5. valvulopatias completa

CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES
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VALVULOPATIAS
Las válvulas son 4: 2 izquierdas y 2 derechas.
Las Valvulopatías del lado derecho, en general, son bastante benignas comparados con las del
lado derecho, especialmente la valvulopatía pulmonar, de hecho esa válvula la vamos a dejar
fuera de análisis, porque su enfermedad es rara y es generalmente en personas jóvenes o
niños que tienen valvulopatía congénita pulmonar, por lo que la vamos a dejar fuera porque
no es importante.
ESQUEMA UBICACIONES DE LAS VALVULAS
Posición Anterior: las válvulas semilunares: pulmonar y aórtica
Posición Posterior: casi en paralelo la válvula mitral y tricúspide
FOCOS DE AUSCULTACIÓN:
1.) Foco mitral o apexiano: corresponde al área apexiana; es donde mejor se escucha los
ruidos generados en el aparato valvular mitra, no debido a su proximidad (se encuentra
más bien alejada) sino al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costa,
cámara por donde se propagan.
2.) Foco tricuspídeo: corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide
por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.
3.) Foco aórtico: corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la
porción suprasigmoidea de la arteria, sobre el 2ndo espacio intercostal, margen derecha
del esternón.
4.) Foco aórtico accesorio o de Erb: ubicado en el 3er espacio intercostal, margen izquierdo
del esternón, se corresponde con la proyección hacia el ventrículo de los fenómenos
acústicos valvares aórticos, en espacial los dependientes de la regurgitación valvular.
5.) Foco pulmonar: localizado en el 2ndo espacio intercostal, margen izquierdo del esternón,
donde se perciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar.
6.) Foco mesocárdico: corresponde a los espacios intercostales 3ero y 4to sobre el cuerpo
esternal y áreas vecina (derecha e izquierda). Se recogen mejor los fenómenos
auscultatorios dependientes de la alteración del septum interventricular y de ambos
tractos de salida ventricular.
RESUMEN:
Para Válvula aórtica:
- Foco Aórtico: 2ndo – 3er espacio paraesternal izquierdo
- Foco Aórtico Accesorio: 2ndo Espacio Paraesternal derecho
Para Válvula Pulmonar:
- Foco Pulmonar.
Para Valvular Mitral:
- Foco mitral
Para válvula Tricúspide:
- Foco tricuspídeo

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CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DEL VI: Repaso
Diástole o llene ventricular
Contracción isovolumétrica
Eyección
Relajación isovolumétrica
En la zona mas alta del diástole esta el volumen y la presión de final de diástole, que es el
stress diastólico y que corresponde a la compliance del ventrículo izquierdo, la elasticidad del
ventrículo izquierdo. Se evalúa la precarga
En la parte izquierda y superior, esta el final de sístole que es la zona del stress sistólico, la
zona donde se evalúa la postcarga
Entonces nosotros hablábamos de precarga cuando aumentaba fundamentalmente cuando
aumentaba el volumen del ventrículo a expensas de aumentar el volumen de final de diástole.
Hablábamos de la postcarga cuando aumentaba la relación presion-volumen al final de sístole.
Hablábamos de contractibilidad cuando esta curva de relación presión – volumen se
desplazaba hacia la izquierda (mejoraba contractibilidad) o hacia la derecha (disminuya la
contractibilidad)
Esto es a manera de repaso, porque en las Valvulopatías es en donde más se expresa la
precarga, la postcarga y la contractibilidad.
Y por supuesto, la ley de Laplace: Tensión o stress de la pared que esta dado por la presión
multiplicado por el radio del lumen y partido por 2 veces el grosor de la pared. Por lo que
dijimos que un mecanismo de adaptación del corazón para disminuir la tensión, era aumentar
el grosor, era un mecanismo de compensación, y eso también se va ver reflejado en las
Valvulopatías.
Valvulopatías: Generalidades
• Se definen como la incapacidad de las válvulas para cumplir su función y como ustedes bien
saben, es una puerta, por lo que puede ser la función de cerrar o de abrir esta válvula la que
este alterada.
o Cuando no cierra bien: se llama insuficiencia.
o Cuando no abre bien: se llama estenosis.

