2. PROGRESS-ORIENTED RECORD
(CATATAN BERORIENTASI PADA
PERKEMBANGAN/KEMAJUAN)
Progres Oriented Record atau sering juga
disebut Progres Note, merupakan pencatatan
yang berorientasi pada perkembangan yang
terjadi pada pasien, yaitu dimana kemajuan
maupun kemunduran kondisi pasien dipantau
dan dicatat secara menyeluruh.
Page 2
3. LANJUTAN....
TIGA JENIS PROGRESS-ORIENTED
RECORD :
Catatan Perawat
Lembar Alur
(Flowsheet)
Catatan Pemulangan
(Discharge Notes)
Page 3
4. LANJUTAN....
Ada beberapa bentuk format acuan Progress
Note, diantaranya:
1. S.O.A.P
2. S.O.A.P.I.ER
Umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasen.
Lebih tepat digunakan apabila
rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi
mulai dilakukan.
Page 4
6. CONTOH S.O.A.P.I.E.R
TGL.
30/6
/01
WAKTU MASALAH
17.00
Luka
Infeksi
S.O.A.P.I.E.R
S: Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika
dipalpasi.
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah
dan berbau.
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka.
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai
instruksi.
E : Luka masih bernanah.
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari.
Page 6
7. LANJUTAN....
KEUNTUGAN PROGRES ORIENTED RECORD/PROGRES NOTE :
1. Fokus
catatan
asuhan
masalah
keperawatan
lebih
menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi .
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
4. Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.
Page 7
8. LANJUTAN....
KERUGIAN PROGRES ORIENTED RECORD/PROGRES NOTE :
1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dalam daftar masalah.
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat.
4. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan.
Page 8
9. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari
keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung kepada klien.
Kerugian CBE diantaranya pencatatan secara narasi sangat
singkat. Sangat tergantung pada “cheklist”. Kemungkinan
ada catatan yang masih kosong atau tidak ada.
Page 9
10. LANJUTAN....
Pedoman Penulisan CBE, diantaranya:
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu
masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua
diagnosa keperawatan.
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan
pada saat klien pulang.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien
5. Data
diagnosa
keperawatan
dan
perencanaan
dapat
dikembangkan.
Page 10
11. PROBLEM INTERVENSTION & EVALUATION
(PIE)
o Dibuat pada tahun 1984 di Craven Country
Hospital di New Bern, California Utara.
o PIE → Problem-Intervenstion –Evaluation .
o Sistem
pencatatan
pendekatan
PIE
adalah
suatu
orientasi-proses
pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Page 11
13. LANJUTAN....
FORMAT PENULISAN P-I-E :
P → Problem/Masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk
diagnosa keperawatan.
Contoh: Tidak efektif jalan napas b/d penumpukan sekret.
I → Intervensi yang harus dilakukan untuk masalah.
Contoh: - Beriakan posisi semi fowler.
- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
E → Evaluasi terhadap tindakan yang diberikan
Contoh: Klien bernapas dengan normal RR=18x/menit,
auskultasi terdengar ronchi.
Tanda Tangan, Nama Perawat. Catatan Sumber.
Page 13
14. MODEL DOKUMENTASI PIE
(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)
NAMA/UMUR :
NO. REG.
:
RUANGAN
:
NO. KAMAR :
NO
1
TANGGAL/
JAM
10-10-10/
10.00
MASALAH
Ketidakefektifan
pola napas b/d
kurangnya
pengembangan
paru, adanya
cairan dalam
rongga pleura.
INTERVENSI
Tujuan: Pola napas efektif setelah
perawatan selama 24 jam.
Kriteria hasil:
- Irama dan kedalaman
pernapasan normal.
- Sesak hilang.
- Analisa gas darah
normal.
Rencana tindakan:
1. Posisi tidur fowler
atau semi fowler.
2. Oksigen sesuai advis
Dokter.
3. Kolaborasi :
- Aspirasi pleura
- Analgesic
4. Observasi TTV
5. Analisa gas darah
EVALUASI
P
S
M
S
0
A
p
S
0
A
p
TT
D
S
0
A
p
Page 14
15. LANJUTAN....
KEUNTUNGAN MODEL P-I-E :
1. Memungkinkan
pemberian
asuhan
keperawatan yang kontinu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan
intervensi keperawatan.
