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ENFOQUE
  CLÍNICO
PROTEINURIA
        Paola Arteaga Ceballos
      Residente Medicina Interna
            U de A - 2013
Importancia
• 4% de los hombres y 7% de las mujeres tienen proteinuria detectada
  por tirilla, la mayoría son transitorias.
• De estos el 21% de los hombres y 7% de las mujeres persisten.
• Incidencia aumenta con la edad como consecuencia de DM e HTA.
• Signo de daño renal.
• Marcador de progresión de enfermedad renal crónica.
• Riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Normalmente
• Excreción urinaria de proteína en promedio de 40 a 80 mg/día.
• Cualidades de carga y tamaño previenen su paso.
Porque hay proteinuria
• Proteinuria pre-renal causada por sobreproducción: hemoglobinuria
  paroxística nocturna, rabdomiolisis (mioglobinuria), leucemia
  mielomonocítica (lisozimuria) y mieloma múltiple (enfermedad de
  cadenas livianas).
• Proteinuria glomerular causada por modificaciones funcionales o
  estructurales de las cargas electrónicas de la membrana basal
  glomerular. Puede observarse en glomerulonefritis, infecciones, lupus
  eritematoso sistémico, diabetes, hipertensión, neoplasias y
  enfermedades congénitas.
• Proteinuria tubular se produce por disminución de la reabsorción de
  las proteínas filtradas por el glomérulo, produce aparición de
  proteínas de bajo peso molecular como beta 2 microglobulina, alfa 1
  microglobulina, entre otras. Puede observarse en enfermedades
  congénitas, sistémicas y en casos de toxicidad por medicamentos y
  toxinas.
• Proteinuria pos-renal: Consecuencia de estados inflamatorios,
  infecciosos, hemorrágicos.
Consecuencias
• Proteínas excretadas de forma anormal tienen efectos inflamatorios
  por la inducción de quimoquinas y activación del complemento.
• Inducción de fibrosis por fibrogénesis sostenida que contribuyen de
  forma directa a la progresión del daño.
• Excreción de cantidades anormales de proteína por más de 3 meses
  con o sin alteración de la tasa de filtración glomerular es diagnóstico
  de enfermedad renal crónica.
Definición
Albuminuria
• Representa la presencia de mínimas cantidades que son indetectables
  en la tirilla urinaria.
• Excreción en pacientes sanos es menos a 30 mg/día.
• En especímenes aleatorios, la concentración expresada en relación a
  la concentración de creatinina, ACR (relación albúmina /creatinina).
Técnicas medición
• Muestras de orina de 24 horas:
• Inconveniente para la mayoría de los pacientes.
• Errores en la recolección.
• No se recomienda como método de detección en pacientes con
  factores de riesgo.
• Métodos de tamizaje:
   • Tirilla urinaria para detección de proteínas :
• Límite inferior de detección 1+, indica 150 a 300 mg/dl.
• Falsos negativos especialmente en orinas diluidas.
• Mayor constituyente es proteína de Tamm Horsfall puede dar
  resultados falsos positivo en orinas concentradas, alcalinas, presencia
  de hematuria, bilirrubinas y algunos medicamentos como
  ciprofloxacino y cloroquina.
• Tirilla urinaria para detección de albúmina:
• Tirillas especiales con reactivos capaces de detectar pequeñas
  cantidades por medio de métodos inmunes o no inmunológicos que
  cuantifican 30 – 40 mg/dl. Otras tirillas proporcionan mediciones
  semicuantitativas en 3 umbrales < 3.4 mg/mmol, 3.4 – 33.9 mg/mmol
  y > 33.9 mg/mmol. Estos sistemas han mostrado buena correlación
  diagnóstica.
• Métodos cuantitativos:
   • Medición de proteínas:
• Presenta amplia variabilidad por interferencia con sustancias no
  proteicas. El método más utilizado es el turbidimétrico, pero no hay
  un método de referencia y la especificidad y sensibilidad son
  variables.
   • Medición de albúmina:
• Los más utilizados son la inmunoturbidimetría y la nefelometría,
  detectan 10 mg/L de albúmina.