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• Las causas son múltiples:
o “Daño” a la válvula que se producen en los diferentes componentes del aparato
valvular (y cuando hablamos de aparato valvular, no solo hablamos de los velos de las
válvulas, si no que también del anillo de la válvula y en muchos casos, en especial en la
mitral, del aparato subvalvular, las cuerdas tendíneas, los músculos papilares)
producto de fenómenos inflamatorios (fiebre reumática), infecciosos (Endocarditis
Infecciosa), traumáticos (sobre la región torácica, o introducir un catéter al corazón
que puede dañar la válvula) , fibróticos (puede ser como consecuencia de fenómenos
inflamatorios o infecciosos), degenerativos (por la edad) y cálcicos.
o Muchas veces se deben a deformaciones (dilatación) del anillo valvular que van a dar
insuficiencia y a estas insuficiencias por dilatación del anillo se les llaman Insuficiencias
Funcionales.
o Enfermedades Congénitas: agenesia valvular, estenosis congénita. (no se van a tocar
en este capitulo)
FISIOPATOLOGIA:
• Independiente del problema de la válvula (insuficiencia, estenosis) con el tiempo el corazón
va ir alterando su estructura y va producir un fenómeno de Remodelación cardiaca que es
una:
o Adaptación a la sobrecarga de volumen y de Presión que pueda una Valvulopatía
producir y que se va traducir, por el volumen, en Dilatación y, por la presión, en
Hipertrofia.
o Cuando hablamos de remodelamiento, si bien las 4 cavidades pueden tener
remodelamiento, la más importante es el ventrículo izquierdo.
• Todo esto va llevar en un momento a la falla del músculo y a la Disfunción Ventricular (VI)
(Sistólica / Diastólica), la enfermedad de las válvulas es una forma de insuficiencia cardiaca.
• También va a llevar a un aumento de la presión de la arteria pulmonar (Hipertensión
Pulmonar) en algún momento y eso puede perpetuar un daño aun mayor.
HISTORIA
• En general los pacientes se mantienen asintomáticos por muchos años, incluyendo
Valvulopatías moderadas o severas, y en algún momento de la enfermedad hay un quiebre y
se hacen sintomáticos, generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad valvular
(estados moderados o severos). Cuando hay síntomas es porque el remodelamiento,
disfuncion VI o la HTP ya están presentes.
• El síntoma principal de cualquier valvulopatía en general es la disnea progresiva.
• Otros: Angina, Sincope, palpitaciones.
EXAMEN FÍSICO:
• Van a tener Soplo Cardiaco:
o Sistólico: (son más fáciles de auscultar que los diastólicos)
Estenosis Aórtica
Estenosis Pulmonar
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Tricuspídea
o Diastólicos: (puede pasar desapercibido, porque es difícil de auscultar)
Estenosis Mitral
Estenosis Tricuspídea
Insuficiencia Aórtica
Insuficiencia Pulmonar

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• Signos de Insuficiencia cardiaca: a medida que evoluciona la enfermedad.
• Algunos signos específicos: en algunas situaciones particulares, especialmente en la
Insuficiencia Aórtica, la semiológica tiene características con nombres propios.
*la semiológica se ha llenado de características de cada soplo y que en la practica no sirve
mucho, pero alfil y al cabo lo que importa y que hay que saber es cuales son en sístole y cuales
son en diástole.
El 4to ruido puede significar rigidez del corazón
El 3er ruido por galope del corazón que se produce en mitad del llene ventricular, se produce
porque hay un ventrículo enfermo, es un signo de falla cardiaca, de insuficiencia cardiaca que
es una alteración de distensibilidad del ventrículo en el diástole
ESTUDIO:
• ECG: nos puede mostrar:
o Dilatación de las aurículas
o Hipertrofia de los ventrículos
o Trastornos eléctricos de las ventrículos
o Arritmias cardiacas
o Bloqueo de rama
o Un examen normal no descarta una enfermedad cardiaca.
• RX Tórax: evaluar aumento de cavidades cardiacas y el tronco de la arteria pulmonar. Ver
hilios prominentes o distribución vascular, congestión. Tiene limitaciones, pero es útil para
evaluar crecimiento de cavidades cardiacas. En proyección lateral normalmente el VD ocupa
un 1/3 inferior que esta pegado al esternón, si crece el VD puede ser la mitad o más que este
pegado al esternón. La AI en un esquema con sus venas pulmonares, en forma normal
anteroposterior no se ve, sin embargo cuando crece va producir un doble arco derecho o
signo de doble contorno, AD primero y por dentro va estar la AI; Puede horizontalizar el
bronquio izquierdo.
*Indice cardiotoráccico (ICT) = más del 50% de la Rx a nivel del plano diafragmático.
• ECOCARDIOGRAMA BD DOPPLER COLOR (TRASNTORACICA-TRANSESOFAGICA): para
Valvulopatías y enfermedades del corazón. Para evaluar el tamaño, la fuerza y las válvulas
del corazón. No es invasivo. No tiene ningún tipo de irradiación. Es el examen de elección
para evaluar corazón y válvulas.
• Test de esfuerzo (Ergometria)
• Estudio Hemodinámico: realizando un Sondeo Cardiaco, cateterismos cardiacos para poder
ver presiones cardiacas.
• RNM: poco usada. No es de rutina.
• Cateterismo: Estudia el corazón:
o Vía arteria femoral (lado izquierdo)
o Vía vena femoral (lado derecho)
o Permite medir y estudiar:
▫ Las presiones del corazón de acuerdo al ciclo cardiaco. En diástole los ventrículos
tienen mismas presiones que aurículas en forma normal. En estenosis aórtica, las
presiones del VI se van a disparar porque en el sístole va tener que hacer tanta presión

