Euripedes C Miguel - 30mai14 1º Congresso A&R SUS

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Euripedes C Miguel - 30mai14 1º Congresso A&R SUS

  1. 1. 1
  2. 2. IDENTIFICAÇÃO DE INDIVÍDUOS EM RISCO, PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE NA PRIMEIRA INFÂNCIA QUANDO, COMO E PARA QUEM INTERVENÇÕES SÃO MAIS EFICAZES Euripedes C. Miguel Prof. Titular e Chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
  3. 3. COLABORADORES INTERNACIONAIS Yale University: James Leckman Harvard University: David Pauls, Dina R. Hirshfeld-Becker Duke University: Ricardo Pietrobom, John March King’s College London: Philip McGuire, Robert Goodman NIMH: Daniel Pine, Ellen Lebeinluft, Philip Shaw NYU: Xavier Castellanos Johns Hopkins: Larry Wissow University California: David Shannahoff-Khalsa Kansas University: Cary Savage University of Southampton: Edmund Sonuga-Barke, Brendan Bradley, Karin Mogg PRINCIPAIS PESQUISADORES USP: Euripedes Constantino Miguel, Guilherme V. Polanczyk, Helena Brentani, Sandra Scivoletto, Sandra Grisi, Roseli Shavitt, Silvana Chiavegatto, Bacy Bylik, Alexandre Ferraro, Ana S. Martins UFRGS: Luis Augusto Rohde, Gisele Manfro UNIFESP: Marcos Mercadante, Rodrigo Bressan, Jair Mari, Maria Conceição do Rosário, Andrea Jackowski, João Sato Mackenzie: Cristiane Silvestre UFPE: Magdala Novaes EEPE: Katia Petribú UFBA: Irismar Oliveira, Aline Sampaio 2
  4. 4. 4
  5. 5. • 2 estudos do INPD • Estudo Epidemiológico: Prevalência e Fatores de Risco • Estudo de Coorte a partir da Gravidez • Principais achados destes estudos e suas implicações para desenvolvimento da criança e etiologia dos Transtornos mentais pensando em possíveis Intervenções • Intervenções : Quando, Como e para Quem • Intervenção com foco no desenvolvimento precoce da criança e sua Relação Custo-Efetividade Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais ROTEIRO DA APRESENTAÇÃO 5
  6. 6. 1.623 crianças em 4 cidades, representando 4 regiões do país. Marcos T Mercadante Cristiane S. de Paula Jair Mari Luiz Rohde Isabela Fortes Lívia Zaqueu Patrícia Manzolli Isabel Bordin Rosane Lowenthal Bacy Fleitlich-Bilyk Itaitinga, CE Caeté, MG Rio Preto da Eva, AM Goianira, GO Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA SAÚDE MENTAL DO ESCOLAR EM 4 REGIÕES DO BRASIL (PROJETO 1) 6
  7. 7. 12-month prevalence rates of DSM-IV mental disorders in Brazil (N=1,623) *Less commom disorders: eating, tic, psychotic and substance related Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA SAÚDE MENTAL DO ESCOLAR EM 4 REGIÕES DO BRASIL 7 Achados Simliares aos de Fleitlich-Bylik et al., JACAP, 2004
  8. 8. Modelo Final – Regressão Lógistica Múltipla para Qualquer Transtorno Psiquiátrico (N=1,623) Persistência 0.63 (0.46-0.87) < 0.01 Solução de Problemas 0.46 (0.32-0.65) < 0.01 QI 0.72 (0.52-0.98) 0.04 Problemas Neurodesenvolvimento 0.56 (0.41-0.77) <0.01 Gênero (homem) 0.70 (0.51-0.97) 0.03 (ajustado para Saúde Mental da Mãe; nivel SES e abuso na infância) Fatores de Risco e Transtornos Mentais Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA SAÚDE MENTAL DO ESCOLAR 8 Paula et al., Plos one 2014
  9. 9. • Apenas 19.3% das crianças e adolescentes com transtornos mentais usaram serviços de saúde nos últimos 12 meses. • 84.9 % destes atendimentos são feitos por psicólogos • Menores taxas de uso: • Baixo nível sócio-econômico • Residir na Região Central, Norte ou Nordeste • Sexo Feminino • Performance escolar adequada; • Mãe ou Cuidador Principal vivendo com parceiro Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES DE 4 REGIÕES DO BRASIL 9 Paula et al., Plos one 2014
