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Hipercalcemia

Ana Angel
Medicina de Emergencias um Universidad ICESI
12. Jun 2019
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Hipercalcemia

  1. ENFOQUE Y MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA EN URGENCIAS ANA MARIA ANGEL ISAZA RESIDENTE DE EMERGENCIAS UNIVERSIDAD ICESI
  2. INTRODUCCIÓN 90% son por hiperparatiroidismo primario y malignidad. La hipercalcemia es la complicación metabólica más frecuente del cáncer – 10-20%. - Mas frecuente en el mieloma, cáncer de mama, pulmón no microcítico y renal. La mayoría ocurren con la enfermedad en estadio avanzado. - 80% enfermedad metastásica. Prevalencia de 1/100 a 1/1.000. Aumenta con la edad + mujeres. El espectro de presentación clínica va desde el hallazgo incidental hasta una crisis hipercalcémica potencialmente mortal. Cabezas JM, Hipercalcemia. Medicine 2004; 9(17): 1055-1062 Ramos JC, Diaz C, Duran L, et al. Protocolo terapéutico de la hipercalcemia tumoral. Medicine 2001; 8(59): 3179-3181 Haviv YS, Silver J. Hypercalcemia. En: Wass JAH, Shalet SM, editors. Oxford textbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford: Oxford University Press, 2002; p. 609-17.
  3. CLASIFICACIÓN • Aumento del calcio total sérico mayor de 10.5 mg/dL Leve: 10.5 – 11.9 mg/dL. Moderada: 12.0 – 13.9 mg/dL. Severa: > 14.0 mg/dL. Ramos JC, Diaz C, Duran L, et al. Protocolo terapéutico de la hipercalcemia tumoral. Medicine 2001; 8(59): 3179-3181
  4. CORRECCIÓN DEL CA SÉRCIO • Falsa hipercalcemia: Aumento de la [Ca2+] por aumento de proteínas plasmáticas. • Verdadera hipercalcemia: Aumento de Ca ionizado en plasma. • 40-50% del calcio sérico se encuentra unido a proteínas. • Un aumento en la albúmina de 1.0 g/dl refleja un aumento de 0.20 a 0.25 mmol/l (0.8 a 1.0 mg /dl) de calcio plasmático. Calcio Corregido= Calcio medido (mg/dl) + 0.8 (4 – Albumina g/dL) Figge J, et al. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998 Nov;26(11):1807-10. Payne RB, er al. Interpretation of serum calcium in patients with abnormal serum proteins. Br Med J. 1973 Dec 15;4(5893):643-6.
  5. J Am Soc Nephrol 19: 1592–1598, 2008. doi: 10.1681/ASN.2007040449 691 pacientes con ERC III-IV Comparar el rendimiento de tCa no corregido y corregido con albúmina para concentraciones séricas bajas, normales o altas de iCa. (iCa es la referencia) KDIGO: iCa es el método preferido para evaluar Ca sérico Si se usa en su lugar la concentración sérica total de Ca, debería corregirse para albúmina.
  6. Si se usa el calcio total no corregido y la albumina es baja= Sub estima el iCa Si se usa el calcio corregido y la albumina es baja: = Sobre estima 78% 79%El Ca no corregido ni el corregido por albumina parecen predecir concentraciones de iCa en ptes con ERC en estadios 3 a 5. Proponemos no utilizar tCa corregida con albúmina en pacientes con ERC. Una evaluación precisa de la concentración de Ca en sangre requiere la medición de iCa. 89% 90%
  7. FISIOPATOLOGIA • La hipercalcemia ocurre como consecuencia de la entrada de calcio en el líquido extracelular en un grado que sobrepasa los mecanismos fisiológicos que mantienen estas cifras en un rango estrecho. La calcemia es regulada por la parathormona (PTH) y la 1,25(OH)D. Existen tres mecanismos fisiopatológicos para la aparición de hipercalcemia: a) Aumento en la resorción ósea por los osteoclastos (por ejemplo, mediados por la PTH como en el HPP, PTH-related protein [PTH-rP (estimula osteoclastos] o citocinas IL1,IL6, FNT en las neoplasias; en el hipertiroidismo, inmovilización) b) Aumento en la absorción intestinal de calcio (por ejemplo, mediados por la 1,25[OH]D en enfermedades granulomatosas, linfomas, intoxicación por vitamina D o sus metabolitos) c) Disminución en la excreción renal de calcio (por ejemplo, por depleción de volumen o uso de diuréticos). Este último mecanismo por sí mismo es muy infrecuente que produzca hipercalcemia, pero es un factor clave en su perpetuación, pues únicamente aparece cuando la capacidad renal de excretar calcio es superada. Richard Johnson John FeehallyJurgen Floege. Comprehensive Clinical Nephrology.5th Edition. Saunders 2014.
