Ameliyathanede ve Özel Durumlarda Kardiyak Arrest, Travma Olgularında Kardiyak Arrest

1. Dr. Anış Arıboğan
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Ameliyathanede ve Özel Durumlarda Kardiyak Arrest
"Travma Olgularında Kardiyak Arrest"
Ekim-2014/ Ankara
Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi
"Özel durumlar ve Ameliyathanede Kardiyak Arrest" Paneli

2. Travma olgularında
a) Kardiyak arrest nedenleri
b) Başlangıç değerlendirme
c) Tedavi algoritması
d) Acil cerrahi endikasyonları
Öğrenim Hedefleri

3. Tanım
Eski Yunanca “ traûma ;τραῦµα ;yara”
Yeni Latince "tıpta bir darbe sonucu oluşan bedensel veya ruhsal yara“
Günümüzde “Enerji transferi ile oluşan anatomik ve fizyolojik yaralanma “
< 40 yaş ölüm nedenleri arasında ilk sıradadır
Nitelik /Etiyoloji
1.Künt yaralanma (kırık, çıkık, doku ezilmesi)
2.Delici Yaralar(Bıçaklanma, kurşunlanma)
3. Diğerleri; Elektrik çarpması,termal/ kimyasal/radyasyon yanıkları
Fizyopatoloji
1. Yoğunluğu/ anatomik lokalizasyonu
2.Lokal ve sistemik organizma yanıtı
3. Oluşan komplikasyon ve sekeller
TRAVMA

4. ▪ Travmaya bağlı kardiyak arrest; diğer nedenlerle oluşan kalp
durmalarından çok daha ölümcül seyreder
▪ J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 –
Section 1. Executive summary Resuscitation, 81 (2010), pp. 1219–1276
▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8.
Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia,
hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010),
pp. 1400–1433
TRAVMA
Non-travmatik Kardiyak Arrest
%8-11
Tüm ritimler
için
%8-11
Ventriküler
fibrilasyon için
%21-22
Travmatik Kardiyak Arrest
%0-17
Künt travma
%3.1
Penetre
yaralanma
%3.3
KARDİYAK ARREST SONRASI SAĞ KALIM ORANI (%)

5. ▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European
Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010
Section 8. Cardiac arrest in special circumstances:
electrolyte abnormalities, poisoning, drowning,
accidental hypothermia, hyperthermia, asthma,
anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy,
electrocutionResuscitation, 81 (2010) pp. 1400–1433
TRAVMATİK
KARDİYAK
ARRESTTE
SAĞ KALIM ŞANSI
SON YILLARDA
ÖNEMLİ DERECEDE
ARTMIŞTIR
%2.6 vs %5.6 (%0-17)

6. “TAM NÖROLOJİK İYİLEŞME” AÇISINDAN
ÖNEMLİ BİR FARK ORTAYA KONAMAMIŞTIR
Shimazu S, Shatney CH. Outcomes of trauma patients with no vital signs on hospital
admissions.
J Trauma. 1983; 23: 213–216.
TNİ %1.5
J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte
abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma,
anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution
Resuscitation, 81 (2010), pp. 1400–1433
TNİ %1.6

7. ▪ Özellikle son 5 yılda travmatik kardiyak arrestte
“sağ kalım” oranları ve “tam nörolojik iyileşme“
şansının önemli derecede arttığı bildiren çalışmalarda dikkat çekmektedir
▪ Bu sonuçlar algoritmalar/etik kararlar/organizasyonların yeniden
değerlendirilmesi açısından önemli saptamalar olabilir

8. ÖLÜM/
KURTARILMAYACAK
DURUMDA OLANLAR
AYAKTAN TEDAVİ
GEREKENLER
HASTANEDE YATARAK
TEDAVİSİ
GEREKENLER
İLERİ YAŞAM
DESTEĞİ GEREKEN
HASTALAR
TRAVMA

9. TRAVMA YERİ
TRANSFER ACİL SERVİS AMELİYATHANE
TRAVMA
İLERİ TRAVMA YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMASI

10. ▪ 1976;
Nebraska/ ABD
Dr Randy Styner;
Ortopedi uzmanı
Ailesi ile geçirdiği uçak kazası
sonrası yaşadığı kargaşa
sonucu “travma yönetimi”
için bilimsel yapılanma
programlarına öncülük
yapıyor
▪ 1978;
Auburn/ Nebraska
“Nebraska Üniversitesi Tıp
Fakültesi” ilk pilot travma
yönetimi kursu düzenleniyor
▪ 1980;
“American College of
Surgeons” ilk ATLS kursunu
ve kitapçığı organize ediyor
▪ 2002;
İlk Avrupa İtalya Resusitasyon
Konseyi daveti ile
ilk uluslararası
“European Trauma Course”
(ETC) toplantısı
Bologna/ İtalya
▪
• 2006;
İlk ETC programı
Valletta/ Malta
2002; İtalya
2006: Malta

11. TRAVMA YÖNETİMİ

12. ACİL YAŞAMI TEHDİT
EDEN DURUMLARIN
TESPİTİ
A Hava yolu açıklığının sağlanması
B Solunumun sağlanması
C Dolaşımın sağlanması ve kanama kontrolü
D Nörolojik durumun değerlendirilmesi
E Hastanın fiziki olarak tam bir gözden geçirilmesi
Fizik muayenesi
RESÜSİTASYON TEMEL VE İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
UYGULAMALAR
Elektrokardiyografi
Nazogastrik Sonda
İdrar Sondası
Ventilasyon
parametreleri
Arteriyel Kan Gazı
Puls Oksimetre
Kan Basıncı
Radyolojik Değerlendirme:
Direkt grafiler
Bilgisayarlı Tomografi
Ultrasonografi (FAST )
Anjiografi ve Girişimsel Radyoloji
AĞRI TEDAVİSİ
Psikolojik Yöntemler
Fiziksel Yöntemler
Farmakolojik Yöntemler
BİRİNCİL BAKI
+

14. TRAVMATİK KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON
BİLİNÇ =CEVAPSIZ
+
SOLUNUM=APNEİK
+
KALP ATIMI=NABIZSIZ
ASİSTOLİ
Kardiyak debi
oluşturmayan
kardiyak ritim
VF VT NEA
TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
SOLUNUM DOLAŞIM
HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MASİF HEMOTORAKS
KALP TAMPONATI
HEMORAJİK ŞOK

15. • “Travma İleri Yaşam Desteği” protokolleri
Travmatik kardiyak arrest yönetimi için
uluslar arası uzlaşıcı tedavi önerilerini temel alan
“ TEMEL ve İLERİ YAŞAM DESTEĞİ” algoritmalarını kullanmaktadır
TRAVMA
▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma,
pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010), pp. 1400–1433

16. A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
SERVİKAL VERTEBRALAR KORUNACAK!!!
BOYUN KORUNARAK
DEĞERLENDİRİLİR
BAŞ BASİTCE
DESTEKLENİR
BOYUN
“MILS=MANUEL IN
LINE STABILISATION”
TUTULUR
UYGUN BOYUNLUK İLE HASTA TRANSFER
EDİLİR

17. A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

18. MAKSİLLOFASİAL
YARALANMA
BOYUN
YARALANMASI
LARİNKS
YARALANMASI
Vertebral arter kesisi ve larinks
kırığı
Trakea ve özefagus kesisiTrakea kesisi
Larinks ekimoz Larink ödem ve hematom Larinks-trakea komplet kesi
Havayolu
Trakeostomi
Havayolu
Endotrakeal entübasyon
Havayolu
Endotrakeal entübasyon
Ses kısıklığı
Ciltaltı amfizemi
Palpasyonla kırık varlığı
Hematom
Trakea Rüptürü
Özefagus Rüptürü
Büyük damar
yaralanması
ZOR HAVAYOLU!
A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

19. A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

20. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Havayolu Korunması
Ventilasyon/
Oksijenasyon
gereksinimi
Bilinç kaybı Apne:
Nöromuskülerparalizi
Koma
Ciddi Maksillofasiyal
yaralanma
Toraks travmaları:
Tansiyon pnomötoraks
Yelken göğüs
Hemotoraks
Pulmoner kontüzyon
Aspirasyon riski:
Kanama
Kusma
Ciddi kapalı kafa
travması (GKS<8)
Ani bilinç kaybı
Obstrüksiyon riski:
Boyunda hematom
Laringeal yırtık
Trakeal yırtık
Masif kan kaybı ve
volum resüsitasyonu
gereksinimi
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
A:GÜVENLİ HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

21. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
KRİKOTİROİDOTOMİ
Perkütan krikotiroidotomi
Cerrahi krikotiroidotomi
Havayolu Korunması
Ventilasyon/
Oksijenasyon
gereksinimi
Bilinç kaybı Apne:
Nöromuskülerparalizi
Koma
Ciddi Maksillofasiyal
yaralanma
Toraks travmaları:
Tansiyon pnomötoraks
Yelken göğüs
Hemotoraks
Pulmoner kontüzyon
Aspirasyon riski:
Kanama
Kusma
Ciddi kapalı kafa
travması (GKS<8)
Ani bilinç kaybı
Obstrüksiyon riski:
Boyunda hematom
Laringeal yırtık
Trakeal yırtık
Masif kan kaybı ve
volum resüsitasyonu
gereksinimi
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
A:GÜVENLİ HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI

22. Zaman baskısı
Hemodinamik instabilite
Havayolu anatomisindaki değişiklikler
Maksillofasial ve beyin travmaları gibi sıradışı yaralanmalar
Hastanın kooperasyonunda güçlük/yokluk
Aspirasyon riski
Servikal vertebrayı koruma ihtiyacı
Pozisyon güçlükleri
Klinik öncelikler in müdahalesi
Travma ekibinin dinamiği
TRAVMA HASTASINDA HAVAYOLU YÖNETİMİNİ GÜÇLEŞTİREN TEMEL KOŞULLAR
Zaman baskısı/Hızlı olma gereksinimi
Hemodinamik instabilite
Havayolu anatomisindeki değişiklikler
Maksillofasial ve beyin travmaları gibi yaralanmalar
Hastanın kooperasyonunda güçlük/yokluk
Aspirasyon riski
Servikal vertebrayı koruma ihtiyacı
Pozisyon güçlükleri
Klinik öncelikler in arasındaki mücadele
Travma ekibinin dinamiği

23. TRAVMA HASTASINDA HAVAYOLU YÖNETİMİ İÇİN
GENEL ÖNERİLER
▪ Entübasyonda; uyandırmak / işlemden
vazgeçmek gibi bir alternatif yoktur
▪
▪ Cerrahi havayolu sağlanması ilk seçim
olabilir (Maksillo fasial yaralanma ..)
▪ “Krikoid Kası” şart değildir!
▪ Krikoid Bası ihmal edilebilir:
Entübasyon görüntüsünü bozuyor
Larinks ventilasyonunu engelliyorsa
▪ Entübasyonda beklenmedik durumlar:
-Zor havayolu indüksiyon öncesi farkedilmez
-Zor havayolu ile birlikte hemorajik şok gibi
öncelikli bir durum vardır
- Hasta uyanık entübasyonu red edebilir
- (Çocuk hasta, özürlü hasta, kafa travması,.)
▪ Ntübasyon öncesi:“Balon –Maske
Ventilasyonu <20 cmHg;
-Gastrik distansiyonu önlemek
-Akciğer patolojisini sınırlamak
▪ İdeal BMV değerlerine entübasyon sonra
geçilmelidir
▪ Entübasyon başarısız olursa “BMV”
geçilebilir
“BMV” uygunsa; yeni entübasyon yöntemi ile
uğraşılmaz
“BMV “ uygun değilse; subglottik havayolu
uygulanabilir!
▪ “MILS” servikal koruma için önemlidir
▪ Laringoskopi veya ventilasyona engel olursa
MILS’den vazgeçmek gerekir
▪ HİPOKSİ KESİNLİKLE TERCİH EDİLEMEZ
▪ Videolaringoskopi uygulanabilir
Çene ve ağız açıklılığı sınırlı +ağız içi sekresyonla dolduğu koşullarda uygulanması sınırlıdır
Zaman kaybın izin verilmemelidir

24. • Servikal vertebra stabil tutulmalıdır
•Ventilasyon süresince toraks hareketi izlenmelidir
• Ağızdan –ağıza solunumda bariyer uygundur
• Gastrik distansiyon önlenmelidir!
Ventilasyon sırasında
toraks hareketlerini izle!
Havayolu bariyerleri
Respirasyon maskesi
B: HASTANIN SOLUTULMASI

25. Balon-maske ventilasyonu sıklıkla uygulanır
Ventilasyon balonu tüm havayollarına kullanılabilir
Transport ventilatör
uygulanır
▪ Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır!
Ventilasyon düşük kardiyak debiyi minimal etkilemelidir
Ventilasyonun kapnograf ile monitorize edilmesi önerilir
Normokarbi şartlarında kardiyak debi arttırılmalıdır
▪ Servikal vertebra dikkatle korunmalıdır !(“MILS”)
▪ Solunum seslerinin varlığı ve eşitliği önemlidir!
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
B: HASTANIN SOLUTULMASI