  10. 10. • Transtornos Mentais são muito prevalentes já na infância e adolescencia em todo o País • Há uma ASSOCIAÇÃO entre Deficits Cognitivos e QI e Transtornos Mentais • Apenas 1 em cada 5 crianças ou adolescentes com transtornos mentais estão sendo assistidas • Faltam serviços especializados no país, principalmente nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste • O Psicólogo que tem uma boa formação em psiquiatria pode fazer uma diferença! Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais RESUMO 10
  11. 11. Bacy Fleitlich-Bilyk Alexandre A. Ferraro Adriana C. Argeu Mariana V. Cintra, Lalik K. S. Loula Lucineide M. Silva, Ana Elisa Sestini Anna Carolina Esteves Bianca B. Dalmaso Patrícia C. Tella Beatriz H. Monteiro Andresa S. Paula Josiane Sales, Guilherme V. Polanczyk Luis A. Rohde Sandra J. F. E. Grisi Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais FATORES PREDITORES PRECOCES DE FENÓTIPOS INTERMEDIÁRIOS NA PRIMEIRA INFÂNCIA (PROJETO 9) 11 Coorte de Nascimento - Butantã •900 mulheres gráviadas – de 6 UBS no Distrito do Butantã •Seguimento desde a 28 semana da gravidez •Crianças desde o primeiro mês até 36 meses – 7 pontos
  12. 12. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais 13
  13. 13. Variável Categoria Frequência (IC95%) Ocupação do pai da criança ñ braçal qualificado braçal qualificado braçal ñ qualificado 17,3 (14,7-19,8) 18,1 (15,5-20,7) 64,6 (61,4-67,9) Classe econômica da família A+B C D+E 17,4 (14,9-19,9) 66,1 (63,0-69,3) 16,5 (14,0-18,9) Escolaridade materna < 8 anos 8-10 anos 11 ou + anos 19,0 (16,4-21,5) 39,6 (36,4-42,8) 41,4 (38,2-44,7) Mãe adolescente - 22,3 (19,6-25,0) Mãe migrante - 43,7 (40,4-47,0) Primigesta - 47,7 (44,4-51,0) Sentimentos ruins sobre a gestação - 20,1 (17,5-22,8) Fuma na gestação - 16,6 (14,2-19,1) Bebe na gestação - 10,1 (8,1-12,1) Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ 12
  14. 14. Variação da prevalência (%) a gestação e o puerpério 28ª semana gestacional 2º mês pós-parto Prevalência (IC 95%) Prevalência (IC 95%) P* Violência psicológica 24,1 (21,3-26,9) - - Violência física 13,3 (11,0-15,5) - - Violência sexual 1,9 (1,0-2,8) - - Transtorno de humor 29,6 (26,6-32,6) 12,1 (9,9-14,3) <0,001 Transtorno de ansiedade 16,4 (13,9-18,8) 9,8 (7,8-11,8) <0,001 Dependência de substâncias 4,1 (2,8-5,5) 2,1 (1,1-3,0) 0,001 Transtorno psicótico 3,7 (2,5-4,9) 3,6 (2,3-4,9) NS Transtorno de personalidade 2,1 (1,1-3,1) 1,3 (0,5-2,1) NS Risco de suicídio 8,0 (6,2-9,7) 3,8 (2,5-5,1) <0,001 * teste de McNemar Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ 14
  15. 15. Violência doméstica e transtornos mentais durante a gestação e o Peso, Comprimento do recém-nascido Variáveis bruto ajustado * Peso (kg) beta (IC95%) p beta (IC95%) p Violência doméstica + -0.12 (-0,20/-0,02) 0,004 -0,09 (-0,17/-0,02) 0,012 Transtorno de humor -0,03 (-0.11/0,05) 0,459 -0,03 (-0,10/0,04) 0,408 Transtorno de ansiedade -0,08 (-0,18/0,01) 0,098 -0,09 (-0,18/-0,01) 0,039 Dependência de substâncias -0,08 (-0,26/0.09) 0,357 -0,06 (-0,22/0,10) 0,455 Transtorno psicótico 0,09 (-0.09/0,28) 0,315 0,07 (-0,09/0,24) 0,385 Transtorno de personalidade -0,18 (-0,42/0.05) 0,131 0,00 (-0,22/0,22) 0,977 Risco de suicídio 0,03 (-0,09/0.16) 0,601 0,01 (-0,11/0,13) 0,887 Comprimento (cm) beta (IC95%) p beta (IC95%) p Violência doméstica -0,51 (-0,89/-0,13) 0,008 -0,28 (-0,64/0,07) 0,121 Transtorno de humor -0,16 (-0,52/0,20) 0,374 -0,13 (-0,47/0,20) 0,432 Transtorno de ansiedade -0,48 (-0,92/-0,04) 0,032 -0,50 (-0,91/-0,10) 0,015 Dependência de substâncias -0,53 (-1,35/0,29) 0,205 -0,41 (-1,17/0,35) 0,290 Transtorno psicótico 0,21 (-0,64/1,06) 0,627 0,18 (-0,59/0.96) 0,641 Transtorno de personalidade -0,71 (-1,77/0,36) 0,193 0,02 (-0,96/1,00) 0,965 Risco de suicídio -0,21 (-0,80/0,39) 0,496 -0,36 (-0,92/0,19) 0,200 *ajustados para classe social, escolaridade materna, mãe adolescente, mãe não natural de SP, mãe primípara, sentimento ruins sobre a gestação, fumo na gestação, sexo do RN e prematuridade; G=gestacional Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ 15
