SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
1 von 24
Downloaden Sie, um offline zu lesen
JENIS MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
OLEH:
NOVI NOPIANTI
NOVI NURYATNI
NOVIANTI SUKAWATI PERTIWI
SAEPUL ANWAR
SAEPUNAJAT HAMDANI

Page 1
PROGRESS-ORIENTED RECORD
(CATATAN BERORIENTASI PADA
PERKEMBANGAN/KEMAJUAN)
Progres Oriented Record atau sering juga
disebut Progres Note, merupakan pencatatan
yang berorientasi pada perkembangan yang
terjadi pada pasien, yaitu dimana kemajuan

maupun kemunduran kondisi pasien dipantau
dan dicatat secara menyeluruh.
Page 2
LANJUTAN....

 TIGA JENIS PROGRESS-ORIENTED
RECORD :
Catatan Perawat
Lembar Alur
(Flowsheet)
Catatan Pemulangan
(Discharge Notes)
Page 3
LANJUTAN....

Ada beberapa bentuk format acuan Progress
Note, diantaranya:
1. S.O.A.P

2. S.O.A.P.I.ER

Umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasen.

Lebih tepat digunakan apabila
rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi
mulai dilakukan.
Page 4
LANJUTAN....
CONTOH FORMAT S.O.A.P
TGL.

WAKTU

MASALAH

S.O.A.P

30/6/

Jam

Integritas

S

01

14.00

kulit

sekitar luka

: Pasien mengeluh

rasa

nyeri

ketika dipalpasi.
O : Pada balutan luka terlihat warna jambu
dan tidak berbau.
A : Luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan.
P : Teruskan perawatan luka.
Tanda tangan : Zr. Aminah 5
Page
CONTOH S.O.A.P.I.E.R
TGL.
30/6
/01

WAKTU MASALAH
17.00

Luka
Infeksi

S.O.A.P.I.E.R
S: Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika
dipalpasi.
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah
dan berbau.
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka.
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai
instruksi.
E : Luka masih bernanah.
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari.
Page 6
LANJUTAN....

 KEUNTUGAN PROGRES ORIENTED RECORD/PROGRES NOTE :
1. Fokus

catatan

asuhan

masalah

keperawatan

lebih

menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi .
2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
4. Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien.

5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.

Page 7
LANJUTAN....
 KERUGIAN PROGRES ORIENTED RECORD/PROGRES NOTE :
1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus

dalam daftar masalah.
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan

perkembangan klien sangat lambat.
4. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan.

Page 8
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
 Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari

keadaan normal atau standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung kepada klien.
 Kerugian CBE diantaranya pencatatan secara narasi sangat
singkat. Sangat tergantung pada “cheklist”. Kemungkinan
ada catatan yang masih kosong atau tidak ada.
Page 9
LANJUTAN....
 Pedoman Penulisan CBE, diantaranya:
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu

masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua
diagnosa keperawatan.
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan
pada saat klien pulang.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien
5. Data

diagnosa

keperawatan

dan

perencanaan

dapat

dikembangkan.
Page 10
PROBLEM INTERVENSTION & EVALUATION
(PIE)
o Dibuat pada tahun 1984 di Craven Country
Hospital di New Bern, California Utara.
o PIE → Problem-Intervenstion –Evaluation .

o Sistem

pencatatan

pendekatan

PIE

adalah

suatu

orientasi-proses

pada

dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Page 11
LANJUTAN....

Sistem PIE, terdiri dari :

1

•Lembar Pengkajian
Pasien Harian

2

•Catatan
Perkembangan

Page 12
LANJUTAN....
 FORMAT PENULISAN P-I-E :
 P → Problem/Masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk
diagnosa keperawatan.
Contoh: Tidak efektif jalan napas b/d penumpukan sekret.
 I → Intervensi yang harus dilakukan untuk masalah.
Contoh: - Beriakan posisi semi fowler.
- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
 E → Evaluasi terhadap tindakan yang diberikan
Contoh: Klien bernapas dengan normal RR=18x/menit,
auskultasi terdengar ronchi.
 Tanda Tangan, Nama Perawat. Catatan Sumber.
Page 13
MODEL DOKUMENTASI PIE
(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)
NAMA/UMUR :
NO. REG.
:
RUANGAN
:
NO. KAMAR :
NO
1

TANGGAL/
JAM
10-10-10/
10.00

MASALAH
Ketidakefektifan
pola napas b/d
kurangnya
pengembangan
paru, adanya
cairan dalam
rongga pleura.