  8. Regulación del calcio FISIOPATOLOGIADefensaencontradelahipercalcemia Defensaencontradelahipocalcemia
  9. ETIOLOGIA Hipertiroidismo 10%-20% x efecto directo de las hormonas tiroideas en la resorción ósea. Feocromocitoma: secreción de PTH-rP. Hipercalcemia postrasplante renal 8%-35% x hiperplasia Mutación del gen receptor sensor del calcio (cromosoma 3) de las células paratiroideas y tubulares renales. inmovilización pérdida mineral ósea X aumento en la secreción extrarrenal de calcitriol por parte de los macrófagos activados presentes en las reacciones granulomatosas. aumento en la absorción intestinal de calcio. litio 10% x aumento en la secreción de PTH Mecanismo de hipercalcemia en neoplasias 1.Por osteolisis 20% - Metástasis óseas del cáncer de mama: Citoquinas, TNF y PTH-rP. -Mieloma multiple: kB (RANKL). 2. Hipercalcemia humoral. 80% - cáncer de esófago, pulmonar, linfoma no-Hodgkin 3. Hipercalcemia por secreción de calcitriol < 1%: linfomas. 4. Hipercalcemia por secreción ectópica de PTH. -Tumores ováricos, rabdomiosarcomas, neo pancreáticas. Síndrome leches y alcalinos: alcalosis metabólica y reabsorción de calcio. Diurético tiazida: aumenta la reabsorción del calcio en el túbulo distal. Comprehensive Clinical Nephrology.5th Edition. Saunders 2014.
  10. Khairallah W, Fawaz A, Brown EM, and El-Hajj Fuleihan G. Hypercalcemia and diabetes insipidus in a patient previously treated with lithium. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3:397
  11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL M. Gussinyé - D. Yeste - M et al. Rev Esp Endocrinol 2010
  12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • GENERALES: Prurito, pérdida de peso, deshidratación. • RENALES: Poliuria, polidipsia, nefrolitiaisis, nefrocalcinosis, acidosis tubular renal distal, diabetes insipida nefrogénica, insuficiencia renal. • GASTROINTESTINALES: Anorexia, nausea, vomito, constipación, ulcera péptica ,pancreatitis aguda. • MUSCULOESQUELÉTICOS: Debilidad, dolor óseo o muscular, osteopenia/osteoporosis. • NEUROLÓGICAS: Cansancio, dificultad para concentración, confusión , irritabilidad, psicosis, fatiga • depresión, coma/estupor. • CARDIOVASCULARES: Acortamiento del QT, bradicardia, hipertensión, arritmias, calcificaciones valvulares. Savage MW, Mah PM, Weetman AP, Newell- Price J. Endocrine emergencies. Postgrad Med J. 2004 Ramos JC, Diaz C, Duran L, et al. Protocolo terapéutico de la hipercalcemia tumoral. Medicine 2001
  13. ELECTROCARDIOGRAMA Segmento ST corto y Intervalo QT corto (QTc 285 ms). Bronsky D, et al. Calcium and the electrocardiogram II. The electrocardiographic manifestations of hyperparathyroidism and of marked hypercalcemia from various other etiologies. Am J Cardiol 1961, 7:833
  14. ENFOQUE DIAGNÓSTICO PARA HIPERCALCEMIA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA. Calcio sérico elevado >10.5 mg/dl Verificar (calcio total corregido por albumina o calcio ionizado) Medir PTH Normal 20-60 pg/ml Elevada Levemente elevada/ valor superior de normalidad. Baja - normal o baja Hiperparatiroidismo Primario Hiperparatiroidismo primario (HPP), considerar hipocalciuria hipercalcemia familiar (HHF) No hipercalcemia mediada por PTH Medir PTHrP 1,25 dihidroxyvitamina D 25 hidroxyvitamina D Solicitar extreción renal de calcio en 24 h Elevado: >200mg en 24h: HPP Bajo <100mg en 24h: HHF Ionico >5.5 mg/dl Etiología desconocida