26. 1.Gözlem olarak;
Göğüs duvarları
spontan solunum
sırasında kalkıyor mu?
• Göğüs duvarları
spontan solunuma eşit
katılıyor mu?
2.Dinlemekle;
•
• Her iki akciğerde
solunum sesleri
duyuluyor mu?
• Solunum sesleri her
iki akciğerde eşit mi?
3.Pulsoksimetre ile;
•
• Oksijen satürasyonu
uygun mu?
• -”End-tidal CO
PaCO
değerlendirilmelidir!
Yelken göğüs
Tansiyon pnömotoraksAçık pnömotoraks Hemotoraks
Yelken göğüs/
Sağ toraks kot kırıkları
Yelken göğüs/
Sağ toraks kot kırıkları
Parmak pulsoksimetre Pulsoksimetre cihazı Kapnometre/Kapnograf
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
B: HASTANIN SOLUTULMASI

27. ▪ Havayolunu açınız
▪ Yaşam belirtilerini
kontrol ediniz
▪ CPR 30:2
Defibrilatör / monitör
bağlanıncaya kadar
▪ Göğüs kafesinin
ortasına
5-6 cm çöktürünüz
100-120 atım/dak
C: DOLAŞIM-GÖĞÜS KOMPRESYONU-

28. Kanama kontrolü için bası
uygulayınız
“Otomatik Eksternal Defibrilatör”
varsa uygulayınız
C: DOLAŞIM-GÖĞÜS KOMPRESYONU-

29. • DAMAR YOLLARI – İNTRAVENÖZ ERİŞİM
İntraosseoz erişim
• EN KOLAY PERİFERİK
DAMARYOLUNU YOLUNU SEÇİNİZ
• SANTRAL VENÖZ KATETERDE
ÖNCELİK FEMORAL VENLERDİR
• TRAKEAL YOL ARTIK
ÖNERİLMEMEKTEDİR
• SANTRAL VEN KATETER İLE
KARŞILAŞTIRILDIĞINDA
• İNTRAOSSEOZ ERİŞİM YETERLİ
PLAZMA KONSANTRASYONU
SAĞLAR
Periferik ve santral venöz yollar

30. TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
(NEA)
Nabızsız Elektriksel
Aktivite
Asistoli
Bradiasistoli
(Nabızsız VT )
Ventriküler
Taşikardi
(VF)
Ventriküler Fibrilasyon
TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
SOLUNUM DOLAŞIM
HAVAYOLU OBSTÜRİKSİYONU
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MASİF HEMOTORAKS
KALP TAMPONATI
HEMORAJİK ŞOK

31. İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

32. TRAVMATİK KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON
BİLİNÇ =CEVAPSIZ
+
SOLUNUM=APNEİK
+
KALP ATIMI=NABIZSIZ
ASİSTOLİ
Kardiyak debi
oluşturmayan
kardiyak ritim
VF VT NEA
TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
SOLUNUM DOLAŞIM
HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MASİF HEMOTORAKS
KALP TAMPONATI
HEMORAJİK ŞOK

33. ŞOK
Tanım
Hücresel hipoksiye sebep olan uygunsuz /yetersiz doku oksijen
sunumu ile karakterize klinik tablodur
Klinik Bulgu
Kalp atım hızı;Taşikardi
Kan Basıncı: Hipotansiyon
Solunum Sayısı; Takipne
Periferik siyanoz
İdrar akışı; azalma
Serebral fonksiyonlar; Konfüzyon
Metabolik Bozulma
PH; Azalma
Laktat: Artış
Baz açığı:Artış

