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  1. 1. Sandra Patricia Isaza Jaramillo
  2. 2. No cabe duda alguna de que decidir desde el conocimiento es mejor que hacerlo desde la ignorancia. Albert J. Jovell Fernández.
  3. 3.  Decisión Acto médico Información Preferencia Experiencia Decisión pacientes Medio Bhopal R, Macfarlane G, Cairns W, West R. What is the future of epidemiology?. The Lancet. 2011; 378: 464-465.
  4. 4. Medicina Basada en la Evidencia Aproximación a la medicina práctica para mejorar el cuidado del paciente Evidencia ----- Práctica ---- Mejor salud Bhopal R, Macfarlane G, Cairns W, West R. What is the future of epidemiology?. The Lancet. 2011; 378: 464-465.
  5. 5.  Información abundante Búsqueda en bases de datos Criterios para hacer una lectura crítica Wang JJ, Attia J. Study designs in epidemiology and levels of evidence. Am J. Ophthal.2010;149(3):367-370.
  6. 6. PREGUNTAS- INFORMACIÓN – TIPOS ESTUDIOS  Causalidad  Diagnóstico  Factores pronósticos  Tratamiento Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005. Rothman, K.; Greenland, S.; Lash, T. Modern Epidemiology. 3 ed. Williams & Wilkins. 2008.
  7. 7. TIPOS ESTUDIOS  Primarios – Sujetos, historias Secundarios- Estudios primarios  Retrospectivos Prospectivos Tiempo  Descriptivos Analíticos  Observacionales Experimentales Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005.
  8. 8. TIPOS ESTUDIOS - Diseños  Cohorte Seguimiento a un grupo  Casos y controles Grupo casos Grupo controles  Corte transversal Una sola medición Tiempo
  9. 9. El significado clínico debe primar sobre el estadístico.  Valor de p, ocurrencia del resultado por azar.  Intervalo de confianza, para cualquier resultado. Es el rango de valores que contiene del valor real de la población con un nivel de probabilidad definido. Precisión de la estimación . Razones: OR, RR, LR, HR; no debe contener el 1 Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005. Sim J., Reid N. Statistical Inference by Confidence Intervals. Phys Ther. 1999; 79: 186-195. Cockburn D. How to make clinical decisions from statistics. Clin Exp Optom. 2006; 89(3): 176-183. Akobeng A. Confidence intervals and p values in clinical decision making. Act Paed. 2008;97:1004-1007.
  10. 10. LECTURA CRÍTICA Guías:  Generales JAMA, http://www.fisterra.com/formacion/metodologia- investigacion. CASPe  Específicas Diagnóstico (STARD, QUADAS) Observacionales (STROBE) Intervención, Ensayos (CONSORT) Meta análisis (QUORUM) Guía (GRADE, AGREE) Lectura crítica comparación
  11. 11. Causa  Sanos al inicio, exposición antes de enfermedad  Factor, medición. Idealmente el factor a estudiar es la única diferencia.  Tiempo suficiente. Levine M.; Walter S.; Lee H.; Haines T.; Holbrook A.; Moyer V. Users guides to the medical literature. JAMA. 1994; 271(20): 1615-1619. Vandenbroucke J., Elm E., Altman D., et al. (STROBE). Epidemiology. 2007;18:805-835.
  12. 12. Causa  Resultados: Proporción de enfermos Medidas de asociación RR, OR Factor de riesgo, si hay asociación con la enfermedad Factor causal (relación temporal, dosis respuesta, reversibilidad, relación con hallazgos de otros autores en otro tiempo o lugar, situaciones similares, especificidad causa y efecto) Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005 Levine M.; Walter S.; Lee H.; Haines T.; Holbrook A.; Moyer V. Users guides to the medical literature. JAMA. 1994; 271(20): 1615-1619.