  15. PTHrp elevada? SI NO Hipercalcemia Humoral por malignidad 1,25 dihidroxyvitamina D elevada? NO SI Linfoma, enfermedad granulomatosa. 25 hidroxyvitamina D elevada? NO SI Medir: Proteína sérica por electroforesis (SPEP) Proteína urinaria por electroforesis (UPEP) Ensayo de cadena ligera libre sérica Intoxicación x Vit D (>150ng/ml = 374nmol/l) Anormal Normal Mieloma múltiple Buscar otros: Vit A, hiperparatiroidismo Hipofosfatemia Hiperfosfatemia o normal Hiperfosfatemia o normal >65 pg/ml
  16. TRATAMIENTO Objetivos • Evitar la deshidratación. • Disminuir las cifras de calcio sérico - Aumentando la excreción urinaria de calcio - Inhibiendo la resorción ósea - Disminuir la absorción gastrointestinal • Corregir (si es posible) la causa subyacente. • Evitar factores agravantes – Tiazidas – Litio – Depleción de volumen – Inmovilidad El tratamiento inicial dependerá́ de los niveles de calcemia y la ausencia o no de síntomas. Tratamiento inmediato: Severa(14mg/dl, aumento agudo a 12-14 mg/dl). Assadi F. Hypercalcemia: an evidence-based approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2009;3:71-9
  17. Paciente con Hipercalcemia CLASIFICAR Sintomática Leve: 10.5 – 11.9 mg/dL. Moderada 12.0 – 13.9 mg/dL. Severa > 14.0 mg/dL. Evitar factores agravantes Hidratación , Tratar la causa INICIAR MANEJO Y TRASLADO A UCI Pecherstorfer M, Brenner K, Zojer N. Current management strategies for hypercalcemia. Treat Endocrinol. 2003;2:273-92. 24. 1. Ssn 0.9% bolo inicial de 1 lt luego a 200- 300 cc/h (diuresis 100-150ml/h) (Grado 2B) *Precaución en pacientes con falla cardíaca y renal 2.Calcitonina 4 U/kg (ampolla 10U/1ml) aplicar IM cada 12 horas (Grado 2B) 3.Acido zolendrónico 4mg (1 ampolla) diluidos en 100 cc de ssn 0.9% pasar IV en 15 min. *No usar si Cr >3 (Grado 2B) 4.Hidrocortisona 100mg (1 ampolla) IV cada 6 horas. (Para linfomas y enfermedad granulomatosa Grado 2B) 5.Furosemida 10-20mg IV cada 12 horas (solo si hay sobrecarga hídrica, insuficiencia cardíaca, falla renal (Grado 2C Para no usar furosemida en hipercalcemia.) 6. Considerar diálisis en paciente con falla renal y/o hipercalcemias > 18 mg/dl . (Grado 2C)
  18. • Solución salina isotónica, 200-300 cc hora para mantener diuresis 100-150 ml/ hora. • 3-4L en las primeras 24 a 48 hs. • Aumenta la filtración e inhibe la reabsorción tubular de Ca. • Monitorear los pacientes con IR leve o antecedentes cardiovasculares. • Reduce 0.40 – 0.60 (1.4 a 2.4 mg por dl), raramente normaliza el calcio sérico. HIDRATACIÓN Pecherstorfer M, Brenner K, Zojer N. Current management strategies for hypercalcemia. Treat Endocrinol. 2003;2:273-92. 24.
  19. DIURÉTICO • Aumentar calciuria : Furosemida 10 a 40 mg ev c/6-12h. • Actúa en el asa de Henle e inhibe la reabsorción tubular de Na y Ca. • Problemas: Hipocalemia, hipomagnesemia y depleción de volumen. • En ausencia de insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca, no se recomienda. LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med. 2008;149:259-63.
  20. N Engl J Med 1970; 283:836. 8 pacientes con calcio sérico entre 12.3 y 18.4mg/100ml - Ca mama, esófago, pulmón, MM e hiperparatiroidismo Furosemida: Aumentar la excreción de calcio. • El calcio se reabsorbe en el túbulo proximal y en la porción ascendente del asa de Henle en esto sitios la furosemida tiene un efecto natriurético • Aumento en la excreción del calcio como resultado de la inhibición de la reabsorción tubular de sodio. - 1-2 lt de ssn 0.9% - 80-100 mg de furosemida se repetía la dosis a las 1-2 horas x 6-47h Se midieron las perdidas urinarias de sodio y potasio. Se reponían las perdidas.
