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PERFORACIÓN POST
   COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE):
    ¿Cuál es el papel del radiólogo?
           Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
               gamottar@yahoo.com.mx
                   médico radiólogo
        Dr. Barinagarrementeria Aldatz Ricardo,
                 médico endoscopista
  Dr. Robledo Ogazon Felipe Alfredo, médico cirujano
                   Radiología e Imagen
Introducción:
La CPRE es un procedimiento endoscópico
gastrointestinal reportado por primera vez en
1968 por McCune et al., con una rápida
aceptación como una técnica directa y segura
para evaluar enfermedades biliares y
pancreáticas.



                  Radiología e Imagen
Introducción:
La CPRE fue desarrollada como una técnica
mínimamente invasiva de carácter diagnóstico
para evaluar la vía biliar y el conducto
pancreático. Con la introducción de la
esfinterotomía endoscópica en 1974 por Kawai et
al, la endoscopía terapéutica tuvo un rápido
desarrollo, siendo en la actualidad una técnica
de amplio uso.
                 Radiología e Imagen
Introducción:
Dentro de las complicaciones más frecuentes
de la CPRE se describe la pancreatitis aguda,
hemobilia, infección y perforación duodenal
o de la vía biliar, además de aquellas
relacionadas con la sedación. Los factores de
riesgo asociados al desarrollo de
complicaciones post CPRE pueden estar
determinados por el paciente, el procedimiento
o el operador.
                  Radiología e Imagen
Introducción:
Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones post
CPRE, han sido clasificados en 2 tipos, que incluyen a los
factores propios del paciente (edad mayor de 60 años, sexo,
cirrosis, diabetes mellitus, páncreas divisum, coagulopatía,
colecistectomía y estar en una unidad de cuidados
intensivos); y factores de riesgo del procedimiento
(esfinterotomía, tamaño de la esfinterotomía, precorte, canulación
del conducto pancreático, acinarización del páncreas, extracción
de cálculos, diámetro del colédoco, tamaño del cálculo
coledociano, anticoagulación y frecuencia de procedimientos
realizadas por el endoscopista).

                         Radiología e Imagen
Objetivos:
La perforación es una de las complicaciones
más temidas de la CPRE. Esta revisión del tema
se centrará en una serie de casos que muestra
los factores de riesgo, el diagnóstico y el
tratamiento de la perforación después de la
CPRE. Se revisaron estudios de TC, realizados
en un periodo de 5 años (Septiembre, 2005 a
Septiembre, 2010), y en los que se identifico
perforación post CPRE.
Material y métodos:
Como protocolo institucional de abordaje ante
cualquier paciente con dolor abdominal intenso
después de la CPRE, el diagnóstico diferencial
es entre la pancreatitis aguda y la perforación
retroperitoneal. Deberá realizarse, TC urgente,
incluso aunque no exista elevación de amilasa en
suero o en la radiografía simple de abdomen no
muestre neumo y/o retroneumoperitoneo.
                  Radiología e Imagen
Resultados:


Masculino de 54 años al que se le realizo estudio de CPRE por coledocolitiasis. Inmediatamente
posterior al procedimiento presento dolor abdominal por lo que se realizo TC que demuestra
neumoperitoneo y franca extravasación del medio de contraste oral administrado lo que estableció
el diagnostico de




Perforación post CPRE.
                                    Radiología e Imagen
Resultados:
Se identificaron 10 pacientes (de ambos
sexos, de diferentes edades) en los que se
identifico la perforación post CPRE por
TCMD en donde se señalo su identificación,
el sitio de acumulo del aire, complicaciones
asociadas y la presencia de colecciones
líquidas o abscesos.

                Radiología e Imagen
Resultados:




Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por
síndrome ictérico obstructivo. Inmediatamente posterior al
procedimiento presento dolor abdominal que fue catalogado como
secundario a pancreatitis. Se le indico la toma de estudio
radiológico abdominal simple que fue catalogado por médicos
tratantes como normal.
                                        Radiología e Imagen
Resultados:




Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome
ictérico obstructivo. El estudio radiológico abdominal simple es anormal ya
que se demuestra colección aérea anormal retroperitoneal.
                             Radiología e Imagen
Resultados:


Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo.
Pese al informe de aire retroperitoneal se da un tiempo de espera en la evolución del paciente.
Ante la persistencia del dolor abdominal se realizo TC.