A quién evaluar
• Diabéticos                      • Mayores a 60 años
• Hipertensos                     • Historia familiar de enfermedad
• Obesos                            renal crónica; a quienes se
                                    recomienda hacer estudio cada
• Fumadores                         12 meses con la presencia de
• Enfermedad cardiovascular         uno de los factores a excepción
  establecida conocida              de la edad que debe ir
• Tasa de filtración glomerular     acompañada por algún otro
  menor a 60 ml/mín/1.73 m2
Que solicitar
• Guías KDOQI, recomiendan ACR (cociente albúmina/creatinina) para
  diagnóstico y seguimiento en adultos.
• Medición de albúmina ha sido validada por ser un marcador más
  sensible que la proteinuria en los pacientes de mayor riesgo
  (diabéticos, hipertensos y con enfermedades glomerulares); pero
  cuando la ACR es alta (> 500mg/g), ante la gran posibilidad de
  encontrar proteínas diferentes a albúmina se recomienda
  adicionalmente la relación proteína/creatinina.
Como interpretar
• La presencia de un valor anormal en la prueba en 2 o más ocasiones
  en un período de tres meses, es un signo de lesión renal y adicional a
  la estimación de tasa de filtración glomerular constituirán marcadores
  de enfermedad renal crónica.
• Uroanálisis con resultado positivo para proteínas de forma incidental:
  En este contexto es fundamental tener en cuenta la historia clínica
  del paciente y sumarlo a los demás hallazgos para aclarar causa.
EVALUACIÓN DE PROTEINURIA
ALGORITMO PARA TAMIZAJE DE PROTEINURIA
Gracias

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PROTEINURIA: EVALUACIÓN Y ALGORITMO DE TAMIZAJE EN

  • 1. ENFOQUE CLÍNICO PROTEINURIA Paola Arteaga Ceballos Residente Medicina Interna U de A - 2013
  • 2. Importancia • 4% de los hombres y 7% de las mujeres tienen proteinuria detectada por tirilla, la mayoría son transitorias. • De estos el 21% de los hombres y 7% de las mujeres persisten. • Incidencia aumenta con la edad como consecuencia de DM e HTA. • Signo de daño renal. • Marcador de progresión de enfermedad renal crónica. • Riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
  • 3. Normalmente • Excreción urinaria de proteína en promedio de 40 a 80 mg/día. • Cualidades de carga y tamaño previenen su paso.
  • 4. Porque hay proteinuria • Proteinuria pre-renal causada por sobreproducción: hemoglobinuria paroxística nocturna, rabdomiolisis (mioglobinuria), leucemia mielomonocítica (lisozimuria) y mieloma múltiple (enfermedad de cadenas livianas). • Proteinuria glomerular causada por modificaciones funcionales o estructurales de las cargas electrónicas de la membrana basal glomerular. Puede observarse en glomerulonefritis, infecciones, lupus eritematoso sistémico, diabetes, hipertensión, neoplasias y enfermedades congénitas.
  • 5. • Proteinuria tubular se produce por disminución de la reabsorción de las proteínas filtradas por el glomérulo, produce aparición de proteínas de bajo peso molecular como beta 2 microglobulina, alfa 1 microglobulina, entre otras. Puede observarse en enfermedades congénitas, sistémicas y en casos de toxicidad por medicamentos y toxinas. • Proteinuria pos-renal: Consecuencia de estados inflamatorios, infecciosos, hemorrágicos.
  • 6. Consecuencias • Proteínas excretadas de forma anormal tienen efectos inflamatorios por la inducción de quimoquinas y activación del complemento. • Inducción de fibrosis por fibrogénesis sostenida que contribuyen de forma directa a la progresión del daño. • Excreción de cantidades anormales de proteína por más de 3 meses con o sin alteración de la tasa de filtración glomerular es diagnóstico de enfermedad renal crónica.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 11. Albuminuria • Representa la presencia de mínimas cantidades que son indetectables en la tirilla urinaria. • Excreción en pacientes sanos es menos a 30 mg/día. • En especímenes aleatorios, la concentración expresada en relación a la concentración de creatinina, ACR (relación albúmina /creatinina).