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para pasar por un hoyito estrecho para pasar hacia la aorta, por lo tanto la presión del
VI va aumentar, la de la aurícula se va mantener normal, por lo que va haber un
gradiente sistólico.
En el caso de la válvula mitral, si tenemos estenosis mitral, en el diástole, cuando la
válvula mitral se abre y llena el VI, si está estrecha, la AI va tener que mucha presión
para atravesar ese hoyito y se va producir que la presión de la AI aumente, mientras
que la del ventrículo se va mantener baja, por lo que va haber un gradiente diastólico.
(estenosis mitral como ejemplo)
▫ También se puede inyectar medio de contraste dentro del corazón y este medio de
contraste se expulsa en el sístole, pero el diástole como en la válvula aórtica esta
cerrada, no debería devolverse el medio de contraste al corazón, por lo que si se
devuelve en forma importante nos demuestra una Insuficiencia de la Válvula Aórtica.
Por lo que nos permite hacer un chequeo de la válvula aórtica pensando en
Insuficiencia aórtica.
▫ También permite ver arterias coronarias.
• Sondeo: el mismo catéter nos puede servir para hacer el sondeo. Es una amplia gama de
posibilidades:
o Ve presión.
o Ve imagen con medio de contraste
o Y evaluar coronarias
CLASIFICACION: Según Severidad valvulopatías
• La severidad de cualquier valvulopatía va ser (sea estenosis, sea insuficiencia):
o Leve (ninguna trascendencia)
o Moderada (ya es importante)
o Severa
A.- En las Estenosis:
o Se mide la severidad a través de:
ECO (Gradiente medio, área)*
Cateterismo (Gradientes)*
B.- En las Insuficiencias:
o Se mide la severidad a través de:
Diversos parámetros ECO*
Cateterismo*
RNM: en algunos casos.
*Eco y cateterismo son los parámetros de elección para evaluar Valvulopatías.
TRATAMIENTO: Generalidades
1.- MÉDICO: siempre es medico en las Valvulopatías NO leves. Una valvulopatía leve
independiente cual sea (estenosis – insuficiencia) NO requiere tratamiento. Las moderadas o
severas se discute cual va ser sus tratamientos y muchas de ellas su tratamiento es
sintomático, porque no tenemos ningún tratamiento que logre que la válvula que esté
estrecha, no se estreche más o se abra, o que vuelva suficiente una válvula insuficiente.
2.- INVASIVO: pueden ser 2:
A.- Percutáneo: es decir, por punción e introducir un catéter. Ejemplo más típico: Balón
plastia en estenosis mitral.

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B.- Quirúrgico: mayoría de las severas
• Reemplazo de válvula: (mayoría de los casos)
o Prótesis mecánica: (metal)
Siempre requieren anticoagulantes de por vida
Duran toda la vida
o Prótesis biológica: (de pericardio bovino o porcino)
No requieren anticoagulantes
Duran menos o pueden fallar (10-15 años)
• Reparación válvulas: sin necesidad de cambiarla (Vv mitral)
*el procedimiento invasivo va depender de la severidad, nunca va ser en una valvulopatía leve
o moderada, pero sí en una severa, y además que sea severa vamos a exigir que le este
produciendo algún síntoma o que su función cardiaca (FE) se esté comprometiendo, esto es
para la Estenosis. Para las insuficiencias se agrega a parte de esto, que se este dilatando el
corazón.
Factores del Tratamiento Invasivo:
- Estenosis: Severidad, síntomas, FE
- Insuficiencia: Severidad, síntomas, dilatación VI, FE
Tratamiento quirúrgico invasivo tiene:
- Mortalidad: Entre más cirugías coronarias, entre otras cirugías cardiacas podemos ir
aumentando la mortalidad. Además cuando dejamos un paciente con prótesis, le dejamos
un riesgo agregado a largo plazo: infección de la prótesis, trombosis de la prótesis, que
falle la prótesis con los años
- Riesgos postoperatorios:
VALVULA MITRAL
• Es la más compleja del corazón.
• 5 componentes:
A) 2 velos (anterior / posterior)
B) Anillo
C) Cuerdas tendíneas
D) Músculos papilares
E) Miocardio ventricular adosado
1.- INSUFICIENCIA MITRAL (IM)
Se empieza a dilatar aurícula izquierda.
Tenemos VI que esta lleno, final de diástole, y empieza la contracción. Sale un flujo por la aorta
que es lo que corresponde pero como hay Insuficiencia, la válvula mitral no se cierra, vuelve
sangre hacia la AI. Ese es el gran problema de la IM.
Lo que va pasar es que la curva de la AI empieza a aumentar porque empieza a aumentar la
presión a nivel de la AI, y no solo la presión, si no que también el diámetro de la AI, empieza a
dilatarse la AI como 1er mecanismo compensatorio. Eso significa que cuando hay diástole en el
ventrículo, la aurícula llena el ventrículo, pero si tenemos mucha sangre, lo va llenar cada vez
más y más, y el ventrículo se va ir dilatando, porque cada vez la AI tiene más volumen para
poder entregar al ventrículo, ese volumen que se devolvió.

