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Falla hepática aguda

  1. 1. · Falla Hepática Aguda · Elisa Bernal Sierra Residente Medicina Interna U de A Marzo 15 de 2013
  2. 2. · ¿Qué es la Falla Hepática Aguda? · • Síndrome clínico con afectación multi-orgánica • Múltiples etiologías • Resulta del daño hepático extenso y repentino • Pérdida de la función metabólica e inmunológica del hígado Encefalopatía Coagulopatía (INR > 1.5) Larson AM. Schiff’s diseases of the liver. Edición 11. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012: 445-72
  3. 3. · ¿Qué es la Falla Hepática Aguda? · • Pacientes sin enfermedad hepática preexistente • Debut de hepatopatía crónica • Menos de 26 semanas de evolución • Hiperaguda < 7 días • Aguda 8 a 28 días • Subaguda 29 días a 6 meses Larson AM. Schiff’s diseases of the liver. Edición 11. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012: 445-72
  4. 4. • Rara • EEUU 2000 casos/año • 5 a 8% de los trasplantes son por FHA • De las muertes por enfermedad hepática la FHA es responsable de 6% • En Medellín (HPTU) entre 2004 y 2012 -> 15 trasplantes en adultos con FHA Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011 Spain in figures 2012. NIPO WEB: 729-12-014-7.Edited by I.N.E. <http://www.ont.es/infesp/Memorias/Mem_higado_2011.pdf>
  5. 5. · Causas · HAI Isquemia 4% Indeterminada 14% 5% Otros Enf Wilson 7% 2% HVA • Virales 3% HVB • Tóxicas 7% • Metabólicas Medicamentos Acetaminofén • Misceláneas 11% 47% • 15 % desconocidas Adaptado de: Lee WM. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33: 36-45
  6. 6. Virales – Hepatitis A y B • 5 % se presentan como FHA HVA HVB • Curso más grave en adultos • 4 % FHA (> 40 años) • > Mortalidad Vs HVA/E • < 1 % FHA • Reactivación o sobreinfección • Hepatópatas y HVC • Aguda • Hiperagudo a Subaguda • IgM core (50% HBAgS -) Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201.
  7. 7. · Medicamentos · Principal causa de retiro del mercado de nuevas moléculas 2 tipos • Dosis dependiente (Acetaminofén) • Idiosincráticas (Antibióticos, Anticonvulsivantes, Analgésicos) • Subagudas y peor pronóstico • Más frecuente en > 60 años, • Latencia prolongada • Daño hepático persistente Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201.
  8. 8. • Enero 2001 a Enero 2008 – HPTU (42 (56) pacientes) • Edad Media 40.9 años, Polimedicación 66.7% • Falla hepática aguda 19.4%, Trasplante 9.8%, Mortalidad 9.5%. • Antibióticos 35.8%, Anticonvulsivantes 11.9%, Analgésicos y Antiinflamatorios 7.2%
  9. 9. · Acetaminofén · • Intoxicaciones Intencionales o accidental • Cambios en la regulación como “Medicamento de venta Libre” • Dosis Segura 3g/día • Evolución hiperaguda • Elevación dramática de las transaminasa (> 3500 UI/L) • Pronóstico bueno (1/3 EH III – IV, 7 a 9% Trasplante ) Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201 Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  10. 10. MetabólicasHerpes Virus, Budd- y Misceláneas Chiari, Síndrome de Reye, Hígado Enfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmune graso agudo del • Rara embarazo, HELLP, Hongos, sin diagnóstico previo • Paciente Enferm • Mujeres jóvenes • Subaguda • Aguda sobre crónica edad veno oclusiva 8 • EH semana hepática, Infiltración ANAS • La mayoría requieres trasplante • hepática por • BI > 20, FA/BT < 2 • ASMA Linfomas, Hepatitis hipoxico- • AST:ALT > 2 ó 3 , < 500 isquémicas Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201
  11. 11. Adaptado de: F. S. Larsen et al. Curr Opin Crit Care.2011;17:160-4
  12. 12. · Manifestaciones clínicas · Afectación Multi-orgánica • Sistema nervioso central • Gastrointestinal • Cardiovascular • Coagulación • Renal • Inmunológico • Pulmonar • Metabolismo
  13. 13. Encefalopatía hepática – Escala de West Haven Grado Definición clínica I Cambios en el comportamiento, con cambios mínimos en el nivel de consciencia. II Desorientación, comportamiento inadecuado, posible asterixis. III Confusión marcada, lenguaje incoherente, somnoliento que se activa al llamado. IV Comatoso, no responde al dolo, posturas de decorticación o descerebración. Adaptado de: Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  14. 14. · Diagnóstico · Sospecharla • Historia Clínica completa • Preguntar insistentemente por medicación formulada y automedicada • Paraclínicos de extensión Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  15. 15. • Hemoleucograma completo y plaquetas • Transaminasas, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina • Tiempos de coagulación, Albúmina • AgSHB, Anti-Core IgM, IgM HVA, VIH • Cr, BUN • Ionograma completo – Magnesio y Fósforo • Glucosa, Amonio • Gases Arteriales, Ácido láctico • Niveles de Acetaminofén / Medicamentos • Prueba de embarazo Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  16. 16. · Pronóstico · Complicaciones de un trasplante Innecesario • Depende de: • Causa subyacente • Severidad de Encefalopatía • Supervivencia 60 a 80% Beneficios de un • Trasplante -> Medida salvadora trasplante temprano Gotthardt et al. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 Suppl 8: viii5-viii8
  17. 17. Criterios del King College Falla hepática por acetaminofén pH arterial < 7,3 (Independientemente del grado de encefalopatía) o Lactato arterial > 3,5mmol/l (después de reanimación) o (todos ocurriendo en un periodo de 24 horas) · Encefalopatía Grado III o IV · TP > 100 segundos o INR > 6,5 · Creatinina sérica > 3,4 mg/dl Adaptado de: Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  18. 18. Todas las demás causas TP > 100 segundos o INR > 6,5 y encefalopatía de cualquier grado o (Tres de los siguientes) · Edad < 10 años ó > 40 años · Etiología desfavorable: Hepatitis no A no B, Hepatitis por halotano, reacciones idiosincráticas, enfermedad de Wilson · Subagudas (Más de 7 días de ictericia antes de la aparición de la encefalopatía) · INR ≥ 3,5 ó TP > 50 seg · Bilirrubina sérica ≥ 17,5 mg/dl Adaptado de: Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  19. 19. · ¿Qué pone en riesgo la vida? · Complicación más grave y temida • Edema cerebral  Herniación uncal  Muerte • Riesgo de edema aumenta si amonio 150 – 200 mmol/L • Se correlaciona con la gravedad de la Encefalopatía • EH G I 25−35% tiene edema cerebral • EH G IV 75% tiene edema Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  20. 20. EH I - II EH III - IV Aceta HVA Isque HGAE HVB HAI Fcos Indet Adaptado de: Lee WM. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33: 36-45
  21. 21. En la década de los 80’s un médico británico explicó de modo terminante la función de recetar píldoras al término de una breve consulta: << Es una manera estupenda de liberarse del paciente; garabateas cualquier cosa en una hoja de papel y la arrancas del bloc. El hecho de arrancarla viene a ser realmente un “lárgate”>> - Breve Historia de la Medicina. De la Antigüedad hasta nuestros días. Roy Porter -
  22. 22. · Tratamiento · • Trasladar a un centro especializado • Vigilar y tratar oportunamente el edema cerebral * • Definir oportunamente candidatos a trasplante • Mantener un adecuado funcionamiento de otros órganos * • Terapias dirigidas según la intoxicación * Schilsky ML et al. Clin Chest Med. 2009; 30(1):71-87 Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  23. 23. · Encefalopatía y Edema Cerebral · • G I – II • Lactulosa podrían ser útil • G III/ IV • IOT, sedar y relajar • Medidas generales Anti-edema • Monitorización de la PIC (PPC = PAM - PIC) • HEC: Manitol, SS 3% [Na 145 -155 mEq/l] Schilsky ML et al. Clin Chest Med. 2009; 30(1):71-87 Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  24. 24. · Funcionamiento de otros órganos · • Infecciones • Vigilar y Sospechar • No tratamiento profilácticos • Pensar en los hongos • Soporte hemodinámico y renal • Soporte Metabólico (P, Mg, K, Glucosa) Schilsky ML et al. Clin Chest Med. 2009; 30(1):71-87 Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
  25. 25. · Tratamiento específico · N- Acetilcisteína Acetaminofén Sin consumo reciente: Carbón activado HVB Lamivudina, Entecavir, Tenofovir HELLP/Hígado graso Terminar el embarazo agudo del embarazo Evitar D-Penicilamina por riesgo de anafilaxis Enfermedad de Disminuir Cu: Hemofiltración, Diálisis con Wilson albúmina, Plasmaferesis Hepatitis Prednisolona Autoinmune Adaptado de: Canabay A et al. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(42):714-720
  26. 26. · Mensaje para llevar a casa · Alta sospecha Remisión diagnóstica oportuna
  27. 27. Una vez que los médicos se hicieron mucho más poderosos desde el punto de vista terapéutico, gracias a los antibióticos y otras inyecciones mágicas, se puede afirmar que abandonaron el arte de agradar a sus pacientes… … Solían olvidar los beneficios que comportaba une relación médico enfermo estrecha y de confianza. - Breve Historia de la Medicina. De la Antigüedad hasta nuestros días. Roy Porter -

