Sesión docente CS Calvià Septiembre 2013

1. Insomnio
Isabel Torrens
Darder
CS Calvià

2. Definición DSM-IV
 Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la
sensación de no haber tenido un sueño reparador
durante al menos 1 mes (Criterio A), que provoca un
malestar clínicamente significativo o un deterioro
laboral, social o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo (Criterio B). Esta alteración no
aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno del sueño (Criterio C) u otro trastorno mental
(Criterio D) y no es debida a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia o de una enfermedad
médica (Criterio E).
 Los criterios del CIE-10 son prácticamente los mismos
excepto que requiere que la aparición de los síntomas
sea de cómo mínimo tres veces a la semana durante
por lo menos un mes.

3.  El insomnio se considera un estado de
hiperalerta o “trastorno de la vigilancia que dura
las 24 horas del día”, por lo que es característico
la dificultad para dormir también durante el día.

4. Epidemiología
 Alrededor de un 30% de la población tiene
alguna manifestación del insomnio
 Siguiendo la definición del DSM-IV la
prevalencia es del 6%
 Mas frecuente en mujeres

5.  Efectos del insomnio sobre la salud (personales y
sociales):
 Escaso nivel de concentración
 Disminución del nivel de calidad de vida
 Aumento de aparición de depresión, ansiedad y
otro tipo de enfermedades
 Disminución de la calidad de trabajo
 Aumento de la utilización de los sistemas de salud

6. Fisiología
Fases del sueño
 Duración sueño nocturno: 4-12 horas.
 El tiempo ideal es el que nos permite realizar las
actividades diarias con normalidad
 Dos tipos de sueño
 REM o sueño paradógico. Se asocia con elevada
actividad neuronal y con los sueños
 No-REM o sueño con ondas lentas. Cuatro
estadios:
 Estadio 1: corto y sueño más ligero
 Estadio 2: 50% del total del sueño
 Estadio 3 y 4: Sueño delta, es el mas profundo y
reparador

7. Sueño en personas mayores
 La duración del sueño nocturno disminuye
 Tendencia a las siestas o “cabezadas” múltiples
durante el día
 Sueño más fragmentado
 Mayor número de despertares nocturnos, que
pueden ser más prolongados
 Disminución de la capacidad de recuperación del
sueño tras períodos de privación de éste

8. Etiopatogenia
 Factores predisponentes
 Género, edad, nivel socioeconómico y estado de
salud
 Genéticos
 Psicológicos
 Factores precipitantes
 Situaciones estresantes
 Factores perpetuantes
 Miedo a no dormir, creencias, comportamientos
no adapativos (hábitos erróneos)

9. Fisiopatología
 Estado de hiperactivación psicofisiológica
 Hiperactividad del sistema de respuesta al estrés
(CRH-ACTH-cortisol y sistema nervioso simpático)
y alteración en el ritmo de secreción de las
citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNFα)
 Hipótesis de la internalización (inhibición de la
expresión emocional)

10. Clinica(I)
Sueño nocturno:
Dificultades para conciliar el sueño
Dificultades para mantener el sueño
Despertar final adelantado
Sueño no reparador

11. Clinica (II)
Funcionamiento diurno:
Fatiga
Síntomas de ansiedad y depresión
Disforia
Déficits leves de atención / concentración
Déficits de memoria
Déficits en funciones ejecutivas
Excesiva somnolencia

12. Clinica (III)
Otras características asociadas:
Rasgos de personalidad tendentes a la
preocupación

13. Clasificación etiológica
 Insomnio primario
 Insomnio secundario o comórbido

14. Clasificación según el momento en
que se produce
 Insomnio de conciliación
 Insomnio de mantenimiento
 Despertar precoz

15. Clasificación según su duración
 Insomnio de tipo transitorio: < 1 semana
 Insomnio agudo o de corta duración: de 1 a 4
semanas
 Insomnio crónico: > 4 semanas

16. Clasificaciones diagnósticas
Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2)
Clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 4a edición revisada. Atención
Primaria (DSM-IV-TR-AP)
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y
otros Problemas de Salud (CIE-10)
Clasificación Internacional del Manual Diagnóstico y
Codificado de los Trastornos del Sueño, 2a edición
(ICSD-2)
Clasificación Internacional de la Asociación
Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería
(NANDA-I)

17. Criterios dx según DSM-IV-TR
 A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o
mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al
menos 1 mes.
 B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada)
provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
 C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el
transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño
relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo
circadiano o una parasomnia.
 D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso
de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo
mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
 E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos
de sustancias o de una enfermedad médica.

18. Criterios de gravedad del insomnio
 Alteración del sueño nocturno:
 Latencia del sueño o tiempo despierto después de inicio de sueño,
mayor de 30 minutos.
 El último despertar ocurre más de 30 minutos antes de la hora
deseada y antes de que el tiempo total de sueño alcance las 6
horas y media.
 Porcentaje de sueño obtenido respecto al tiempo en cama
(“eficiencia” del sueño) es menor al 85%.
 Frecuencia:
 Dificultades de sueño presentes 3 o más noches a la semana.
 Duración:
 Las dificultades de sueño y/o la queja de insomnio están presentes
durante más de 1 mes (criterio DSM-IV).
 Alteración del funcionamiento diurno:
 El paciente puntúa 3 ó 4 en los ítems 3 y 5 del Índice de Gravedad
del Insomnio (ISI).