INTERVENSI
Tujuan: Pola napas efektif setelah
perawatan selama 24 jam.
Kriteria hasil:
- Irama dan kedalaman
pernapasan normal.
- Sesak hilang.
- Analisa gas darah
normal.
Rencana tindakan:
1. Posisi tidur fowler
atau semi fowler.
2. Oksigen sesuai advis
Dokter.
3. Kolaborasi :
- Aspirasi pleura
- Analgesic
4. Observasi TTV
5. Analisa gas darah

EVALUASI
P

S

M

S
0
A
p

S
0
A
p

TT
D

S
0
A
p

Page 14
LANJUTAN....

 KEUNTUNGAN MODEL P-I-E :
1. Memungkinkan

pemberian

asuhan

keperawatan yang kontinu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan

intervensi keperawatan.
2. Perkembangan klien mulai dari klien

masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
Page 15
LANJUTAN....

 KERUGIAN MODEL P-I-E :
Salah satu kerugian model P-I-E ialah
keharusan untuk mencatatn masalah setiap
8

dan

24

jam

dapat

menimbulkan

dokumentasi yang panjang, terutama jika
pasien mempunyai banyak masalah.
Page 16
FOCUS
(PROCESS ORIENTED SYSTEM/POS)
 Pencatatan fokus adalah metode yang
mengatur pendokumentasian naratif dengan
memasukkan data, tindakan dan respons
untuk setiap masalah yang diidentifikasi.
 Penulisan dalam format ini menggunakan

format DAR (Data - Action – Response).
Page 17
LANJUTAN....

FORMAT DAR

D→ Data

A→ Action

R→ Response

Berisi tentang data subyektif dan data
obyektif yang mengandung masalah.
Merupakan tindakan keperawatan
yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klien untuk
mengatasi
masalah.
Respons pasen terhadap tindakan
perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan
berhasil/tidak.
Page 18
LANJUTAN....
 KEUNTUNGAN MODEL FOKUS:
1. Memberikan struktur pada catatan perkembangan dengan
mengelompokkan isi catatan perkembangan tersebut menjadi
data, tindakan, dan respon.
2. Meningkatkan dokumentasi proses keperawatan (terutama
evaluasi) dengan menyegerakan perawat untuk memasukkan

respons pasien dalam catatan perkembangan.
3. Meningkatkan pemikiran analitik dengan mengharuskan
perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan berkaitan
dengan status pasien.
Page 19
LANJUTAN....

 KERUGIAN MODEL FOKUS :

1. Penggunaan Pencatatan Action dapat
membingungkan,

khusunya

tindakan

yang akan atau yang telah dilaksanakan
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.
Page 20
FORMAT MODEL FOKUS
TGL./WAKTU/
TANDA

FOKUS

TANGAN
.../..../..../..../
jam .....

Tanda tangan

Keadaan pasien,
diagnosa
keperawatan,
masalah,
penyebab, atau
definisi
karakteristik
dinyatakan
dalam FOKUS

CATATAN PERKEMBANGAN
KATEGORI : D.A.R
DATA: tahap pengumpulan data dan informasi.
Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung
FOCUS.
ACTION: Tindakan yang segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang
penting untuk melaksanakan rencana tindakan
keperawatan dan medis.

RESPONSE: Penjabaran respon pasien terhadap
tindakan keperawatan atau medis, menandakan
apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat
dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin
menyediakan data yang mendukung perubahan
dalam rencana keperawatan/ medis.

Page 21
CONTOH FORMAT FOKUS(1) :
TGL./WAKTU/
TANDA
TANGAN
24 Agustus
2012/ malam
hari/ jam 23.00

CATATAN PERKEMBANGAN

FOKUS
Intoleransi
aktivitas

KATEGORI : D.A.R
D:
DS : Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal.
DO : Pasien nampak lemas; aktivitas pasien dibantu;

Nursalam

gula darah sewaktu 223 mg/%.
A : - Berikan alternatif dengan periode istirahat yang
cukup tanpa diganggu.
- Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan
aktivitas.
- Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas
pasien.
- Pantau tekanan darah, nadi, respirasi, suhu.
R : Klien masih tampak lemas.

Page 22
LANJUTAN....
CONTOH FORMAT FOKUS(2) :
TGL.

