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Manejo inicial intoxicado

  1. 1. FABIO DE J. ALZATE GARCÍA R.III-TOXICOLOGÍA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
  2. 2. CAUSAS DE INTOXICACIONES
  3. 3. “El pronóstico del paciente intoxicado depende de la calidad del manejo inicial dado en las primeras horas postintoxicación”
  4. 4. DIAGNÓSTICO SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN CASO DE: Historia clínica y examen físico que no concuerdan. Antecedentes de contacto previo con un tóxico. Cuadros clínicos no claros de aparición súbita. Alteraciones de conciencia de causa desconocida. Cuadro gastrointestinal súbito. Olor o aliento extraño Cambios pupilares extremos
  5. 5. DIAGNÓSTICO SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN CASO DE: Falla orgánica multisistémica de causa desconocida. Síndrome convulsivo de novo. Alteración neurológica en víctimas de robos o abuso sexual Eventos clínicos graves en pacientes con antecedente de depresivo o intentos suicidas previos. Estigmas corporales de abuso de sustancias
  6. 6. DIAGNÓSTICO UN PACIENTE GRAVEMENTE INTOXICADO PUEDE PERMANECER ASINTOMÁTICO DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal.
  7. 7. INTOXICACIONES ASINTOMÁTICAS AL COMIENZO Fluoroacetato de sodio Hierro Acetaminofén Paraquat Anticoagulantes Medicamentos “Retard”
  8. 8. INTOXICACIONES ASINTOMÁTICAS AL COMIENZO Accidente elapídico Metanol Hipoglucemiantes “Correo humano” Ergotamina Metotrexate
  9. 9. Después de realizar el ABCD, se debe establecer un diagnóstico, para lo cual son indispensables la historia clínica, examen físico que guía a un toxidrome y finalmente pensar en pruebas diagnósticas.
  10. 10. TOXIDROM ES • Grupo de signos y síntomas que pueden resultar de la exposición a un tóxico. • Combinación de parámetros vitales: PA, FC, FR, To, y otras manifestaciones como: E. mental, tamaño pupilar, peristaltismo, hidratación de piel y mucosas y funcionamiento de esfínteres (vesical) • Guía para enfocar el diagnóstico y manejo • Formas atípicas • No determinan la severidad
  11. 11. Cocaína, Anfetaminas, Alcaloides del Ergot, α-β adrenérgicos Escopolamina, Biperideno, Atropina, Antihistamínicos, Tricíclicos, Fenotiazinas Organofosforados , Carbamatos, Alzheimer, Hongos Derivados opiáceos como Morfina, Heroína, Codeína y sus derivados Benzodiacepinas, Barbitúricos, Antisicóticos, Etanol Antidepresivos ISRS, IMAOs, Tricíclicos, Litio, Yagé, Meperidina, Dopamina y sus agonistas
  12. 12. MANEJO SE DIRIGE A 1. Identificación del tóxico. 2. Prevenir la absorción. 3. Aumentar la eliminación. 4. Emplear terapia antidotal. 5. Soporte sistemas orgánicos.
  13. 13. LAVADO OCULAR • Anestésico local colirio, excepto si hay ruptura del ojo. • Lavado con agua o SS 0.9% (1 litro). • Ácido fuerte, duración: 30 min • Base fuerte (Cal o cemento): 2 horas • Valoración por Oftalmólogo.
  14. 14. EXPOSICIÓN CUTÁNEA • Desvestir y bañarlo con agua y jabón por 3 veces. (Delantal plástico , gafas y guantes) • Limpiar cabello • Cortar en vez de rasurar • Cambiar ropa del paciente y embalar.
  15. 15. EXPOSICIÓN CUTÁNEA • No se debe tratar de neutralizar un ácido o una base •Plaguicidas (Organofosforados y Carbamatos) debe usarse guantes de nitrilo.
