2. INTRODUCCIÓN
Común en pacientes con enfermedad renal crónica.
60-90% de los pacientes con enfermedad renal crónica
40-70% de HTA no controlada en pacientes con ERC
80% de pacientes en hemodiálisis
Advances in Chronic Kidney Disease; 2015
3. FISIOPATOLOGÍA
Cambios neuro humorales
Aumento de la actividad de SRAA
Hiperactividad del SNS
Disfunción endotelial
“Retroalimentación túbulo glomerular
Angiotensina
II
“Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.
4. “Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.
5.
6. HIPERTENSIÓN Y ERC
“Medición de la PA exacta es crítica para el diagnostico y manejo”
Monitorización ambulatoria de PA en 24
Metodo de elección
Mediciones tomadas cada 15-20 minutos durante el dia y cada 30-60
minutos durante el sueño.
PA debe disminuir > 10% durante sueño
Sospecha de bata blanca o hipertensión enmascarada.
“Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.
7. Monitorización en casa
Más práctico de MAPA
Entrenamiento para medir la PA de forma
adecuada
2 lecturas en cada sesión, 2 veces al días.
8. CLASIFICACIÓN Y
CORRELACIÓN DE LA PA EN
DIFERENTES ENTORNOS
La hipertensión resistente y refractaria es común
en ERC en etapa 4-5
“Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019”, Am J Kidney Dis. 74(1): 120-131. July, 2019.
9.
10. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
HAS+ERC de aparición previa a la pubertad.
HAS severa que no corresponde con el grado de ERC.
Paciente bien controlado con empeoramiento súbito de
TA.
HAS resistente a tratamiento.
12. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA.
Medir la TA en las 4 extremidades ante la sospecha de
Coartación de la Aorta
En caso de que los AHF apoyen la teoría, medir niveles de
Metanefrina para descartar Feocromocitoma.
Tamaño renal asimétrico+ Disminución repentina de TFG y
aparición de Edema pulmonar = Hipertensión renovascular.
13.
14. Terapia NO farmacológica.
Comportamiento alimenticio y de actividad:
• + Frutas y Verduras / - Grasa saturada e insarurada. 10 mmHg.
• 4-5 g/d de K+ / < 1.5 g/d Na+ 5 mmHg.
• Disminución en el consumo etilico a 2 bebidas al día para H y 1 para
M.
• - 5 mmHg de PAS por cada 5 kg -.
• 90-150’ de ejercicio aeróbico por semana.
• Evitar AINES y fármacos en general que dañen la FR.
15. DENERVACIÓN RENAL
Ablación por radiofrecuencia de los ramos
de la A. Renal.
Mecanismo no dilucidado.
SPYRAL HTN-ON MED 7mmHg- en
PAS.
En estadios 3 y 4 de ERC disminuyó hasta
30 mmHg.
16.
17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Para la asociación de ERC+HAS, los IECA’s y ARA II
son la primera línea, con albuminuria >300 mg/día.
La dilatación de la arteriola eferente disminuye la
presión intraglomerular y disminuye la proteinuria.
La combinación genera HiperK+.
En pacientes con falla cardiaca, está indicada la
combinación de IECA + antagonistas de aldosterona.
18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Los Diuréticos de Asa son útiles en caso de sobrecarga
de volumen, la elección es Torsemida, ya que tiene la
t1/2 más alta.
Las tiazidas son mejores para el control de TA, se ha
visto un efecto indirecto vasodilatador.
La enfermedad renal poliquística le resta efectividad.
19. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Los BCC no dihidropiridinicos,
tienen un efecto para disminuir
la proteinuria.
Los β-bloqueadores son
adecuados para pacientes con
enfermedad cardiaca
coexistente.
20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Inhibidores de SGLT2 disminuyen
riesgo CV y mejoran cifras de TA.
50% de los pacientes con ERC usan 3
fármacos para el control de TA.
La principal causa de fracaso
terapéutico es la falta de adherencia.
23. METAS DEL TRATAMIENTO
Existe evidencia de que la HTA descontrolada se asocia a mayores complicaciones renales y cardiovasculares en
todos los grupos de edad.
ERC: alto riesgo cardiovascular: probabilidad de muerte CV dentro de un periodo de 10 años.
Sin importar la causa de la ERC, la HTA descontrolada acelera la pérdida progresiva de la TFG.
La meta de cifras de TA en pacientes con ERC ha variado en las últimas dos décadas. Por muchos años:
Paciente con ERC sin proteinuria significativa (>300mg/24h): <140/90 mmHg.
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24. METAS DEL TRATAMIENTO
9,361 participantes.
50 años en adelante.
2,600: TFG de ligera a moderadamente disminuida. (3a - 3b KDIGO)
Grupo 1: PAS <120 mmHg (tratamiento intensivo) Grupo 2: PAS <140 mmHg.
Menor riesgo CV y disminución de la mortalidad por cualquier causa.
No existieron diferencias en la progresión de la ERC.
Pacientes con ERC, sin importar el grado de proteinuria:
SPRINT
Cifras Meta: <130/80 mmHg
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* Sin Diabetes Mellitus. Sin ERC en etapa terminal.
26. NIÑOS Y ADOLESCENTES
Aproximadamente el 1% de los pacientes con ERC son niños y adolescentes.
HTA está presente en aprox. 50-80% de los pacientes pediátricos con ERC.
Dados los cambios fisiológicos propios del crecimiento y desarrollo, la presión arterial incrementa con la edad y el umbral
de cifras de presión cambia progresivamente.
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27. NIÑOS Y ADOLESCENTES
La Academia Americana de Pediatría recomienda un MAPA al menos una vez al año en todo paciente pediátrico con ERC.
Esto evita errores diagnósticos : hipertensión de la bata blanca e hipertensión enmascarada.