  16. 16. David Barker • Doença coronariana • Diabetes, Síndrome Metabólica • Hipertensão, AVC, Osteoporose, certas formas de CA • T. de Humor, Psicóticos, Autismo (Lampi et al., J Pediatr. 2012) Gluckman & Hanson, Science, 2004 Plasticidade do Desenvolvimento (programação precoce da vida): processo de adaptação do organismo ao ambiente a partir de alterações fenotípicas, não genéticas, na composição do corpo e sua fisiologia: alteração no metabolismo de carboidratos, resistência a insulina, alteração na função vascular e de vários orgãos, como fígado, rins, e cérebro Mecanismo Epigenético Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais 16 BAIXO PESO AO NASCER E NO ADULTO…
  17. 17. Francis et al. Science, 1999 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais TRANSMISSÃO NÃO-GENÔMICA DO COMPORTAMENTO MATERNO E A SUA RESPOSTA AO ESTRESSE EM RATOS 18
  18. 18. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais EFEITO TRANSGENERACIONAL 19
  19. 19. Estresse materno gestacional e o desenvolvimento de linguagem e cognitivo de lactentes de 6 a 9 meses LINGUAGEM COGNITIVO beta (IC95%) p beta (IC95%) p Transtorno de humor G -3,65 (-6,45/-0,85) 0,011 -3,46 (-5,99/-0,94) 0,007 Dependência de substâncias G -6,52 (-12,90/-0,14) 0,045 -6,83 (-12,57/-1,10) 0,002 *ajustados para classe social, escolaridade materna, mãe adolescente, mãe não natural de SP, mãe primípara, sentimento ruins sobre a gestação, fumo na gestação, sexo do RN e prematuridade; G=gestacional Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ 22
  20. 20. Koenen et a;. Dev Psychopathol 2003 20 Levels of Domestic Violence Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais EFEITO DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NO QI
  21. 21. Koenen et al. Am J Psychiatry 2009 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais RELAÇÃO ENTRE QI NA INFÂNCIA E TRANSTORNOS MENTAIS AOS 32 ANOS 24 QI na Infância
  22. 22. Chapman et al., 2004; Cortesia Nelson 2014 Idem para: • Alcoolismo, • Uso de Substâncias Ilícitas • Outros T. Mentais adversidade vivida precocemente > adversidade vividas mais tarde Experiências Adversas Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais EXPERIÊNCIAS ADVERSAS NA INFÂNCIA E DEPRESSÃO NO ADULTO 25 Idem para: • Doenças Cardiovas • Obesidade • Diabetes
  23. 23. • Adversidades precoces no período pré-natal e pós-natal em fases sensíveis do desenvolvimento têm um impacto profundo no desenvolvimento fetal e posterior da criança, se refletindo em problemas físicos e mentais • Violência Materna e T. Ansiedade na Gravidez são fatores de Risco para Baixo Peso e comprimento ao nascer • T. Depressivo e dependencia na gravides: alteracoes congnitivas aos 6 meses • Maior Adversidade = QI mais baixo • QI mais baixo = Mais problemas de Saúde Mental no adulto Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais RESUMO 26
  24. 24. Levando em conta o nível de violência e de adversidades precoces que as nossas crianças vivenciam no nosso país, a relação entre isso e desenvolvimento cognitivo, doenças físicas e mentais ao longo da vida, o se efeito trangeneracional, o ciclo vicioso que tudo isso determina, o que podemos esperar do capital mental da nossa nação no próximo século? Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA PERGUNTA PARA TODOS NÓS 26
  25. 25. Pré-Escola  High/Scope Perry Program,  Abecedarian (ABC) Project, Chicago Longitudinal Study Pré-Natal Gravidez + Primeiros 2 anos  Nurse Family Partnership Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL: QUANDO, COMO E PARA QUEM? 38