2/3/12

WAKTU

MASALAH

21.00

Nyeri/Pain

D.A.R

D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa
panas dan nyeri.
A : Diberikan Pyiridium 200mg sesuai instruksi dokter.
R : Pasen masih kesakitan.

23.00

Potensial Infeksi

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna
kuning butek).
A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed
rest.

0
Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 C
A : Oral antipiretik sesuai

instruksi.
R : Tidak ada rasa sakit, b a k

(1 kali), suhu 39,3 0C.

Page 23
THANK YOU!!
HOPEFULLY USEFUL!
^^,

SEE YOU.....!!! ^_^
MINNA~ GANBARIMASU!! ^_^
Page 24

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Asuhan keperawatan gangguan_rasa_nyaman
Asuhan keperawatan gangguan_rasa_nyamanAsuhan keperawatan gangguan_rasa_nyaman
Asuhan keperawatan gangguan_rasa_nyamanMeidaElliaPuspita
 
Proses keperawatan jiwa
Proses keperawatan jiwaProses keperawatan jiwa
Proses keperawatan jiwaAmalia Senja
 
Dokumentasi implementasi keperawatan
Dokumentasi implementasi keperawatanDokumentasi implementasi keperawatan
Dokumentasi implementasi keperawatanHerlin Nuraeni Wijaya
 
Asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisi
Asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisiAsuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisi
Asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisiSulistia Rini
 
Lp karu-dan-katim
Lp karu-dan-katimLp karu-dan-katim
Lp karu-dan-katimElinaIra
 
Kb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatan
Kb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatanKb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatan
Kb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatanpjj_kemenkes
 
Askep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan Tangan
Askep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan TanganAskep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan Tangan
Askep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan TanganWarung Bidan
 
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan NutrisiAsuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisipjj_kemenkes
 
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehetan
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan KesehetanDokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehetan
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehetanpjj_kemenkes
 
konsep dan prinsip patient safety.ppt
konsep dan prinsip patient safety.pptkonsep dan prinsip patient safety.ppt
konsep dan prinsip patient safety.pptSriTursina
 
Syok hipovolemik
Syok hipovolemikSyok hipovolemik
Syok hipovolemikgustians
 
Asuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berdukaAsuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berdukaAmalia Senja
 
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolitmasantian
 
Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar Dokumentasi KeperawatanStandar Dokumentasi Keperawatan
Standar Dokumentasi Keperawatanpjj_kemenkes
 
format pengkajian keperawatan komunitas
format pengkajian keperawatan komunitasformat pengkajian keperawatan komunitas
format pengkajian keperawatan komunitasLSIM
 

Was ist angesagt? (20)

Askep diare
Askep diareAskep diare
Askep diare
 
Pembahasan Soal UKOM KMB
Pembahasan Soal UKOM KMBPembahasan Soal UKOM KMB
Pembahasan Soal UKOM KMB
 
Asuhan keperawatan gangguan_rasa_nyaman
Asuhan keperawatan gangguan_rasa_nyamanAsuhan keperawatan gangguan_rasa_nyaman
Asuhan keperawatan gangguan_rasa_nyaman
 
Proses keperawatan jiwa
Proses keperawatan jiwaProses keperawatan jiwa
Proses keperawatan jiwa
 
Dokumentasi implementasi keperawatan
Dokumentasi implementasi keperawatanDokumentasi implementasi keperawatan
Dokumentasi implementasi keperawatan
 
Betty neuman
Betty neuman Betty neuman
Betty neuman
 
Asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisi
Asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisiAsuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisi
Asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan nutrisi
 
Lp karu-dan-katim
Lp karu-dan-katimLp karu-dan-katim
Lp karu-dan-katim
 
Kb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatan
Kb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatanKb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatan
Kb 1 penerapan komunikasi terapeutik padasetiap proses keperawatan
 
Askep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan Tangan
Askep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan TanganAskep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan Tangan
Askep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia : Personal Hygiene Kuku Kaki dan Tangan
 
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan NutrisiAsuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehetan
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan KesehetanDokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehetan
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehetan
 
Sp isolasi sosial
Sp isolasi sosialSp isolasi sosial
Sp isolasi sosial
 
konsep dan prinsip patient safety.ppt
konsep dan prinsip patient safety.pptkonsep dan prinsip patient safety.ppt
konsep dan prinsip patient safety.ppt
 
Syok hipovolemik
Syok hipovolemikSyok hipovolemik
Syok hipovolemik
 
Asuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berdukaAsuhan keperawatan kehilangan dan berduka
Asuhan keperawatan kehilangan dan berduka
 