20. Preguntas clave para el dx
 A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o
mantener el sueño, o no tener un sueño reparador; durante al
menos 1 mes.
 ¿Tiene usted dificultad para dormir por la noche?
 Una vez que decide dormir ¿tarda más de media hora en
conseguirlo?
 ¿Tarda más de 2 horas?
 ¿Se despierta durante la noche y permanece despierto más de
media hora sin desearlo, o de una hora en total?
 ¿Se despierta antes de haber dormido 6 horas?
 ¿Se despierta más de 2 horas antes de lo que deseaba?
 ¿Se siente usted cansado al despertarse, con la sensación de
no haber descansado nada?
Si es afirmativo:
¿Cuántas noches a la semana le ocurre esto?, ¿3 ó más? ¿Ha
tenido estos problemas durante más de un mes?

21.  B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna
asociada) provoca malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
 ¿Este problema para dormir le hace sentirse tan
cansado, fatigado o adormilado que le ha
provocado un deterioro de las actividades
cotidianas?

22.  C. La alteración del sueño no aparece
exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno del sueño.
 Explorar si el problema aparece de forma
exclusiva durante:
 Narcolepsia.
 Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
 Trastorno del ritmo circadiano.
 Parasomnia.
 Síndrome de piernas inquietas
 Obtener información complementaria de la
persona que duerme con el paciente

23.  D. La alteración no aparece en el transcurso de
otro trastorno mental.
 Comprobar de forma especial:
 Delirio.
 Trastorno depresivo mayor.
 Trastorno de ansiedad generalizada.
 Trastorno de pánico.

24.  E. La alteración no es debida a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos)
 Sondear si toma algo para dormir y abuso de
sustancias estimulantes.
 F. La alteración no es debida a los efectos de
una enfermedad médica.
 Sondear enfermedades médicas

25. Escalas de Insomnio
 1) Índice de Gravedad del Insomnio (ISI)
(Insomnia Severity Index).
 2) Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh
(PSQI) (Pittsburgh Sleep Quality Index).
 3) Escala de Activación Previa al Sueño (PSAS)
(Pre-Sleep Arousal Scale).
 4) Escala de Somnolencia de Epworth (ESS)
(Epworth Sleepines Scale).

26. Tratamiento
 Educación para la salud
 Medidas de higiene del sueño
 Intervenciones psicológicas
 Intervenciones farmacológicas
 Otros tratamientos

27. Educación para la salud
 Se debe analizar con el paciente sus ideas,
preocupaciones y expectativas, en relación a sus
quejas de sueño, para poder informar y además
corregir sus ideas erróneas al respecto.
 Debe tener en cuenta:
 la estructura del sueño,
 influencia de la edad,
 número de horas necesarias y variaciones individuales,
 prevalencia del insomnio,
 el sueño como reflejo del funcionamiento diurno y
viceversa,
 la importancia del condicionamiento y de los procesos
mentales que causan la aparición de un circulo vicioso,
 el lugar de la medicación en el tratamiento,
 el efecto de ciertas sustancias y la aclaración de
objetivos fijados con el tratamiento para ajustarlos a las
expectativas.

28. Medidas de higiene del sueño
1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño
2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de
semana, a la misma hora
3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del
necesario
4 .Evitar las siestas durante el día
5. Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína,
hipnóticos

29. 6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse
7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para
dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz)
8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de
acostarse
9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la
tarde
10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por
su efecto relajante

30. Intervenciones psicológicas
 Terapia conductual: Considera los síntomas
como un aprendizaje de patrones de conducta
mal adaptados, y su finalidad es corregirlos
 Terapia cognitivo-conductual: agrupa terapias
conductuales y cognitivas (basada en
expectativas, creencias, pensamientos), y actúa
intentando construir conductas mas adaptadas
y funcionales

31.  Técnicas cognitivo-conductuales:
 Control de estímulos
 Restricción de tiempo en la cama
 Relajación y respiración
 Reestructuración cognitiva
 Intención paradógica

32. Intervenciones farmacológicas
 HIPNÓTICOS
 ANTIDEPRESIVOS
 OTROS

33.  Hipnóticos
 Benzodiazepínicos
 No benzodiazepínicos (Z-drugs)

34.  Antidepresivos
 Triciclicos (Doxepina, trimipramina y amitriptilina)
 Trazodona
 Mirtazapina

35.  Otros
 Agonista receptores de melatonina (Agomelatina,
Ramelteón ( no aprobado en Europa))
 Gaboxadol (Agonista selectivo GABA)
 Antipsicóticos y anticonvulsivantes: poco probado
 Melatonina

36.  Acupuntura
 Hierbas medicinales
 Valeriana
 Pasiflora
 Amapola de California
 Lavanda
 Melisa
 Tilo

37. Tratamientos de autoayuda
 Biblioterapia
 Programas on-line

38. Felices sueñosFelices sueños