La TC demuestra aire libre intrabdominal periduodenal altamente sospechoso de PERFORACION
DUODENAL postCPRE, neumoretroperitoneo y cambios en la grasa peripancreatica, con liquido
libre intrabdominal. La evolución es tórpida y el paciente fallece.


                                     Radiología e Imagen
Masculino, 81 años sometido a estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. En su status postCPRE
evoluciona con descompensación hemodinámica lo que condiciona la realización de TC.




Nótese la neumobilia, la vesícula biliar distendida y opacificada por el medio de contraste con nivel hidroaéreo
intravesicular y defecto de llenado secundario a lito vesicular.


                                           Radiología e Imagen
Resultados:




           Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por
           síndrome ictérico obstructivo.


      Radiología e Imagen
Resultados:




Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. La paciente
manifiesta dolor abdominal por lo que se decide el realizar TC. Como ya se mostro, en el topograma
inicial se demuestra neumorretroperitoneo.

                                         Radiología e Imagen
Discusión:
Cuando se produce la perforación de la 2da.
porción duodenal, el aire que se extravasa
secundario a la complicación, tiende a
introducirse directamente al espacio pararenal
anterior derecho y al espacio perirenal
derecho. Tal evento se identifica en este caso.
Observe el esquema que lo explica.


                  Radiología e Imagen
Anatomía del retroperitoneo




       Yagan N et al. Radiology 2009;250:740-748

           Radiología e Imagen
Resultados:




Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. En la selección de
imágenes axiales se delimita neumoretroperitoneo y que se mantiene en el espacio perirenal y anterior
derecho. Se estableció manejo conservador con estudio de TC de control que mostro disminución del
neumoretroperitoneo; clínicamente se resuelve el cuadro de dolor. No hubo síndrome febril ni leucocitosis.


                                         Radiología e Imagen
Resultados:




Femenino de 54 años con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática , hidrocolecisto y coledocolitiasis a la
que se le realizo estudio de CPRE.


                                            Radiología e Imagen
Resultados:




Del caso anterior: Femenino de 54 años con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática , hidrocolecisto y
coledocolitiasis a la que se le realizo estudio de CPRE. Imágenes que muestran status postCPRE con extenso
    neumoretroperitoneo

                                           Radiología e Imagen
Resultados:




Femenino de 25 años al que se le realizo estudio de CPRE por
coledocolitiasis síndrome ictérico obstructivo. Nótese el extenso
neumoretroperitoneo.

                                           Radiología e Imagen
Discusión:
En ocasiones el aire retroperitoneal puede verse
en la radiografía simple de abdomen localizado
en el cuadrante superior derecho.
Clínicamente, la perforación puede ser silente;
otras veces puede producir dolor agudo
epigástrico durante o inmediatamente después
de la CPRE.


                  Radiología e Imagen
Discusión:
La TC es la mejor prueba diagnóstica para
evaluar la presencia de la perforación.
La acumulación del aire en el retroperitoneo
no se correlaciona con el tamaño de la
perforación, pero sí con el grado de insuflación
de aire en la endoscopia después de la lesión.



                  Radiología e Imagen
Discusión:
También se pueden observar otras
complicaciones en la TC, como la fuga de
contraste oral, el cual diagnostica una
perforación duodenal, así como producir signos
de pancreatitis aguda.
A pesar de las ventajas del US en disponibilidad
y rapidez sobre la TC, se ha demostrado que la
TC es el examen de elección para el estudio del
retroperitoneo.     Radiología e Imagen
Conclusiones:
La CPRE es un procedimiento seguro, sin
embargo no está exenta de compilaciones.
La más frecuente es la pancreatitis post
CPRE.
Otras complicaciones menos frecuentes
pero potencialmente más peligrosas son
la perforación intestinal, el sangrado y la
colangitis.
                Radiología e Imagen
Conclusiones:
La perforación iatrogénica del tracto
gastrointestinal constituye una emergencia
médica; los endoscopistas deben mantener
un alto índice de sospecha a pesar de la
presencia de síntomas mínimos o atípicos y
la ausencia de exámenes radiológicos con
características orientadoras.