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
 
Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar Dokumentasi KeperawatanStandar Dokumentasi Keperawatan
Standar Dokumentasi Keperawatan
 
141050362 kasus-pelanggaran-etika-keperawatan(1)
141050362 kasus-pelanggaran-etika-keperawatan(1)141050362 kasus-pelanggaran-etika-keperawatan(1)
141050362 kasus-pelanggaran-etika-keperawatan(1)
 
format pengkajian keperawatan komunitas
format pengkajian keperawatan komunitasformat pengkajian keperawatan komunitas
format pengkajian keperawatan komunitas
 

Andere mochten auch

Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaSeptian Muna Barakati
 
Model dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatanModel dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatanarfian vhio
 
Jenis model Dokumentasi Keperawatan
Jenis model Dokumentasi KeperawatanJenis model Dokumentasi Keperawatan
Jenis model Dokumentasi Keperawatanpjj_kemenkes
 
Kb 2 perawatan luka operasi
Kb 2 perawatan luka operasiKb 2 perawatan luka operasi
Kb 2 perawatan luka operasipjj_kemenkes
 
Evaluasi keperawatan
 Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatanpjj_kemenkes
 
Axfood presentation year-end report 2012
Axfood presentation year-end report 2012Axfood presentation year-end report 2012
Axfood presentation year-end report 2012Axfood
 
Living things alfonso
Living things alfonsoLiving things alfonso
Living things alfonsolola caravaca
 
H.Y. LEE & SEK - Advocates & Solicitors
H.Y. LEE & SEK - Advocates & SolicitorsH.Y. LEE & SEK - Advocates & Solicitors
H.Y. LEE & SEK - Advocates & SolicitorsEddie OOI
 

Andere mochten auch (11)

Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
 
Model dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatanModel dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatan
 
Jenis model Dokumentasi Keperawatan
Jenis model Dokumentasi KeperawatanJenis model Dokumentasi Keperawatan
Jenis model Dokumentasi Keperawatan
 
Dokumentasi kebidanan.2
Dokumentasi kebidanan.2Dokumentasi kebidanan.2
Dokumentasi kebidanan.2
 
Kb 2 perawatan luka operasi
Kb 2 perawatan luka operasiKb 2 perawatan luka operasi
Kb 2 perawatan luka operasi
 
Evaluasi keperawatan
 Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan
 
Axfood presentation year-end report 2012
Axfood presentation year-end report 2012Axfood presentation year-end report 2012
Axfood presentation year-end report 2012
 
Dokep 1
Dokep 1Dokep 1
Dokep 1
 
Living things alfonso
Living things alfonsoLiving things alfonso
Living things alfonso
 
English fancy dress
English fancy dressEnglish fancy dress
English fancy dress
 
H.Y. LEE & SEK - Advocates & Solicitors
H.Y. LEE & SEK - Advocates & SolicitorsH.Y. LEE & SEK - Advocates & Solicitors
H.Y. LEE & SEK - Advocates & Solicitors
 

Ähnlich wie Pp dokep kel 2.2

MODEL DOKUMENTASI.pptx
MODEL DOKUMENTASI.pptxMODEL DOKUMENTASI.pptx
MODEL DOKUMENTASI.pptxAnnissaDevi
 
Model dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatanModel dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatanBita Fadillah
 
Model dokumentasi
Model dokumentasi Model dokumentasi
Model dokumentasi AmikaDewi
 
MATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdf
MATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdfMATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdf
MATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdfIberaniZikir
 
model-dokumentasi-keperawatan.ppt
model-dokumentasi-keperawatan.pptmodel-dokumentasi-keperawatan.ppt
model-dokumentasi-keperawatan.pptMarnini2
 
Dok kep ke dua
Dok kep ke duaDok kep ke dua
Dok kep ke duamertayasa
 
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisAnalisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisFahmi Hakam
 
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaSeptian Muna Barakati
 
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaWarnet Raha
 
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaOperator Warnet Vast Raha
 

Ähnlich wie Pp dokep kel 2.2 (20)

Dokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidananDokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidanan
 
Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA
Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA
Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA
 
Dokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidananDokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidanan
 
MODEL DOKUMENTASI.pptx
MODEL DOKUMENTASI.pptxMODEL DOKUMENTASI.pptx
MODEL DOKUMENTASI.pptx
 