  • 12.
  • 13.
  • 14. Técnicas medición • Muestras de orina de 24 horas: • Inconveniente para la mayoría de los pacientes. • Errores en la recolección. • No se recomienda como método de detección en pacientes con factores de riesgo.
  • 15. • Métodos de tamizaje: • Tirilla urinaria para detección de proteínas : • Límite inferior de detección 1+, indica 150 a 300 mg/dl. • Falsos negativos especialmente en orinas diluidas. • Mayor constituyente es proteína de Tamm Horsfall puede dar resultados falsos positivo en orinas concentradas, alcalinas, presencia de hematuria, bilirrubinas y algunos medicamentos como ciprofloxacino y cloroquina.
  • 16. • Tirilla urinaria para detección de albúmina: • Tirillas especiales con reactivos capaces de detectar pequeñas cantidades por medio de métodos inmunes o no inmunológicos que cuantifican 30 – 40 mg/dl. Otras tirillas proporcionan mediciones semicuantitativas en 3 umbrales < 3.4 mg/mmol, 3.4 – 33.9 mg/mmol y > 33.9 mg/mmol. Estos sistemas han mostrado buena correlación diagnóstica.
  • 17. • Métodos cuantitativos: • Medición de proteínas: • Presenta amplia variabilidad por interferencia con sustancias no proteicas. El método más utilizado es el turbidimétrico, pero no hay un método de referencia y la especificidad y sensibilidad son variables. • Medición de albúmina: • Los más utilizados son la inmunoturbidimetría y la nefelometría, detectan 10 mg/L de albúmina.
  • 18. A quién evaluar • Diabéticos • Mayores a 60 años • Hipertensos • Historia familiar de enfermedad • Obesos renal crónica; a quienes se recomienda hacer estudio cada • Fumadores 12 meses con la presencia de • Enfermedad cardiovascular uno de los factores a excepción establecida conocida de la edad que debe ir • Tasa de filtración glomerular acompañada por algún otro menor a 60 ml/mín/1.73 m2
  • 19. Que solicitar • Guías KDOQI, recomiendan ACR (cociente albúmina/creatinina) para diagnóstico y seguimiento en adultos. • Medición de albúmina ha sido validada por ser un marcador más sensible que la proteinuria en los pacientes de mayor riesgo (diabéticos, hipertensos y con enfermedades glomerulares); pero cuando la ACR es alta (> 500mg/g), ante la gran posibilidad de encontrar proteínas diferentes a albúmina se recomienda adicionalmente la relación proteína/creatinina.
  • 20. Como interpretar • La presencia de un valor anormal en la prueba en 2 o más ocasiones en un período de tres meses, es un signo de lesión renal y adicional a la estimación de tasa de filtración glomerular constituirán marcadores de enfermedad renal crónica. • Uroanálisis con resultado positivo para proteínas de forma incidental: En este contexto es fundamental tener en cuenta la historia clínica del paciente y sumarlo a los demás hallazgos para aclarar causa.
  • 22. ALGORITMO PARA TAMIZAJE DE PROTEINURIA

Hinweis der Redaktion

  1. Causas transitorias ejercicio, fiebre, infeccion urinaria.
  2. Proteínas atraviesan los capilares glomerulares y/o mesangio sin ingresar al espacio urinario, el cual es prevenido por las cualidades de carga y/o tamaño de la pared capilar, solo una pequeña fracción de albúmina y proteínas menores a 20.000 Da la atraviesan de las cuales el 30 - 40% es representado por albúmina y el 60% restante por la proteína de Tamm Horsfall, inmunoglobulinas, beta 2 microglobulinas y otras proteínas de bajo peso molecular; dichos eventos son el resultado de la filtración por el glomérulo seguido por la reabsorción tubular (1,2) .