               Radiología e Imagen
PERFORACIÓN POST CPRE:
                        Reconocida.
                  • Antibióticos, mantener al paciente sin vía oral,
 PERFORACION
CON LA GUIA DEL     observación clínica estrecha.
ESFINTEROTOMO




                  • Colocación de stent biliar, tubo nasobiliar, antibióticos, mantener
                    al paciente sin vía oral.
PERFORACION       • Realizar TC: Quirófano sin hay liquido libre intrabdominal o si la
PERIAMPULAR         situación clínica empeora a las 24 horas




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                   • QUIROFANO
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            Wu HM, Dixon E, May GR & Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde
                 cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB 2006; 8: 393-399.
                                        Radiología e Imagen
PERFORACIÓN POST CPRE




                  Mecanismos de perforación durante la
                          realización de la CPRE.
           I. Perforación con la guía, II, Perforación periampular
                 retroperitoneal y III Perforación duodenal.
Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML et al. Classification and
 management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999; 126:658-65.
                               Radiología e Imagen
PERFORACIÓN POST CPRE:
           NO reconocida.
                               Colocación de stent biliar,
                               tubo nasobiliar, antibióticos,
                               mantener al paciente sin vía
                               oral.
                               Realizar TC: Quirófano sin
                               hay liquido libre
                               intrabdominal o si la situación
                               clínica empeora a las 24
                               horas

                                  Identificación
 Extravasación
                                 únicamente de                       Liquido
 importante de
                                       aire                      retroperitoneal
 contraste oral.
                                 retroperitoneal

                     Dolor abdominal postCPRE, realizar TC

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En conclusión ante cualquier paciente
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Perforación post cpre papel del radiólogo