DOKUMENTASI KEBIDANAN
DOKUMENTASI KEBIDANANDOKUMENTASI KEBIDANAN
DOKUMENTASI KEBIDANAN
 
Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA
Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA
Dokep (pak mursalin) AKPER PEMKAB MUNA
 
4
44
4
 
Sor
SorSor
Sor
 
Sor
SorSor
Sor
 
Model dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatanModel dokumentasi-keperawatan
Model dokumentasi-keperawatan
 
Model dokumentasi
Model dokumentasi Model dokumentasi
Model dokumentasi
 
MATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdf
MATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdfMATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdf
MATERI DOKUMENTASI-KEPERAWATAN.pdf
 
model-dokumentasi-keperawatan.ppt
model-dokumentasi-keperawatan.pptmodel-dokumentasi-keperawatan.ppt
model-dokumentasi-keperawatan.ppt
 
Sor
SorSor
Sor
 
Dok kep ke dua
Dok kep ke duaDok kep ke dua
Dok kep ke dua
 
Anis awal AKPER PEMKAB MUNA
Anis awal AKPER PEMKAB MUNAAnis awal AKPER PEMKAB MUNA
Anis awal AKPER PEMKAB MUNA
 
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisAnalisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
 
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
 
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
 
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata rahaMakalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
Makalah dokumentasi keperawatan por akbid paramata raha
 

