Prolapso e incontinencia urinaria
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Prolapso e incontinencia urinaria
- 2. Introducción 1 de cada 9 mujeres se somete a cirugía por incontinencia urinaria o prolapso. Incidencia en aumento Aumento de consultas por trastornos piso pélvico Impacto importante en la calidad de vida Presentación combinada o aislada
- 4. Introducción Es la herniación de los órganos pélvicos o intraabdominales hacia o a través del introito. Cistocele Uretrocele Histerocele Colpocele Enterocele Rectocele Prolapso completo
- 5. Epidemiología Sociedad internacional de continencia Cualquier etapa de prolapso mayor a cero 27-98% de las mujeres Prolapso que sobrepasa el himen 3-6% de las mujeres que asisten a control ginecológico
- 6. Anatomía Soporte de órganos pélvicos • Incluyendo recto, vejiga e intestino delgado depende Soportes apical, lateral y distal del canal vaginal • Fuerza muscular e integridad del músculo elevador del ano
- 7. Anatomía del soporte vaginal La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-pélvica y ligamentos de soporte que se adhieren a la pelvis ósea. Nivel I Unión del ápice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro Nivel más alto A nivel del cuello uterino y parte más alta de la vagina Nivel más implicado en procidencia y prolapso apical Nivel II Unión lateral de las paredes anterior y posterior del canal vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica Mantiene firme la pared anterior y posterior de la vagina Nivel más implicado en el prolapso de pared anterior Nivel III Fijación de la pared vaginal anterior a la sínfisis del pubis y de la pared posterior al cuerpo perineal A nivel del entroito Es el nivel más implicado en el prolapso tanto de pared anterior como posterior.
- 8. Factores de riesgo Parto vaginal • Paridad de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso Edad avanzada • Cada adicional de 10 años de edad confiere un aumento del riesgo de prolapso en un 40% Obesidad • Mujeres con IMC ≥ 25 tienen un 50% más de probabilidades de desarrollar prolapso
- 9. Clasificación Clásica Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso según su magnitud Procidencia genital corresponde al grado máximo de prolapso e incluye a vejiga, útero (o cúpula) y recto.
- 10. Clasificación Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) Describe invaginación de los 3 compartimentos vaginales en relación al himen vaginal y al borde más distal del prolapso. Considera 9 puntos de reparo Se mide en Valsalva, con una regla en cm Engorrosa y lenta en la práctica clínica
- 11. Diagnóstico Esencialmente clínico Síntomas • “Peso vaginal” • Tumor o protrusión por vía vaginal • Alteraciones urinarias o miccionales • Alteraciones en la defecación • Disfunciones sexuales • Úlceras por roce o hiperqueratinización Examen físico • Medición del descenso vaginal • Solicitar a la paciente la maniobra de Valsalva, observando el introito vaginal a la espera de evaginación. • Si la historia de una paciente no coincide con el examen clínico, la mujer debe ser examinada de pie para obtener un descenso máximo. Especuloscopía Permite determinar el compartimiento de la vagina involucrado
- 12. Exámenes complementarios Urocultivo Función renal Uroflujometría/residuo post miccional Estudio urodinámico Imágenes
- 13. Manejo Prolapso Obstrucción de la micción o defecación Tratamiento independiente de grado de prolapso Hidronefrosis por acodamiento ureteral crónico Tratamiento independiente grado de prolapso Asintomático Prolapso etapa 1-2 Observación Prolapso etapa 3-4 Control regular para evaluar progresión de síntomas miccionales o defecatorios
- 14. Tratamiento Observación ConservadorQuirúrgico Plantear en pacientes asintomáticas u oligosintomáticas a través de un control periódico
- 15. Dispositivos de silicona que suelen tener un diámetro mayor que el del introito y que apoyan los órganos pélvicos cuando se insertan en la vagina. Históricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son buenas candidatas a cirugía. Hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso común Aproximadamente el 80% de las mujeres que desean probar un pesario logran instalarlo con éxito. Su uso es especialmente beneficioso en mujeres no candidatas a resolución quirúrgica, mayores de 73 años, no histerectomizadas, hiato vaginal pequeño y sin IOE oculta Tratamiento conservador Seguimiento Pesarios • Control en 1 semana, luego cada 3-6 meses • En el control retirar y limpiar pesario, inspeccionar en busca de lesiones • Educación y autocuidado