  13. 13. CAUSA  Medidas de asociación OR Razón de razones Chance, razón de predominio, oportunidad relativa, Pacientes con desenlace en grupo factor de riesgo Pacientes sin desenlace en grupo factor de riesgo ___________________________________________ Pacientes con desenlace en grupo no factor riesgo Pacientes sin desenlace en grupo no factor riesgo Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005
  14. 14. CAUSA  Medidas de asociación RR Razón de proporciones Pacientes con desenlace en grupo factor de riesgo Pacientes con y sin desenlace en grupo factor de riesgo ___________________________________________ Pacientes con desenlace en grupo no factor riesgo Pacientes con y sin desenlace en grupo no factor riesgo Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005
  15. 15. Mujer fumadora RR ajustado 1,96 ( 1,42 – 2,77) Mannami T., et al. Cigarette Smoking and Risk of Stroke. Stroke . 2004; 35: 1248-1253.
  16. 16. Tumor SNC >13 años de uso 1,03 ( IC 95% 0,83 a 1,27) Frei P, et al. Use of mobile phones and risk of brain tumours: update of Danish cohort study. BMJ. 2011; 343:d6387.
  17. 17. PRONÓSTICO  Individuos enfermos al iniciar el estudio  Forma diagnosticar y momento de enfermedad igual entre expuestos al factor y los no expuestos.  Similares en todo menos en factor pronóstico o ajustar por otros factores. Laupacis A.; Wells G.; Richardson WS.; Tugwell P. JAMA. 1994; 272(3).234-237. Vandenbroucke J., Elm E., Altman D., et al. (STROBE). Epidemiology. 2007;18:805-835. McShane L,, Altman D, Sauerbrei W., et al. MARKer prognostic studies REMARK. Nat Clinical Practice Oncology. 2005; 2(8): 416-422.
  18. 18. PRONÓSTICO  Tiempo suficiente para presentarse  Seguimiento no permita pérdida de desenlaces  Desenlace de importancia clínica  Resultado: OR, RR, o HR Gráficas Kaplan Meier Tominaga, et al. Low serum albumin level is risk factor for patients with PEG. Intern Med. 2010; 49(21):2283-2288.
  19. 19. DIAGNÓSTICO  Estándar de referencia  Espectro de enfermedad  Evaluación independiente y ciega de las pruebas  Hacer las pruebas a todos  Descripción de los métodos Jaeschke R.; Guyatt G.; Sackett DL. User´s guides to the medical literature. JAMA. 1994; 271(5):389-391. Idem. JAMA. 1994;271(9):703-707. Bossuyt P, Reltsma J, Gatsonls C, et al. the STARD initiative. Radiology. 2003; 226 (1): 24-28. Whiting P, Rutjes A, Reitsma J, et al. The development of QUADAS. BMC Medical Research Methodology 2003; 3: 25.
  20. 20. DIAGNÓSTICO Resultados  Sensibilidad …positivo entre enfermos VP (VP+FN)  Especificidad …negativo entre sanos VN (VN + FP) Meyer H,. Et al. Brightness Sensitivity and Color Perception.Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3616-3621.
  21. 21. DIAGNÓSTICO  LR + : cuanto es mas probable un resultado positivo en los enfermos que en los sanos. >1 Sensibilidad (1- Especificidad)  LR – : cuanto es mas probable un resultado negativo en los enfermos que en los sanos. <1 (1-Sensiblidad) Especificidad Meyer H,. Et al. Brightness Sensitivity and Color Perception.Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3616-3621.
  22. 22. DIAGNÓSTICO Resultados  Fiabilidad interevaluador, intraevaluador. Índice Kappa o coeficiente de correlación intraclase. >0,6.  Curva ROC, área bajo ella aceptable >0,7 Meyer H,. Et al. Brightness Sensitivity and Color Perception.Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3616-3621.
  23. 23. INTERVENCIÓN  Pregunta inicial clara  Asignación, permita igual posibilidad estar en cualquier grupo. Ocultar. Guyatt GH.; Sackett DL.; Cook DJ. Users guides to the medical literature. JAMA. 1993; 270(21): 2598-2601. Idem. JAMA. 1994; 271(1): 59-63. Guyatt GH.; Sinclair J.; Cook DJ.; Glasziou P. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 281(19): 1836-1843. McAlister FA, Laupacis A, Wells GA, Sackett DL. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 282(14):1371-1377. Loannidis J, Evans JW., Gotzshe P., et al. CONSORT statement. Ann Intern Med. 2004; 141: 781-788. Mpimbaza A, et al. Comparison of Buccal Midazolam With Rectal Diazepam.Pediatrics 2008;121:58-64.