  16. 16. PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO • Inducción del Vómito • Lavado Gástrico • Adsorbentes • Catárticos • Solución de Irrigación
  17. 17. INDUCCIÓN DEL VÓMITO JARABE DE IPECA • Aprobado por la FDA en 1965 para la inducción de emesis. Prácticamente obsoleto: Puede tardar entre 15-30 min en actuar (tiempo valioso en el cual se absorbe la sustancia) Retrasa el uso del carbón activado y/o antídotos BRONCOASPIRACIÓN !!
  18. 18. LAVADO GÁSTRICO Numerosos estudios ponen en duda precisamente la capacidad de recuperar la sustancia tóxica aún en el caso de su administración precoz.
  19. 19. LAVADO GÁSTRICO Indicaciones: • Si existe razón para creer que hay una cantidad importante del xenobiótico presente en el estómago y la ingestión ocurrió hace menos de 1 hora. • Ingestión de una sustancia a dosis tóxicas, que no tenga capacidad de fijarse al carbón, no tenga antídoto o no tenga medidas específicas para eliminación (ej. hemodiálisis).
  20. 20. LAVADO GÁSTRICO Contraindicaciones: • Convulsiones • Depresión del estado de conciencia • Sustancias corrosivas como ácidos y álcalis. • Ingestión de cuerpo extraño (ej. paquetes de drogas) • Una hora o más de transcurrida la ingestión. • Intoxicación por hidrocarburos • Riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal
  21. 21. TÉCNICA PARA LAVADO GÁSTRICO 1.Seleccionar el tamaño sonda orogástrica. Adultos y adolescentes: 36-40 French Niños: 22-28 French --- 2.Determinar la longitud de la sonda que será SONDA DE FOUCHER introducida. 3.Lubricar la sonda con lidocaína en gel. 4.Cánula de Guedel
  22. 22. LAVADO GÁSTRICO •Una vez introducida la sonda: Posición de Trendelenburg con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. •Confirmar la posición de la sonda en estómago •Fijar la sonda • Guardar siempre el contenido del LG (Diagnóstico y legal).
  23. 23. LAVADO GÁSTRICO Se conecta una jeringa con la mayor capacidad posible, se aspira repetidamente teniendo en cuenta que el volumen de retorno debe ser proporcional a la cantidad administrada. Se deben hasta que el líquido de retorno sea claro. Promedio 3-5 litros. Después del lavado, la misma sonda orogástrica debe utilizarse para pasar el carbón activado.  No dejar al paciente solo durante el lavado. Vigilar constantemente los signos vitales y el estado de conciencia.
  24. 24. LAVADO GÁSTRICO No hay evidencia de que mejore el pronóstico clínico. La técnica inadecuada genera complicaciones:  Hipoxia  Broncoaspiración  Bradicardia  Perforación esofágica  Perforación  Neumotórax gastrointestinal
  25. 25. CARBÓN ACTIVADO Sometido a altas temperaturas y expuesto a agentes oxidantes (activación). Bañado con ácidos orgánicos y secado. Es la estrategia de descontaminación más Recomendada. Ha ganado espacio frente al lavado gástrico, debido que se producen menos complicaciones
  26. 26. CARBÓN ACTIVADO El proceso genera gran superficie de adsorción por la creación de microporos
  27. 27. Doctor (a) !! Sólo hay en tabletas… las trituramos? No !! Sólo sirve el que viene en polvo!!
  28. 28. CARBÓN ACTIVADO Indicaciones: Ante cualquier evidencia desustanciasneurológico o la Exposición por vía oral a deterioro tóxicas, en cantidades peligrosas, con la administración de de la aparición de convulsiones, menos de una hora carbón ingestión, en un hacerse previa intubación Intestinalespor activado debe paciente que tenga mov. orotraqueal +, el riesgo de broncoaspiración. sin distensión abdominal y sin signos de abdomen agudo.