  26. 26. • 1962 até1967: David Weikar, Ypsilanti, Michigan, • Evitar evasão na escola e problemas relacionados • Amostra: 123 crianças – 3 a 4 anos - pobres de origem Afro-Americana com alto risco de evasão escolar, randomizadas: • 58 para o grupo que recebeu o programa • 65 sem um programa • The High/Scope Perry Preschool Program • Cada professor: 5–6 crianças. • 2 1/2-horas de aulas + 1 visita domiciliar por semana por 2 anos • Apoiar a criança a auto-iniciar atividades de aprendizado e se envolver em experiências essenciais para o seu desenvolvimento: iniciativa pessoal, relações sociais, representação criativa, atividade física e música, lógica e matemática, linguagem e alfabetização Schweinhart et al., 2005 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH/SCOPE PERRY PRESCHOOL STUDY 39
  27. 27. Schweinhart et al., 2005 Aos 40 anos: Mães do Grupo Programa cuidavam das suas próprias crianças (57% vs. 30%) e diziam estar bem com as suas famílias ( (75% vs. 64%). Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH/SCOPE PERRY PRESCHOOL STUDY 40
  28. 28. • 1972 and 1977, North Carolina; crianças pobres em ambiente adverso • Objetivo: estimular o ambiente da criança para prevenir retardo mental • 109 famílias (111 children): • 57 receberam o tratamento; 54 controle • Tratamento em dois estágios: • PRIMEIRO: Infância precoce (do nascimento até os 5 anos): linguagem, regulação emocional, habilidades cognitivas, jogos supervisionados; envolvendo a família (8hs ao dia) • SEGUNDO: Idade Escolar (dos 6 a 8 anos): matemática e habilidades de leitura com material para os pais usarem em casa) • Os grupos do primeiro estágio: randomizados para o segundo estágio Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais THE CAROLINA ABECEDARIAN PROJECT (ABC) 41
  29. 29. Science, 2014 • Crianças do 1o estágio que receberam tratamento: • Menor risco para doença cardiovascular e síndrome metabólica aos 30 anos (principalmente homens) • mais relevantes para as crianças submetidas ao primeiro estágio • As apenas ao 2o estágio, não alcançaram significância • Conclusão: intervenções dos 0-5 mais eficazes que dos 6-8 em relação a impacto futuro na saúde física Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais THE CAROLINA ABECEDARIAN PROJECT (ABC) 42
  30. 30. O Foco da Intervenção • Mulheres Grávidas de Baixa Renda • Adolescentes • Solteiras • Mães pela Primeira vez • Sem critérios de Exclusão Donelan-McCall et al., Pediatr Clin N Am, 2009 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA 43
  31. 31. Donelan-McCall et al., Pediatr Clin N Am, 2009 15 anos de seguimento Abuso & Negligência 48% Prisões 59% Setenças tipo PINS* (* pessoa com necessidade de supervisão por comportamento incorrigível) 90% Benefício às Crianças Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA 44
  32. 32. Olds et al., 2002 Crianças de mães que participaram do programa tiveram melhora da linguagem e desenvolvimento mental Ambiente Importa: Intervenções Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA 45
  33. 33. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO E NIVEL EDUCACIONAL DA MÃE NO DESENVOLVIMENTO DA PRIMEIRA INFÂNCIA Grantham-McGregor et al., J Pediatr, 1998 • 131 com baixo peso ao nascer e 131 com peso apropriado • Aos 6 e 12meses menor Indice de desenvolvimento psicomotor e mental relacionou : • Baixo Peso • varíaveis econômicas • Alfabetização Materna (PDI) • Estimulação em casa (MDI) Barros et al. Int J Epidemiol. 2010 • 3869 crianças nascidas em Pelotas (birth cohort) • Avaliadas aos 3, 12 e 24 meses • Child development - Battelle's Development Inventory • Desenvolvimento da Criança: posição socio-enconômica e estimulação • Efeitos da Falta de Estimulação > em mães com baixo nível escolar 43
