Pruebas científicas, políticas y éticas de inclusión de vacunas en el calendario de vacunación infantil en la Comunidad Valenciana

1. Vacunas
fuera
de
calendario.
Pruebas
cien2ficas,
polí7cas
y
é7ca.
JAVIER DÍEZ DOMINGO
Investigación en Vacunas, FISABIO-Salud Pública
Alicante, 25 abril 2015

2. Beneficio
riesgo
vacuna
RV
Alicante, 25 abril 2015
Neumococo ¿2, 3 dosis?
Vacuna varicela. ¿Alguien lo entiende?
Una pincelada de la hepatitis A

3. RV en España: elevada incidencia
Atención Primaria
Díez Domingo J et al. Eur J Pediatr 2011

4. 1. Van Damme P et al. J Infect Dis 2007; 195: S4–S16
More
than
50%
of
hospitalisa0ons
for
AGE
are
due
to
RV
o 50% de hospitalizaciones
o 15-30% AP

5. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Finlandia,
EEUU
Finlandia,
Sudamérica*
Singapur
Ghana,
Kenia,
Mali
Bangladesh,
Vietnam
Malawi,
Sudáfrica
Datos
tomados
de
J.
Gray.
J
Intern
Med
2011
RV5
RV1
EFICACIA
RVGEA SEVERA 5

6. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Finlandia,
EEUU
Ghana,
Kenia,
Mali
Bangladesh,
Vietnam
RV5
EFICACIA
RVGEA CUALQUIER SEVERIDAD
Datos
tomados
de
J.
Gray.
J
Intern
Med
2011
6

7. ADMINISTRACIÓN
Perez-Vilar, S et al, BMC Infect Dis, 2015
7

8. Datos
tomados
de
Patel
et
al.
Lancet
infec7ous
Disease
2012
84-­‐100%
51-­‐94%
96%
98%
89%
94%
40-­‐95%
76%
44%
EEUU
Australia*
España
Francia
Israel
México
Brasil*
El
Salvador
Nicaragua
RV5
RV1, RV5
RV1
EFECTIVIDAD DE LAS VACUNAS PARA EVITAR:
HOSPITALIZACIONES POR RVGEA 8

9. Perez-Vilar, S et al, BMC Infect Dis, 2015
EFECTIVIDAD:
HOSPITALIZACIONES POR RVGEA 9

10. EFECTIVIDAD:
HOSPITALIZACIONES POR RVGEA
Perez-Vilar, S et al, BMC Infect Dis, 2015
10

11. 11
INVAGINACIÓN INTESTINAL
LA VACUNA(S): SEGURIDAD
INVAGINACIÓN INTESTINAL

12. RV1
63.225
niños
11
países
31
días
RV5
68.038
niños
11
países
42
días
Descartaron la relación* con invaginación
SEGURIDAD
Rha et al, Expert review 2014
12

13. 0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
Haber
et
al,
2008
US
Bu`ery
et
al,
2011
Australia
Shui
et
al,
2012
US
Carlin
et
al,
2013
Australia
Carlin
et
al,
2013
Australia
Yih
et
al,
2014
US
Yih
et
al,
2014
US
Weintraub
et
al,
2014
US
Rela7ve
Risk
Standarized
Incidence
Rate
Rela7ve
Incidence
Odds
Ra7o
Buttery, JP, Vilar Perez S, et al. Vaccine Safety Quarterly, 2014/3
RV5
DOSIS 1- INVAG. INTESTINAL 13

14. 14
010203040
Rotavirus
vaccine
dose
1
coverage
(%)
6080100120140160
IS
hospitalization
incidence
rate
per
100,000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Year
of
admission
Incidence
rate Rotavirus
vaccine
coverage
dose
1
Pérez-­‐Vilar
S.
et
al.,
7th
Vaccine
&
ISV
Congress,
2013
INVAGINACIÓN INTESTINAL
TASA DE INCIDENCIA DE HOSPITALIZACIÓN <10 MESES

