6,000 20,995 24,639 28,894
7 27 6,000 26,291 31,552 37,879
8 28 6,000 31,844 39,147 48,203
9 29 6,000 37,670 47,497 60,070
10 30 6,000 43,779 56,674 73,709
11 31 43,944 60,221 82,549
12 32 44,105 64,110 92,701
13 33 44,250 68,363 104,350
14 34 44,381 73,018 117,722
15 35 44,482 78,101 133,061
16 36 44,460 83,558 150,560
17 37 44,386 89,507 170,628
18 38 44,250 95,991 193,643
19 39 44,042 103,054 220,039
20 40 43,747 110,743 250,309
21 41 43,265 119,021 284,932
22 42 42,660 128,023 324,639
23 43 41,916 137,811 370,185
24 44 41,017 148,455 422,433
25 45 39,945 160,029 482,377
26 46 38,493 172,418 550,955
27 47 36,834 185,906 629,675
28 48 34,954 200,598 720,049
29 49 32,838 216,610 823,825
30 50 30,468 234,067 943,004
35 55 12,358 346,375 1,861,518
40 60 *** 516,871 3,697,048
Awal
Tahun
Usia
(Tahun)
#
Premi
pada awal
tahun
(000) Rendah
Top Up
Premi
Tunggal
(000)
Penarikan
(000) Sedang Tinggi
RINGKASAN TRANSAKSI
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 60 TAHUN
ILUSTRASI MANFAAT
Nilai Tunai (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
sampai usia 60 tahun
1 21 6,000 2,723 2,853 2,983
2 22 6,000 5,583 5,991 6,412
3 23 6,000 7,422 8,280 9,194
4 24 6,000 11,582 13,078 14,723
5 25 6,000 15,941 18,346 21,072
6 26 6,000 20,995 24,639 28,894
7 27 6,000 26,291 31,552 37,879
8 28 6,000 31,844 39,147 48,203
9 29 6,000 37,670 47,497 60,070
10 30 6,000 43,779 56,674 73,709
11 31 6,000 50,101 66,671 89,292
12 32 6,000 56,726 77,654 107,198
13 33 6,000 63,659 89,712 127,765
14 34 6,000 70,917 102,952 151,393
15 35 6,000 78,501 117,478 178,525
16 36 6,000 86,337 133,323 209,587
17 37 6,000 94,514 150,698 245,252
18 38 6,000 103,041 169,751 286,204
19 39 6,000 111,929 190,640 333,226
20 40 6,000 121,185 213,537 387,218
21 41 6,000 130,732 238,544 449,120
22 42 6,000 140,656 265,948 520,198
23 43 6,000 150,969 295,979 601,821
24 44 6,000 161,680 328,890 695,557
25 45 6,000 172,797 364,956 803,212
26 46 6,000 184,144 404,288 926,660
27 47 6,000 195,925 447,414 1,068,478
28 48 6,000 208,156 494,705 1,231,416
29 49 6,000 220,857 546,578 1,418,640
30 50 6,000 234,044 603,482 1,633,784
35 55 6,000 306,198 980,699 3,296,387
40 60 6,000 389,283 1,577,833 6,628,546
Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.
***Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi
PRUlink Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %
Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.
**
Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.#
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 3/ 811011946

5. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI
Awal
Tahun
Usia
(Tahun)
#
Premi
pada awal
tahun
(000) Rendah
Top Up
Premi
Tunggal
(000)
Penarikan
(000) Sedang Tinggi
RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
ILUSTRASI MANFAAT
Nilai Tunai (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa
Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
1 21 6,000 2,723 2,853 2,983
2 22 6,000 5,583 5,991 6,412
3 23 6,000 7,422 8,280 9,194
4 24 6,000 11,582 13,078 14,723
5 25 6,000 15,941 18,346 21,072
6 26 6,000 20,995 24,639 28,894
7 27 6,000 26,291 31,552 37,879
8 28 6,000 31,844 39,147 48,203
9 29 6,000 37,670 47,497 60,070
10 30 6,000 43,779 56,674 73,709
11 31 43,944 60,221 82,549
12 32 44,105 64,110 92,701
13 33 44,250 68,363 104,350
14 34 44,381 73,018 117,722
15 35 44,482 78,101 133,061
16 36 44,460 83,558 150,560
17 37 44,386 89,507 170,628
18 38 44,250 95,991 193,643
19 39 44,042 103,054 220,039
20 40 43,747 110,743 250,309
21 41 43,265 119,021 284,932
22 42 42,660 128,023 324,639
23 43 41,916 137,811 370,185
24 44 41,017 148,455 422,433
25 45 39,945 160,029 482,377
26 46 38,493 172,418 550,955
27 47 36,834 185,906 629,675
28 48 34,954 200,598 720,049
29 49 32,838 216,610 823,825
30 50 30,468 234,067 943,004
35 55 12,358 346,375 1,861,518
40 60 *** 516,871 3,697,048
Awal
Tahun
Usia
(Tahun)
#
Premi
pada awal
tahun
(000) Rendah
Top Up
Premi
Tunggal
(000)
Penarikan
(000) Sedang Tinggi
RINGKASAN TRANSAKSI
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 60 TAHUN
ILUSTRASI MANFAAT
Nilai Tunai (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
sampai usia 60 tahun
1 21 6,000 2,723 2,853 2,983
2 22 6,000 5,583 5,991 6,412
3 23 6,000 7,422 8,280 9,194
4 24 6,000 11,582 13,078 14,723
5 25 6,000 15,941 18,346 21,072
6 26 6,000 20,995 24,639 28,894
7 27 6,000 26,291 31,552 37,879
8 28 6,000 31,844 39,147 48,203
9 29 6,000 37,670 47,497 60,070
10 30 6,000 43,779 56,674 73,709
11 31 6,000 50,101 66,671 89,292
12 32 6,000 56,726 77,654 107,198
13 33 6,000 63,659 89,712 127,765
14 34 6,000 70,917 102,952 151,393
15 35 6,000 78,501 117,478 178,525
16 36 6,000 86,337 133,323 209,587
17 37 6,000 94,514 150,698 245,252
18 38 6,000 103,041 169,751 286,204
19 39 6,000 111,929 190,640 333,226
20 40 6,000 121,185 213,537 387,218
21 41 6,000 130,732 238,544 449,120
22 42 6,000 140,656 265,948 520,198
23 43 6,000 150,969 295,979 601,821
24 44 6,000 161,680 328,890 695,557
25 45 6,000 172,797 364,956 803,212
26 46 6,000 184,144 404,288 926,660
27 47 6,000 195,925 447,414 1,068,478
28 48 6,000 208,156 494,705 1,231,416
29 49 6,000 220,857 546,578 1,418,640
30 50 6,000 234,044 603,482 1,633,784
35 55 6,000 306,198 980,699 3,296,387
40 60 6,000 389,283 1,577,833 6,628,546
Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
diminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.
***
** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:
Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi
PRUlink Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 4/ 811011946

6. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL
Awal
Tahun
Usia
(Tahun)
#
Premi
pada awal
tahun
(000) Rendah
Top Up
Premi
Tunggal
(000)
Penarikan
(000) Sedang Tinggi
RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
ILUSTRASI MANFAAT*
Total Manfaat Meninggal (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa
Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
1 21 6,000 122,723 122,853 122,983
2 22 6,000 125,583 125,991 126,412
3 23 6,000 127,422 128,280 129,194
4 24 6,000 131,582 133,078 134,723
5 25 6,000 135,941 138,346 141,072
6 26 6,000 140,995 144,639 148,894
7 27 6,000 146,291 151,552 157,879
8 28 6,000 151,844 159,147 168,203
9 29 6,000 157,670 167,497 180,070
10 30 6,000 163,779 176,674 193,709
11 31 163,944 180,221 202,549
12 32 164,105 184,110 212,701
13 33 164,250 188,363 224,350
14 34 164,381 193,018 237,722
15 35 164,482 198,101 253,061
16 36 164,460 203,558 270,560
17 37 164,386 209,507 290,628
18 38 164,250 215,991 313,643
19 39 164,042 223,054 340,039
20 40 163,747 230,743 370,309
21 41 163,265 239,021 404,932
22 42 162,660 248,023 444,639
23 43 161,916 257,811 490,185
24 44 161,017 268,455 542,433
25 45 159,945 280,029 602,377
26 46 158,493 292,418 670,955
27 47 156,834 305,906 749,675
28 48 154,954 320,598 840,049
29 49 152,838 336,610 943,825
30 50 150,468 354,067 1,063,004
35 55 132,358 466,375 1,981,518
40 60 *** 636,871 3,817,048
Awal
Tahun
Usia
(Tahun)
#
Premi
pada awal
tahun
(000) Rendah
Top Up
Premi
Tunggal
(000)
Penarikan
(000) Sedang Tinggi
RINGKASAN TRANSAKSI
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 60 TAHUN
ILUSTRASI MANFAAT*
Total Manfaat Meninggal (000)
merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
sampai usia 60 tahun
1 21 6,000 122,723 122,853 122,983
2 22 6,000 125,583 125,991 126,412
3 23 6,000 127,422 128,280 129,194
4 24 6,000 131,582 133,078 134,723
5 25 6,000 135,941 138,346 141,072
6 26 6,000 140,995 144,639 148,894
7 27 6,000 146,291 151,552 157,879
8 28 6,000 151,844 159,147 168,203
9 29 6,000 157,670 167,497 180,070
10 30 6,000 163,779 176,674 193,709
11 31 6,000 170,101 186,671 209,292
12 32 6,000 176,726 197,654 227,198
13 33 6,000 183,659 209,712 247,765
14 34 6,000 190,917 222,952 271,393
15 35 6,000 198,501 237,478 298,525
16 36 6,000 206,337 253,323 329,587
17 37 6,000 214,514 270,698 365,252
18 38 6,000 223,041 289,751 406,204
19 39 6,000 231,929 310,640 453,226
20 40 6,000 241,185 333,537 507,218
21 41 6,000 250,732 358,544 569,120
22 42 6,000 260,656 385,948 640,198
23 43 6,000 270,969 415,979 721,821
24 44 6,000 281,680 448,890 815,557
25 45 6,000 292,797 484,956 923,212
26 46 6,000 304,144 524,288 1,046,660
27 47 6,000 315,925 567,414 1,188,478
28 48 6,000 328,156 614,705 1,351,416
29 49 6,000 340,857 666,578 1,538,640
30 50 6,000 354,044 723,482 1,753,784
35 55 6,000 426,198 1,100,699 3,416,387
40 60 6,000 509,283 1,697,833 6,748,546
Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang
Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada
tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali
Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:
Usia ulang tahun berikut
% dari Uang Pertanggungan 20%
1 2
40%
3
60%
4
80%
>=5
100%
Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).
Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau
PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).
*
Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi,
dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk
melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.
***
Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.#
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 5/ 811011946

7. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI
sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama
Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
jika Premi dibayar sampai usia 60 tahun
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama
Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
Rupiah Managed Fund
Rupiah Equity Fund
Rupiah Fixed Income Fund
Rupiah Cash Fund
Rupiah Managed Fund Plus
USD Fixed Income Fund
Indonesia Greater China Equity Fund
Catatan:
Dana Investasi
Sejak
diluncurkan 2009 20102007 2008
Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *
Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.
*
Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah
Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang
Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi
16.21
23.27
12.98
7.97
25.65
7.44
-
-13.56
-50.05
1.04
6.21
-
3.80
-
36.29
100.63
18.18
6.55
61.4
-24.61
-
23.09
43.93
19.12
5.10
30.38
51.52
-
20.30
49.40
8.20
6.40
-
10.90
-
2011
10.70
1.14
17.71
5.16
6.33
6.61
-
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 6/ 811011946

8. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
HAL-HAL PENTING
Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:1.
Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (TopUp Premi Berkala) dan TopUp Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
3.
Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.4.
Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.5.
Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana
investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.
6.
Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink.7.
Jumlah minimum TopUp Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.8.
Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.9.
Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.
10.
Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.11.
Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.12.
Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di
atas.
13.
Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.14.
Premi Berkala
Premi PRUsaver dan TopUp Premi Tunggal
Porsi
Investasi
0%
95%
100%
5%
40% 60% 85% 15%
c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:2.
85% 15%85% 15% 0%100%
95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
Tahun 1
Porsi
Investasi
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
Tahun 2
Porsi
Investasi
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
Tahun 3
Porsi
Investasi
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
Tahun 4
Porsi
Investasi
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
Tahun 5
Porsi
Investasi
Biaya Akuisisi
/Biaya TopUp
Tahun 6 >
Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal
Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.
15.
Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.
16.
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 7/ 811011946

9. ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
PRUlink assurance account
DISCLAIMER
YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:
Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:
Meninggal
Additional CC
Besarnya UP
Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:
Meninggal
Additional CC
ACC-CC
TPD
ADD/AD
Fakultatif untuk manfaat:
Life 1 (Rp)
50,000,000
50,000,000
120,000,000
0
120,000,000
NM
120,000,000
50,000,000
67,896,550
0
120,000,000
200,000,000
117,896,550
Tidak Fakultatif
Total CC
ESCC
ESCC
Total Additional CC
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:
Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC
Kode Agen/FSC 00456490Ardiansyah Agung Pribawa
14-May-2013 23:43:37
Disajikan
Tanggal
Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis
SQS v1.5.4 [30-Jan-2013 Agency] Hal 8/ 811011946