  • 1. PERFORACIÓN POST COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): ¿Cuál es el papel del radiólogo? Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez gamottar@yahoo.com.mx médico radiólogo Dr. Barinagarrementeria Aldatz Ricardo, médico endoscopista Dr. Robledo Ogazon Felipe Alfredo, médico cirujano Radiología e Imagen
  • 2. Introducción: La CPRE es un procedimiento endoscópico gastrointestinal reportado por primera vez en 1968 por McCune et al., con una rápida aceptación como una técnica directa y segura para evaluar enfermedades biliares y pancreáticas. Radiología e Imagen
  • 3. Introducción: La CPRE fue desarrollada como una técnica mínimamente invasiva de carácter diagnóstico para evaluar la vía biliar y el conducto pancreático. Con la introducción de la esfinterotomía endoscópica en 1974 por Kawai et al, la endoscopía terapéutica tuvo un rápido desarrollo, siendo en la actualidad una técnica de amplio uso. Radiología e Imagen
  • 4. Introducción: Dentro de las complicaciones más frecuentes de la CPRE se describe la pancreatitis aguda, hemobilia, infección y perforación duodenal o de la vía biliar, además de aquellas relacionadas con la sedación. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones post CPRE pueden estar determinados por el paciente, el procedimiento o el operador. Radiología e Imagen
  • 5. Introducción: Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones post CPRE, han sido clasificados en 2 tipos, que incluyen a los factores propios del paciente (edad mayor de 60 años, sexo, cirrosis, diabetes mellitus, páncreas divisum, coagulopatía, colecistectomía y estar en una unidad de cuidados intensivos); y factores de riesgo del procedimiento (esfinterotomía, tamaño de la esfinterotomía, precorte, canulación del conducto pancreático, acinarización del páncreas, extracción de cálculos, diámetro del colédoco, tamaño del cálculo coledociano, anticoagulación y frecuencia de procedimientos realizadas por el endoscopista). Radiología e Imagen
  • 6. Objetivos: La perforación es una de las complicaciones más temidas de la CPRE. Esta revisión del tema se centrará en una serie de casos que muestra los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento de la perforación después de la CPRE. Se revisaron estudios de TC, realizados en un periodo de 5 años (Septiembre, 2005 a Septiembre, 2010), y en los que se identifico perforación post CPRE.
  • 7. Material y métodos: Como protocolo institucional de abordaje ante cualquier paciente con dolor abdominal intenso después de la CPRE, el diagnóstico diferencial es entre la pancreatitis aguda y la perforación retroperitoneal. Deberá realizarse, TC urgente, incluso aunque no exista elevación de amilasa en suero o en la radiografía simple de abdomen no muestre neumo y/o retroneumoperitoneo. Radiología e Imagen
  • 8. Resultados: Masculino de 54 años al que se le realizo estudio de CPRE por coledocolitiasis. Inmediatamente posterior al procedimiento presento dolor abdominal por lo que se realizo TC que demuestra neumoperitoneo y franca extravasación del medio de contraste oral administrado lo que estableció el diagnostico de Perforación post CPRE. Radiología e Imagen
  • 9. Resultados: Se identificaron 10 pacientes (de ambos sexos, de diferentes edades) en los que se identifico la perforación post CPRE por TCMD en donde se señalo su identificación, el sitio de acumulo del aire, complicaciones asociadas y la presencia de colecciones líquidas o abscesos. Radiología e Imagen
  • 10. Resultados: Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. Inmediatamente posterior al procedimiento presento dolor abdominal que fue catalogado como secundario a pancreatitis. Se le indico la toma de estudio radiológico abdominal simple que fue catalogado por médicos tratantes como normal. Radiología e Imagen
  • 11. Resultados: Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. El estudio radiológico abdominal simple es anormal ya que se demuestra colección aérea anormal retroperitoneal. Radiología e Imagen
  • 12. Resultados: Masculino de 53 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. Pese al informe de aire retroperitoneal se da un tiempo de espera en la evolución del paciente. Ante la persistencia del dolor abdominal se realizo TC. La TC demuestra aire libre intrabdominal periduodenal altamente sospechoso de PERFORACION DUODENAL postCPRE, neumoretroperitoneo y cambios en la grasa peripancreatica, con liquido libre intrabdominal. La evolución es tórpida y el paciente fallece. Radiología e Imagen
  • 13. Masculino, 81 años sometido a estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. En su status postCPRE evoluciona con descompensación hemodinámica lo que condiciona la realización de TC. Nótese la neumobilia, la vesícula biliar distendida y opacificada por el medio de contraste con nivel hidroaéreo intravesicular y defecto de llenado secundario a lito vesicular. Radiología e Imagen
  • 14. Resultados: Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. Radiología e Imagen