15. Datos
tomados
de
Rha
et
al.
Expert
reviews
2014
BENEFICIO-RIESGO
ESTIMACIONES BASADAS EN UNA COHORTE DE VACUNADOS
< 5 AÑOS
EVENTOS
EVITADOS
(ROTAVIRUS)
EVENTOS
CAUSADOS
(INVAG.
INTESTINAL)
HOSPITALIZACIÓN
466
1
MUERTE
-­‐
-­‐
15

16. Datos
tomados
de
Rha
et
al.
Expert
reviews
2014
BENEFICIO-RIESGO
ESTIMACIONES BASADAS EN UNA COHORTE DE VACUNADOS
< 5 AÑOS
EVENTOS
EVITADOS
(ROTAVIRUS)
EVENTOS
CAUSADOS
(INVAG.
INTESTINAL)
HOSPITALIZACIÓN
322-­‐1530
1
MUERTE
28-­‐134
1
16

17. BENEFICIO-RIESGO
EVENTOS
EVITADOS
(ROTAVIRUS)
EVENTOS
CAUSADOS
(INVAG.
INTESTINAL)
HOSPITALIZACIÓN
312-­‐375
1-­‐3
MUERTE
-­‐
-­‐
Pérez-­‐Vilar
S
et
al,
Hum
Vaccin
Immunol.
En
prensa
17

18. Prevenar.
Iniciamos
vacunación
en
todos
los
niños.
¿Debemos
recomendar
una
dosis
adicional
en
el
primer
año
de
vida?

19. ¿Para
qué?

20. La
tercera
dosis
incrementa
la
protección
frente
al
ST
6B
y
23F

21. *
* Un caso en niños

22. ¿QUÉ
ESTÁ
PASANDO
CON
LA
VACUNA
DE
LA
VARICELA?

23. Un
virus,
dos
enfermedades
•
Infección
primaria:
Varicela
•
Reac7vación→herpes
zóster
Sensory fibres
Posterior root
Sensory ganglion
Mixed nerves
Sensory
nerves
Anterior root
Motor fibres
Spinal
cord
Posterior
column
Anterior
column
Zoster rash
Varicella
rash
Skin
Varicella
rash

24. Infección Universal
> 80% en niños
Peña-Rey et al. Epidemiología de la Varicela en España en los períodos
pre y post vacunacióm. Rev Esp Salud Pública 2009; 83:711-724

25. 2.8Galil K et al., Pediatr Infect Dis J, 2002
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
< 1 1 to 4 5 to 9 10 to 19 20+
Age (y)
Numberofhospitalisations
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Rate/
10,000cases
Number of hospitalisations Rate/10,000 varicella cases
Hospitalizaciones infrecuentes.
Mayor riesgo en adultos
1988-95

26. 0
50
100
150
200
250
300
< 1 1 to 4 5 to 9 10 to 14 15 to 19 > 20
Age (y)
Numberofdeaths
0
5
10
15
20
25
Case-fatalityrate
/10,000cases
Number of deaths Case-fatality rate/10,000 cases
Meyer PA et al., J Infect Dis, 2000
Mortalidad: escasa y en mayores
EEUU 1990-9

27. Pediatrics 2008

28. Prác7ca
desaparición
de
los
fallos
vacunales
en
los
EE.UU.

29. 0
2
4
6
8
10
12
14
2006 2007 2008 2009 2010
Incidencia<1año Incidencia>19años
García Cenoz M, et al. An Sist Sanit Navar 2011; 34 (2): 193-202
1000 habitantes en Navarra, 2006-2010
Incidencia en vacunados Incidencia en no vacunados
Efecto directo e indirecto de la vacunación universal de
varicela en Navarra
NAVARRA
Reducción del 94%
Reducción del 92%
Reducción del 89%

30. ¿Qué
hace
la
vacuna?
BENEFICIOS
• Disminuye
la
varicela
• Disminuye
las
hospitalizaciones
• Disminuye
la
mortalidad
• Disminuye
el
HZ
en
los
vacunados
DAÑOS
POTENCIALES
• ¿Duración
de
la
inmunidad?
• Retrasa
la
enfermedad
a
edades
superiores
• Evita
los
contactos
de
los
adultos
con
la
varicela
‘refuerzos
inmunitarios
naturales’