- 16. Tratamiento quirúrgico • Procedimientos que tratan de restaurar la anatomía vaginal • La Reconstrucción tradicional se asocia a un riesgo de 1 en 3 de repetir la cirugía, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda cirugía de 12,5 años. Cirugías reconstructivas • Se realizan por vía vaginal y reportan altas tasas de éxito, con baja morbilidad. • Estos procedimientos sólo son apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a futuro. • Colpocleisis total o parcial Cirugías Obliterativas ANTERIOR: Plastía vaginal APICAL: Colposacropexia Suspensión a ligamento sacroespinoso Suspensión a ligamento uterosacro
- 18. Concepto Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina, y es más común en las mujeres que en hombres, llegando a alcanzar un 30% de estas. Tipos de incontinencia urinaria Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) Urgencia Miccional (IUU) Incontinencia Mixta (IUM) Incontinencia por rebalse Incontinencia funcional transitoria Incontinencia total
- 19. Epidemiología 30% de las mujeres presenta incontinencia urinaria, sólo un 50% consultará por este motivo Se estima que el 20% de las mujeres entre 45 y 59 años reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta incontinencia semanal. El peak de incidencia de la IOE se encuentra entre los 46 y 50 años de edad, mientras que el de la incidencia de la IUU es a edades mayores, entre los 51 y 55 años.
- 20. Fisiopatología Continencia Presión abdominal Presión intraabdominal Presión uretral TRACTO URINARIO INFERIOR Inervado por el SNPS y SNS Fase de almacenamiento Fase de evacuación
- 22. FASE DE ALMACENAMIENTO Sistema nervioso simpático Estimulación de receptores beta adrenérgicos Inhibición de receptores muscarínicos M3 Actúa a través de la adrenalina Contracción de la musculatura lisa Relajación del músculo detrusor
- 23. FASE DE VACIAMIENTO Sistema nervioso parasimpático Actúa mediante Acetilcolina Estimulación de los receptores muscarínicos M2 y M3 Contracción del músculo detrusor ÁREA FRONTAL Estimulación del centro pontino MICCIÓN FACTOR VOLITIVO
- 24. Fisiopatología Hipermotilidad uretral Desplazamiento de la uretra durante el aumento repentino de la presión intraabdominal Disminución de la transmisión de la presión intraabdominal a la uretra IOE Idiopática Hiperactividad del detrusor IUU La uretra es incapaz de generar suficiente resistencia de salida, para mantener la uretra cerrada en el reposo o en mínimos esfuerzos.
- 25. Factores de riesgo Edad (15% entre 18-24 años, 46% entre 60-64 años) “Raza” (caucásicos e hispanos v/S afroamericanas y asiáticas) Estado hormonal (hipoestrogenismo) Obesidad Antecedentes del embarazo y parto Tabaquismo Estreñimiento y la historia familiar
- 26. Síntomas
- 27. Diagnóstico ANAMNESIS DETALLADA: Incluir comorbilidades médicas (DM, trastornos neurológicos, y de deterioro cognitivo), antecedentes quirúrgicos, incluyendo procedimientos por incontinencia o prolapso previos. No se debe olvidar detallar los medicamentos actuales
- 28. Diagnóstico • Pérdida de orina con la maniobra de Valsalva y/o al toser, apoya el diagnóstico de IOE • Durante el esfuerzo puede ser posible objetivar prolapso genital Examen Físico • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos • Registro de volúmenes y tipos de líquidos consumidos, junto a la frecuencia y cantidad de volumen por micción • Registro de episodios de incontinencia y si estos son gatillados por algún evento • Volúmenes miccionales normales: 200-250 ml por micción • Frecuencia miccional normal: 8-12 veces por día, 1 vez por noche Calendario miccional
- 29. Diagnóstico Se han desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que además simplifican el diagnóstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la práctica clínica puede facilitar el diagnóstico y la intervención en muchas mujeres. Cuestionarios “Las 3 preguntas para incontinencia” • Sensibilidad del 75% • Especificidad del 77% • Distinguir entre IOE o IUU “El cuestionario para el diagnóstico de la incontinencia urinaria” • Consta de 6 preguntas