  3. La filtracion de proteinas albumina y no albumina que pasasn la pared capilar glomerular expone las celulas mesangiales y tubulares a estas proteinas. Normalmente estas proteinas son reabsoribidas en el tubulo contorneado proximal. LA proteinuria fuerte puede exceder la capacidad de los lisosomas en el TCP a metabolizar y reabsorber protienas, asi enzimas toxicas pueden fugarse a las celulas y al intersticio renal, como consecuencia de la degranulacion lisozomal. Otras proteinas como trasferrina, complemento, LDL tambien son toxicas a las celulas tubulares, las lipoproteinas son toxicas a las celulas mesangiales y puede contribuir al desarrollo de esclerosis glomerular. Una consecuancia de la citotoxicidad mediada por proteinas es la produccion de quemoquinas y citoquinas que inician la respuesta inflamatoria y finalmente llevan a esclerosis y fibrosis.
  4. Cambios hemodinamicos: Hiperfiltración común en estadio temprano y se corrige con adecuado control glucemico. El mecanismo para el aumento de la la TFG es por mecanismos dependientes de glucosa en la dilatacion arteriolar aferente, mediado por vasoactivos que incluye factor de crecimiento insulinico 1, oxido nitrico, prostaglandinas y / o glucagon. La hiperfiltracion pude predecir el desarrollo de nefropatia diabetica especialmente en DM1. En modelos experimentales la hiperiltracion fue el resultado de diltacion arteriolar aferente con concomitante constriccion eferente, que causa un incremento en presion hidrostatica glomerular. ( se ha demostrado que al reducir la presion glomerular y sistemica con IECAS, ARA II o bloqueo de los factores de crecimiento endotelial se reduce el daño endotelial yla proteinuria)
  5. Desarrollo de proteinuria: Cuando se amplia la MBG hay acumulación de colágeno tipo IV y se reducen las cargas negativas de los proteoglicanos de heparan sulfato. Esta combinación altera la estructura de la MBG y sus propiedades electrostáticas lo que contribuye a permeabilidad y fuga de proteinas. Inicialmente albuminuria selectiva. En estadio avanzado se daña la textura del MBG lo que crea gaps y hoyos que permite el escape de proteínas de alto peso molecular : Proteinuria no selectiva. El podocitos y su alteración es el primer paso en la génesis de la protienuria, además se ha demostrado que hay perdida de estos. Así también la proteína Neprhina esta baja y ella controla la permeabilidad, pero se restaura con el uso de ARA.
  6. , teniendo en cuenta que no debe utilizarse factores de conversión para intentar estimar el cociente albúmina / creatinina en proteína / creatinina o viceversa (2,4) .
  7. Intervencion: Control de los factores de riesgo: HTA (meta menor a 125/75), DM, dislipidemia. El grado de proteinuria depende de la integridad (carga y selectividad de la MBG) y la presion intraglomerular. La presion intraglomerulares controlada por la arteriola aferente que trasmite la presion sistemica a el glomerulo y a la arteriola eferente. LA normalizacion de la presion sistemica en un paciente hipertenso resulta en reduccion de la presion intraglomerular y caida de la albuminuria. Algunos vasodilatadores (hidralazina, nifedipina) dilatan la arteriola aferente la que podria disminuir la presion intraglomerular a pesar de la acida en la presion arterial, como consecuencia estos agentes pueden no reducir la proteinuria en el mismo nivel, particularmente si la presion sistemica no es adecuadamente reducida al mismo tiempo que se dilata la arteriola aferente. IECA y ARAII reducen la presion intraglomerular inhibiendo la angio II quemedia la vasoconstriccion de la arteriola eferente. Estos grupos de medicamentos tiene efecto reductor de la proteinuria independiente de la presion arterial. Otros efectos hemodinamicos y no hemodinamicos de los IECAS pueden explicar parcialmente las propiedades renoprotectoras de este grupo, como la reduccion degradacion de las bradikininas (este es un vasodilatador eferente), ayuda a restaurar el tamaño y selectividad de la carga de la MBG, y reduce la produccion de citokinas que promueven la glomerulosclerosis y fibrosis