31. Se
desconoce
la
duración
de
la
inmunidad
y
si
serán
necesarias
nuevas
dosis
Ocurre
con
todas
las
vacunas
Daños potenciales de la vacuna

32. Retraso
en
la
edad
de
padecer
varicela:
Campaña
vacunación
adolescente
Daños potenciales de la vacuna

33. Número
anual
de
casos
de
varicela
según
pauta
vacunal

34. Número
anual
de
casos
de
varicela
en
>
12
años,
según
pauta
vacunal

35. VACUNACIÓN VARICELA = ¿AUMENTO ZÓSTER?
Modificado de Arvin A. N Engl J Med (2005)
Modificado de Brisson M. Vaccine 2002
↑
-

36. Asumiendo
relación
varicela-­‐zoster
¿Disminuye la carga de la enfermedad?

37. Asumiendo
relación
varicela-­‐zoster
¿Disminuye la carga de la enfermedad?
La pérdida de avac (qualy) por HZ
supera los ganados por varicela

38. -­‐
↓
IMPACTO TEÓRICO DE LA VACUNACION SISTEMATICA
DE LA VARICELA: posteriormente
(Modelo de Brisson)
Modificado de Arvin A. N Engl J Med (2005)
Modificado de Brisson M. Vaccine 2002

39. Incidencia
países
SIN
vacuna
varicela
o
cobertura
muy
baja
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0 5 10 15
años pasados
Incidencia(1000p/a)
Canadá
RU
España
Japón
Kawai K et al. BMJ Open 2014;4:e004833

40. Incidencia
USA
y
Canadá,
antes
y
después
de
vacuna
varicela
universal
0
1
2
3
4
5
6
0 5 10 15
años pasados
Incidencia(1000p/a)
Kawai K et al. BMJ Open 2014;4:e004833

41. Incidencia
USA
y
Canadá,
antes
y
después
de
vacuna
varicela
universal
0
1
2
3
4
5
0 5 10 15
años pasados
Incidencia(1000p/a)
Kawai K et al. BMJ Open 2014;4:e004833

42. Morant et al. BMC Infect Dis, 2013
herpes zóster en CV: Sin incremento

43. En ESPAÑA:
Tendencia creciente del HZ sin relación con la vacuna

44. Conocimiento
e
incer7dumbres
Conocimiento
• Evita
varicela
• Evita
complicaciones
• Evita
hospitalización
• Evita
mortalidad
• Disminuye
el
HZ
en
sujetos
vacunados
• No
brotes
en
adultos
(EE.UU)
Incer;dumbres
• Puede
incrementar
el
HZ.
• Se
desconoce
la
duración
de
la
inmunidad.

45. CONSIDERACIONES
ÉTICAS:
NIÑOS SANOS
ADULTOS ‘ENFERMOS’
NIÑOS ENFERMOS
ADULTOS ‘MÁS SANOS’

46. UTILITARISMO
NIÑOS SANOS
ADULTOS ‘ENFERMOS’
NIÑOS ENFERMOS
ADULTOS ‘MÁS SANOS’
“El máximo bienestar para el máximo número’

47. UTILITARISMO:
La
pregunta
NIÑOS SANOS
ADULTOS ‘ENFERMOS’
NIÑOS ENFERMOS
ADULTOS ‘MÁS SANOS’
¿Disminuye la carga de la enfermedad?

48. ¿Disminuye la carga de la enfermedad?
La pérdida de avac por HZ supera los
ganados por varicela
Desde el punto de vista del
utilitarismo, la vacunación de la
varicela no debería usarse SI
provocara aumento de zóster.

49. CONTRACTUALISMO
NIÑOS SANOS
ADULTOS ‘ENFERMOS’
NIÑOS ENFERMOS
ADULTOS ‘MÁS SANOS’
Contrato original entre humanos, por el cual se acepta
una limitación de las libertades a cambio de leyes que
garanticen la perpetuación y ciertas ventajas del
cuerpo social.