  24. 24. INTERVENCIÓN  Intervención. Ocultar.  Describir intervención. Cointervenciones.  Evitar pérdidas de seguimiento.  Análisis, en el grupo que se asignaron. Guyatt GH.; Sackett DL.; Cook DJ. Users guides to the medical literature. JAMA. 1993; 270(21): 2598-2601. Idem. JAMA. 1994; 271(1): 59-63. Guyatt GH.; Sinclair J.; Cook DJ.; Glasziou P. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 281(19): 1836-1843. McAlister FA, Laupacis A, Wells GA, Sackett DL. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 282(14):1371-1377. Loannidis J, Evans JW., Gotzshe P., et al. CONSORT statement. Ann Intern Med. 2004; 141: 781-788. Mpimbaza A, et al. Comparison of Buccal Midazolam With Rectal Diazepam.Pediatrics 2008;121:58-64
  25. 25. INTERVENCIÓN  Eficacia --- Validez interna--- ideal  Efectividad---Validez externa---real  Resultados: Proporciones RR o OR NNT Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005. Richard T, Vanhaeverbeek M, Van Meerhaeghe A. NNT. Rev Med Brux. 2011;32(5):453- 458.
  26. 26. INTERVENCIÓN  NNT (entre 1 e infinito). Número promedio de pacientes necesario tratar por la duración del estudio para observar una respuesta positiva adicional. Número necesario a tratar 1 Desenlace en grupo control _ Desenlace en grupo intervención grupo control grupo intervención Deseable cerca a 1. Entre 2 y 4 es aceptado como buen tratamiento, pero requiere visión clínica. Richard T, Vanhaeverbeek M, Van Meerhaeghe A. NNT. Rev Med Brux. 2011;32(5):453-458 Weeks DL, Noteboom JT. Using the number needed to treat in clinical. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(10): 1729- 1731 Cockburn D. How to make clinical decisions from statistics. Clin Exp Optom. 2006; 89(3): 176-183.
  27. 27. NNT  The updated meta-analysis showed that surgical decompression within 48 hours of stroke onset reduces both poor outcome [ARR, 42%; 95% CI, 23% to 56%; number needed to treat (NNT)=2; 95% CI, 2 to 4] and case fatality (ARR, 50%; 95% CI, 32% to 64%; NNT=2; 95% CI, 2 to 3). 1  ARR Starling AJ. Et al. Surgical decompression improves mortality and morbidity after large territory acute cerebral infarction. Neurologist. 2011 Jan;17(1):63-6.
  28. 28. AGREGATIVOS  Seleccionar un tema  Criterios de calidad de estudios incluidos, según los estudios primarios  Homogéneos los estudios  Consulte todas las fuentes  Resultados: RR, OR, NNT global Oxman AD.; Cook DJ.; Guyatt GH. Users guides to the medical literature. JAMA. 1994; 272(17): 1367. 1371. Richardson WS.; Detsky AS. Users guides to the medical literature. JAMA. 1995; 273 ( 16 y 20): 1292-1295 y 1610-1613. Hayward RS.; Wilson MC.; Tunis SR.; Bass EB.; Guyatt G. Users guides to the medical literature. JAMA. 1995; 274(7 y 20): 570-574 y 1630- 1632. Naykir CD.; Guyatt GH. Users guides to the medical literature. JAMA. 1996; 275(18):1435-1439. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. the QUOROM statement. Lancet 1999; 354: 1896-1900. Lee M, et al. Impact of microalbuminuria on incident stroke: A Meta analysis. Stroke. 2010; 41: 2625-2631.
  29. 29. GRACIAS  Todos querríamos que se utilizara la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones sobre nuestra atención medica si llegáramos a enfermarnos. Lo justo es que los pacientes bajo nuestro cuidado, lo reciban también. Frank Davidoff

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