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Entonces en nuestra curva de presión volumen vamos a tener un ventrículo que tiene GRAN
volumen, progresivo, por lo que tiene gran volumen eyectivo, aumenta la presión de final de
diástole, aumenta el estrés de final de diástole, el problema es que no todo ese volumen se va
a la aorta, si no que un porcentaje se devuelve a la AI, porque esta insuficiente. Por lo que la
eyección se divide en 2 la que va hacia delante (aorta) y la que va hacia atrás (AI).
El estrés de la pared, en este caso hablamos de estrés diastólico, va aumentando: Ley de
Laplace:
Tensión = Presión x Radio
2 x Grosor
En este caso el radio esta muy grande, el grosor no es tanto, por lo tanto: como aumenta la
tensión de la pared, en algún momento el corazón no va ser capaz de bombear, por lo que se
va generar una falla de la contractibilidad y con ello una insuficiencia cardiaca manifiesta.
FISIOPATOLOGIA IM CRÓNICA:
ESQUEMA CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DE LA IM.
SOBRECARGA DE VOLUMEN ----> Mecanismos compensatorios:
(Del VI) - Aumento volumen final de Diástole VI
- Dilatación VI
- Hipertrofia VI Excéntrica
- Dilatación AI
Aumenta Precarga
Postcarga Normal o Disminuida
Disminución de FE
Falla Contractibilidad: ↓ Gasto Cardiaco y ↑ Presión venosa
*entonces tenemos sobrecarga de volumen del VI, porque la AI le entrega cada vez más
sangre.
*los mecanismos compensatorios son esos:
- Aumento volumen final de Diástole VI: porque aumenta su volumen.
- Dilatación VI
- Hipertrofia VI Excéntrica
- Dilatación AI
*Aumenta la Precarga, porque hablamos que el llene del ventrículo es diastólico. Postcarga
muchas veces normal o disminuida, no hay postcarga aumentada.
*Finalmente, por el estrés de su pared, el VI cae en falla cardiaca: falla contractibilidad,
disminución del gasto cardiaco, Aumento de la presión retrograda hacia el pulmón,
Hipertensión Pulmonar (HTP), dilatación cavidad derecha, aumento presión venosa, etc.
Esta valvulopatía tiene muchas causas que la pueden provocar.

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MECANISMOS IM (Clasificación de Carpentier Modificada)
• Este Cirujano clasifico la IM según como vea la movilidad de los velos de la Válvula Mitral
o TIPO I: Movimiento Normal
A) Dilatación Anillo
B) Perforación Velo
o TIPO II: Movimiento Excesivo (Flacidez)
A) Elongación cuerda: se ve en enfermedad de Barlow, en el prolapso de la enfer. mitral
B) Ruptura Cuerdas
C) Compromiso Músculos Papilares (elongación, infarto)
D) Ruptura Músculos Papilares
o TIPO III: Movimiento Restringido (Enfermedad Reumática)
A) Fusión de comisuras o cuerdas
B)
o TIPO IV: Movimiento Variable
INSUFICIENCIA MITRAL:
• CAUSAS: como clasificación:
o Valvular: más importantes:
Mixomatosa*
Isquémica*
Endocarditis
o Secundaria a dilatación anillo: Dilatación VI y como el anillo es parte del aparato
fibroso del VI, también se dilato.
• Otra clasificación de las Valvulopatías pueden ser:
o Agudas: lesiones, por ejemplo, por introducción de un catéter.
o Crónicas: enfermedades degenerativas que sean de lento
progreso
• SINTOMAS: principal es la disnea progresiva
• EXAMEN FÍSICO:
o Soplo Holosistólico. Se ausculta mejor cerca del Ápex y tiene
muchas veces irradiación hacia la axila. Es sistólico porque cuando
el VI se contrae en el sístole es cuando la Insuficiencia aparece
hacia la AI, y es Holosistolico.
o R3
o Cardiomegalia
o IC derecha (buscarlo en la punta del corazón y axila)
• COMPROMISO PRINCIPAL: VI y la AI. Después de eso con el tiempo
como la presión aumenta en forma retrograda va llegar a dilatar las
cavidades derechas y llegar a producir HTP
• ESTUDIO: buscar ECG, RX, ecocardiograma