  34. 34. Eickmann et al. Developmental Medicine & Child Neurology 2003 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA INTERVENÇÃO PARA MELHORAR O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E MOTOR BASEADA EM ESTIMULAÇAO PSICOSSOCIAL EM PERNAMBUCO • n=156, Palmares - PE; medida de base: 12 meses • Bayley Scales of Infant Development • Indice de desenvolvimento psicomotor (PDI) e/ou indice de desenvolvimento mental mental (MDI) ≤100 • Intervenção: 14 contatos entre 13 e17 meses de idade. • Desfecho: 18 meses: melhorar significativa no desenvolvimento cogntivo e motor no grupo que recebeu a intervenção (maior ainda no score inicial ≤100) • Estimulação cognitiva: mediador mais importante da pobreza no desenvolvimento cogntivo. • Estimulação congnitiva: pode melhorar o desenvolvimento da criança mesmo em famílias pobres 43
  35. 35. Walker et al. Pediatrics, 2011 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA INTERVENÇÃO QUE MELHORA O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E E DIMINUI O COMPORTAMENTO VIOLENTO NO ADULTO NA JAMAICA 129 crianças com retardo de crescimento aos 9 e 24 meses Intevenção de dois anos: suplementação nutricional (1 kg formula de leite por semana) e/ou estimulação psicossocial (sessoes de jogos semanais para mlehorar a interação entre a mãe e a criança); Desfecho: QI, performance educacional e comportamento aos 22 anos em 105 participantes Suplementação não trouxe benefícios Estimulação: menos envolvimento em brigas e comportamentos violentos sérios Maior QI e melhores conquistas educacionais (grau, notas e outras conquistas); melhores níveis de conhecimento, menos sintomas de depressão e inibição social 43 Conclusão: desenvolvimento precoce deficiente = menor alcance educional = menor renda na idade adulta = menor habilidade parental = ciclo da pobreza
  36. 36. Construindo o nosso próprio programa de visitação domiciliar • Bacy Fleitlch-Bylik • Alexandre Ferraro • Guilherme Polanczyk • Euripedes Miguel Maior Desafio: integração com o PSF e outras iniciativas nacionais Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais Lislaine Fracolli Anna Maria Chiesa 47
  37. 37. Gestação 0 – 3 anos 3 – 5 anos PROMOÇÃO DO NEURODESENVOLVIMENTO • Programa de visitas domiciliares para mães e bebês de alto risco. • Educação em economia doméstica. • Projeto Janelas na atenção primária. IDENTIFICAÇÃO PRECOCE • Avaliação dos instrumentos ASQ • Eye-tracking e predição de autismo INTERVENÇÃO PRECOCE • Crianças com atrasos do neurodesenvolvimento • Intervenção fonoaudiológica no TEA INTERVENÇÃO PRECOCE • Oxitocina e eye-tracking nos TEA • Neurofeedback no TDAH • Metilfenidato vs treinamento parental no TDAH • Treinamento parental vs intervenção na interação com pais em crianças com TOD/TC PROMOÇÃO DO NEURODESENVOLVIMENTO • Treinamento do controle cognitivo no currículo das pré-escolas PROMOÇÃO DO NEURODESENVOLVIMENTO • Programa de visitas domiciliares para mães e bebês de alto risco. • Educação em economia doméstica. • Projeto Janelas na atenção primária. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais 48
  38. 38. • Rede Nacional da Primeira Infância (2010) • Primeira Infância Melhor (www.pim.rs.gov.br) (2003): ação socioeducativa no estado do RS voltado às crianças de zero até seis anos e gestantes, que se encontram em situação de vulnerabilidade (Lei estadual desde 2006). • Programa Mãe Coruja Pernambucana (maecorujape.blogspot.com.br) (2007): visa garantir uma boa gestação e um bom período posterior ao parto; garantir às crianças o direito a um nascimento e desenvolvimento saudável. Busca reduzir a morbi-mortalidade materna e infantil, assim como estimular o fortalecimento dos vínculos afetivos entre mãe, filho e família (Lei Estadual desde 2009). • Programa Primeiríssima Infância da Fundação Maria Cecília Souto Vidigal (www.fmcsv.br). (2009). Estimular e desenvolver governança local para construir políticas públicas integradas, que priorizem p atendimento qualificado das gestantes e crianças de zero a três anos nos serviços de Saúde, Educação Infantil e Desenvolvimento Social. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PROGRAMAS NACIONAIS 46
