1. Mięsaki macicy
Lek med. Anna Sowa

2. Macica

3. Macica – budowa

4. Nowotwory macicy
 Rak szyjki macicy (5 % zachorowań
kobiet )
 Rak trzonu macicy ( rak
endometrium)- 7% zachorowań
 Mięsaki macicy

5. Mięsaki macicy- co stanowi wyzwanie ?
 Nowotwory rzadkie( 1% wszystkich nowotworów
kobiecego układu płciowego, 4-9% wszystkich
nowotworów macicy ) ograniczone dane
 Brak konsensusu, co do czynników
prognostycznych i predykcyjnych i optymalnego
leczenia
 Szybko rosnące
 Wzrost zachorowań (Nordal & Thoresen 1997)

6. Czynniki ryzyka
 Radioterapia miednicy (10-25% przypadków)
 Rasa czarna (Brooks et al, April, 2004)
 Nie ma spójnych danych, co do dzietności, daty
pierwszej miesiączki oraz menopauzy
 Wzrost ryzyka wydaje się być także związany z
długotrwałym stosowaniem adjuwantowego Tamoksyfenu
u kobiet z rozpoznaniem raka piersi [Wickerham et al,
2002, Wysowski et al, 2002]

7. Klasyfikacja histologiczna ( FIGO 2009)
 1 Mięsak gładkokomórkowy ( leiomyosarcoma) 30%
 2 Mięsak podścieliskowy macicy ( endometrial stromal
sarcoma) 15%
 3 Mięsak niezróżnicowany ( undifferentiated sarcoma)
 4 Gruczolakomięsak ( adenosarcoma) 5%
 5 Mięsakorak ( carcinosarcoma) dawniej Mixed Mullerian
sarcomas 50 % (klasyfikacja FIGO jest analogiczna do raków
endometrium, ze względu na złośliwy komponent nabłonkowy zalicza
się do grupy raków)

8. Mięsaki macicy-klasyfikacja histologiczna
Mięsaki macicy
1. leiomyosarcoma
2. ESS
3. undiffernetiated
sarcoma
4 adenosarcoma
5. carcinosarcoma

9. Klasyfikacja histologiczna ( FIGO 2009)
 Uterine Leiomyosarcoma and Endometrial Stromal Sarcoma
=========================================================================
 Primary tumor (T) and FIGO stage:
● TX: primary tumor cannot be assessed
● T0: no evidence of primary tumor
● T1 (I): tumor confined to the uterus
● T1a (IA): tumor 5 cm or less in greatest dimension
● T1b (IB): tumor more than 5 cm
● T2 (II): tumor extends beyond the uterus, within the pelvis
● T2a (IIA): tumor involves adnexa
● T2b (IIB): tumor involves other pelvic tissues
● T3 (III): tumor infiltrates abdominal tissues (lesions must not just protrude into abdominal cavity)
● T3a (IIIA): tumor infiltrates abdominal tissues - one site
● T3b (IIIB): tumor infiltrates abdominal tissues - more than one site
● T4 (IVA): tumor invades bladder or rectum
Regional lymph nodes (N) and FIGO stage:
● NX: regional lymph nodes cannot be assessed
● N0: no regional lymph node metastasis
● N1 (IIIC): regional lymph node metastasis
Distant Metastasis (M) and FIGO stage:
● M0: no distant metastasis
● M1 (IVB): distant metastasis (excludes adnexa, pelvic and abdominal tissues)
Stage grouping and FIGO stage:
● Stage I: T1 N0 M0
● Stage IA: T1a N0 M0
● Stage IB: T1b N0 M0
● Stage II: T2 N0 M0
● Stage IIIA: T3a N0 M0
● Stage IIIB: T3b N0 M0
● Stage IIIC: T1-3 N1 M0
● Stage IVA: T4 any N M0
● Stage IVB: any T any N M1