  29. 29. CARBÓN ACTIVADO Contraindicaciones: Tampoco se debe utilizar si : Se sospecha perforación gastrointestinal Si se requiere visualización endoscópica
  30. 30. CARBÓN ACTIVADO Modo de empleo: Carbón activado 1 gr/k diluido en SS 0.9% para formar una solución al 25%. 50 gr x 4 = 200 ml SS 0.9% Se pasa x SOG si previamente se realizó lavado gástrico, de lo contrario se le da a beber al paciente. Para
  31. 31. TIERRA DE FULLER PARAQUAT: Si se puede Utilizar carbón activado !!!
  32. 32. CARBÓN ACTIVADO
  33. 33. CATÁRTICOS  Aceleran la expulsión del complejo carbón activado - xenobiótico del TGI  Sólo están indicados en dosis repetidas de carbón activado.  No tienen ninguna utilidad como medida de descontaminación al utilizarlos solos.
  34. 34. CATÁRTICOS Complicaciones: • HipoTA transitoria, deshidratación, hipernatremia, hipermagnesemia. Contraindicaciones: • Íleo paralítico u obstrucción • Cirugía de intestino reciente • Ingestión de sustancia corrosiva • Disbalance electrolítico. • Falla renal, bloqueo cardiaco evitar sales Mg+. • Falla cardiaca evitar sales de Na+
  35. 35. CATÁRTICOS Modo de empleo: • Manitol, sln 20 %: 1 gr/kg ó 5 ml/kg. • Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) ó sales de sodio: Adultos: 30 gramos Niños: 250 mg/kg • Hidróxido de magnesio (leche de magnesia: 85mg/ml): < 5 años: 2-10ml 6-11 años: 10-20 ml Adultos: 20-40ml
  36. 36. IRRIGACION INTESTINAL TOTAL • Limpiar el intestino con administración enteral de grandes cantidades de una solución osmóticamente balanceada de electrolitos llamada Polietilenglicol • Nulytely® • Golytely® • Solución evacuante de Bohm®
  37. 37. IRRIGACION INTESTINAL TOTAL Indicaciones: • Consumo de sustancias tóxicas de liberación sostenida o con cubierta entérica. • Ingestión de tóxicos que no se fijen al carbón activado • Ingestión de drogas empacadas para ser transportadas ilícitamente + CARBÓN ACTIVADO
  38. 38. IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Contraindicaciones: • Obstrucción intestinal, perforación GI, inestabilidad hemodinámica, riesgo broncoaspiración, vómito incontrolable. Complicaciones: • Náusea, vómito, dolor tipo cólico • Enrojecimiento facial.
  39. 39. IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Modo de empleo: • Diluir 1sobre en un litro de agua • Se administra x SOG o toma voluntaria. • Adultos: 1500-2000 ml/hora • 6 - 12 años: 1000ml/h • < 6 años: 500 ml/hora Efecto catártico inicia en 1 hora. Hasta que el efluente rectal sea claro Si existe evidencia de tóxico en TGI
  40. 40. 3. Aumentar la eliminación del tóxico. MANIPULACIÓN DEL PH URINARIO: ALCALINIZACIÓN INDICACIONES COMPLICACIONES CONTRAINDICACIONES • Falla renal • Salicilatos • Hipokalemia • Isquemia cardíaca de base con edema • 2,4 D • Hipernatremia pulmonar no cardiogénico • Barbitúricos • Alcalosis • Edema cerebral (V1/2 larga) metabólica. • S. secreción excesiva de hormona antidiurética. Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología.
  41. 41. 3. Aumentar la eliminación del tóxico. MANIPULACIÓN DEL PH URINARIO: ALCALINIZACIÓN Modo de empleo: •Bicarbonato de sodio 2 mEq/kg (amp 10 mL, 1 mL = 1 mEq), en 1 litro DAD 5%, se pasa 250 mL en una hora y el resto 75 mL/hora. •A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20 mEq de cloruro de potasio. •Velocidad de infusión se ajusta para mantener un pH urinario en 7.5-8 • Control cada hora. Guías de Manejo de Pacientes Intoxicados. Dirección Seccional de Salud, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicología.
  42. 42. Teofrasto von Hohenheim (1491 – 1541)

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