- 30. TEST 3IQ
- 31. Diagnóstico Urgencia Súbito y fuerte deseo de orinar Frecuencia 8 o más micciones en 24 horas o Nicturia más de 2 veces Urgeincontinencia Pérdida súbita e involuntaria de orina VEJIGA HIPERACTIVA
- 32. Exámenes complementarios Sedimento de orina u orina completa Una ITU puede imitar tanto una IOE o IUU Pesquisa de hematuria, la cual debe ser estudiada Pruebas de residuo post- miccional En pacientes con DM, cirugía pélvica u otros trastornos neurológicos Un residuo de más de 150 ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de más estudios por especialista (Urodinamia)
- 33. Tratamiento de la IOE Medidas generales Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
- 34. Medidas generales • Un estudio encontró que la reducción del consumo de líquido resultó en la reducción significativa de los episodios de incontinencia. Control de la ingesta de líquidos • Principalmente en mujeres obesas • En un pequeño estudio, las mujeres que experimentaron pérdida de peso reportaron una marcada mejoría en los síntomas de IOE. Disminución del peso • Un estudio retrospectivo caso-control que comparó mujeres que nunca habían fumado v/s mujeres que actualmente fumaban demostró que el riesgo relativo de IOE o IUU aumentó en un factor de 2,2 para las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que fuman en la actualidad Suspender tabaco
- 35. Ejercicios del suelo pélvico Los ejercicios del suelo pélvico (Kegel) son un pilar del tratamiento de la IOE. Un régimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12 contracciones musculares del piso pélvico a lenta velocidad, e intensidad máxima, sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5 meses observar una mejoría clínica. El aprender a realizar una adecuada contracción muscular del piso pélvico durante la tos o cualquier actividad que gatilla el episodio de IUE traduce en la disminución de los episodios de incontinencia.
- 36. Tratamiento médico Fármacos • En la actualidad no existe un tratamiento farmacológico para la IOE aprobado por la FDA. • Sin embargo, la Duloxetina (inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y Norepinefrina) ha demostrado tener alguna eficacia en el tratamiento de la IOE. Dispositivos • En un ensayo clínico randomizado, al comparar Pesarios y Tampones v/s ningún dispositivo, tanto los Pesarios como los tampones demostraron ser útiles en el control de la IOE durante el ejercicio
- 37. Tratamiento quirúrgico Las pacientes que no responden de manera satisfactoria al manejo conservador, deben ser referidas a un especialista para evaluación quirúrgica. En la actualidad, los procedimientos mínimamente invasivos, sling uretrales, son de elección Los slings con éxito probado son de malla de polipropileno TVT TOT
- 39. Tratamiento IUU El pilar del tratamiento de la IUU, en contraste con el de la IOE, es el farmacológico y el conductual. La cirugía no ayuda en esta incontinencia Tratamiento conductual Tratamiento farmacológico
- 40. Tratamiento conductual Alteración de los hábitos miccionales y estrategias de supresión de la urgencia y el manejo de fluidos La micción horaria, ha demostrado ser eficaz en la reducción de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical acumulado. Limitar la ingesta de líquidos durante todo el día o a determinados momentos del día disminuye la frecuencia y urgencia miccional, y los episodios de incontinencia
- 41. Tratamiento farmacológico Los medicamentos anticolinérgicos son el pilar del tratamiento para la IUU, pese a su menor eficacia en comparación a la terapia conductual para el tratamiento de los síntomas. ANTICOLINÉRGICOS Bloquean los receptores musculares muscarínicos postganglionares del detrusor, afectando así la contractilidad del músculo de la vejiga. Oxibutinina Tolteridona Efectos secundarios Boca seca Estreñimiento Visión borrosa Cloruro de Trospio Solifenacina Darifenacina
- 42. Bibliografía Obstetricia y Ginecología. Pérez Sánchez. Manual de ginecología y obstetricia. Pontificia Universidad Católica de Chile. Dr. Jorge Carvajal, Dra. Constanza Ralph. 2016. Programa Nacional Salud de la Mujer, Guía Perinatal 2015, MINSAL Williams Ginecología. Cunningham, F. Gary, McGraw Hill México, 2011.