  39. 39. Prenatal 0-3 4-5 School Age Post-School 0RATEOFRETURNTOINVESTMENTINHUMANCAPITAL Programs targeted toward the earliest years Preschool programs Schooling Job training RETURNS TO A DOLLAR INVESTED Heckman, 2013 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL: UMA PERSPECTIVA ECONÔMICA 49
  40. 40. • Geração de maiores taxas de Receita • Custos com benefícios sociais • Necessidade de serviços educação especial • Menores taxas de crimes e custos com o sistema penitenciário Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL: QUANDO E COMO? 51
  41. 41. Quando e Para Quem? • Nos primeiros anos de vida para Crianças desfavorecidas carentes de investimento parental • Crianças desfavorecidas ≠ família pobre ou pais sem educação • Crianças desfavorecidas = falta de cuidados parentais Como, que tipo? • Aqueles cujo alvo são os primeiros anos de vida • Programas que envolvem aspectos sócio-emocionais e estimulação, e não apenas no desenvolvimento cognitivo • Programas com visitas domiciliares que afetam a vida dos pais e criam uma mudança permanente no ambiente familiar que apoiam a criança após o término da intervenção. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais CONCLUSÕES 52
  42. 42. z Desenvolvimento Adequado da Infância Precoce pode ser um caminho para redução da violência no lar e na comunidade Será que uma infância bem desenvolvida pode aumentar a paz por meio da construção de famílias amorosas e uma comunidade que tem compaixão? AÇEV Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA HIPÓTESE QUE VALE A PENA SER TESTADA 53 JAMES LECKMAN
  43. 43. O que é melhor para uma nação, investir mais e mais nas consequências da violência (mais prisões, …) ou Investir em programas que focam nos primeiros anos de vida que se mostraram eficazes? Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA PERGUNTA PARA AQUELES QUE FAZEM POLÍTICAS PÚBLICAS 54
  44. 44. Global Yale Leadership Institute Fazer parcerias com o governo para testar e implementar, de uma forma viável, programas eficazes voltados para o desenvolvimento precoce da infância Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA MISSÃO PARA AQUELES QUE ESTÃO NO MUNDO ACADÊMICO 55
  45. 45. • Bacy Fleitlch-Bylik • Anna Maria Chiesa • Lislaine Fracolli • Alexandre Ferraro • Guilherme Polanczyk • Alenxandra Brentane • Sandra Grisi • Euripedes Miguel Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais 47 • David Rockefeller Center for Latin American Studies at Harvard University • Fundação Maria Cecilia Souto Vidigal, • Faculty of Medicine at the University of São Paulo • Insper
  46. 46. A true measure of a nation’s standing is how well it attends to its children – their health and safety, their material security, their education and socialization, and their sense of being loved, valued, and included in the families and societies into which they are born. Unicef Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais UMA REFLEXÃO PARA A NOSSA SOCIEDADE 56
  47. 47. ‘When you educate a man, an individual is educated. When you educate a women, you educated her children – and thus the nation’ Nkomeshya Mukamambo II Chief of the Soli people, Zambia Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais O EFEITO TRANSGENERACIONAL 57
  48. 48. Three iconic intervention models that have been evaluated through randomized trials the Perry Preschool Project, the Abecedarian Project, and the NFP—dominate the debate on early childhood investment. The 1960s Perry Preschool Project randomized trial (n = 123) studied 1 to 2 years of centerbased preschool for 3 to 4-year-olds, linked to weekly home visiting that included parent coaching by a highly trained teacher.9 The 1970s Abecedarian Project randomized trial (n = 111) studied 5 years of center-based child care beginning in early infancy and delivered by highly skilled staff, without an obligatory parent component.10 The NFP, which has been studied in