2. Perkembangan klien mulai dari klien
masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
Page 15
16. LANJUTAN....
KERUGIAN MODEL P-I-E :
Salah satu kerugian model P-I-E ialah
keharusan untuk mencatatn masalah setiap
8
dan
24
jam
dapat
menimbulkan
dokumentasi yang panjang, terutama jika
pasien mempunyai banyak masalah.
Page 16
17. FOCUS
(PROCESS ORIENTED SYSTEM/POS)
Pencatatan fokus adalah metode yang
mengatur pendokumentasian naratif dengan
memasukkan data, tindakan dan respons
untuk setiap masalah yang diidentifikasi.
Penulisan dalam format ini menggunakan
format DAR (Data - Action – Response).
Page 17
18. LANJUTAN....
FORMAT DAR
D→ Data
A→ Action
R→ Response
Berisi tentang data subyektif dan data
obyektif yang mengandung masalah.
Merupakan tindakan keperawatan
yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klien untuk
mengatasi
masalah.
Respons pasen terhadap tindakan
perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan
berhasil/tidak.
Page 18
19. LANJUTAN....
KEUNTUNGAN MODEL FOKUS:
1. Memberikan struktur pada catatan perkembangan dengan
mengelompokkan isi catatan perkembangan tersebut menjadi
data, tindakan, dan respon.
2. Meningkatkan dokumentasi proses keperawatan (terutama
evaluasi) dengan menyegerakan perawat untuk memasukkan
respons pasien dalam catatan perkembangan.
3. Meningkatkan pemikiran analitik dengan mengharuskan
perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan berkaitan
dengan status pasien.
Page 19
20. LANJUTAN....
KERUGIAN MODEL FOKUS :
1. Penggunaan Pencatatan Action dapat
membingungkan,
khusunya
tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.
Page 20
21. FORMAT MODEL FOKUS
TGL./WAKTU/
TANDA
FOKUS
TANGAN
.../..../..../..../
jam .....
Tanda tangan
Keadaan pasien,
diagnosa
keperawatan,
masalah,
penyebab, atau
definisi
karakteristik
dinyatakan
dalam FOKUS
CATATAN PERKEMBANGAN
KATEGORI : D.A.R
DATA: tahap pengumpulan data dan informasi.
Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung
FOCUS.
ACTION: Tindakan yang segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang
penting untuk melaksanakan rencana tindakan
keperawatan dan medis.
RESPONSE: Penjabaran respon pasien terhadap
tindakan keperawatan atau medis, menandakan
apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat
dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin
menyediakan data yang mendukung perubahan
dalam rencana keperawatan/ medis.
Page 21
22. CONTOH FORMAT FOKUS(1) :
TGL./WAKTU/
TANDA
TANGAN
24 Agustus
2012/ malam
hari/ jam 23.00
CATATAN PERKEMBANGAN
FOKUS
Intoleransi
aktivitas
KATEGORI : D.A.R
D:
DS : Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal.
DO : Pasien nampak lemas; aktivitas pasien dibantu;
Nursalam
gula darah sewaktu 223 mg/%.
A : - Berikan alternatif dengan periode istirahat yang
cukup tanpa diganggu.
- Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan
aktivitas.
- Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas
pasien.
- Pantau tekanan darah, nadi, respirasi, suhu.
R : Klien masih tampak lemas.
Page 22
23. LANJUTAN....
CONTOH FORMAT FOKUS(2) :
TGL.
2/3/12
WAKTU
MASALAH
21.00
Nyeri/Pain
D.A.R
D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa
panas dan nyeri.
A : Diberikan Pyiridium 200mg sesuai instruksi dokter.
R : Pasen masih kesakitan.
23.00
Potensial Infeksi
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna
kuning butek).
A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed
rest.
0
Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 C
A : Oral antipiretik sesuai
instruksi.
R : Tidak ada rasa sakit, b a k
(1 kali), suhu 39,3 0C.
Page 23