34. Hemorajik Şok
Hipovolemik Şok
Kanama
Kanama ile karakterizedir
Travma hastalarında en sık ortaya
çıkan şok tablosudur
Kardiyak Debi
Azalir
Dehidratasyon
Yanık
İleus
Diare
Taşikardi
Hipotansiyon
Periferik siyanoz
Sıvı tedavisine yanıt
Kardiyak Debi
Azalır
Non-Hemorajik
Şok
Kardiyojenik Şok
Miyokardial disfonksiyon
Künt göğüs travması
Hava embolisi
Miyokard infaktüs
Taşikardi-Aritmi
Hipotansiyon
EKG değişiklikleri
EKOkardiyografik
Kardiyak Debi
Azalır
Obstüriktif
Şok
Kardiyak tamponat
Penetre göğüs yaralanmaları
Künt göğüs travması
Taşikardi
Kap seslerinde derinleşme
Boyun venlerinde dolgunluk
Hipotansiyon
Sıvı tedavisine yanıtsızlık
Kardiyak Debi
Azalır
Tansiyon Pnömotoraks
Penetre göğüs yaralanmaları
Künt göğüs travması
Akut solunum güçlüğü
Cilt altı amfizemi
Solunum sesleri yok
Kardiyak Debi
Azalır
Masif Pulmoner Emboli
Pulmoner arterin obstruksiyonu ve
Sağ kalp yetmezliği
İmmobilizasyon
Cerrahi/Kanser
Derin ven trombozu
Akut solunum güçlüğü
Taşikardi
Takipne
Hipotansiyon
Kardiyak Debi
Azalır
Distribütif
Şok
Nörojenik Şok
Sempatik sistem denervasyonu
Ciddi kafa travmaı
Spinal kord yaralanmaları
Taşikardi
Hipotansiyon
Periferik vazokonstrüksiyon yok
Sıvı tedavisine yanıtsız
Kardiyak Debi
Azalır
Septik Şok
Enfeksiyon
Genelde geç dönemde
Penetra karın yaralanmalarında
erken dönemde
Ateş
Hipotansiyon
Ciltte sıcaklık
Kardiyak Debi
Azalır
Artar
Normal
Anaflaktik Şok Akut allerjik reaksiyon /
Tip I duyarlılık)
Anjionörotik ödem
Akut solunum yetmezliği
Ani kardiyak arrest
Kardiyak Debi
Normal
Azalır

35. Akciğer veya göğüs duvarı yaralanması sonucu plevra
boşluğuna tek yönlü hava birikmesi ile oluşur
Sıklıkla;
Künt göğüs Travması
Yelken göğüs
Mekanik ventilasyon uygulaması
Semptomlar;
Solunum sıkıntısı
Takipne
Taşikardi
Hipotansiyon
Juguler venöz dolgunluk
Siyanoz
İnsidans;
▪ Hava ambulansı major travma hastalarında %5.4
(%64 olgu mekanik ventilasyon ile)
▪ Hastane öncesi %0.7-30 iğne dekompresyonu
▪ Postmortem Yoğun bakım tanısı yok %1.1-3.8
▪ Tanı konulmamış ventilatör hastalarında mortalite %91
Radyolojik tanı:
Direkt Akciğer Grafisi
Bilgisayarlı Tomografi
Ultrasonografi
İleri Tansiyon Pnömotoraks
Bulguları Yüzde oran
Subkutanöz amfizem 100
Taşikardi 95
Solunum seslerinde azalma 87
Hiperrezonans 85
Sistolic BP<90 81
Siyanosis 75
Düşük pa02 70
Trakeal deviasyon 60
TANSİYON PNÖMOTORAKS
▪ Leigh- Smith S, Haris T: Tension Pneumothorax-time for are-think?
Emerg Med J 2005;22:8-16
▪ Cameron PA, Flett K, Kaan E, et al. Helicopter retrieval of primary trauma
patient by a paramedic helicopter service. Aust N Z J Surg1993;63:790–7
▪ Eckstein M , Suyehara D. Needle thoracostomy in the prehospital setting
Prehosp Emerg Care1998;2:132–5.

36. TANSİYON PNÖMOTORAKS
TANSİYON PNÖMOTORAKS
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MEDİASTİNAL ŞİFT
İNSPİRYUM EKSPİRYUM
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MEDİASTİNAL
ŞİFT

37. MEDİASTİNAL ŞİFT
MEDİASTİNAL ŞİFT
GİZLİ PNÖMOTORAKS
TANSİYON PNÖMOTORAKS
Direkt Akciğer Grafisi
Bilgisayarlı Akciğer Tomografisi

38. TANSİYON PNÖMOTORAKS
TEDAVİ
İĞNE TORAKOSTOMİ
12-14 çaplı ven kanülü
Girişim Yeri:
2.İnterkostal aralık / ortaklavikuler hat
İŞLEM: Kanül ile hava boşaltılır
Tansiyon pnömotoraks basit pnömotoraka
çevrilir
TÜP TORAKOSTOMİ
Toraks tüpü 5.interkostal aralık-ön aksiller hat
ortak noktası
Kapalı sualtı drenajı
Trakeobronşial yaralanma veya toraks duvar
defekti Cerrahi ileriye yönelik