thousands of families in multiple sites, provides structured home visiting by trained nurses from the prenatal period to age 2 years. All 3 studies demonstrate that programs staffed by well-trained professionals can produce multiple child and parent impacts but their service models are not comparable, their target populations differ, and their measured outcomes vary. The Perry Preschool Project and the Abecedarian Project produced short-term effects on cognitive measures and long-term impacts on high school graduation, economic self sufficiency, and (for the Perry Preschool Project only) reduced incarceration. Public discourse on the economic benefits of early childhood intervention is based almost entirely on the Perry Preschool Project data, but few of the thousands of programs provided in the United States today are replications of that model. Likewise, advocacy for home visiting services typically cites the impacts of the NFP, but most programs do not meet its rigorous standards
  49. 49. Fricchione, 2011 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais TRANSMISSÃO NÃO-GENÔMICA DO COMPORTAMENTO MATERNO E A SUA RESPOSTA AO ESTRESSE EM RATOS • Disregulação na resposta ao stress • Stress durante a gravidez • Dãepressão na Mãe • Nutrição durante a gravidez • Infante mal tratada por uma mãe estressada e abusadores • Ratos vitimas de um cuidado materno abusivo terão um cuidado abusador do seu futuro filho • “Given Affectionate responsive parents who throughout infancy, childhood, and adolescence provide a boy or girl with a secure base form which to explore the world and to which to return when in difficulty, it is more than likely that a child will grow up to be cheerful, socially cooperative, and effective citizen and to be unlikely to break down in adversity” Bowlby 1988
  50. 50. Coorte Luis Augusto Paim Rohde Gisele Gus Manfro Maria Conceição do Rosário Guilherme Polanczyk Helena Brentani Jair Mari Rodrigo Affonseca-Bressan Eurípedes Constantino Miguel Giovanni Abrahão Salum Ary Gadelha Pedro Pan Tais Moriyama Ana Soledade Graeff-Martins Ana Carina Tamanaha Pedro Alvarenga Neuroimagem Andrea Jackowski João Sato Edson Amaro Marco Del’ Alquilla Marcelo Hoexter Felipe Picon Maurício Anés Luciana Moura Neuropsicologia Bruno Sini Carolina Araújo Sandra Valle Consultores Robert Goodman Daniel Pine Ellen Leibenluft Argyris Stringaris Karin Mogg Brendan Bradley Edmund Sonuga-Barke Joseph Sergeant Xavier Castellanos Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS 28
  51. 51. Step1 Screening at the registry day 57 schools (22 in RS e 35 in SP) - n = 9,937 Family History Screen (FHS) Random Selection (n=958) High Risk Selection(n=1,554) Symptoms AND High SPECIFIC Family History Step 2 Household Interview with biological parents (4h) (n=2500) • Childhood diagnosis (DAWBA) • Dimensional Psychopathology (CBCL) • Parental diagnosis (MINI) • Saliva samples from both parents • Risk factors Step 3 Scholar evaluations with the child (4h) (n=2500) • 2h psychologist • 2h speach therapist • Saliva sample from the child Step 4 Neuroimaging / Biomarkers (n=750) Structural Neuroimaging (ROI, VBM, DTI) Functional Neuroimaging (Intrinsic Connectivity) Phase II– 3-year Follow-up Phase III– 6-year Follow-up PhaseI-Baseline 29
  52. 52. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS 32
  53. 53. • Graccielle Rodrigues da Cunha Asevedo • Elisa Brietske CBCL: questionário com relato dos pais sobre diversas questões da criança, que pode ser analisado nas dimensão internalizante e externalizante e nas áreas de queixas somáticas, esquiva, ansiedade/depressão, comportamentos disruptivos, social, pensamento, atenção, agressividade, comportamentos delinquentes Biomarcadores:; BDNF; IL-2; IL-4; IL-6; IL-10; IL-17; INF- γ; TNF-α, Eotaxina, IP-10; MCP-1; sTNFR1, sTNFR2, TBARS Avaliação de Biomarcadores e Psicopatologia em Crianças de 6 a 13 anos 53%47% Avaliação Risco Risco Aleatório Amostra N = 625 Idade média 10,12 anos Mín 6 anos Máx 13 anos Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS 33