10. Klasyfikacja histologiczna ( FIGO 2009)
 Uterine Adenosarcoma
=========================================================================
 Primary tumor (T) and FIGO stage:
● TX: primary tumor cannot be assessed
● T0: no evidence of primary tumor
● T1 (I): tumor limited to the uterus
● T1a (IA): tumor limited to the endometrium / endocervix
● T1b (IB): tumor invades to less than 1/2 of the myometrium
● T1c (IC): tumor invades more than 1/2 of the myometrium
● T2 (II): tumor extends beyond the uterus, within the pelvis
● T2a (IIA): tumor involves adnexa
● T2b (IIB): tumor involves other pelvic tissues
● T3 (III): tumor infiltrates abdominal tissues (lesions must not just protrude into abdominal cavity)
● T3a (IIIA): tumor infiltrates abdominal tissues - one site
● T3b (IIIB): tumor infiltrates abdominal tissues - more than one site
● T4 (IVA): tumor invades bladder or rectum
Regional lymph nodes (N) and FIGO stage:
● NX: regional lymph nodes cannot be assessed
● N0: no regional lymph node metastasis
● N1 (IIIC): regional lymph node metastasis
Distant Metastasis (M) and FIGO stage:
● M0: no distant metastasis
● M1 (IVB): distant metastasis (excludes adnexa, pelvic and abdominal tissues)
Stage grouping and FIGO stage:
● Stage I: T1 N0 M0
● Stage IA: T1a N0 M0
● Stage IB: T1b N0 M0
● Stage IC: T1c N0 M0
● Stage II: T2 N0 M0
● Stage IIIA: T3a N0 M0
● Stage IIIB: T3b N0 M0
● Stage IIIC: T1-3 N1 M0
● Stage IVA: T4 any N M0
● Stage IVB: any T any N M1

11. (1) Leiomyosarcoma

12. Leiomysarcoma
 1-2% nowotworów macicy
 Kobiety 40- 60 r.ż
 Objawy : patologiczne krwawienia (
56%), wyczuwalna masa patologiczna w miednicy (
54%), ból (22%) , rzadziej spadek
m.c, gorączka, osłabienie
 ! Klinicznie podejrzenie: wzrost guza (mięśniaka) u
kobiet w wieku pomenopauzalnym, które nie stosują
HTZ
 Hemoperitoneum ( pęknięcie guza), przerzuty

13. Leiomyosarcoma- diagnostyka
 Badania obrazowe nie są
charakterystyczne dla
żadnego z nowotworów
macicy ( USG, CT, MRI)
 Łyżeczkowanie macicy-
hist-pat pobranego
materiału
 Nowotwór przypadkowo
rozpoznawany w
ostatecznym badaniu
pooperacyjnym

14. Leiomyosarcoma-staging
 W przypadku operacji oszczędzającej, po
potwierdzeniu rozpoznania w II etapie należy usunąć
macicę
 Usunięcie przydatków u kobiet przed menopauzą nie
jest konieczne ( meta <3%)
 Nie zaleca się wykonywania limfadenektomii ( meta
<3%)
 CT płuc!

15. Leiomyosarcoma
 Zwykle powstają de novo z mięśni gładkich macicy

16. Leiomyosarcoma

17. Leiomyosarcoma- patologia
 High grade
 Atypia komórkowa
 Wysoki indeks mitotyczny
15 MF/10 HPF
 Martwica
 Immunohistochemia:
ekspresja markerów
mięśni gładkich:
desmina, aktyna, HDCA
8, CD 10 (+), nabłonkowe
EMA, keratyna
 30-40 % ER (+), PR
(+), AR (+)
 C- KIT(+), ale brak mutacji

18. Leiomyosarcoma - patologia
 Mechanizmy
onkogenezy nie są
poznane
 Generalnie- niestabilnie
genetycznie
nowotwory, zaburzona
regulacja
genów, akumulacja
wielu defektów
genetycznych

19. Leiomyosarcoma leczenie, rokowanie
choroba ograniczona do macicy
 Złe rokowanie ( nawet gdy choroba ograniczona do
macicy )
 Ryzyko nawrotu 53-71%
 Przerzuty do płuc (40%), wznowa w obrębie
miednicy ( 13%)
 OS 5 lat- 51% ( stage I) 25 % ( stage II)(dno + szyjka
macicy)
 Wielkość guza wydaje się być głównym parametrem
prognostycznym ( 5 cm średnicy)

20. Leiomyosarcoma - leczenie, rokowanie;
choroba ograniczona do macicy
 Leczenie: histerektomia
 Usunięcie jajników i limfadenektomia- nadal
kontrowersyjne
 Oszczędzenie jajników- kobiety przed menopauzą oraz niski stopień zaawansowania
 OS 26% - (+) LN oraz OS 64% (-) LN
 Terapia adjuwantowa ?( OS, PFS) (Gemzar+Docetaxel, później
doxorubicyna) w adjuwancie- 2 lata 70% ale 3 lata 52% pacjentów, międzynarodowe
badanie III fazy obserwacja vs adjuwant – planowane
 Radioterapia – kontrola wznowy miejscowej, ale nie
OS