39. Etiyoloji;
%70 Künt travma
%30 Penetran yaralanmalar ile oluşur
Sıklıkla interkostal arter yaralanması ile gelişir
Künt travma ve kot kırıkları ile damar yaralanması olabilir
Parankim hasarı
Büyük damar yaralanmaları
Torakal vertebra kırıkları
Semptomlar;
Solunum sıkıntısı
Takipne
Taşikardi
Hipotansiyon
Siyanoz
İntraplevral kan volümü;
10-20 ml/kg hipovolemi bulguları
750 ml/70 kg için hemodinamik belirtiler
1500 ml taşikardi-hipotansiyon
2000 ml hemorajik şok
>kan volumu kollaps/dispne/takipne/siyanoz
İnsidans;
▪ Kot kırığı yok %6.7
1-2 kot kırığı %24.9
>2 kot kırığı %81.4
▪ Mortalite; Yaş/travma Şekli/ travma derecesi/kanama etyolojisi/
yoğun bakım gereksinimi
Radyolojik tanı:
Direkt Akciğer Grafisi
Bilgisayarlı Tomografi(
Ultrasonografi (Sıvının varlığına hassastır/Sıvını niteliği ve
anatomisi yanıltabilir)
HEMOTORAKS
▪ Liman S, Kuzucu A , Tastepe AL ve ark: Chest injury due to blunt
trauma. Eur J Cardiothoras Surg 2003 Mar; 23(3): 374-8
▪ TanBK, Pothiawala S, Ong ME. Emergency thoracotomy: a review of its role
in severe chest trauma.Minerva Chir. 2013 Jun; 68(3):241-50.
Akciğer ,göğüs , diyafragma, büyük
damarlar , mediasten kaynaklı
kanama sonucu plevra boşluğuna
kan birikmesi ile oluşur

40. HEMOTORAKS

41. HEMOTORAKS

42. TEDAVİ
TÜP TORAKOSTOMİ
Toraks tüpü –Kapalı sualtı drenajı
5.interkostal aralık-ön aksiller hat ortak
noktası
Toraks tüpü -Kapalı sualtı drenajı bağlanır
CERRAHİ ENDİAKSYONLAR (TORAKOTOMİ)
▪ İlk tüp drenajı > 1500 ml (<20 ml/lg)
▪ İlk 2-4 saat 200 ml /saat (>2 ml/kg/saat)
drenaj
▪ İlk 6-8 saat 100 ml/ saat (>1ml/kg/
saat)drenaj
▪ İlk 24 saat > 1500 ml/ gün
▪ Organize pıhtılı hemotoraks
▪ Şok tablosun tedaviye rağmen düzelme
yok
VİDEOYARDIMLI TORAKOSKOPİK CERRAHİ
Önemli :
KAN TANSFÜZYONU
HEMORAJİK ŞOK TEDAVİSİ
HEMOTORAKS
yukarı
arka
+ Toraks tüpü

43. Perikardial boşlukta kan toplanmasıdır
Kalbin en sık gelişen penetran
yaralanmasıdır
Etiyoloji;
Penetran toraks yaralanmaları
(3.-4.-5 .interkosta l aralıklar
Künt travma
(Kalp-perikard-aorta damar yaralanması
Hipotansiyon
Dispne
Siyanoz
Kardiyojenik Şok
KARDİYAK TAMPONAD

44. Beck’s Triadı
Hipotansiyon
Juguler Venöz dolgunluk
Kalp Seslerinin derinden gelmesi
Pulsus Paradoks
İnspiyumda sistolik arter basınc farkı
>10 mmHg
Kussmaul Belirtisi
İnspiryumda juguler venöz basıncın
yükselmesi
KARDİYAK TAMPONAD

45. EKG
Düşük voltaj
Pulsus Paradoks
İnspiyumda sistolik arter basınc farkı >
10 mmHg
Elektriksel alternans
Direkt Göğüs grafisi : ÇADIR KALP
KARDİYAK TAMPONAD