  • 15. Resultados: Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. La paciente manifiesta dolor abdominal por lo que se decide el realizar TC. Como ya se mostro, en el topograma inicial se demuestra neumorretroperitoneo. Radiología e Imagen
  • 16. Discusión: Cuando se produce la perforación de la 2da. porción duodenal, el aire que se extravasa secundario a la complicación, tiende a introducirse directamente al espacio pararenal anterior derecho y al espacio perirenal derecho. Tal evento se identifica en este caso. Observe el esquema que lo explica. Radiología e Imagen
  • 17. Anatomía del retroperitoneo Yagan N et al. Radiology 2009;250:740-748 Radiología e Imagen
  • 18. Resultados: Femenino de 81 años al que se le realizo estudio de CPRE por síndrome ictérico obstructivo. En la selección de imágenes axiales se delimita neumoretroperitoneo y que se mantiene en el espacio perirenal y anterior derecho. Se estableció manejo conservador con estudio de TC de control que mostro disminución del neumoretroperitoneo; clínicamente se resuelve el cuadro de dolor. No hubo síndrome febril ni leucocitosis. Radiología e Imagen
  • 19. Resultados: Femenino de 54 años con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática , hidrocolecisto y coledocolitiasis a la que se le realizo estudio de CPRE. Radiología e Imagen
  • 20. Resultados: Del caso anterior: Femenino de 54 años con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática , hidrocolecisto y coledocolitiasis a la que se le realizo estudio de CPRE. Imágenes que muestran status postCPRE con extenso neumoretroperitoneo Radiología e Imagen
  • 21. Resultados: Femenino de 25 años al que se le realizo estudio de CPRE por coledocolitiasis síndrome ictérico obstructivo. Nótese el extenso neumoretroperitoneo. Radiología e Imagen
  • 22. Discusión: En ocasiones el aire retroperitoneal puede verse en la radiografía simple de abdomen localizado en el cuadrante superior derecho. Clínicamente, la perforación puede ser silente; otras veces puede producir dolor agudo epigástrico durante o inmediatamente después de la CPRE. Radiología e Imagen
  • 23. Discusión: La TC es la mejor prueba diagnóstica para evaluar la presencia de la perforación. La acumulación del aire en el retroperitoneo no se correlaciona con el tamaño de la perforación, pero sí con el grado de insuflación de aire en la endoscopia después de la lesión. Radiología e Imagen
  • 24. Discusión: También se pueden observar otras complicaciones en la TC, como la fuga de contraste oral, el cual diagnostica una perforación duodenal, así como producir signos de pancreatitis aguda. A pesar de las ventajas del US en disponibilidad y rapidez sobre la TC, se ha demostrado que la TC es el examen de elección para el estudio del retroperitoneo. Radiología e Imagen
  • 25. Conclusiones: La CPRE es un procedimiento seguro, sin embargo no está exenta de compilaciones. La más frecuente es la pancreatitis post CPRE. Otras complicaciones menos frecuentes pero potencialmente más peligrosas son la perforación intestinal, el sangrado y la colangitis. Radiología e Imagen
  • 26. Conclusiones: La perforación iatrogénica del tracto gastrointestinal constituye una emergencia médica; los endoscopistas deben mantener un alto índice de sospecha a pesar de la presencia de síntomas mínimos o atípicos y la ausencia de exámenes radiológicos con características orientadoras. Radiología e Imagen
  • 27. PERFORACIÓN POST CPRE: Reconocida. • Antibióticos, mantener al paciente sin vía oral, PERFORACION CON LA GUIA DEL observación clínica estrecha. ESFINTEROTOMO • Colocación de stent biliar, tubo nasobiliar, antibióticos, mantener al paciente sin vía oral. PERFORACION • Realizar TC: Quirófano sin hay liquido libre intrabdominal o si la PERIAMPULAR situación clínica empeora a las 24 horas PERFORACION • QUIROFANO DUODENAL Wu HM, Dixon E, May GR & Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB 2006; 8: 393-399. Radiología e Imagen
  • 28. PERFORACIÓN POST CPRE Mecanismos de perforación durante la realización de la CPRE. I. Perforación con la guía, II, Perforación periampular retroperitoneal y III Perforación duodenal. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999; 126:658-65. Radiología e Imagen
  • 29. PERFORACIÓN POST CPRE: NO reconocida. Colocación de stent biliar, tubo nasobiliar, antibióticos, mantener al paciente sin vía oral. Realizar TC: Quirófano sin hay liquido libre intrabdominal o si la situación clínica empeora a las 24 horas Identificación Extravasación únicamente de Liquido importante de aire retroperitoneal contraste oral. retroperitoneal Dolor abdominal postCPRE, realizar TC Wu HM, Dixon E, May GR & Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB 2006; 8: 393-399. Radiología e Imagen
  • 30. Conclusiones: En conclusión ante cualquier paciente con dolor abdominal intenso después de una esfinterotomía endoscópica, deberemos realizar el diagnóstico diferencial entre la pancreatitis aguda y la perforación retroperitoneal. Deberá realizarse una TC urgente. Radiología e Imagen