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TRATAMIENTO
• MEDICO: manejo Insuficiencia Cardiaca, secundarios a dilatación de anillo. Esto era porque
el VI estaba dilatado, o sea cualquier insuficiencia cardiaca que me dilate el corazón puede
producir insuficiencia mitral. Y esa insuficiencia mitral tiene buena respuesta al tratamiento
medico porque vamos a tratar la Insuficiencia Cardiaca. Pero si el origen del defecto es en la
válvula, un defecto de que no se juntan los velos, no tenemos medicamentos que nos junten
los velos, por lo tanto, las de origen valvular, si bien se puede tratar con medicamentos, no
va mejorar con el tratamiento medico, no va tener buena respuesta.
• QUIRÚRGICO: lo vamos a decidir cuando haya síntomas, FE disminuida, dilatación VI.
o Reparación: algunas.
o Reemplazo valvular
2.- ESTENOSIS MITRAL (EM)
• En el adulto cuando hay estenosis mitral pensamos en enfermedad reumática. Porque es
prácticamente la única causa de estenosis mitral.
• Básicamente se produce en el brote enfermedad reumática en la infancia → proceso
inflamatorio que con los años va produciendo una fibrosis → engrosamiento, calcificación
velos, fusión de comisuras, fusión de cuerdas → va producir una disminución del área de la
Vv mitral, por lo tanto un aumento de la Presión de la AI (Gradiente diastólico entre la AI y
VI) → da presion retrograda hacia los pulmones, Aumenta presión capilar pulmonar → HTP y
llega finalmente a disminuir el Gasto Cardiaco.
Válvula mitral:
o Engrosamiento, ↓ Área Mitral
calcificación velos. ↑ Presión Aurícula Izquierda (AI)
o Fusión comisuras (Gradiente Diastólico Transmitral)
o Fusión Cuerdas
↑ Presión Capilar Pulmonar - - - > HTP
↓ Gasto Cardiaco
ESQUEMA CURVA PRESIÓN VOLUMEN
• La estenosis mitral, la válvula esta estrecha, en el ventrículo no pasa absolutamente nada, no
afecta el VI, afecta la AI hacia el pulmón. Y en la curva presión – volumen se expresa eso.
• El diástole prácticamente no le pasa nada, solo se acorta, porque le llega menos sangre al
ventrículo, el volumen eyectivo del ventrículo es menor, porque el problema es que no se
llena bien, nada más que eso.
• No tiene ninguna relación con la postcarga ni con la precarga, solo se llena menos porque la
válvula que lo llena esta estrecha.

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• Afecta AI hacia pulmón, le llega menos sangre al ventrículo, el volumen eyectivo del
ventrículo es menos porque le llega menos sangre, porque la válvula que lo llena esta
estrecha.
• Y se produce un Gradiente Diastólico - - -> la presión de la AI es mayor que del VI, porque es
la única forma de que se logre llenar algo, si fuera menor en el diástole no podría llenarse el
ventrículo, no habría un gradiente, por lo que aquí tiene que haber un gradiente para que se
llene adecuadamente o sino lo logra pasar por esa estrechez. Aumenta la Presión que tiene
que vencer la AI.
• Área mitral normal: 4 – 6 cm2
• CAUSAS:
o Reumática*
o Otras (Raras):
▫ Congénita: en RN y niños.
▫ Degenerativas: Calcificación del anillo en viejos.
▫ Reumatológicas: LES y Artritis Reumatoide
• SÍNTOMAS: aumento de la presión capilar pulmonar, aumento de la presión retrograda de la
AI.
o Disnea de esfuerzo, incluso puede llegar a edema pulmonar.
o Hemoptisis
o Embolia sistémica: la sangre va estar estancada en la AI, no puede pasar al Ventrículo
y se puede formar coágulos en esa zona estancada y generar embolias sistémicas.
IMPORTANTE: la valvulopatía de mayor riesgo para producir embolias o fenómenos
tromboembolicos es la estenosis mitral, hay que recordarlo.
o Infecciones pulmonares recurrentes
o Enfermedades infecciosas.

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• EX FÍSICO:
o El soplo de estenosis mitral es sistólico.
o Como la válvula esta tan rígida, tan tiesa, que cuando se abre produce un ruidito, que
normalmente no es fácil de auscultar: Chasquido de apertura seguido de soplo
diastólico retumbante, se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo, de duración
proporcional al grado de estenosis, es decir, entre más estenótica más dura el soplo en
el diástole, con reforzamiento presistólico. Se ausculta en el foco mitral o ápex.
o En etapas avanzadas pueden existir signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha, a
medida que avanza la enfermedad.
NOTA: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
• SÍNTOMAS
o Disnea de esfuerzo
o Ortopnea
o DPN
o EPA
o Cheyne-Stokes
• SIGNOS
o Crecimiento VI (excepto en estenosis mitral)
o Pulso alternante
o Regurgitación mitral
o Galope de 3º o 4º ruído
o Crépitos bibasales
o Edema EEII infrecuente
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
• SÍNTOMAS
o Molestias digestivas (anorexia, náuseas, pesadez abdominal, dolor en hipocondrio
derecho)
o Oliguria
o Nicturia
o Fatiga
• SIGNOS
o Ingurgitación yugular
o VD palpable
o R3 y R4 (derecho)
o Hepatomegalia, sensible (Reflejo Hepatoyugular)
o Edema importante
o Puede verse además:Cianosis
o Ictericia discreta