21. Leiomyosarcoma-leczenie, rokowanie-
wznowa, choroba zaawansowana
 Wznowa miejscowa / przerzuty odległe- median survival
12 miesięcy
 Metastazektomia
 Doxorubicyna + Ifosfamid albo
 Docetaxel + Gemcytabina- odpowiedź na poziomie
30% ( toksyczność głównie hematologiczna)
 Niektórzy pacjenci (9%) odpowiadają na leczenie
hormonalne ( inhibitory aromatazy)
 Terapie celowane ? ( rozczarowanie badaniami: ADM+
bevacizumab, sunitynib, sorafenib)
 Trabektydyna- również badanie przyniosło rozczarowanie
 Badanie III fazy Bevacizumab Gem + Docetaksel- w toku

22. (2) Endometrial Stromal Tumor

23. Endometrial stromal tumor
 Drugi , co do częstości
mięsak macicy
 Składa się z komórek
przypominających
komórki zrębu
endometrium
 Guz hormonozależny
(hiperestrogenizm)

24. Endometrial stromal tumor
Podział:
 1) endometrial stromal nodule
 2) low grade endometrial stromal sarcoma
 3) high grade undifferentiated endometrial sarcoma
(HGUS)

25. (1) Endometrial stromal nodule
 Histologicznie
przypominają komórki
podścieliska
endometrium w fazie
proliferacyjnej
 Okrągłe, dobrze
odgraniczone, ale nie
otorebkowane
 Około 7 cm średnicy

26. Endometrial stromal nodule vs endometrial
stromal sarcoma
 Wzrost
rozpreżający, nie
naciekający
 Gładkie marginesy ( nie
nie
regularne, inflirtujące w
stromal sarcomas)
 Nie ma naciekania
naczyń!
 Bardzo dobre
rokowanie, histerektomi
a- leczenie z wyboru

27. (2) Endometrial stromal sarcoma
 Low grade
 40-50 r.ż
 Nieco częściej u
pacjentek z
PCOS, endometriozą, lec
zonych tamoksyfenem
 Objawy: krwawienia, ból
miednicy, dysmenorrhea
 25%- asymptomatyczne

28. (2) Endometrial stromal sarcoma
 Nieregularny, guzkowy
rosrost obejmujący
endometrium, myometri
um,
 Częste zatory z
komórek guza w żyłach
i naczyniach
limfatycznych
 Umiarkowana atypia
komórkowa,
 Dość często PR, ER

29. Podłoże
genetyczne!
50% ESSs zawiera gen
fuzyjny JAZF1 –JJAZ1
, jako efekt translokacji
(7;17)(p15;q21)
Gen fuzyjny JAZF1-
JJAZ1 – komórki odporne
na apoptozę

30. Jednak w biologii nic nie jest proste. Od czasu do
czasu pojawiają się doniesienia o występowaniu w Geny fuzyjne u
zdrowych komórkach transkryptów fuzyjnych typowych zdrowych osób
dla nowotworów
Fuzyjne mRNA JAZF1-
JJAZ1 występuje także w
normalnych komórkach
podścieliska
endometrium u zdrowych
osób
Jego ilość zmienia się w
zależności od tego, z
jakimi stężeniami
hormonów mają do
czynienia komórki, czyli w
zależności od momentu
cyklu menstruacyjnego, a
także zwiększa w
warunkach hypoksji

31. Rokowanie i leczenie
 Dobre rokowanie  Leczenie- wycięcie
 1/3 pacjentów będzie macicy z przydatkami
miała wznowę ( brzuch i
miednica)  Adjuwantowa
 10 lat 89% radioterapia, hormonote
 Nie ma danych, co do rpia ( nie stosuje się
czynników Tamoksyfenu- ze
rokowniczych względu na
(MI, martwica, wielkość) agonistyczny efekt
estrogenowy)

32. Rokowanie i leczenie
 ESS ograniczony do  Choroba
macicy, całkowicie zaawansowana:
usunięty- obserwacja  Klasyczne leki
 Gorsze wyniki cytotoksyczne ?
pacjentów, którzy (indolent growth rate)
otrzymywali  Inhibitory aromatazy ( 2-
pooperacyjną 5 lat)
radioterapię ( OS 80%
vs 90%)
 Uzasadnione jest
unikanie HTZ po
histerektomii z powodu
ESS

33. Rokowanie i leczenie- rola hormonoterapii
 Adjuwantowa hormonoterpia - pozwala uzyskać
wieloletnie, obiektywne odpowiedzi u 80% chorych :
 1. Progestageny- octan medroksyprogesteronu lub
megestrolu
 2. Inhibitory aromatazy
(anastrozol, letrozol, egzemestan)- stosuje się je
jako 1. lub 2. ( po progestagenach) linię leczenia w
dawkach jak w przypadku raka piersi
 3. Analogi GnRH
 4. Selektywne modulatory receptora
progesteronowego, antyprogestageny (mifepriston)?