Notas del editor
- Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las mujeres, principalmente en las de mayor edad. 1 de cada 9 mujeres se somete durante su vida a cirugía por incontinencia urinaria o prolapso genital. Su incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el envejecimiento de la población, y se estima que la demanda de consultas por trastornos del piso pélvico aumentará un 30% para el año 2030. Si bien estas condiciones no amenazan la vida, sí traducen un impacto importante en la calidad de vida, y pueden presentarse en forma combinada o aislada. A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la salud en EE.UU, los trastornos del piso pélvico no son normalmente considerados como problemas elementales por los médicos de atención primaria. Obstáculos para el diagnóstico y el tratamiento incluyen una interpretación errónea de estas condiciones y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirúrgicos o que se requiere de una evaluación exhaustiva para poder iniciar el tratamiento.
- Puede involucrar uretra, vejiga, útero, recto, epiplón, intestino y vagina (en histerectomizadas) Se describe en relación a uno de los 3 “sitios” vaginales involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o cistocele), la pared posterior (recto o rectocele) y el Ápex (enterocele). Cistocele: prolapso de vejiga a través de la vagina. Uretrocele: prolapso de la uretra a través de la vagina. Histerocele: prolapso de útero a través de la vagina. Rectocele: prolapso del recto a través de la vagina (distinto del prolapso rectal que es cuando se exterioriza el recto a través del ano). Enterocele: saco herniario de peritoneo con epiplón y/o vísceras a través de la vagina. Colpocele: prolapso de la cúpula vaginal en histerectomizadas. Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele.
- El soporte vaginal se puede dividir en tres niveles (Niveles de DeLancey) Cuando los tres niveles están intactos, hay un soporte continuo desde el periné hasta el sacro. La disrupción puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede involucrar a más de un nivel, dando lugar al prolapso. Es esencial para la integridad de este sistema de apoyo, la indemnidad del músculo elevador del ano, el cual proporciona una plataforma de apoyo para el resto de órganos pélvicos.
- Si existen factores que no se corrigen previo a la cirugía, independiente del tipo de cirugía, los resultados no serán óptimos. Parto Vaginal: Es el factor de riesgo más importante en la generación del prolapso. El estudio The Oxford Family Planning Study encontró que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para desarrollar prolapso. The Women’s Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos adicionales hasta un máximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado de un 10% a 20%. Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal. Algunos de los cambios anatómicos se observan durante el embarazo, y hasta el 46% de las nulíparas han demostrado tener algún grado de prolapso en el 3er trimestre tardío. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la uretra aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er trimestre. Edad Avanzada Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que se presentaron para un examen ginecológico anual, cada adicional de 10 años de edad confiere un aumento del riesgo de prolapso del 40%. Obesidad Ha demostrado estar en múltiples estudios epidemiológicos asociada a un mayor riesgo de prolapso, y las mujeres con peso y obesidad (IMC ≥ 25) tienen así un 50% más de probabilidad de desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de prolapso, la pérdida de peso no ha demostrado ser una medida preventiva. Otros factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la raza blanca o hispana, la histerectomía, las ocupaciones que implican levantar objetos pesados, y varios factores obstétricos, incluyendo parto instrumental, el peso del bebé, la duración del pujo en la segunda etapa del parto, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colágeno (enfermedad de Marfán), y tos crónica y tabaquismo
- Práctica y fácil de usar y es buena para trabajar en el día a día. Sus desventajas son ser subjetiva y poco comparable
- Aa: Punto de pared anterior 3 cm proximal desde meato uretral (La marcación debe realizarse en reposo, mientras que la medición con el máximo prolapso) Ba: Punto de mayor prolapso de pared anterior (en caso de no ser mayor a Aa se considera igual a este) Ap: Punto de pared posterior medida en reposo a 3 cm proximal de la horquilla (La marcación debe realizarse en reposo, mientras que la medición con el máximo prolapso) Bp: Punto de mayor prolapso pared posterior (en caso de no ser mayor a Ap se considera igual a este) C: Labio anterior de cérvix, en paciente HT: cicatriz de la cúpula D: Fondo de saco posterior, no se mide en paciente HT Todo se mide con respecto al himen (0), en caso de estar sobre el himen, se hablara de valores negativos; en caso de estar bajo este, se hablara de valores positivos. Gh: hiato genital, desde meato uretral hasta horquilla Pb: Cuerpo perineal, desde horquilla hasta centro del ano Tvl: largo total de vagina, única medida en reposo (Estos 3 últimos puntos serán siempre valores positivos)
- Para determinar qué compartimento de la vagina está involucrado, se inserta un espéculo y se observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina secuencialmente Dado que el prolapso suele acompañarse de incontinencia urinaria o anal, a las mujeres con prolapso también se les debe preguntar por estos otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se puede exacerbar después de una corrección quirúrgica. Si al examinar se observa mucosa vaginal lisa y rugosidades sólo en la porción suburetral: sugiere que el origen del prolapso se debe a un defecto central. Por el contrario, si la mucosa presenta rugosidad preservada, sugiere indemnidad de la fascia central y probable defecto paravaginal apical.