50. CONTRACTUALISMO
La justificación moral de una decisión no se basa en
valorar las consecuencias (efectos sobre la salud) sino
por un hipotético ‘contrato social’
• Contrato entre todos los individuos, que así deciden
las reglas de deben gobernar la sociedad.
• El contrato debe realizarse entre ‘iguales en
poder’ (no dominantes).
• Las partes contratantes deben ser racionales y
razonables.

51. CONTRACTUALISMO
Para la vacunación de varicela
• El punto relevante NO es que el beneficio sea
superior al sacrificio, SINO:
• Si la introducción de la vacuna será aceptada por
todos, incluyendo aquellos que pueden tener pérdidas
de salud: adultos y ancianos

52. CONTRACTUALISMO
Consideraciones relevantes
• Libertad y responsabilidad entre los contratantes.
• Libertad de proteger la salud individual mediante
vacunación
• Responsabilidad de quien puede tener pérdidas
para disminuir el riesgo: Hay una vacuna de HZ
que protege 60% y sin riesgos conocidos. La
negativa a vacunarse hace que su demanda de
solidaridad (no vacunar al niño) pierda fuerza.

53. CONTRACTUALISMO
Consideraciones relevantes
• Sacrificios inaceptables:
• No se debe acordar un principio que suponga
grandes pérdidas en un pequeño número de
individuos por el beneficio de un gran número (≠
utilitarismo).
• HZ tiene mayor impacto individual que varicela
pero no conduce a la muerte o a discapacidades
• Otros contextos han considerado esto aceptable
(ej: tráfico, seguridad alimentaria, etc.)

54. CONTRACTUALISMO
Consideraciones relevantes
• Incertidumbres
• Un contratista imparcial valoraría la prudencia y
minimización de riesgos en materia de salud.
• Los refuerzos naturales de inmunidad de VVZ
existen pero se desconoce el efecto sobre la
incidencia de zóster.
• Los beneficios de prevención de zóster están
claros
• Es razonable darle mayor peso a lo conocido que
a las hipótesis.

55. CONTRACTUALISMO
Consideraciones relevantes
• Hechos y omisiones:
• No vacunar resulta en una lesión (‘natural’) por
omisión.
• Vacunar puede resultar en una lesión
(‘provocada’)
• Daño por omisión ≠ daño por acciones

56. Actores
implicados

57. Protección
de
dos
frágiles

58. Contractualismo:
Resumen
Difícil de defender con principios porqué los niños
deben proteger al adulto con su propio sufrimiento
(varicela) en vez de protegerse a sí mismos.
El adulto se puede defender en cierta medida con
vacuna .
En el adulto el HZ no produce muerte ni secuelas
El impacto de los refuerzos naturales es
desconocido
La preferencia de la epidemiología ‘natural’ frente
a la ‘artificial’ no es universal y es una visión
metafísica sobre la naturaleza

59. Contractualismo:
Resumen
Difícil de defender con principios porqué los niños
deben proteger al adulto con su propio sufrimiento
(varicela) en vez de protegerse a sí mismos.
El adulto se puede defender en cierta medida con
vacuna .
En el adulto el HZ no produce muerte ni secuelas
El impacto de los refuerzos naturales es
desconocido
La preferencia de la epidemiología ‘natural’ frente
a la ‘artificial’ no es universal y es una visión
metafísica sobre la naturaleza
Desde el punto de vista del
contractualismo, la justificación de
no vacunar de la varicela no se
mantiene.

60. Conclusión
• El
‘tema’
de
la
vacuna
de
la
varicela
requiere
no
sólo
más
datos
sino
también
más
discusión
pública,
• Desde
el
punto
de
vista
del
u7litarismo
es
posible
que
no
haya
que
vacunar
• Desde
el
punto
de
vista
del
contractualismo
la
vacunación
puede
estar
más
que
jus7ficada