34. (3) Undifferentiated endometrial sarcoma

35. (3) Undifferentiated endometrial sarcoma
 Brak różnicowania w
kierunku mięśni gładkich
czy komórek podścieliska
 Duży pleomorfizm jądrowy
 Wysoka aktywność
mitotyczna
 Martwica
 Rozpoznanie po
wykluczeniu nawet
najmniejszych ognisk
carcinosarcoma
 ER(-); PR(-)
 EGFR (+)

36. Undifferentiated endometrial sarcoma –
leczenie i rokowanie
 Bardzo złe rokowanie
 5 lat : 25%
 Większość pacjentów
umiera w 2 lata od
diagnozy
 Czynnik rokowniczy-
inwazja naczyń
 Niedawno odkryta
t(10;17) - być może
potencjał terapeutyczny

37. (4) Adenosarcoma

38. (4) Adenosarcoma
 Kobiety po
menopauzie, ale także
u młodych kobiet
 Lokalizacje poza macicą
(jajnik, surowicówka
jelit, tkanki miednicy)
 Powstają głównie w
endometrium

39. Adenosarcoma
 Mieszane – komponent
nabłonka gruczołowego
+ low grade ESS
 Histologicznie
przypomina tumor
phylloides piersi
 10-15% tkanki
heterologiczne-
chrząstka, tłuszcz
 Patolog wyklucza
„sarcomatous
overgrowth”

40. Adenosarcoma- prognoza i leczenie
W przypadku braku
Sarcomatous overgrowth Obecny komponent ESS:
 Leczenie adjuwantowe:
 Histerektomia z  Radioterapia
przydatkami i węzłami  Chemioterapia (50
okołoaortalnymi mg/m2 ADM i 5
 Późne wznowy – długi mg/m2 IFO )
follow up ( 5 lat- 90%)
 Leczenie podobne do
ESS
 Unikać HTZ

41. (4) carcinosarcoma

42. Carcinosarcoma
 „Malignant mixed
mullerian tumor’
 Utkanie mezenchymalno-
nablonkowe
 50% mięsaków macicy
 Typowo- kobiety po
menopauzie, ale może
wystąpić <40 r.ż
 CA 125 podwyższone
 Przy rozpoznaniu 1/3 w
stadium III/IV
 37% - wcześniejsza
radioterapia ( młodsze
kobiety)

43. Carcinosarcoma
 Duża masa
guza, polipowaty, wypeł
nia jamę macicy
 Inwazja myometrium
 Komponent
nabłonkowy– w 80%
Grade 3
 Komponent
mezenchymalny- high
grade

44. Carcinosarcoma - histopatologia
 Ostatnio postuluje się
, że to metaplastyczne
carcinoma :
 ( carcinosarcoma
współistnieje z
adenocarcinoma w tej
samej macicy, często
wznowa to czysta
adenocarcinoma, a
rzadko na odwrót)

45. Carcinosarcoma – leczenie i prognoza
 Rokowanie gorsze niż  Radioterapia
dla raka trzonu macicy  Chth oparta na
 Przerzuty pojawiają się platynie, taksanach, ifos
także u kobiet, u których famidzie
nie było inwazji  (ADM+Cyklofosfamid/
myometrium Dakarbazyna) 30%
 Leczenie: wycięcie  ( Ifosfamid +
macicy z Cisplatyna)
przydatkami, oraz  Paklitaksel + Ifosfamid
węzłami – odpowiedź 45%; OS
chłonnymi, omentektomi 13 m-cy. Czuciowa
a oraz ocena neuropatia jako główne
cytologiczna płynu powikłanie
otrzewnowego

46. Podsumowanie

47. Podsumowanie
Low grade sarcoma High grade sarcoma
 Mięsaki low  High grade leiomyosarcoma i
grade, ograniczone do undiff endometrial sarcoma –
duże ryzyko wznowy nawet po
macicy mogą być radykalnych operacjach
wyleczone chirurgicznie  Żadne leczenie adjuwantowe
 Często wykazują nie poprawia przeżyć
ekspresję receptorów  Chemioterapia- czasem jest
hormonalnych i w odpowiedź na chth ale nie ma
przypadkach wyleczeń
zaawansowanych i  Metastazektomia- można
nieresekcyjnych – terapia rozważać pacjenta, u którego
wystąpiła późna wznowa
hormonalna może być
efektywna

48. Podsumowanie