1. Lampiran 4.
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota
Petugas pencatat (notulis)
I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:
3. IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima Pasien Salah idenditas Salah sasaran dalam tindakan
2 Pemeriksaan TD Alat yang digunakan rusak
Skil petugas yang kurang
Penggukuran tidak dilaksanakan
sesuai SOP
Hasil penggurukaran salah
3 Anamnesa Anamnesa tidak dilakukan secara mendetail Hasil anamnesa tidak sesuai dengan
keluhan pasien
4 Pemeriksaan Subjektif Tidak dilakukan pemeriksaan subjektif
sesuai dengan keluhan pasien
Kesalahan dalam penegakan diagnose
5 Pemeriksaan Objektif Tidak dilakukan pemeriksaan objektif sesuai
dengan keluhan pasien
Kesalahan dalam penegakan diagnose
6 Penegakan Diagnosa Kesalahan dalam menengkan diagnosa Kesalahan dalam pemberian terapy dan
tindakan
7 Pencatatan hasil pemeriksaan dan diagnosa Hasil pemeriksaan dan diagnose tidak
dicatat dengan lengkap
Tidak ada bukti hasil pemeriksaan dan
diagnose
8 Persiapan Pasien Tidak dilakukan informed consent Tidak ada bukti persetujuan tindakan
9 Persiapan Alat dan Bahan Alat dan bahan tidak lengkap Tindakan tidak sesuai SOP
10 Tindakan sesuai kebutuhan pasien dan
sesuai SOP
Tindakan yang dilakukan tidak sesuai SOP Bisa menimbulkan efek samping
11 Pasien dirujuk keRS Proses rujukan tidak dilakukan pencatatan
dan pendokumentasian
Tidak ada dokumentasi proses rujukan
4. V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Menerima Pasien Salah identitas Salah sasaran dalam
tindakan
Tidak dilakukan
crosscheck ulang
identitas pasien
Harus dilakukan
crosscheck ulang
identitas pasien
2 Pemeriksaan TD Alat yang
digunakan rusak
Skil petugas yang
kurang
Penggukuran tidak
dilaksanakan sesuai
SOP
Hasil penggurukaran
salah
3 Anamnesa Anamnesa tidak dilakukan
secara mendetail
Hasil anamnesa tidak
sesuai dengan keluhan
pasien
4 Pemeriksaan Subjektif Tidak dilakukan
pemeriksaan subjektif
sesuai dengan keluhan
pasien
Kesalahan dalam
penegakan diagnose
5 Pemeriksaan Objektif Tidak dilakukan
pemeriksaan objektif
sesuai dengan keluhan
pasien
Kesalahan dalam
penegakan diagnose
6 Penegakan Diagnosa Kesalahan dalam
menengkan diagnosa
Kesalahan dalam
pemberian terapy dan
tindakan
7 Pencatatan hasil Hasil pemeriksaan dan Tidak ada bukti hasil
5. pemeriksaan dan diagnosa diagnose tidak dicatat
dengan lengkap
pemeriksaan dan
diagnose
8 Persiapan Pasien Tidak dilakukan informed
consent
Tidak ada bukti
persetujuan tindakan
9 Persiapan Alat dan Bahan Alat dan bahan tidak
lengkap
Tindakan tidak sesuai
SOP
10 Tindakan sesuai kebutuhan
pasien dan sesuai SOP
Tindakan yang dilakukan
tidak sesuai SOP
Bisa menimbulkan efek
samping
11 Pasien dirujuk keRS Proses rujukan tidak
dilakukan pencatatan dan
pendokumentasian
Tidak ada dokumentasi
proses rujukan
6. VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:
Tahapan
Proses
Failure Modes Akibat S
(Severty)
Kemungkinan
sebab
O
(Occurrence)
Upaya
kendali yg
sdh
dilakukan
D
(Detectability)
RPN
(Risk
Priority
Number)
Menerima
Pasien
Salah idenditas Salah sasaran
dalam
tindakan
7 1 2 14
Pemeriksaan
TD
Alat yang
digunakan rusak
Skil petugas
yang kurang
Penggukuran
tidak
dilaksanakan
sesuai SOP
Hasil
penggurukaran
salah
4 8 2 64
Anamnesa Anamnesa tidak
dilakukan secara
mendetail
Hasil
anamnesa
tidak sesuai
dengan
keluhan pasien
7 2 2 28
Pemeriksaan
Subjektif
Tidak dilakukan
pemeriksaan subjektif
sesuai dengan keluhan
Kesalahan
dalam
penegakan
7 3 3 63
7. pasien diagnose
Pemeriksaan
Objektif
Tidak dilakukan
pemeriksaan objektif
sesuai dengan keluhan
pasien
Kesalahan
dalam
penegakan
diagnose
7 3 3 63
Penegakan
Diagnosa
Kesalahan dalam
menengkan diagnosa
Kesalahan
dalam
pemberian
terapy dan
tindakan
8 3 2 48
Pencatatan
hasil
pemeriksaan
dan
diagnosa
Hasil pemeriksaan dan
diagnose tidak dicatat
dengan lengkap
Tidak ada
bukti hasil
pemeriksaan
dan diagnose
5 4 2 40
Persiapan
Pasien
Tidak dilakukan
informed consent
Tidak ada
bukti
persetujuan
tindakan
7 8 3 168
Persiapan
Alat dan
Bahan
Alat dan bahan tidak
lengkap
Tindakan tidak
sesuai SOP
8 8 2 128
Tindakan
sesuai
kebutuhan
pasien dan
Tindakan yang
dilakukan tidak sesuai
SOP
Bisa
menimbulkan
efek samping
7 2 1 14
8. VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
No Failure modes:
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
1 Tidak dilakukan informed consent 168 168 26,3%
2 Alat dan bahan tidak lengkap 128 296 46,3%
3 Alat yang digunakan rusak
Skil petugas yang kurang
Penggukuran tidak
dilaksanakan sesuai SOP
64 360 56,4%
4 Tidak dilakukan pemeriksaan
subjektif sesuai dengan keluhan
pasien
63 423 66,3%
5 Tidak dilakukan pemeriksaan
objektif sesuai dengan keluhan
pasien
63 486 76,1%
6 Kesalahan dalam menegakkan
diagnosa
48 534 83,6% Cut off 48
7 Hasil pemeriksaan dan diagnose
tidak dicatat dengan lengkap
40 574 89,9%
sesuai SOP
Pasien
dirujuk keRS
Proses rujukan tidak
dilakukan pencatatan
dan pendokumentasian
Tidak ada
dokumentasi
proses rujukan
2 2 2 8
9. 8 Anamnesa tidak dilakukan secara
mendetail
28 602 94,3%
9 Salah idenditas 14 616 96,5%
10 Tindakan yang dilakukan tidak
sesuai SOP
14 630 98,7%
11 Proses rujukan tidak dilakukan
pencatatan dan
pendokumentasian
8 638 100%
VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan
Proses
Failure
Modes
Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang
direkomendasikan
Penanggungjawab Waktu
