Sesión Clínica Vacunas (1)

1. … VACUNAS Mª Belén García Andrés CS Piedrabuena 2.010

2. HITOS IMPORTANTES EN LA HISTORIA DE LAS VACUNACIONES 1721 (Mary Wortkey Montagu) Introducción de la variolización en Gran Bretaña 1796 (Jenner) Vacunación antivariólica (material desecado de la vaccina) 1885 (Pasteur) Vacuna antirrábica (profilaxis de postexposición) 1886 (Salmon y Smith) Vacuna inactivada frente a cólera en palomas 1888 (Roux y Yersin) Descubrimiento de la toxina diftérica 1896 (Kolle,Wright, Pfeiffer) Vacunas inactivadas frente a fiebre tifoidea 1896 (Kolle) Vacuna inactivada frente al cólera 1897 (Haffkine) Vacuna inactivada frente a peste 1923 (Madsen) Vacuna frente a tos ferina (celulas enteras) 1923 (Ramon,Glenny y Hopkins) Toxoide diftérico 1927 (Ramon y Zoeller) Toxoide tetánico 1927 (Calmette y Guérin) Vacuna BCG 1931 (Goodpasture) Cultivo de virus en membrana coriolantoidea del huevo 1935 (Theiler) Vacuna frente a la fiebre amarilla (virus vivos) 1936 (Smith, Francis y Magill) Vacuna frente a la gripe 1938 (Cox) Vacuna frente a Rickeettsia 1954 (Salk) Vacuna antipolio de virus muertos 1957 (Sabin) Vacuna antipolio de virus vivos atenuados 1963 (Enders, Schwarz) Vacunas atenuadas e inactivadas frente a sarampión. 1967 (Hilleman) Vacuna antiparotiditis 1967 (Koprowski, Wiktor) Vacuna antirrábica en células diploides humanas 1969 (Plotkin, Prinzie, Meyer, Parkmann) Vacuna antirrubeólica 1968-1971 (Gotschlich, Artenstein) Vacunas frente a meningococo A y C 1971 (Top) Vacuna frente a adenovirus 1971-1972 (Schneerson, Anderson) Vacuna frente a H. Influenzae tipo b 1973 (Takahashi) Vacuna frente a varicela 1974 (Wong) Vacuna frente fiebre tifoidea Vi purificado 1976 (Austrian) Vacuna frente a neumococo 1976-1978 (Maupas, Hilleman) Vacuna plasmática frente a hepatitis B 1980 (Schneerson, Robins) Primera vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b 1985 Vacuna de recombinación genética frente a hepatitis B 1986 (Provost) Vacuna inactivada frente a hepatitis A 1997 Introducción de vacunas acelulares en el calendario de la American Academy of Pediatrics

5. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS Clasificación microbiológica de las vacunas utilizables en nuestro medio. BACTERIANAS Vivas Atenuadas Células enteras BCG(*), Anticolérica (oral)(**), Antitifoidea (oral). Inactivadas Células enteras Antipertussis de células enteras (Pw), Anticolérica (parenteral)(**), Antitifoidea (parenteral). Toxoides Antitetánica, Antidiftérica. Polisacáridos capsulares Antimeningocócica A-C, Antineumocócica 23 valente, Polisacáridos capsulares conjugadas Anti Haemophilus influenzae b, Antimeningocócica C, Antineumocócica 7 valente Acelulares Antipertussis acelular (Pa) VÍRICAS Vivas atenuadas Virus enteros Antisarampión, Antirrubéola, Antipolio oral (Sabin) Antiparotiditis, Antivaricela, Antifiebre amarilla (**), Inactivadas Virus enteros Antigripal, Antipolio parenteral (Salk), Antirrábica (**), Antihepatitis A, Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**) Subunidades Antigripal (virus fraccionado) Antihepatitis B (plasma o recombinación genética) (*) Uso en ciertas poblaciones e individuos. (**) Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo .

9. INMUNIDAD COLECTIVA Enfermedades de transmisión interhumana y reservorio humano  las vacunas además de protección individual proporcionan protección colectiva o comunitaria. Esta inmunidad de grupo es el nivel de inmunidad en la población que previene la aparición de epidemias. El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia, depende de cada enfermedad. Tasa básica de reproducción R0, que es la cifra media de personas infectadas producidas directamente por un caso infeccioso, durante todo su período de contagiosidad, cuando entra en contacto con una población totalmente susceptible. ► Si R0 > 1 Puede tener lugar una epidemia. ► Si R0=1 La enfermedad puede convertirse en endémica. ► Si R0 < 1 La enfermedad puede llegar a desaparecer. Nivel crítico de inmunidad de grupo  proporción de individuos inmunes en una población por encima de la cual la incidencia de la infección disminuye. Si un programa de inmunización es insuficiente y no alcanza el nivel de erradicación (R0 < 1), la infección tiende a adquirirse a una edad mayor que la de presentación media antes de la vacunación (cambio del modelo epidemiológico), con la posibilidad de que se altere la historia natural de la enfermedad. Y si las complicaciones asociadas con la infección aumentan con la edad, los defectos de dicho programa de vacunación pueden comportar efectos perjudiciales para la salud de la población no inmunizada

11. INTERVALOS DE VACUNACION ENTRE MÚLTIPLES DOSIS DEL MISMO ANTÍGENO . La interrupción del programa  no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales  completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos). La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas.

13. INTERVALOS DE VACUNACION INTERCAMBIO ENTRE PREPARADOS VACUNALES . En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunación. Se recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis

14. INTERVALOS DE VACUNACION Entre vacunas e inmunoglobulinas ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA INTERVALO MÍNIMO RECOMENDADO Ig + vacuna inactivada Ninguno (administrar en diferentes lugares) Ig + vacuna atenuada No deben darse simultáneamente (1) (Pero si es preciso, administrar en diferentes lugares y comprobar la seroconversión a los 3 meses) ADMINISTRACIÓN NO SIMULTÁNEA INTERVALO MÍNIMO RECOMENDADO 1ª 2ª Ig Vacuna inactivada Ninguno Vacuna inactivada Ig Ninguno Ig Vacuna atenuada Rubéola y parotiditis 3 meses Varicela 5 meses Sarampión (2) Vacuna atenuada Ig Rubéola, parotiditis, sarampión 2 semanas Varicela 3 semanas (1)Las vacunas antipolio oral , anti fiebre amarilla y antitifoidea cepa Ty21a son una excepción y pueden darse antes, después o coincidiendo con productos que contienen inmunoglobulinas. (2)Debe adecuarse el intervalo de tiempo en función de la dosis de la Ig administrada y la vacuna a aplicar. La American Academy of Pediatrics ha presentado los intervalos a respetar entre la administración de Ig y la vacuna triple vírica o la del sarampión y la varicela para que éstas sean eficaces.

17. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS REACCIONES ADVERSAS SISTÉMICAS a) Fiebre b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica). c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad). d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos. f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección.

18. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES Reacciones adversas locales a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción. d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc). Reacciones sistémicas a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc) c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II : excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw) d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta. e) Muerte súbita : no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw.

20. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS 1. Aparato locomotor. Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. 2. Aparato respiratorio. Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión . 3. Aparato circulatorio. Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw. 4. Sistema hematopoyético. Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola. 5. Sistema inmunitario. Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida . 6. Aparato digestivo. Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. 7. Órganos sensoriales. Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola. 8. Aparato genitourinario. Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.

23. ASPECTOS LEGALES Las vacunas son calificadas como Medicamentos Biológicos, que pueden convertirse en especialidades farmacéuticas y, por tanto, estar sujetas al régimen regulado por la Ley del Medicamento y demás disposiciones, para su autorización sanitaria e inscripción en el Registro de Especialidades farmacéuticas. A nivel de la Unión Europea la Directiva del Consejo 89/342/EEC, unifica el concepto de vacuna como medicamento en toda la Unión Europea. PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE VACUNAS EN ESPAÑA Ley del Medicamento (25/1990). R.D. 1564/1992. La fijación de precios de las vacunas está regulada en el R.D. 271/1990. Reglamento del Consejo EEC/Nº2309/93 algunos medicamentos pueden autorizarse a nivel comunitario por la Unión Europea, tras su evaluación por la Agencia Europea del Medicamento ( Procedimiento Centralizado ). Otros medicamentos se autorizan a nivel nacional pero por un Procedimiento de Reconocimiento Mutuo . Ambos procedimientos dan como consecuencia una ficha técnica común para el medicamento en toda la Unión Europea.