Hinweis der Redaktion

  • Larson AM. Schiff’sdiseases of theliver. Edición 11. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012: 445-72
  • En 1993 O’grady propuso esta clasificación
  • Spain in figures 2012.NIPO WEB: 729-12-014-7Edited by I.N.E. &lt;http://www.ont.es/infesp/Memorias/Mem_higado_2011.pdf &gt;
  • Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201.
  • Reacciones idiosincráticas, son más graves en función de la edad y de la evidencia de daño hepático
  • 40%, hepatitis aguda
  • 6 a 12% de los paciente trasplantados su causa es una FHA por WilsonPero explica sólo 5% de las FHA.El diagnóstico es un reto &lt; 50% tiene el anillo, otras Enf hepáticas pueden cursa con dimisnución de la ceruplasmina
  • la sobrevida al año en los trasplantados por FHA oscila alrededor de 70% vs 83% cuando se trasplantan por cirrosis, a los cinco años 59% vs 72% y a los diez años 48% vs 61%.Gotthardt et al. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 Suppl 8: viii5-viii8
  • Meta PIC: 20 – 25 mmHg, Meta PPC &gt; 70 mmHgSchilsky ML et al.ClinChestMed. 2009; 30(1):71-87
  • Adaptado de: Canabay A et al. DtschArztebl Int. 2011;108(42):714-720 

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