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• COMPROMISO PRINCIPAL: AI, cavidades cardiacas derechas, HTP
• ESTUDIO: igual que cualquiera: buscar ECG, RX, ecocardiograma
• CLASIFICACION: de la estenosis mitral, de acuerdo al área de la válvula:
o Leve > 1,5 cm2
o Moderada 1 – 1,5 cm2
o Severa < 1 cm2
TRATAMIENTO:
1.- TRATAMIENTO MEDICO: Solamente sintomático:
- Diuréticos: bajar la presión y la congestión pulmonar
- Control Frecuencia Cardiaca: Mientras más taquicardia tenga el paciente, menos diástole
tiene, y por lo tanto, menos logra pasar al VI.
- Anticoagulación: cuando son severas, para evitar la formación de trombos.
2.- INVASIVO: vamos a pensar en tto invasivo cuando:
o Paciente sintomático (CF II-IV)
o Estenosis Mitral moderada a severa ( área <1,5 cm2)
o HTP > 50 mmHg
A) Valvuloplastía mitral percutánea (VMP) (se puede hacer vía retroaortica o transeptal): es
lo más utilizado y requiere 3 cosas: (SABERLO)
A.-) Score Ecocardiografico (wilkins) < 8 ptos (grosor, calcificación, movilidad, ap. Subvalv):
válvula adecuada para dilatarse y para eso existe este score ecográfico que cuando es menor
a 8, quiere decir que esta en condiciones de dilatarse.
B.-) Sin trombos AI
C.-) Sin insuficiencia mitral significativa: Lo que se hace es meter un catéter se infla el balón,
se rompe la Vv en forma controlada, pero si la rompemos mucho vamos a terminar
dejándola con insuficiencia, y si ya tenia, seria peor.
B) Quirúrgico
A.-)Comisurotomia (disecarla en forma quirúrgica, sin cambiarla)
B.-) Reemplazo valvular mitral (RVM)
C.-) Balonplastia: Transeptal / Retro Aortica

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VALVULA AORTICA:
• 3 velos
1.- ESTENOSIS AÓRTICA
• Es más de ancianos
• Se comporta como muchos fenómenos aterosescleróticos del organismo, porque hay
inflamación calcificación y fibrosis, hablamos principalmente de la estenosis aórtica
degenerativa o esclerocálcica de los adultos mayores que se manifiesta después de los 70 años,
porque es la causa más importante de estenosis aórtica.
• Si tenemos una válvula genéticamente anormal, por ejemplo, que en vez de tener 3 velos tiene 2
y se llama válvula aórtica bicúspide, y que el 1% de los RN la tiene, puede que este proceso sea
precoz, sea más rápido, y no sea a los 70 años que se manifieste la estenosis, si no que a los 50
años.
Válvula Aórtica
- Inflamación ESTENOSIS AÓRTICA
- Calcificación
- Fibrosis
↑ Presión VI
Hipertrofia VI Compensada
↓ FE ↑ Postcarga (porque no puede sacar la sangre del corazón)
↓Contractibilidad
ESQUEMA PRESIÓN VOLUMEN
Postcarga muy grande (final de sístole), tremenda postcarga, porque la postcarga es la puerta de
salida, tenemos que eyectar contra un hoyito chico que es la salida del corazón - - > Bajo volumen
eyectivo - - -> Bajo GC - - -> Hipertrofia cardiaca - - -> IC con
FE baja
Si tenemos esa postcarga, esta curva presión-volumen al
final de sístole, el estrés de pared es enorme, por lo que va
hacer el organismo es tremenda hipertrofia cardiaca
compensatoria, pero en algún momento va fallar y se va
producir disfunción, FE baja, IC con FE baja.
El cateterismo se separa en el sístole la curva entre la aorta
que esta acá abajo y el VI, hay una gradiente entre la aorta y
el VI que es esperable, y uno puede medirla y según eso esta
el grado de estenosis.