25. ASPECTOS LEGALES EN RELACIÓN A LA DONACIÓN DE SANGRE TRAS INMUNIZACIÓN En relación con las inmunizaciones, debe existir un periodo de cuarentena durante el cual no se aceptará la donación (Orden Ministerial de 7 de febrero de 1996, artículo 2.2.16). Estos periodos de cuarentena establecidos para las vacunaciones son los siguientes: ► 4 semanas : Vacunas con bacterias y virus atenuados (BCG, varicela, fiebre amarilla, rubéola, sarampión y VPO). ► 48 horas: ● Vacunas con bacterias muertas (Cólera y fiebre tifoidea inactivada). ● Vacunas con virus inactivados (VPI y gripe). ● Vacunas con toxoides (Difteria y tétanos). ● Otras vacunas: VHA, VHB, rabia (un año tras exposición). ► 3 meses : Inmunización con sueros de origen animal.

26. ASPECTOS LEGALES GESTIÓN DE RESIDUOS VACUNALES Los residuos (procedentes del material de preparación y administración) de vacunas de microorganismos vivos atenuados (tifoidea oral, polio oral, triple vírica, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela y fiebre amarilla) viables, por su riesgo potencial para los trabajadores expuestos y/o para el medio ambiente se incluyen por su carácter tóxico y peligroso en la categoría de residuos biosanitarios especiales a efectos de su gestión interna (segregación, envasado, acumulación, transporte interno, almacenamiento) y externa (recogida, transporte externo, tratamiento y eliminación)

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34. ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Aunque debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario para conseguir la inmunización de la población, la Atención Primaria de Salud representa el nivel ideal, aunque no único, para fomentar la inmunización de niños y adultos debido a dos razones: a) Accesibilidad de la población: se estima que en cinco años ha visitado la consulta el 95% de la población adscrita a la misma. b) Conocimiento de esa población: integrar la información referente a la vacunación con los datos clínicos, permite individualizar mejor las recomendaciones vacunales para cada persona. 1. IMPLICACIÓN DEL PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (E.A.P) a) Motivación y formación continuada. b) Establecer un protocolo de actuación consensuado. c) Designar un responsable de vacunaciones en el Centro de Salud (CS). d) Personal no sanitario. e) Disponibilidad del tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas. 2. EXISTENCIA DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL APOYO INSTITUCIONAL NECESARIO. a) Espacios físicos y recursos materiales adecuados (cadena de frío, etc). b) Programas de vacunación, como objetivo prioritario de las Gerencias o Direcciones de Área.

36. ANTIBIÓTICOS CONTENIDOS EN LAS VACUNAS ANTIBIÓTICO VACUNA NOMBRE COMERCIAL POLIMIXINA Gripe Evagrip Imuvac Polio Poliomielítica Berna inyectable Antipoliomielítica oral Alcalá Farma Trivalente Rubéola Rubeaten Bern DTPa-Polio-HepatitisB-Hib Infanrix Hexa, Hexavac DTPa-Polio-Hib Infanrix-IPV + Hib NEOMICINA Gripe Fluarix, Gripavac, Antigripal Leti Antigripal Pasteur, Evagrip Imuvac, Mutagrip, Vitagripe, Chiroflu, Chiromas, Prodigrip Polio Poliomielítica Berna inyectable Polio Sabin oral Antipoliomielítica oral Alcalá Farma Trivalente Triple vírica Priorix, Triple MSD Rubéola Antirrubéola Merieux, Antirrubéola SB Rubeaten Berna Sarampión Amunovax, Rimevax Parotiditis Antiparotiditis MSD Varicela Varilrix Rabia Antirrábica Aventis Pasteur Hepatitis A-B Twinrix (Adulto y Pediátrico Hepatitis A Havrix, VAQTA DTPa-IPV-HB-Hib Infanrix Hexa, Hexava DTPa-IPV-Hib Infanrix-IPV + Hib KANAMICINA Gripe Chiroflu, Chiromas, Prodigrip Rubéola Antirrubéola Merieux Parotiditis Antiparotiditis MSD GENTAMICINA Gripe Imuvac, Fluarix ESTREPTOMICINA Polio Poliomielítica Berna inyectable DTPa-IPV-HB-Hib Infanrix Hexa, Hexavac DTPa-IPV-Hib Infanrix-IPV + Hib

37. VACUNAS QUE CONTIENEN PROTEINAS DEL HUEVO VACUNA NOMBRE COMERCIAL Gripe Evagrip Imuvac Inflexal Mutagrip AntiGripal Leti Antigripal Pasteur Fluarix Chiroflu Chiromas Vitagripe Prodigrip Triple vírica Sarampión Parotiditis MSD triple Priorix Rimevax Antiparotiditis MSD Fiebre Amarilla Stamaril

42. VIRUS PAPILOMA HUMANO

43. VIRUS PAPILOMA HUMANO

46. POBRE

47. Muchas gracias