La meta terapéutica en este grupo va encaminada a reducir el riesgo de daño a órgano blanco. Iniciar tratamiento:
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- Percentil 90.
- >130/90 mmHg.
28. PACIENTES DE EDAD AVANZADA
JNC 8: el objetivo recomendado es lograr cifras de TA <150/90 mmHg en pacientes de edad avanzada.
Según datos recientes obtenidos del estudio SPRINT, la recomendación actual es:
Esta recomendación también aplica para pacientes >65 años con ERC.
Debe considerarse el caso específico del paciente, tomando en cuenta:
Comorbilidades.
Esperanza de vida.
Deterioro cognitivo.
Con ello, la meta terapéutica se individualiza de acuerdo a la situación de cada paciente.
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TA ≤130/80 mmHg en >65 años
29. EMBARAZO
Las cifras óptimas de TA para una mujer embarazada con ERC no han sido establecidas del todo.
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es prevenir la preeclampsia – eclampsia, y sus secuelas.
Los fármacos aceptables en el embarazo para el control de la TA son:
Nifedipino.
Labetalol.
Alfa - Metildopa: 1ra elección para HTA durante el embarazo.
Los iECA’s y ARA’s están contraindicados durante el embarazo.
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30. POST TRASPLANTE RENAL
KDIGO y AHA recomiendan mantener cifras <130/80 mmHg.
No está comprobado que cifras de TA iguales o menores a las mencionadas detengan la
progresión de ERC o disminuyan el riesgo cardiovascular.
Los fármacos de primera línea (iECA‘s ARA’s) están recomendados en este grupo de pacientes.
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Hinweis der Redaktion
Sobrecarga de volumen
La hiperactividad simpática
Retención de sal
Disfunción endotelial
Alteraciones en los sistemas
Hormonales que regulan la presión arterial
SRRA
Disminución de flujo sanguíneo por capilares peritubulares en glomérulos esclerosados Secreción de Renina Angiotensina 2
Menor número de glomérulos que deben aumentar su TFG
ANG II
Reabsorción de Na en TC y TCP
Aumento de volumen
Aumento de perfusión tisular
Producción de Ouabaina
VASOCONSTRICCIÓN
SNS
Aumenta secreción de Renina
FACTORES RELACIONADOS CON LAS COMPLICACIONES DE ERC
ANG II
Reabsorción de Na en TC y TCP
Aumento de volumen
Aumento de perfusión tisular
Producción de Ouabaina
VASOCONSTRICCIÓN
Retroalimentación TG
Asas de capilares glomerules protegidas de presiones sitolicas
Mantener presión de perfusión y TFG
Todos los siguientes mecanismos han sido implicados en el desarrollo de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica, excepto (elija 1):
a) nervioso simpático sistema (SNS) hiperactividad
b) Aumento del nivel de calcio intracelular
c) La retención de sodio
d) Inversión de la vasodilatación inducida por hipoxia
e) aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
f) Ninguno de los anteriores; todos estos mecanismos han sido implicados
Pregunta 2: Una mujer de 54 años de edad con un historial médico de la etapa 3 con ERC y la dislipidemia se presenta a la clínica. lecturas de BP tomadas en triaje son 138/78 mm Hg y 134/80 mm Hg. Cuál de las siguientes sería la mejor próximo paso:
a) Repetir el BP en la clínica después de 5 minutos de descanso tranquilo
b) Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)
c) Orden de un monitor de BP ambulatorio de 24 horas
d) decir al paciente su BP es apropiado para la edad
Pregunta 3: El 24-horas PA ambulatoria monitoreo (MAPA) se considera una métrica preferida de BPs porque:
a) Los ensayos clínicos han demostrado que la disminución BPs ambulatorios reducen el riesgo de episodios CV
b) hipertensión de bata blanca se considera que es completamente benigna y nunca debe ser tratada
c) Mediciones de la MAPA están más fuertemente asociados con el riesgo de resultados adversos en comparación con mediciones de la PA clínica
d) las mediciones de PA en casa son por lo general no se realiza correctamente por los pacientes y no están asociados con el riesgo de resultados adversos
Although hypokalemia
is more frequent in primary aldosteronism, it is detected
in <50% of patients with primary aldosteronism. Thus,
the absence of hypokalemia should not deter providers
from screening for primary aldosteronism if there are
other reasons to justify this evaluation.
CON IECA/ARA USAR Doppler para evaluar la a. renal.
To detect ≥60%
reduction in renal artery diameter, a peak systolic velocity
cutoff of 180 to 200 cm/s has been proposed.
(such as the DASH [Dietary
Approaches to Stop Hypertension] diet
It is unknown whether a higher potassium diet
would lower BP in patients with CKD.
Comparado con Proc simulados.
Al principio los estudios fallaron.
Según los estudios citados en la bibliografía, las METAS de cifras de PA antes recomendadas se deben a que no se observaron cambios en la TFG a largo plazo entre los dos grupos comparados: grupo 110-95 y 75-60, y el grupo de presión normal 120-70 y 130-80.
Los pacientes con metas de PA más bajas tuvieron menor incidencia de eventos CV: IAM, Sx Coronarios Agudos, IC y Muerte Cardiovascular. También se observó en el grupo control de PA bajo, menor riesgo de deterioro cognitivo y demencia.
Por ello, en 2017 la AHA y ACC recomendaron las cifras meta de PA en px con ERC , dados los beneficios antes mencionados.
SPRINT: Systolic Blood Pressure Interventional Trial.
MAPA al menos anual para reevaluar la respuesta al tratamiento.
TX: modificaciones al estilo de vida (Act. Física + Dieta) y terapia farmacológica: iECA’s PRIMERA LÍNEA según estudio ESCAPE.