LO QUE OLVIDO Y NO DEBO OLVIDAR: LA EVALUACION RADIOLOGICA Y POR IMAGEN SECCIONAL DEL DIAFRAGMA.

1. LO QUE OLVIDO Y NO DEBO OLVIDAR:
LA EVALUACION RADIOLOGICA Y POR
IMAGEN SECCIONAL DEL DIAFRAGMA.
Motta Ramírez Gaspar Alberto, médico radiólogo
gamottar@yahoo.com.mx
Ríos Contreras Carlos Alberto, médico radiólogo
carcbeto28@hotmail.com
Radiología e Imagen

2. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Introducción: ANATOMIA
El diafragma es un músculo aplanado y delgado, con forma de cúpula, de
convexidad craneal que separa la cavidad torácica de la abdominal.
Se encuentra normalmente entre el 7º y 9º espacio intercostal en adultos
y en el 6º en niños.
Se compone de una capa muscular periférica (sus fibras se insertan en la
apófisis xifoides y en las costillas 7 a 12), la cual se prolonga
caudalmente en la columna lumbar por medio de los pilares
diafragmáticos (cordones insertados en la cara anterior de las tres
primeras vertebral lumbares) que forman los pilares de los hiatos aórtico
y esofágico.
El otro componente es aponeurótico encontrándose en posición central
(tendón central) y que se encuentra en la porción mas anterior por donde
pasa la vena cava inferior.
Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817.
J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292

3. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Introducción: ANATOMIA
Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC.
Multimodality imaging of the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010; 30:1797–1817.
J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292

4. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Generalidades.
En la mayoría de los individuos el diafragma derecho se encuentra medio
espacio intercostal – 0.8 cms - mas elevado que el izquierdo; en menos del
10%, el izquierdo esta mas elevado.
La principal
causa de la elevación
diafragmática bilateral es
por:
La inadecuada
inspiración profunda del
paciente
LO QUE OLVIDO
Y
NO DEBO OLVIDAR
J.L. del Cura. Pedraza. Gayete. Radiología esencial. 1ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2010 Tomo I pp 289- 292
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206

5. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Generalidades. Como en cualquier otra imagen radiográfica
ante la descripción y evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma
deberemos evaluar: El contorno, la posición, la altura, los senos costo-
diafragmáticos y cardiofrénicos, la relación con estructuras adyacentes y
en estudios dinámicos su movilidad en la inspiración y espiración.
La
variante
anatómica mas
común es el
diafragma
derecho
bilobulado
LO QUE OLVIDO
Y
NO DEBO OLVIDAR
Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206

6. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Objetivos
Señalar los puntos básicos de la descripción
sistemática del diafragma.
Reconocer la importancia de la observación
del diafragma con la detección de sus
anormalidades tanto por radiología simple
como por imagen seccional.

7. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Es indispensable NO
OLVIDAR el nivel diferente de inserción
diafragmática; La TTx muestra el contorno diafragmático izquierdo
La inserción anterior se mal definido, con receso costodiafragmático velado,
encuentra en la apófisis xifoides y las
posteriores a nivel de L1 a L3.
el signo de silueta (+), el signo de broncograma aéreo
(-). La radiografía lateral muestra en segmento basal
posterior una imagen radiopaca de contornos definidos,
signo de broncograma aéreo (+). La impresión
LO QUE OLVIDO
Y
diagnóstica es: ZONA DE CONDENSACION BASAL
NO DEBO OLVIDAR IZQUIERDA SECUNDARIA A PROCESO INFECCIOSO.
Rodriguez A. Injuries of the diaphragm. In: Turney SF, Rodriguez A, Cowley RA, editors.
Management of cardiothoracic trauma, Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1990. p 219-27

8. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Hay un sin número de situaciones en las que se altera
el contorno diafragmático. Por ejemplo, en el derrame
pleural, en cualquiera de sus tipos, las masas
torácicas y/o abdominales, en la atelectasia, en los
procesos inflamatorios infecciosos pulmonares, etc.
Los signos radiológicos que describiremos tanto en
estudios de radiología convencional como por imagen
seccional permitirán establecer diagnósticos de
patología diafragmática.
Recomendamos accesar a esta información
electrónica:
http://www.slideshare.net/betomotta/tele-de-trax-y-masas-torcicas-2093906

9. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
SIGNOS RADIOLÓGICOS útiles en la evaluación del
DIAFRAGMA:
Signo de la silueta: Este signo se forma cuando dos estructuras tienen la
misma densidad y están en el mismo plano, en contacto, sus contornos se
borrarán formando una única silueta, signo (+).
Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el
borde cardiaco, aórtico o diafragmático lo borrará.
Si no lo esta en contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde.
(+)
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206
Modificado de: www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/urgencias/signos.pdf

10. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Signo de broncograma aéreo: Son áreas confluentes de aireación alveolar proyectadas en la
condensación pulmonar. Fig. 1.
Signo de la afectación extrapleural: El contorno hacia el pulmón de la lesión es convexo,
nítido y bien definido, sus márgenes superior e inferior forman senos obtusos “afilados”, el
diámetro horizontal es mayor que el vertical en un alto porcentaje de los casos. En ocasiones
este signo por la extensión de la lesión puede afectar a los diafragmas Fig. 2.
Signo del órgano abdominal intratorácico: Es la identificación de estructuras
abdominales en topografía intratorácica. Específicamente en imagen seccional en niveles
donde solo debiese identificarse parénquima pulmonar. Fig. 3.
Signos secundarios a la afección por contigüidad: Hay patología abdominal que condiciona
procesos inflamatorios y por efecto secundario provoca el borramiento del diafragma
ipsilateral. Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
Modificado de: www.carloshaya.net/recursoshumanos/files/urgencias/signos.pdf

11. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
SIGNOS RADIOLÓGICOS útiles en la evaluación del DIAFRAGMA.
El primer paso es comparar estudios previos del paciente.
Debido a que el derrame pleural es la causa que con mas frecuencia simula una elevación
diafragmática y que la causa mas común de elevación diafragmática son las atelectasias se
deberán buscar intencionadamente signos radiológicos positivos y cuando sea necesario la
proyección lateral.
Al descartar estas patologías debemos entonces considerar masas abdominales tales como
absceso subfrénico y masas hepáticas (tumores, absceso, etc.)
Ketai. Lofgren. Meholic.
Principios de radiología
torácica. 2ª Edición.
Editorial medica
Panamericana, 2006
pp 200- 206

12. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Ketai. Lofgren. Meholic. Principios de radiología torácica. 2ª Edición. Editorial medica Panamericana, 2006 pp 200- 206

13. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Material y Métodos.
Estudio ambispectivo, de correlación
clínico-radiológico de radiología
convencional (Telerradiografía de tórax,
TTx), US, TCMD y RM, en un periodo de 3
años (Enero, 2008/Diciembre, 2010), en
que se identificaron variantes anatómicas,
hernia congénita, traumática, lesiones
ocupativas, metastasicas, elevación
y parálisis diafragmática, etc.

14. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Resultados.
TOTAL DE PACIENTES : 36
PEDIATRICOS MASCULINO FEMENINO %
(6) ADULTO ADULTO 100
(20) (10)
Derrame pleural - 3 2 13.8 %
Variantes anatómicas - 3 3 16.6 %
Lesiones pulmonares (atelectasias, 1 - 5.5 %
1
focos neumónicos)
Hernias diafragmáticas 5 8 3 44.4%
Parálisis diafragmática - 1 1
Ruptura postraumática
- 2 - 5.5 %
diafragmática
Colecciones subpleurales - 1 - 2.7%
- 1 2.7%
Colecciones subdiafragmáticas -
Masas abdominales que ocasionan 1 - 2.7%
-
elevación diafragmática

15. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Definición.
Hernia diafragmática es la
penetración de una o más
vísceras abdominales en el
tórax, a través de un orificio
normal o anormal del
diafragma.
Clasificación:
Congénitas
Adquiridas
Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC. Multimodality imaging of
the pediatric diaphragm: Anatomy and pathologic conditions.
Radiographics 2010; 30:1797–1817.
Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial
Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia

16. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
HERNIA DE BOCHDALEK HERNIA DE MORGAGNI
Congénita
A través de un hiato pleuroperitoneal Retroesternal o paraesofágica
persistente.
Normalmente es posterolateral Habitualmente se observa del lado
Incidencia: 1:2,200 derecho
75 A 90% son del lado izquierdo
Se asocia a dificultad respiratoria La mayoría de las veces hay un
severa saco peritoneal la mayoría de las
veces (epiplón e hígado o
Adquirida intestino) y son generalmente
A través de pequeños defectos asintomáticas.
diafragmáticos adquiridos.
5-10% de los adultos. Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición.
La incidencia aumenta con la edad, Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia
Chavhan GB, Babyn PS, Cohen RA, Langer JC.
no antes de los 40 años Multimodality imaging of the pediatric diaphragm:
Anatomy and pathologic conditions. Radiographics 2010;
La herniación suele limitarse a la grasa 30:1797–1817.
epiploica Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de
las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003,
La mayor parte de los pacientes cursan pp 749-56
asintomáticos.

17. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ neonato con disnea e hipoxemia. La TTX demuestra el ♂ neonato. La TTx muestra el contorno diafragmático presente,
contorno diafragmático identificado parcialmente, estomago con en tórax derecho se observan imágenes radiolucentes,
medio de contraste positivo en tórax izquierdo, signo órgano serpiginosas en relación con asas de intestino que ocasiona
abdominal intratorácico (+), radiopacidad sin signo de desplazamiento del mediastino en forma contralateral, signo de
broncograma aéreo, signo de silueta (-), los senos órgano abdominal intratorácico (+), signo de broncograma aéreo
costodiafragmático y cardiofrénico normales. La impresión (-), signo de silueta (-) y senos costodiafragmático y cardiofrénico
diagnóstica es HERNIA DE BOCHDALEK normales. La impresión diagnóstica es HERNIA DE MORGAGNI

18. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Parálisis diafragmática:
Es frecuente, su diagnostico es mediante fluoroscopia o ecografía,
observando el desplazamiento paradójico de este (hacia arriba, las causas
comunes son neoplasias del mediastino, espondilopatias y neuropatías
como herpes zoster, complicación postquirúrgica cardíaca además de tener
en cuenta que la mayor parte son idiopáticas
Eventración:
Es causa de elevación diafragmática y se caracteriza por la ausencia
congénita parcial o total del músculo.
La ausencia completa no se puede distinguir de la parálisis.
La ausencia parcial es mas común y ocasiona que se produzca un contorno
lobulado con topografía anteromedial derecha ocupando el hígado el
espacio que queda por debajo del diafragma
Sliker CW. Imaging of diaphragm injuries. Radiol Clin N Am 2006; 44:199–211
Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003, pp 749-56
Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia

19. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Parálisis diafragmática
Causa más frecuente
Invasión del nervio frénico por
carcinoma pulmonar.
Hallazgos radiológicos:
Elevación del hemidiafragma
Movimiento disminuido, ausente o Videos
paradójico durante la respiración
Se requiere un movimiento inverso
de 2 cm o mayor para el diagnóstico
Fraser, Colman, Paré. Diagnóstico radiológico de
las enfermedades del tórax. Editorial Elsevier, 2003,
pp 749-56
Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot
Williams and Wilkins. Filadelfia
♂ 57 años, disnea en estudio, se observa ensanchamiento del mediastino
En estudio dinámico con fluoroscopia se evidencia la perdida de movilidad del hemidiafragma derecho.
La impresión diagnóstica es PARALISIS DIAFRAGMATICA DERECHA.

20. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♀ 54 años, asintomático, con estudio de rutina. Se observa al contorno del
hemidiafragma derecho lobulado, sin radiopacidad adyacente, signo de silueta (-),
los senos cardiofrénico y costodiafragmático normales.
La impresión diagnóstica es VARIANTE ANATOMICA.

21. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Hernias postraumáticas o ruptura diafragmática
Su incidencia oscila entre el 0.8-1.6% Se pueden herniar los siguientes
en trauma cerrado y es el 5% del total órganos abdominales (32-58%):
de las hernias diafragmáticas.
Estomago, colon, intestino delgado,
Es responsable del 90% de todas las omento, bazo, riñón, páncreas.
hernias estranguladas.
5-50% se debe a trauma cerrado Son asintomáticas por meses o años
El lado derecho predomina 3:1 con después del trauma, pero todas se
respecto al izquierdo y la ruptura hacen sintomáticas en < 3 años.
bilateral es menor al 3.6%
TRIADA DE BERGQVIST: a) fractura
La mitad de las hernias por trauma costal, b) fractura de pelvis o
penetrante tienen un defecto de <1 columna, c) ruptura traumática del
cm de longitud diafragma.
Los desgarros más comunes son de
> 10 cm. de longitud
Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sliker CW. MDCT diagnosis of penetrating diaphragm injury. Eur Radiol 2009;19: 1875–1881.
Dahnert W. Radiology Review Manual. 5ª. Edición. Editorial Lippincot Williams and Wilkins. Filadelfia

22. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 21 años, que sufre accidente vehicular e inmediatamente presenta dificultad respiratoria. En la
TTx se demuestran tórax flácido, contorno diafragmático borrado, perdida de los senos cardiofrénico y
costodiafragmático, radiopacidad basal izquierda sin signo de broncograma aéreo, signo de estructura
abdominal intratorácico (+),estomago el cual esta distendido con medio de contraste oral (+).
La impresión diagnóstica es RUPTURA POSTRAUMATICA HEMIDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.

23. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 23 años paciente con trauma, posterior a la colocación de sonda de drenaje torácico continua con
dificultad para respirar . La TTx muestra perdida del contorno diafragmático, signo de órgano abdominal
intratorácico (+), estomago, signo de broncograma aéreo (-), el signo de silueta (-), no se observan los
senos costofrénico ni cardiofrénico. Se corrobora ocupación gástrica en tórax por estudio
complementario contrastado positivo vía oral. La impresión diagnostica es RUPTURA POSTRAUMATICA
HEMIDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.

24. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 58 años, con tos y expectoración de 15 días de evolución. En la TTx se identifica el contorno
diafragmático derecho con retracción cefálica por imagen radiopaca lineal con signo de broncograma
aéreo (-), signo de silueta (-), signo de órgano abdominal intratorácico (-), los senos cardiofrénico y
costodiafragmático sin alteraciones. La impresión diagnóstica es ATELECTASIA BASAL DERECHA

25. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 4 años. En el Topograma se demuestra al contorno
diafragmático izquierdo, radiopacidad del pulmón izquierdo,
con signo de broncograma aéreo (+), signo de estructura
intraabdominal (-), signo de silueta (-) y senos
costodiafragmáticos y cardiofrénico conservados.
La impresión diagnóstica es ATELECTASIA TOTAL
IZQUIERDA secundaria a proceso neumónico complicado.

26. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 73 años con síndrome de desgaste. La TTx demuestra contorno diafragmático derecho elevado
y bien definido, signo de silueta (-). Los senos costodiafragmático y cardiofrénico normales.
En estudios de imagen seccional en búsqueda de primario, en la RM se identifica lesión focal renal
que correspondió a Cáncer renal derecho. La lesión ocupativa intrabdominal ocasiono
desplazamiento hepático y elevación diafragmática derecha.
La impresión diagnóstica es ELEVACION DIAFRAGMÁTICA DERECHA
secundaria a proceso ocupativo intrabdominal.

27. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 37 años. Inicia hace 15 días con tos, dolor en el cuadrante superior izquierdo y síndrome febril.
En la TTx se observa la elevación hemidiafragmática izquierda, de contorno mal definido, con
signo de silueta (-), los senos costodiafragmáticos y cardiofrénico borrados y radiopacidad basal
izquierda, signo de broncograma aéreo (-). La TC muestra colección basal izquierda, con
reforzamiento posterior al medio de contraste IV.
La impresión diagnóstica es EMPIEMA BASAL IZQUIERDO.

28. XLV Curso Anual de Radiología e Imagen Cd. de México del 2 al 6, Febrero, 2011.
La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♀ 50 años, antecedente de
gastroyeyunostomía, omenectomía,
histerectomía y hemicolectomía
por adenocarcinoma gástrico.
Cursa con síndrome febril, dolor
abdominal y disnea 8 días posterior
a la cirugía.
En TTx no se identifica al contorno hemidiafragmático izquierdo. Hay signo de silueta (+), con
radiopacidad basal izquierda; signo de broncograma aéreo (-), y velamiento de los senos
costodiafragmático y cardiofrénico izquierdos condicionando signos secundarios a la afectación por
contigüidad. En la TC se demuestra COLECCIÓN SUBDIAFRAGMATICA IZQUIERDA.

29. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 35 años, status PO esternotomía. La TTx muestra material quirúrgico por toracotomía.
Hay elevación diafragmática izquierda, su contorno definido. A esa altura se demuestra – como estructura adyacente – al
estomago, signo de órgano abdominal intratorácico (+) con distensión por contenido gástrico y medio de contraste oral (+)
Signo de broncograma aéreo (-). Los senos cardiofrénico y costodiafragmático conservados, signo de silueta (-).
La impresión diagnóstica es PARALISIS DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA.

30. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
♂ 63 años con disnea. La TTx define parcialmente al contorno hemidiafragmático izquierdo, los
senos costodiafragmático y cardiofrénico borrados. Hay signo de silueta (-) y signo de broncograma
áereo (-) en radiopacidad basal izquierda, signo de órgano abdominal (+). La TC muestra grasa y
asas de intestino a nivel del hilio izquierdo.
La impresión diagnóstica es HERNIA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA

31. La evaluación radiológica y por imagen seccional del diafragma.
Conclusiones.
El aprendizaje sistematizado en la descripción básica es una
herramienta fundamental en el entrenamiento del radiólogo
general.
La evaluación del diafragma en su anatomía, fisiología y
distintos métodos de imagen es un tema de importancia que
en un gran porcentaje pasa desapercibida y ello es factor
condicionante de lesiones iatrogénicas o del retraso en la
identificación de diagnósticos con las consecuentes
implicaciones.
Lectura recomendada: McCool FD and Tzelepis GE.
Dysfunction of the Diaphragm. NEJM 2012;366:932-42.