46. Transtorasik Ultrasonografi
Ekokardiyografi
%5-10 Yanlış Negatif sonuç
Focus Assesment Sonografi in Trauma
(FAST)
Deneyimli koşullarda %90 güvenirlik
Bilgisayarlı Tomografi
Transözefageal Ekokardiyografi
(TEE)
KARDİYAK TAMPONAD

47. Acil perikardiyo sentez
Substernal yaklaşım
Parasternal yaklaşım
Kör yöntem
Tanısal ve hayat kurtarıcı girişimdir
Kesin tedavi değildir
Cerrahi
Torakotomi ile perikardiyotomi
Subksifoid Perikardial Pencere
KARDİYAK TAMPONAD

48. Acil perikardiyosentez
Substernal
Parasternal
Kör yöntem
Tanısal ve hayat kurtarıcı girişimdir
Kesin tedavi değildir
Cerrahi
Torakotomi ile perikardiyotomi
Subksifoid Perikardial Pencere
KARDİYAK TAMPONAD
Perikardial Pencere Torakotomi ile perikardiyotomi
Perikardial Pencere Torakotomi ile perikardiyotomi

49. ANTEROLATERAL
TORAKOTOMİ
KAPAKLI
TORAKOTOMİ
Perikardiyal kanın boşaltılması
İntratorasik hemoraji kontrolü
Açık kardiyak masaj
Desenden aortanın klemplenmesi /kalp ve beyin perfüzyonunun arttırılması
Resüsitatif torakotomi
Endikasyonun tartışmalı olduğu
durumlar
1. Künt travma; apneik, NEA
Kardiyak masaj uygulanan ve KPR süresi >5 dakika
2.Penetran yaralanma; KPR süresi >15 dakika
RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ

50. Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE Development of a simple
algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac
arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42
RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ

53. Hastanın kanama miktarı ve hemorajik şokun
derecesinin belirlenmesi tedavi planını yardımcı olur

54. BAŞLANGIÇ *SIVI RESÜSİTASYONUNA ALINAN YANITLAR
HIZLI CEVAP GEÇİCİ CEVAP MİNİMAL VEYA CEVAP
YOK
VİTAL BULGULAR normale döner geçici iyilik hali oluşur
kan basıncı normale
döner ve düşer
kalp hızı yüksekTİR
anormal kalır
TEMEL ALINAN KAN
KAYBI
minimal
(%10-20)
orta –ileri
(%20-40)
ciddi (>%40)
DAHA FAZLA
KRİSTALOİD İHTİYACI
düşük yüksek yüksek
KAN İHTİYACI düşük orta-yüksek acilen
KAN HAZIRLANMASI grup ve “crossmatch” grup spesifik acil kan temini
AMELİYAT İHTİYACI mümkün ihtimal yüksek ihtimal
CERRAHIN
MEVCUDİYETİ
evet evet evet
*: 2000 MLİZOTONİK/ ERİŞKİN İÇİN
20 ML/KG LAKTALI RİNGER ÇOCUK İÇİN

55. ??
??
??
??
Yeni tedavi stratejileri???
Alam HB, Velmahos GC.
New trends in resuscitation.
Curr Probl Surg. 2011 Aug;48(8):531-64

56. ÖLÜMCÜL TRİAD
METABOLİK ASİDOZ
HİPOTERMİ
KOAGÜLOPATİ
HASAR KONTROLLÜ
RESÜSİTASYON
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
HEMOSTATİK RESÜSİTASYON
HASAR KONTROLLÜ CERRAHİ
TRAVMATİK HEMORAJİK ŞOK
AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ

57. Doku yaralanması ve artan kanama ile gelişen bir patolojidir
Asidoz+hipotermi+resüsitatif hemodilüsyon+kanama ile
koagülasyon proteinlerinin tüketimi sonucunda ortaya çıkar
Masif transfüzyon gereksiniminin en önemli uyarıcısıdır
Akut Respiratuar Distres
Akut Böbrek Yetmezliği
Çoklu Organ Yetmezliği indükler
Travmadan hemen sonra ortaya çıkan tipik bir koagülopatidir
%24-56 oranında travma hastasını etkiler
Koagülasyon testleri
PT/INR daha duyarlıdır
AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ

58. ÖNLEYEBİLMEK İÇİN YENİ BAŞLIKLAR:
TRANSFÜZYON SIRASINDA
eritrosit süspansiyonu: taze donmuş plazma : trombosit
süspansiyonu oranları
MASİF TRANSFÜZYON PROTOKOLLERİ
YENİ KOAGÜLASYON TESTLERİ
YENİ KOAGÜLASYON FAKTÖR KONSANTRELERİ
FARMAKOLOJİK KOAGÜLASYONA ETKİLİ İLAÇLAR
HİPERTONİK SOLÜSYON KULLANIMI
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN ROLÜ
AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ

59. 24saat içerisinde tüm vücut kan volümünu kaybetmek
3 saatte vücut kan volümünün % 50 sini kaybetmek
150 ml/saat kan kaybına devam etmek
1.5 ml/kg/dak kan kaybına 20 dakika boyunca devam etmek
Dekompresyon ve dolaşım yetmezliği nedeniyle volüm replasmanı
ve girişimsel radyolojiye rağmen ani kan kaybı
MASİF KAN KAYBI
Curry NS, Hunt BJ, Stanworth SJ strategies
for traumatic coagulopathyBlood Rev. 2012
Sep;26(5):223-32

60. Riski ve ark
Masif transfüzyon tanımı;Resüsitasyon için >10 Unite ES kullanımı hali
Protokolü aktive eden;herhangi biri
TDP:ES=1:1.5
6 ünite eritrosit süspansiyonu:4 ünite TDP :1 Ünite aferez trombosit
Cotton ve ark Cerrah hastanın >10 Unite kan gereksinimi olabileceğini söyler
Protokolü aktive eden;cerrah
TDP:ES 1:1.25 ile başlıyor 1:1.5 yükseliyor
Başlangıçta 10 Unite ES, + 4 Unite TDP , 2Ünite tek donor trombosit
süspansiyonu
Takiben 6 Ünite ES,+4Ünite TDP, 2Unite tek donor trombosit
Dente ve ark 24 saatte >10 Unite Eritrosit süspansiyonu gereksininmi
Protokolü aktive eden anestezi, cerrah, yoğun bakım hekimi
TDP:TDP 1:1
6 Unite ES ,6 UniteTDP1 ü aferez trombosit süspansiyonu /Bir döngü
olacak
Cherkas D Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid managementEmerg Med
Pract. 2011 Nov;13(11):1-19
Masif transfüzyon protokolleri

61. Yeni koagülasyon testler
Viskoelastik testler
Tromboelastogram
Tromboelastimetri-ROTEM
Koagülasyon faktör ekstreleri Fibrinojen konsantre
Protrombin kompleks
konsantreleri
Hemostatik ilaçlar Traneksamid asid
Rekombinant faktör VIı
Vazopressin
Akut travmatik koagülopati

64. 1. Künt travma/Hastane dışı personel tarafından birincil bakısı yapılmış
Apneik ve nabızsız
Acil servise geldiğinde EKG nabızsız elektriksel aktivite gösteriyor
Resüsitasyon sonlandırılır
2. Penetran travma/ acil servis personeli tarafından bulunuyor
Apneik nabızsız ise
Diğer vital bulguları; pupil refleksi, spontan hareketler veya organize EKG
ritmi araştırılır en ufak belirti saptanırsa en yakın acil servise nakledilir
Bulgu yoksa resüsitasyon sonlandırılır
3.Künt veya penetran yaralanma; dekapitasyon veya hemikorporektomi
varsa resüsitasyon uygulanmaz
3.Ölüm katılığı ve dekomposisyon başlamışsa resüsitasyon başlatılmaz
4.Kardiyak arrest nedeni travmaya benzemiyorsa diğer sonlandırma
protokolleri kullanılır
5..........ancak
Hastane öncesi resüsitasyonu uygulamama veya
sonlandırma kriterleri ;

65. Son Sözler
Travmatik kardiyak arrestte ileri yaşam desteği uygularken;
1. Kardiyak arrest kararı için vakit kaybedilmemelidir
2. Kardiyopulmoner resüsitasyona yanıtsızlık kardiyak nedenler dışında
mevcut patoloji açısından tekrar ve dikkatle değerlendirilmelidir
3. Yapılan her müdahale hastanın uzun dönem hayatta kalma şansı
düşünülerek o anda hayatta kılmak için uygulanmalıdır
4. Hayatta kalma şansını arttırmak tam nörolojik derlenme ile birlikte
yürütülmeli ve yönlendirilmelidir
5. İleri yaşam desteğine başlamak ve sonlandırmakta özellikle genç ve
çocuklarda daha fazla şans vermek doğru olacaktır