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Hipertiroidismo Enfoque

  1. 1. HIPERTIROIDISMO Enfoque diagnóstico Catalina Tobón Ospina Residente III Medicina Interna Universidad de Antioquia
  2. 2. Diagnóstico EVIDENTE
  3. 3. ¿Podríamos hacer el Diagnóstico?
  4. 4. Aproximación racional Diagnóstico Claro
  5. 5. TIROTOXICOSIS Enfoque diagnóstico
  6. 6. Tirotoxicosis Tirotoxicosis Tirotoxicosis HIPERTIROIDEA NO HIPERTIROIDEA ↑Producción Homona tiroidea
  7. 7. Hipertiroidea •Enfermedad de Graves •Bocio multinodular •Adenoma tóxico •Hipertiroidismo central •Struma ovarii •CA tiroides metastático •Producción excesiva de BHCG
  8. 8. NO Hipertiroidea •Tiroiditis •Iatrogénica: ingestión hormona •Tiroiditis actínica •Hamburger tirotoxicosis
  9. 9. Diagnóstico Causas
  10. 10. Adenoma Tiroiditis 5% 10% Bocio Graves Multinodular 60% 20% GRAVES Causa más frecuente de tirotoxicosis !!!
  11. 11. Etiología por edad Enfermedad de Graves • Tiroiditis Bocio multinodular • Adenoma
  12. 12. Enfermedad de Graves • Enfermedad autoinmune • ↑ Mujeres jóvenes: 20-40 años • Historia familiar: (50%) • Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes
  13. 13. Orbitopatía Dermopatía Diagnóstico Bocio
  14. 14. . Dx Diagnóstico Graves
  15. 15. . Diagnóstico 15%
  16. 16. Bocio Multinodular Tóxico Prevalente en ANCIANOS ↑ Áreas deficientes de Yodo • Bocio de larga evolución • Múltiples nódulos que ganan autonomía • Inicio insidioso y síntomas menos floridos
  17. 17. Adenoma Tóxico • Adultos: 30-50 años • Predominio en mujeres • Nódulo tiroideo único AUTÓNOMO • “Tóxico”: hiperfuncionante = hipertiroideo • Malignidad es rara.
  18. 18. Tiroiditis Inflamación de la glándula tiroides DESTRUCCIÓN  Liberación de hormona preformada
  19. 19. Tiroiditis Infección VIRAL Subaguda Aguda Infección BACTERIANA Buenas condiciones Paciente tóxico *Común DeQuervain Supurativa *Rara 18/10/12 18/10/12 Autoinmune Autoinmune Linfocítica Silente Posparto Linfocítica 18/10/12
  20. 20. Tiroiditis Subaguda Subaguda Aguda DOLOR DeQuervain Supurativa ↑ reactantes DeQuervain Silente Posparto INDOLORA autoinmuidad
  21. 21. 3 meses Tiroiditis
  22. 22. Diagnóstico Aproximación Diagnóstica
  23. 23. Clínica Antecedentes Examen físico
  24. 24. Debilidad Muscular Alopecia Oftalmopatía Clínica Bocio Sudoración Intolerancia calor Temblor Palpitaciones Palpitaciones Diarrea Sudoración / calor Oligo-amenorreas Ansiedad Temblor
  25. 25. Clínica 2 preguntas Tiempo de duración síntomas: ¿ >3 MESES? ¿Dolor?
  26. 26. Ancianos Manifestación ATIPICA Hipertiroidismo apatético !! Taquicardia, fibrilación auricular Falla cardiaca descompensada Pérdida de peso Depresión
  27. 27. Ordenar perfil Tiroideo … Fibrilación Falla auricular Cardiaca Síndrome Depresión constitucional
  28. 28. Antecedentes Cuadro viral reciente Enfermedades autoinmunes Falla cardiaca, FA, depresión, osteoporosis Historia familiar: enfermedad tiroidea Fármacos: amiodarona, Litio, interferón
  29. 29. Examen físico Agitación Logorrea Taquicardia, HTA Falla cardiaca FA TIROTOXICOSIS Temblor distal Piel húmeda Debilidad proximal
  30. 30. Exoftalmos BOCIO DOLOR Difuso, nódulos Etiología Dermopatía
  31. 31. Examen Retracción párpados: Ocular TODOS!!!! Exoftalmos verdadero Signos de orbitopatía  GRAVES
  32. 32. Motivos de Consulta Síntomas de tirotoxicosis Perfil tiroideo alterado Bocio o síntomas obstructivos Exoftalmos – síntomas oculares Dx nuevo: FA, falla cardiaca, depresión. S. constitucional
  33. 33. Diagnóstico Diagnóstico
  34. 34. 1. ¿Existe tirotoxicosis?