- Urocultivo Función renal Uroflujometría/ residuo post miccional Estudio urodinámico multicanal (se recomienda previo al tratamiento de POP estadío II o mayor dado presencia de IOE oculta) Imágenes (tienen poca correlación con la clínica) o RM (caracteriza enterocele, útil para disfunción defecatoria, permite evaluación dinámica. Pero no es superior a la clínica en el diagnóstico de POP) o Ecografía translabial (evaluación dinámica de POP, menor costo. Evalúa morfología y función muscular. Evaluación menos invasiva del esfínter anal) o Endosonografía anal o Ecografía TV
- El tratamiento ideal debe corregir la falla anatómica, manteniendo la funcionalidad. La observación clínica es una opción válida para la mayoría de las mujeres con prolapso.
- El uso de pesario puede prevenir la progresión del prolapso y puede llegar a probar ser una apropiada estrategia de prevención en el futuro. Además de aliviar los síntomas y ser una medida transitoria previa a la cirugía, permite el diagnóstico de incontinencia de orina oculta. Evaluar la necesidad de usar estrógenos tópicos Otras estrategias del manejo médico busca mejorar la musculatura del piso pélvico mediante kinesioterapia (los ejercicios del piso pélvico son otra de las estrategias de prevención propuestas con pruebas limitadas para apoyar su uso) y el trofismo de la mucosa dando estrógenos locales.
- COMPARTIMIENTO ANTERIOR Plastía vaginal tradicional es la primera línea de tratamiento, esta consiste a en una plicatura de la fascia cistovaginal. El uso de mallas no mejora los resultados sintomáticos y agregan complicaciones. Su uso, no está aprobada por la FDA. COMPARTIMIENTO APICAL Técnicas abdominales o Colposacropexia (CSP) vía abdominal o por laparoscopía: Se fija el cuello al promontorio sacro por medio de una malla que se fija a la cúpula en caso de ser una paciente previamente histerectomizada Técnicas vaginales o Suspensión a ligamento sacroespinosos vaginal (SLSE) o Suspensión alta al ligamento uterosacro (FAUS) o McCall alto En general se ven mejores resultados con CSP, sin embargo técnicas vaginales: Tienen menor costo, tiempo operatorio y dolor post operatorio. OBLITERATIVAS Colpocleisis parcial: consiste en la obliteración parcial del canal vaginal, dejando un conducto estrecho de drenaje. Existen 2 técnicas o Colpocleisis de LeFort o Colpocleisis de Labhardt Colpocleisis total: resección de mucosa vaginal, previa histerectomía. No queda canal vaginal.
- Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las más frecuentes se encuentran la de esfuerzo (IOE; pérdida involuntaria de orina al toser, estornudar, hacer ejercicio), la urgencia miccional (IUU; pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida por urgencia, se asocia con inestabilidad del músculo detrusor) y la incontinencia mixta (IUM; combinación de la de estrés y la incontinencia de urgencia). Otros tipos menos frecuentes son la incontinencia por rebalse, la funcional transitoria y la incontinencia total. Vale mencionar que NO todas las mujeres con inestabilidad del detrusor son incontinentes; muchas de aquellas con vejiga hiperactiva tienen urgencia urinaria, con aumento de la frecuencia miccional y Nicturia, pero que puede o no asociarse a incontinencia, y que en ambas situaciones puede afectar de manera severa la calidad de vida de muchas mujeres.
- En IOE el origen se piensa que podría ser por hipermotilidad uretral, desplazamiento de la uretra durante el aumento repentino de la presión intraabdominal y disminución de la transmisión de la presión intraabdominal a la uretra. La uretra es incapaz de generar suficiente resistencia de salida para mantener la uretra cerrada durante el reposo o con mínimos esfuerzos. En relación a IUU se piensa que la fisiopatología sería idiopática con hiperactividad del detrusor.