  21. Dosis total fue en promedio 160- 3200mg (1240mg) Diuresis: 198 -2040 cc/h (727 cc/h) En 3 ptes el calcio disminuyó a nivele normales En 3 ptes el calcio disminuyó a niveles casi normales. Después de 25 horas. En promedio disminuyo 3.1 mg (2.3-3.8 mg/100ml) No complicaciones serias. Excreción de sodio 1.5 mEq x min (1717 mEq) Excreción de potasio 0.15 mEqx min (211 mEq) Excreción de calcio: 42 – 150mg (82mg x hora) Excreción de Mg: 2.4 mg x min (287mg)
  22. 14 artículos que documentan el uso de furosemida en la hipercalcemia, el último publicado en 1983. El estudio de Suki y sus colegas es la referencia más comúnmente citada en las recomendaciones actuales. Las publicaciones originales comprenden 37 pacientes en total e incluyen 5 series de casos (8, 11, 5, 6 y 3 pacientes) y 4 informes de casos únicos. • Promedio de las dosis de furosemida 1120 mg durante 24 horas, con un rango de dosis de 240 a 2400 mg. • La recomendación de dosificación en 2 artículos fue de 100 mg / h. • La normalización ocurrió en 14 de 39 episodios. (36%) • La duración de la terapia varió de 6 horas a 12 días. • El único informe en el que los investigadores administraron dosis más bajas (40 a 60 mg/ día, por vía oral) no logró la normalización a los 12 días. • Los textos actuales suelen recomendar dosis que varían de 10 a 80 mg Ann Intern Med. 2008;149:259-263
  23. Ann Intern Med. 2008;149:259-263.
  24. Ann Intern Med. 2008;149:259-263.
  25. • La hidratación como única estrategia de manejo rara vez normaliza la concentración sérica de calcio en pacientes con hipercalcemia moderada y severa. • El tratamiento simultáneo con bisfosfonatos con o sin calcitonina es requerido para tratar la hipercalcemia en ese grupo de pacientes. • Estos inhiben la resorción ósea al interferir con el reclutamiento y función de los de osteoclastos , que es la principal responsable de la hipercalcemia. INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA Cabezas JM, Hipercalcemia. Medicine 2004; 9(17): 1055-1062
  26. BIFOSFONATOS • Son considerados los agentes terapéuticos más rápidos y seguros en el tratamiento de la hipercalcemia grave. INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA
  27. BIFOSFONATOS INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA De elección el ácido zoledrónico y el pamidronato. Se administra en un período de tiempo corto (15 minutos) y puede llegar a conseguir niveles normales de calcio en las primeras 48 h. Inicio de acción 24-72 h Duración 2-4 semanas. Eficaz en 19 de 20 ptes Acido Zoledrónico Ampolla de 4 mg - Contraindicación relativa depuración de creatinina menor de 30 mL/min o creatinina sérica mayor de 3. - Dosis de 4mg a 8mg en infusión en 15 minutos. - Debe diluirse en 100cc de DAD 5% o SSN. Pamidronato dosis únicas de 60 a 90 mg en infusión intravenosa 2 a 4 h. Eficacia 40-100% dentro de los primeros 7 días. Efecto dura entre 11 días y 4 semanas. Es inferior en pacientes con hipercalcemia mediada por PTH-like. Berenson JR. Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates. Semin Oncol 2002; 29:12.
  28. • Alendronato: Dosis 10 a 15 mg en 2 horas en infusión. • Etidronato: dosis de 5 a 7,5 mg/kg/día de 1 a 5 días en infusión lenta durante 4 horas. • El pamidronato y alendronato mayor eficacia clínica que el etidronato, por lo que éste ha caído en desuso. • El clodronato (vía oral o intravenosa) no se ha demostrado mas efectivo que el pamidronato. BIFOSFONATOS INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA Cabezas JM, Hipercalcemia. Medicine 2004; 9(17): 1055-1062
  29. Saunders Y et al. Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy. Palliat Med. 2004 Jul;18(5):418-31 • Eficacia de los bisfosfonatos en el tratamiento de la MCH. • Criterios de inclusión: enfermedad maligna confirmada y medición del calcio sérico, corregido con albumina (por encima del valor normal) Objetivo: • Número de pacientes que logran normocalcemia. • Tiempo hasta la normocalcemia • Tiempo hasta la recaída y la toxicidad. • Debido a la heterogeneidad de los estudios, no se pudo realizar el metanálisis.