  54. 54. TBARS BDNF IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 IL-17 INF-γ TNF-α Eotaxin IP-10 MCP-1 sTNFR1 sTNFR2 Internalizing N 554 554 588 588 588 588 531 588 588 557 557 557 557 557 Rho 0,056 0,049 -0,075 -0,095 0,028 0,060 -0,60 0,036 -0,048 0,154 0,013 -0,052 -0,107 -0,215 P 0,237 0,299 0,110 0,043 0,550 0,202 0,207 0,450 0,305 0,001 0,776 0,273 0,023 0,000 Externalizing N 554 554 588 588 588 588 531 588 588 557 557 557 557 557 Rho 0,092 0,078 -0,091 -0,101 0,010 0,052 0,044 0,044 -0,003 0,205 0,030 0,064 -0,066 -0,228 P 0,051 0,100 0,053 0,033 0,836 0,267 0,352 0,352 0,957 0,000 0,519 0,177 0,159 0,000 Total N 554 554 588 588 588 588 531 588 588 557 557 557 557 557 Rho 0,072 0,055 -0,081 -0,092 0,014 0,062 0,043 0,043 -0,002 0,206 0,035 -0,050 -0,091 -0,250 P 0,126 0,243 0,087 0,052 0,761 0,189 0,364 0,364 0,972 0,000 0,452 0,291 0,052 0,000 CBCL Níveis mais altos de Eotaxin = níveis mais altos do CBCL Níveis mais baixos de sTNFRII = níveis mais altos do CBCL Graccielle Rodrigues da Cunha Asevedo Elisa Brietske Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS 34
  55. 55. Sato J, Salum G, Jackowski, Bressan et al. in preparation Técnicas de Neuroimagem - Conectividade Funcional Conectividade da Amygdala N = 654 Indivíduos Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS 35
  56. 56. Histogram of Age Age Density 80 100 120 140 160 180 0.0000.0050.0100.015 Histogram of CBCL−g CBCL−g Density −1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 0.00.20.40.680 100 120 140 160 180 80100120140160180 Age prediction Predicted Age ActualAge Precocious Typical Delayed r=0.343 p<0.001 Precocious Typical Delayed Group Distribution (Chi−square p=0.019) Groups Frequency 0.00.10.20.30.40.50.60.7 Low CBCL Typical CBCL High CBCL N = 654 Desvios na trajetória do desenvolvimento Predizendo a idade através do cérebro Sato J, Salum G, Jackowski, Bressan et al. in preparation Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS 36
  57. 57. • Experiências adversas na primeira infância impactam profundamente o desenvolvimento cerebral • Manifestações iniciais psicopatológicas podem ser detectadas a partir de métodos que investigam marcadores de neuroplasticidade cerebral e técnicas que avaliam conexões cerebrais • Identificar indivíduos em risco não é uma tarefa fácil, mas é algo que vai se conseguir, se redefinindo características fenotípicas e integrando diferentes métodos Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais RESUMO 37
  58. 58. Grantham-McGregor et al., J Pediatr, 1998 Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais 58 BAIXO PESO AO NASCER E DESENVOLVIMENTO AOS 12 MESES • 131 com baixo peso ao nascer e 131 com peso apropriado • 6 maternidades no nordeste • Aos 6 e 12meses: • Baixo Peso escores menores no indice de desenvolvimento mental e motor • varíaveis econômicas • Alfabetização Materna (PDI) • Estimulação em casa (MDI) • Crianças com baixo peso: • Menos ativas, cooperativas, falantes e felizes e mais inibidas
  59. 59. Olds et al., 2002 Ambiente Importa: Intervenções Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA: VISÃO CRÍTICA 45 Olds et al., JAMA Pediatrics, 2014: • Effects of Home Visits by Paraprofessionals and by Nurses on Children: Follow-up of a Randomized Trial at Ages 6 and 9 Years • negligible effects from paraprofessionals; • nurse-delivered services produced a mixed picture of behavioral benefits but no significant impacts on school achievement. • What are the causal mechanisms that explain program effects on children? • Why trained nurses achieve greater impacts than paraprofessionals?

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