- Edad (15% para el grupo de 18-24 años, a un 46% para el grupo de 60-64 años) “Raza” (mayor prevalencia en caucásicos e hispanos v/S afroamericanas y asiáticas) Estado hormonal (hipoestrogenismo) Obesidad (Siendo proporcional al IMC) Antecedentes del embarazo (proporcional al número de embarazos) y parto El tabaquismo Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreñimiento y la historia familiar
- Las mujeres pueden ser reacias a ser abordadas por su médico respecto al tema. Es por esto que se han desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que además simplifican el diagnóstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la práctica clínica puede facilitar el diagnóstico y la intervención en muchas mujeres. El cuestionario: “Las 3 Preguntas para Incontinencia” consta, como dice su nombre, de 3 preguntas, y con ellas se logra una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 68-81%) y una especificidad del 77% (IC del 95%, 65-84%) para distinguir entre incontinencia de esfuerzo y de Urgencia. El Cuestionario para el Diagnóstico de la Incontinencia Urinaria consiste en 6 preguntas, con Sensibilidad y Especificidad similares (The Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis).
- Estos exámenes también sirven para la pesquisa de Hematuria, lo que resulta útil como screening de cánceres de vejiga, pese a que estos son relativamente raros en mujeres. Si existe hematuria, entonces debe estudiarse. Residuo de más de 150 ml en 2 ocasiones separadas traduce en la necesidad de más estudios por un subespecialista, el que realiza Pruebas más invasivas, como la urodinamia, son solicitadas por subespecialistas previo a la intervención quirúrgica. Y la realización de estas pruebas no está indicada en la mayoría de los pacientes interesados en iniciar tratamiento NO-quirúrgico
- En la actualidad no existe un tratamiento farmacológico para la IOE aprobado por la FDA. Sin embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y Norepinefrina ha demostrado tener alguna eficacia en el tratamiento de la IOE.
- viajan ya sea desde el abdomen a través del espacio retropúbico debajo de la uretra (TVT) o a través del foramen del obturador y bajo la uretra (TOT). Han sido reportadas tasas de éxito de cura subjetiva y objetiva del 81% con un seguimiento promedio de 7,6 años.
- La terapia conductual juega un papel importante en el manejo de la IUU. Se ha demostrado que el manejo conductual asistido por Biofeedback fue más eficaz que el tratamiento farmacológico con Oxibutinina Otra forma de tratamiento conductual, la micción horaria, ha demostrado ser eficaz en la reducción de la frecuencia urinaria y el aumento del volumen vesical acumulado. ‘‘Bladder drills’’ or ‘‘timed voids’’ conducen a las mujeres en un horario miccional dependiente de un cronómetro o reloj al que deben responder, en lugar de hacerlo a la urgencia de micción; y así las mujeres gradualmente van logrando alargar los períodos de tiempo entre las micciones. La eficacia de las micciones cronometradas está demostrada, con una reducción de los episodios de incontinencia de hasta en un 57%. El papel de los ejercicios del piso pélvico en el manejo de la IUU es menos claro que en la IOE. Sin embargo, han demostrado ser mejor v/s ningún tratamiento y placebo. La derivación a Kinesioterapia se justifica sólo si las pacientes no pueden contraer sus músculos del piso pélvico
- Recientemente, 3 nuevos anticolinérgicos están disponibles en los Estados Unidos: Cloruro de Trospio tiene una menor lipofilia sin penetración de la barrera Hematoencefálica y teóricamente no tendría efectos cognitivos, lo cual es importante en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Dada la selectividad por su receptor, el Cloruro de Trospio teóricamente tendría menores tasas de sequedad bucal severa, aunque los estudios la incidencia global de este síntoma y sus efectos adversos a corto plazo fueron similares a los de la Oxibutinina de liberación inmediata. Solifenacina tiene una mayor especificidad por los receptores muscarínicos de la vejiga en comparación con los de las glándulas salivares, resultando en una disminución de las tasas de boca seca. Darifenacina tiene una mayor especificidad M3 (Vejiga) que M1 (sistema nervioso central) con una disminución de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y disminución del síntoma boca seca. En general, estos anticolinérgicos son eficaces en el tratamiento de síntomas de IUU. Puede haber algunas ventajas con los nuevos agentes en la reducción de los efectos secundarios, pero debe sopesarse en función del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los anticolinérgicos tienen una tasa de discontinuación significativa con el uso a largo plazo.