  30. Saunders Y et al. Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy. Palliat Med. 2004 Jul;18(5):418-31 Tiempo hasta normocalcemia: 2-6 días. Tiempo de recaída: mayor tiempo con pamidronato. La dosis no afecta el tiempo de recaída. Toxicidad: Efectos auto limitados. La fiebre fue el más común. Conclusión: Los bifosfonatos normalizan el calcio en > 70% de los pacientes con efectos secundarios mínimos. Los amino bifosfonatos son más efectivos para mantener la normocalcemia.
  31. Clin Oncol. 2001;19(2):558 Dos estudios paralelos idénticos multicéntrico, doble ciegos, aleatorizados. 275 pacientes con hipercalcemia por malignidad con calcio serico corregido > 12g/dl. Se excluyeron • Antecedentes de reacción alérgica o sensibilidad a los bifosfonatos • Creatinina sérica mayor de 4,5 mg / dL • Tratados con bifosfonatos por hipercalcemia en 90 días • Con calcitonina dentro de las 72 horas • Con quimioterapia antineoplásica o terapia hormonal iniciada 7 días antes • Con nitrato de galio 14 días previos Objetivo: Comparar la eficacia y la seguridad del ácido zoledrónico y el pamidronato. Intervención: dosis única de ácido zoledrónico (4 u 8 mg) en infusión de 5 minutos o pamidronato (90 mg) 2 horas. Desenlaces: • Tasa de respuesta completa para el día 10 • Duración de la respuesta y el tiempo de recaída.
  32. Protocolo: • Acido zoledrónico en 5 minutos • Infusión IV de solución salina x 2 horas • Infusión de lev de 2 horas • Infusión IV de solución salina de 5 minutos • Pamidronato IV 2 - 4 horas • Infusión de 2 horas de lev. Recaída: • Si el CSC no disminuye en el dia 1 • Dìa 4: al menos 0.2 mg / dL • Día 7: al menos 1.0 mg / dL • Día 10: 11,6 mg / dL • Los pacientes que fueron refractarios al tratamiento inicial o que recayeron hasta 56 días en 5 minutos + seguimiento durante 28 días.
  33. Normalización al día 4: 45.3% AZ 4 mg 55.6% AZ 8 mg 33.3% pamidronato 90-mg
  34. Am J Med. 1993 Sep;95(3):297-304. Determinar la eficacia, la relación dosis-respuesta y la seguridad de 30,60 y 90 mg de una única dosis intravenosa de pamidronato para el tratamiento de la hipercalcemia de malignidad de moderada a grave. Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego. Pamidronato en dosis de 30, 60 o 90 mg se administró en una única infusión de 24 horas.
  35. EFECTOS SECUNDARIOS Y PRECAUCIONES Síntomas parecidos a la gripe Inflamación ocular (uveítis) Hipocalcemia Hipofosfatemia Función renal alterada Síndrome nefrótico Osteonecrosis de la mandíbula. Precaución cuando se usan bifosfonatos IV en ptes cr > 4,5 mg/dl). La hidratación adecuada y el tratamiento con una dosis reducida y/o una velocidad de perfusión más lenta (4 mg de ZA durante 30 a 60 minutos, 30 a 45 mg de pamidronato durante cuatro horas, pueden minimizar el riesgo Body JJ, et al. Current use of bisphosphonates in oncology. International Bone and Cancer Study Group. J Clin Oncol 1998; 16:3890.
  36. CALCITONINA INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA
  37. CALCITONINA INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA • Su eficacia se limita a las primeras 48 horas. • La acción es breve debido a taquifilaxia. • Se recomienda en pacientes sintomáticos con calcio> 14 mg/L. • Inicio: 4-6 horas Duración: 48 horas • Reduce la concentración sérica de calcio de 1 a 2 mg/dl. • La calcitonina y la hidratación proporcionan una reducción rápida en la concentración de calcio sérico, mientras que un bisfosfonato proporciona un efecto más sostenido. Calcitonina Ampolla de 100 UI/1 ml. Aplicar 4 -8UI /Kg Intramuscular cada 12 horas y ajustar según respuesta. Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005; 352:373
  38. • Denosumab: Inhibe la reabsorciónón ósea vía la inhibición de RANKL • Inicio: 4-10 días • Duración: 4-15 semanas • Ptes con hipercalcemia refractaria al ácido zoledrónico o en quienes los bisfosfonatos están contraindicados debido a insuficiencia renal grave. OTROS INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA Hypercalcemia of malignancy and new treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 1779–1788 receptor activator of nuclear factor- B ligand
  39. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Sep;99(9):3144-52. ECC fase II Objetivo: Determinar si el denosumab, un potente inhibidor de la resorción ósea mediada por osteoclastos, reduce el calcio sérico en pacientes con HCM refractaria a bisfosfonatos. • Pacientes con CSC 11.5 mg / dL (respuesta) para el día 10. • Duración de la respuesta 33 ptes con CSC 12.5mg/dl o más a pesar de haber recibido bifosfonatos 7 y 30 días antes. Intervención: 120 mg de denosumab sc los días 1, 8, 15 y 29 y luego cada 4 semanas.