Pp dokep kel 2.2

  • 1. JENIS MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN OLEH: NOVI NOPIANTI NOVI NURYATNI NOVIANTI SUKAWATI PERTIWI SAEPUL ANWAR SAEPUNAJAT HAMDANI Page 1
  • 2. PROGRESS-ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA PERKEMBANGAN/KEMAJUAN) Progres Oriented Record atau sering juga disebut Progres Note, merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien, yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Page 2
  • 3. LANJUTAN....  TIGA JENIS PROGRESS-ORIENTED RECORD : Catatan Perawat Lembar Alur (Flowsheet) Catatan Pemulangan (Discharge Notes) Page 3
  • 4. LANJUTAN.... Ada beberapa bentuk format acuan Progress Note, diantaranya: 1. S.O.A.P 2. S.O.A.P.I.ER Umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen. Lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. Page 4
  • 5. LANJUTAN.... CONTOH FORMAT S.O.A.P TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P 30/6/ Jam Integritas S 01 14.00 kulit sekitar luka : Pasien mengeluh rasa nyeri ketika dipalpasi. O : Pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau. A : Luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan. P : Teruskan perawatan luka. Tanda tangan : Zr. Aminah 5 Page
  • 6. CONTOH S.O.A.P.I.E.R TGL. 30/6 /01 WAKTU MASALAH 17.00 Luka Infeksi S.O.A.P.I.E.R S: Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi. O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau. A : Terjadi infeksi pada luka P : Teruskan perawatan luka. I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi. E : Luka masih bernanah. R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari. Page 6
  • 7. LANJUTAN....  KEUNTUGAN PROGRES ORIENTED RECORD/PROGRES NOTE : 1. Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi . 2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan. 3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. 4. Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. 5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan. Page 7
  • 8. LANJUTAN....  KERUGIAN PROGRES ORIENTED RECORD/PROGRES NOTE : 1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah. 3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 4. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan. Page 8
  • 9. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)  Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.  Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung kepada klien.  Kerugian CBE diantaranya pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “cheklist”. Kemungkinan ada catatan yang masih kosong atau tidak ada. Page 9
  • 10. LANJUTAN....  Pedoman Penulisan CBE, diantaranya: 1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan. 3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. 4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien 5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. Page 10
  • 11. PROBLEM INTERVENSTION & EVALUATION (PIE) o Dibuat pada tahun 1984 di Craven Country Hospital di New Bern, California Utara. o PIE → Problem-Intervenstion –Evaluation . o Sistem pencatatan pendekatan PIE adalah suatu orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Page 11
  • 12. LANJUTAN.... Sistem PIE, terdiri dari : 1 •Lembar Pengkajian Pasien Harian 2 •Catatan Perkembangan Page 12
  • 13. LANJUTAN....  FORMAT PENULISAN P-I-E :  P → Problem/Masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnosa keperawatan. Contoh: Tidak efektif jalan napas b/d penumpukan sekret.  I → Intervensi yang harus dilakukan untuk masalah. Contoh: - Beriakan posisi semi fowler. - Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.  E → Evaluasi terhadap tindakan yang diberikan Contoh: Klien bernapas dengan normal RR=18x/menit, auskultasi terdengar ronchi.  Tanda Tangan, Nama Perawat. Catatan Sumber. Page 13
  • 14. MODEL DOKUMENTASI PIE (PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION) NAMA/UMUR : NO. REG. : RUANGAN : NO. KAMAR : NO 1 TANGGAL/ JAM 10-10-10/ 10.00 MASALAH Ketidakefektifan pola napas b/d kurangnya pengembangan paru, adanya cairan dalam rongga pleura. INTERVENSI Tujuan: Pola napas efektif setelah perawatan selama 24 jam. Kriteria hasil: - Irama dan kedalaman pernapasan normal. - Sesak hilang. - Analisa gas darah normal. Rencana tindakan: 1. Posisi tidur fowler atau semi fowler. 2. Oksigen sesuai advis Dokter. 3. Kolaborasi : - Aspirasi pleura - Analgesic 4. Observasi TTV 5. Analisa gas darah EVALUASI P S M S 0 A p S 0 A p TT D S 0 A p Page 14
  • 15. LANJUTAN....  KEUNTUNGAN MODEL P-I-E : 1. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. 2. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan. Page 15
  • 16. LANJUTAN....  KERUGIAN MODEL P-I-E : Salah satu kerugian model P-I-E ialah keharusan untuk mencatatn masalah setiap 8 dan 24 jam dapat menimbulkan dokumentasi yang panjang, terutama jika pasien mempunyai banyak masalah. Page 16
  • 17. FOCUS (PROCESS ORIENTED SYSTEM/POS)  Pencatatan fokus adalah metode yang mengatur pendokumentasian naratif dengan memasukkan data, tindakan dan respons untuk setiap masalah yang diidentifikasi.  Penulisan dalam format ini menggunakan format DAR (Data - Action – Response). Page 17
  • 18. LANJUTAN.... FORMAT DAR D→ Data A→ Action R→ Response Berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang mengandung masalah. Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien untuk mengatasi masalah. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak. Page 18
  • 19. LANJUTAN....  KEUNTUNGAN MODEL FOKUS: 1. Memberikan struktur pada catatan perkembangan dengan mengelompokkan isi catatan perkembangan tersebut menjadi data, tindakan, dan respon. 2. Meningkatkan dokumentasi proses keperawatan (terutama evaluasi) dengan menyegerakan perawat untuk memasukkan respons pasien dalam catatan perkembangan. 3. Meningkatkan pemikiran analitik dengan mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan berkaitan dengan status pasien. Page 19
  • 20. LANJUTAN....  KERUGIAN MODEL FOKUS : 1. Penggunaan Pencatatan Action dapat membingungkan, khusunya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan 2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan. Page 20
  • 21. FORMAT MODEL FOKUS TGL./WAKTU/ TANDA FOKUS TANGAN .../..../..../..../ jam ..... Tanda tangan Keadaan pasien, diagnosa keperawatan, masalah, penyebab, atau definisi karakteristik dinyatakan dalam FOKUS CATATAN PERKEMBANGAN KATEGORI : D.A.R DATA: tahap pengumpulan data dan informasi. Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung FOCUS. ACTION: Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis. RESPONSE: Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatan/ medis. Page 21
  • 22. CONTOH FORMAT FOKUS(1) : TGL./WAKTU/ TANDA TANGAN 24 Agustus 2012/ malam hari/ jam 23.00 CATATAN PERKEMBANGAN FOKUS Intoleransi aktivitas KATEGORI : D.A.R D: DS : Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal. DO : Pasien nampak lemas; aktivitas pasien dibantu; Nursalam gula darah sewaktu 223 mg/%. A : - Berikan alternatif dengan periode istirahat yang cukup tanpa diganggu. - Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. - Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas pasien. - Pantau tekanan darah, nadi, respirasi, suhu. R : Klien masih tampak lemas. Page 22
  • 23. LANJUTAN.... CONTOH FORMAT FOKUS(2) : TGL. 2/3/12 WAKTU MASALAH 21.00 Nyeri/Pain D.A.R D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri. A : Diberikan Pyiridium 200mg sesuai instruksi dokter. R : Pasen masih kesakitan. 23.00 Potensial Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek). A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed rest. 0 Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 C A : Oral antipiretik sesuai instruksi. R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C. Page 23
  • 24. THANK YOU!! HOPEFULLY USEFUL! ^^, SEE YOU.....!!! ^_^ MINNA~ GANBARIMASU!! ^_^ Page 24