  35. 35. Perfil tiroideo TSH T4L = Tirotoxicosis <0,1 0,8 – 1,4 TSH↓ T4L -Hipertiroidismo subclínico Ordenar T3 normal -T3 toxicosis TSH↑ T4L ↑ Hipertiroidismo central Repetir pruebas (confirmar) (adenoma) RM Cerebral / región selar
  36. 36. Tirotoxicosis 2. ¿Cuál es la etiología?
  37. 37. Gammagrafía de Tiroides Medicina Nuclear Estudio de indicación: Radiomarcador Etiología Tec 99 vs I123 A TODOS!!!! Excepción: Bocio + exoftalmos =Graves
  38. 38. 3. Otros estudios
  39. 39. Laboratorio Hemoleucograma Reactantes de fase aguda Perfil hepático Calcio, albúmina
  40. 40. No ordenar de Rutina !!! . Bocio multinodular Complementarios Sospecha Adenoma (nódulo) Enfermedad autoinmune T3 toxicosis • Hipocaptante Altos >100 • Isocaptante ↑ Graves y Hashimoto
  41. 41. Diagnóstico Enfoque Diagnóstico
  42. 42. Diagnóstico Consulta externa
  43. 43. Clínica de Tirotoxicosis <3 meses Duración >3 meses -Tiroiditis vs -Tiroiditis -Hipertiroidismo inicial -Hipertiroidismo DX Graves DX Graves clínico clínico B-blocs NO B-bloc + ¿anti-tiroideos? NO Gammagrafía Gammagrafía • Graves • Hipocaptante: tiroiditis Elisa HIV (+) • Otros: Hipertiroidismo Tratamiento • Bocio Multinodular • Adenoma
  44. 44. Pilares de Tratamiento Frenar producción B-bloqueadores Hormona Alivio sintomático Anti-tiroideos Para todos
  45. 45. Opciones de tratamiento Yodo Cirugía Temporal 1 elección Casos extremos Compensación inicial Seguro, rápido No respuesta Contraindicados otros Casos seleccionados No cura clínica
  46. 46. Tratamiento  NO: anti-tiroideos (condición autolimitada)  Esperar remisión espontánea Tiroiditis  B-bloqueadores  Analgesia: AINES 2-4 semanas  Esteroides? Solo dolor severo, sin respuesta a AINEs 20-30 mg/día por 2 -4 semanas
  47. 47. Tratamiento Graves Posible remisión espontánea Yodo vs antitiroideos Bocio multinodular • Mujer • Bocio pequeño • Sin tabaquismo activo Adenoma Esperar remisión 18 – 24 meses
  48. 48. Tratamiento Graves ANTITIROIDEOS Bocio multinodular Yodo 1.En espera de gamagrafía (prolongada en Colombia) Son permanentes excepciones Adenoma NO remisión Yodo 2. Ancianos, comorbilidades.
  49. 49. Medicamentos • Alivio síntomas: taquicardia, temblor, diaforesis • Propranolol: 20- 40 mg c/ 6 - 8 horas. B-bloqueadores • Metoprolol: 25-50 mg c/ 8 a 12 horas. • Atenolol: 50-200 mg c/ 12 o 24 horas. • No de rutina. Si indicados: Antitiroideos • METIMAZOL: elección general 0.5 -1 mg/kg C/12-24h • PTU: elección obligada solo 1 trimestre embarazo Al iniciar: Recomendaciones por escrito Consultar por urgencias !!! Fiebre, aftas, dolor faríngeo
  50. 50. Seguimiento No !!!! TSH persiste suprimida Solo T4L mucho tiempo T4L T4L T4L EUTIROIDEO c/3 meses 8 a 12 semanas c/2 meses Ajustes antitiroideo Suspender B-bloc Dosis mínima Desmonte antitiroideo **No requieren seguimiento de hemograma, perfil hepático
  51. 51. Diagnóstico Urgencias
  52. 52. Urgencias Tirotoxicosis Tormenta • GRAN MAYORIA: Tirotoxicosis GRAVE tiroidea Tirotoxicosis severa Tormenta verdadera ES MUY RARA !!! • Inquietud extrema -Paciente grave • Taquicardia, HTA -Malas condiciones • Fibrilación auricular -Alteración conciencia • Falla cardiaca descompensada -Debilidad generalizada • Hipertermia -Requiere UCI • Diarrea, vómito • Lab: colestasis
  53. 53. Tirotoxicosis TRATAMIENTO Desencadenantes: B-Blocs + antitiroideos 1. Suspensión Meds. (dosis más altas) 2. Infección!!! 3. Cirugía + Otros: 4. Estrés -Colestiramina -Hidrocortisona IV -Carbonato de Litio
  54. 54. Diagnóstico Para corregir
  55. 55. Errores Frecuentes Antitiroideos de rutina: sin diagnóstico certero Omisión de gammagrafía para diagnóstico de etiología Ecografía de tiroides, T3 y antiTPO de rutina Hipertiroidismo apatético: sin diagnóstico, en ancianos Antitiroideos de uso permanente, indefinido Prescripción de antitiroideos: sin signos de alarma
  56. 56. Gracias …

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