  40. • Calcimimeticos: Reduce la PTH, agonista del receptor sensor de calcio. • Inicio de acción de 2- 3 das Duración: durante tto • Cinacalcet 30 mg / 60 mg / 90 mg • Aprovado para hiperparatiroidismo secundario • Es un calcimimetico que interactua con rel receptor de calcio en las celulas de la paratiroides. • No hay estudios en hipercalcemia de malignidad. OTROS INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA Hypercalcemia of malignancy and new treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 1779–1788
  41. Nitrato de galio • Inhibidor de la reabsorción ósea • Reducción en la excreción urinaria de calcio. • Administración intravenosa en infusión continua. • El máximo efecto ocurre 5 días después de su administración. • Hipercalcemias asociadas a tumores de estirpe epidermoide. • Dosis: 200 mg/m2/día, infusión intravenosa durante 5 días. • Efectos adverosos: La nefrotoxicidad, náuseas, vómitos e hipofosfatemia. OTROS INHIBIDORES RESORCIÓN ÓSEA leyland-Jones B. Treating cancer-related hypercalcemia with gallium nitrate. J Support Oncol. 2004;2:509-16
  42. Mitramicina • Inhibidor de la síntesis de RNA de osteoclastos. • Efecto directo citotóxico sobre los osteoclastos, disminuyendo la reabsorción ósea de calcio. • IV dosis 25 mcg por kg en 4 a 6 horas • Puede repetirse la dosis a las 24 -48 h. • Empieza a disminuir a las 12 h, max 48h • Incidencia de insuficiencia renal, hepatotoxicidad, trombocitopenia y diátesis hemorrágica aumentan con la repetición de dosis. OTROS Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005; 352:373
  43. • Inhiben la conversión de 1-α-hidroxilasa de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) en 1,25- dihidroxivitamina D (calcitriol), por lo tanto, disminuyen la absorción intestinal de calcio. • Tiene un efecto citostático en algunos tumores. • Los ptes con ca no hematológicos no responden a esteroides, tampoco los que tienen dx de hiperparatiroidismo primario • Inicio de acción de 2-5 días. Duración: días a semanas • Calcio sérico disminuye 3.0 mg / dL. • Hidrocortisona Ampolla de 100 mg - Dosis usual 100mg cada 6 horas venosos. - 200-400 mg / día durante 3-5 días - seguido de prednisona oral 10-20 mg / día durante 7 días adicionales. ESTEROIDES Cabezas JM, Hipercalcemia. Medicine 2004; 9(17): 1055-1062
  44. Hypercalcemia of malignancy and new treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11: 1779–1788
  45. • Hipercalcemias > 18 mg/dl • Ptes en quienes la función renal contraindique el uso de bifosfonatos • Ptes con sobrecarga hemodinámica en quienes la hidratación no se puede administrar con seguridad. • La terapia de reemplazo renal bajo o libre de calcio: reduce de 3-5 mg/dL en 3-4 horas DIÁLISIS Koo WS, Jeon DS, Ahn SJ, et al. Calcium-free hemodialysis for the management of hypercalcemia. Nephron 1996; 72:424.
  46. • La paratiroidectomía es el tratamiento de elección en aquellos pacientes sintomáticos (con nefrolitiasis o nefrocalcinosis, enfermedad ósea radiológica, fracturas, enfermedad neuromuscular clásica, episodio previo de crisis hipercalcémica, HPP familiar). TRATAMIENTO DEL DESORDEN PRIMARIO: HPT Cabezas JM, Hipercalcemia. Medicine 2004; 9(17): 1055-1062
  47. Cabezas JM, Hipercalcemia. Medicine 2004; 9(17): 1055-1062
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