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• Área valvular aórtica normal, aprox.: 3cm2
(es menos grande que la mitral)
• CAUSAS:
o Degenerativa: Esclerocalcica del adulto mayor, es la más importante.
o Reumática
o Congénita
• SINTOMAS: permanece asintomático hasta grados severos de la estenosis):
o Disnea
o Angina Si aparecen - - -> Tratamiento Quirúrgico
o Sincope
o Insuficiencia cardiaca signos tardíos
*Hay que saberlos porque en el momento en que los pacientes empiezan con síntomas, la
mortalidad a mediano plazo es alta. Son indicadores de severidad de estenosis aórtica. Antes
puede que nunca haya tenido síntomas. Y cuando estos síntomas aparecen, la indicación
inmediata es de tratamiento invasivo o quirurgico.
• EX FÍSICO:
o Pulso de poca amplitud (porque tienen volumen eyectivo
más bajo) y lento (cuesta que salga la sangre del corazón)
(Pulso Tardus y Parvus), pero va predominar más la
presencia del soplo característico de esta estenosis.
o Soplo eyectivo mesosistólico rudo y áspero, se ausculta
mejor en base cardiaca (Foco aórtico, aórtico accesorio), de
amplia irradiación (lo podemos esuchar en varias partes,
pero más en los foco aórtico y aórtico accesorio) y se irradia
hacia el cuello. (Hay que saberlo)
• COMPROMISO PRINCIPAL: VI
• ESTUDIO:
Como se compromete principalmente el VI en el estudio vamos a buscar alteraciones al VI con:
o ECG
o Rx tórax
o Ecocardio
o Cateterismo ¿?: muchas veces el cateterismo no se hace para ver la gradiente, porque es
tan chico el hoyito por donde tiene que pasar el catéter que muchas veces no pasa,
entonces se pierde tiempo y mucha veces es riesgoso para el paciente, porque se puede
desprender material y se podría producir un accidente vascular.
CLASIFICACIÓN: ECOCARDIOGRAMA POR EL GRADIENTE MEDIO Y EL ÁREA (mmHg / área (cm2
))
o Leve < 25 / > 1,5
o Moderada 24 – 40 / 1 – 1,5
o Severa > 40 / < 1
• EVOLUCIÓN NATURAL: (desde el momento en que se diagnostica)
o La válvula se va lentamente y progresivamente estrechando: Reducción área valvular en
0,1 cm2
/año o aumento del gradiente medio en 7 mmHg /año. Esto es más que nada para

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cuando veamos a un paciente, le hacemos un ecocardiograma y tiene una estenosis
aórtica con tales características, con tal gradiente, uno con esto va poder calcularlo y
decirle al paciente, por ejemplo que es probable que en 5 años más tenga que operarse.
o No todos son iguales, algunos pueden mantenerse estables.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (otras formas de estrechar el corazón)
o Miocardiopatias hipertrófica: un septum súper grueso igual estrecha la salida del corazón)
o Estenosis subvalvular o supravalvular: Membranas antes o después de la válvula, sub o
supravalvulares son situaciones raras, son membranas congénitas que se van expresando
en el transcurso de la vida.
TRATAMIENTO
1.- TRATAMIENTO MEDICO: malo, por que no hay tratamiento medico para abrir una válvula
estrecha. Pero dentro de lo malo se puede usar:
- Beta bloqueador: porque entre más taquicardia haya es peor, peor va tolerar la estenosis
aórtica el paciente, necesita que se llene bien el corazón para poder eyectar lo más posible,
tiene que tener un diástole bueno.
- Diuréticos:
- Nitratos: vasodilatadores venosos (isosorbide) son buenos porque disminuyen la presión
dentro del VI, pero el VI para eyectar depende de su precarga, de su cantidad de sangre que
tenga dentro, por lo tanto se pueden pasar para el otro lado, es decir que, si tenemos que
eyectar cierta cantidad de sangre y ya dijimos que el GC de este paciente es bajo, si se lo
bajamos más con diuréticos, con disminución del llenado diastólico, precarga, esto va ser peor,
el paciente fácilmente va caer en hipotensión o caer en bajo gasto cardiaco.
- Estatinas (por un mecanismo parecido al de la arteroesclerosis): como es un mecanismo
parecido a la aterosclerosis, hay estudios que dicen que las estatinas en altas dosis podrían
disminuir la progresión de la estenosis aórtica, pero esto no es aceptado por todos.
2.- TRATAMIENTO INVASIVO: es el tratamiento definitivo. Y se va hacer cuando la Estenosis
Aórtica sea: severa, sea sintomática, ó cuando empiece a fallar el corazón (FE < 50%)
o Congénita (niños y adultos jóvenes): Valvuloplastia percutánea (balón)
o Adultos: Reemplazo valvular aórtico
2.- INSUFICIENCIA AORTICA
• Lo mismo que pasaba con la Insuficiencia mitral, pasa ahora con la Insuficiencia Aórtica, pero
con otras cualidades.
• El ventrículo se contrae y eyecta la sangre hacia la aorta. Si tenemos problemas de insuficiencia,
de que no cierra bien la puerta, la sangre se devuelve, dando - - - > sobrecarga de volumen - - ->
corazón empieza a dilatarse, muy parecido al mecanismo FP de insuficiencia mitral, pero con
otras cualidades. La diferencia es que, la AI tiene muchos menos presión que la aorta, por lo
tanto esto produce una sobrecarga de volumen mucho más grande, van a ser los corazones más
grandes que podamos ver, corazones mucho más dilatados.
• Mecanismos compensatorios: son los mismos, hay que llegar a un equilibrio entre la precarga y
postcarga:

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Sobrecarga de MECANISMOS COMPENSATORIOS
Volumen y presión Equilibrio Precarga / Postcarga
- ↑ Volumen Final Diástole
- ↑ Compliance VI
- Hipertrofia VI
Gasto Cardiaco / FE
- ↑ Postcarga y precarga
- ↓ Contractibilidad
↑ Precarga y ↑ Postcarga - - -> Volumen enorme de eyección, pero casi la mitad se devuelve.
Finalmente va aumentar la Postcarga, va a disminuir la contractibilidad y el paciente va caer en
una falla de la contracción, falla del músculo cardiaco.
La presión del VI cae igual que siempre en la Insuficiencia aórtica, y la presión en la aorta cae
lentamente, aumentó la postcarga, por que le estamos pasando volumen que mucho de esto se
devuelve y es más lento la pendiente de la Válvula Aórtica, no es tan rápida.
• CAUSAS:
o Valvular: son menos frecuentes, pero puede llegar a ser severas
Enfermedad Reumática*
Mixomatosa*
Enfermedad infecciosa
Congénita: aorta bicúspide
Traumática
Reumatológica (espondiloartritis anquilosante)
o Por dilatación de la Raíz Aórtica: (no es del anillo, un poquito por fuera de la válvula) es la
más frecuente*: esto es porque esta la HT y producir dilatación de la raíz aórtica.
Degeneración quística de la media (Marfan)
Disección Aórtica
Aortitis
Estas en general son NO severas, son moderadas, leves.
• Según forma de presentación o por etiología: Aguda (ejemplo disección aórtica) o Crónica
• SINTOMAS:
o Disnea
o Angina (dolor torácico): todas las situaciones que producen estrés importante de la pared,
producen por este desbalance entre el consumo y el aporte de O2, un poco de angina.
o Insuficiencia cardiaca: en situaciones avanzadas.

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• EX FÍSICO
o Es el más semiológico: por lo que es la más preguntable, lo que no
quiera decir que estos signos se usen mucho.
o Presión arterial diferencial amplia: una gran presión sistólica y una
presión diastólica baja. Ej. 150 /30, 180/40
o Pulso celler o corrigan: pulso de amplitud muy aumentado, que no
solo se palpa en la radial, si no que también en el antebrazo.
o Danza arterial del cuello: las arterias sienten el gran volumen
expulsivo del corazón y lo transmiten a sus arterias carótidas.
o Pulso capilar ungueal (quincke): en lechos ungueales, una pequeña
pulsación en el pulso capilar, se pone blanquito y se pone rosadito.
o Signo de Traube: ruido explosivo en Arteria Femoral.
o Signo de Duroziez: Soplo femoral en Vaiven.
o Cardiomegalia
o *Soplo diastólico decreciente (en decreccendo) va disminuyendo su intensidad, de alta
frecuencia, es decir, agudo, se ausculta especialmente en el foco aórtico, borde esternal
izquierdo, holodiastolico en casos severos. Se ausculta mejor sentado, inclinado hacia
delante y ojala en espiración. Ojala siempre auscultar al paciente sin respiración.
• COMPROMISO PRINCIPAL: VI
• ESTUDIO:
o ECG
o RX tórax
o Ecocardiograma
o Cateterismo
TRATAMIENTO
1.- TRATAMIENTO MEDICO
- Vasodilatadores (discutible): antes eran la norma a utilizar, ahora no tanto.
2.- TRATAMIENTO INVASIVO
o Quirúrgico que va depender de: Severidad, de que haya dilatación VI, de que la FE se esté
comprometiendo, o de que haya síntomas, especialmente disnea.
▫ Reemplazo válvula aórtica: prótesis mecánica o biológica. Más frecuente*
▫ Reparación valvular: es la Excepción
▫ El problema es que Puede ser necesario reemplazo también de la raíz aórtica e incluso
hay que cambiar gran parte de la aorta descendente (+ reimplante arteria coronaria)
*Por lo que la severidad no es fijo la indicación de tratamiento invasivo, tiene que haber también
síntomas, FE más baja y/o dilatación del VI.

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OTRAS VALVULOPATIAS
VÁLVULA TRICÚSPIDE
1.- ESTENOSIS TRICUSPIDEA:
• CAUSA: 1era causa es la reumática (asociada a EM), carcinoide
• SINTOMAS: signos de IC derecha, bajo GC
• CLINICA: Soplo diastólico, parecido al de la mitral, paraesternal izquierdo y subxifoideo (Foco
Tricuspideo), IC derecha
• COMPROMISO PRINCIPAL: Aurícula Derecha (AD)
• ESTUDIO: Ecocardiograma
• TRATAMIENTO:
o Medico: Diuréticos
o Quirúrgico: reparación, reemplazo (prótesis biológica o mecánica)
2.- INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
• CAUSA:
o Secundaria a dilatación anillo (dilatación VD)* es la más importante
o Valvular: reumática, mixomatosa, carcinoide, fibrosis endomiocardica, Enfermedad
infecciosa, traumática, congénita (ebstein)
• SINTOMAS: signos de IC derecha
• CLINICA: soplo muy parecido al de la insuficiencia mitral, pero paraesternal más izquierdo.
• COMPROMISO PRINCIPAL: VD y AD
• ESTUDIO: Ecocardiograma
• TRATAMIENTO:
o Medico: manejo IC (causas)
o Quirúrgico: (a veces y más usado) reparación (anillo), Reemplazo de válvula, raro.

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