1. ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2014

2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-1993, Atención de la Mujer
durante el embarazo, parto y
puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.

3. DISPOSICIONES GENERALES
DISPOSICIONES GENERALES

4. La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe
ser prioritaria
Proporcionarse en cualquier unidad de salud: Público,
social y privado
Una vez resuelto el problema inmediato, sin poner en
peligro la vida del binomio, referencia segura

5. En embarazo medicamentos: Riesgo beneficio
Con calidez y atención
Atendidos con oportunidad en las unidades referidas
La unidad de atención deberá disponer de un instrumento que
permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en
bajo y alto, el cual servirá para la referencia y
contrarreferencia (niveles de atención)

6. CONTROL PRENATAL
Elaboración historia clínica
Identificación signos y síntomas de alarma: cefalea, edema,
sangrado, signos de infección vaginal y urinaria
Medición y registro de peso, talla, presión arterial,
interpretación y valoración
Valoración riesgo obstétrico

7. CONTROL PRENATAL
Valoración crecimiento uterino y estado de salud fetal
Determinación BH, Glu, VDRL: 1ª consulta, en
subsecuentes dependiendo el riesgo
Determinación grupo sanguíneo ABO Rh: Rh-
determinación Ag D y variante débil Dµ
EGO: primer control, sem 24, 28, 32 y 36

8. CONTROL PRENATAL
Detección VIH: transfundidas, drogadictas y prostitutas.
Bajo conocimiento y consentimiento informado, referir
casos positivos a centros especializados, privacidad y
confidencialidad

9. CONTROL PRENATAL
Hierro y ácido fólico
Medicamentos: no menos 14SDG
Aplicar 2 dosis Td:
1ª: 1er contacto
2ª: 4 a 8 semanas posteriores
Una reactivación en cada embarazo o cada 5 años: en particular
en áreas rurales
Orientación nutricional

10. CONTROL PRENATAL
Promover:
Acompañamiento
Lactancia materna exclusiva
PF
autocuidado

11. CARNET PERINATAL
Identificación
APP
Evolución del embarazo en cada consulta
Resultados exámenes de laboratorio
Estado nutricional
Evolución y resultado del parto
Condiciones del niño al nacimiento
Evolución primera semana del puerperio
Factores de riesgo
Mensajes que destaquen importancia lactancia materna exclusiva
PF
SIGNOS DE ALARMA
Validez como documento de referencia y contrarreferencia

12. Toda unidad médica de segundo nivel con atención
obstétrica debe integrar y operar un Comité de Estudios
de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de
Mortalidad Perinatal
Los dictámenes de este grupo deben incluir acciones de
prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las
muertes maternas y perinatales

13. ATENCION DEL EMBARAZO
ATENCION DEL EMBARAZO

14. Para Dx de embarazo no emplear estudios radiológicos ni
hormonales
CP dirigido a detección y control de factores de riesgo
obstétrico, prevención, detección y tx:
Anemia
Preeclampsia
CV e IVU
Hemorragia
RCIU

15. Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba mínimo
5 consultas, iniciando primeras 12 sem, atendiendo
calendario:
1ª: primeras 12 sem
2ª: 22 a 24 sem
3ª: 27 a 29 sem
4ª: 33 a 35 sem
5ª: 38 a 40 sem
Más allá 40 sem consulta semanal, no más 42 sem

16. PREVENCION DE BAJO PESO
AL NACIMIENTO
PREVENCION DE BAJO
PESO AL NACIMIENTO

17. Incluye 2 etapas:
Durante el embarazo
Al nacimiento
Preventivos: orientación a la embarazada para prevención,
signos de alarma, búsqueda de atención médica oportuna
Detección bajo peso: fondo uterino
Dx y Tx oportuno APP, aceleración biosíntesis de factores
tensioactivos del pulmón fetal y manejo adecuado RN
pretérmino

18. ATENCION DEL PARTO
ATENCION DEL PARTO

19. Toda mujer que ingrese para atención obstétrica elaborar
expediente clínico, HC, partograma
Durante TDP normal: deambulación alternada con reposo
sentada y DLI
No empleo rutinario analgésicos, sedantes y anestesia
No de manera rutinaria inducción y conducción TDP,
amniotomía
Criterios técnicos médicos uso racional USG y CTG

20. Lineamientos indicación cesarea: índice sugerido 15%
segundo nivel y 20% tercer nivel
Tricotomía y enema evacuante: bajo indicación médica,
consentimiento
Episiotomía: personal médico calificado y conocimiento
reparación adecuada, por escrito

21. Control TDP:
Verificación y registro AU, FCF cada 30 min
Registro FC, TA, temp cada 4 hrs
Adecuada hidratación
Registro medicamentos usados
Periodo Expulsivo: aseo perineal y cara interna de muslos,
NO PRESION SOBRE EL UTERO PARA ACELERAR
EXPULSION

22. Alumbramiento: espontáneo, comprobar integridad.
Revisión canal de parto, signos vitales, contractilidad uterina,
que el STV sea escaso
Puede aplicarse oxitocinay ergonovina a criterio médico

23. Los datos correspondientes al parto deben ser consignados
en el expediente clínico y carnet perinatal:
Tipo de parto
Fecha y hora nacimiento
Condiciones RN: sexo, peso, longitud, PC, Apgar 1 y 5,
edad gestacional, Dx salud, administración vacunas
Inicio alimentación seno materno
Método PF elegido

24. ATENCION DEL PUERPERIO
ATENCION DEL PUERPERIO

25. Primeros 30 min lactancia materna exclusiva
Primeras 2 horas verificar
FC, TA y temp
STV
Tono y tamaño útero
Micción
Posteriormente cada 8hr
Primeras 6 horas favorecer
Deambulación
Alimentación normal
Hidratación
Informar signos y síntomas de complicación

26. Madres Rh neg: Aplicar IgAntiD RN Rh+ primeras 72hr
evento obstétrico o dx invasivo
Sugerir mínimo 3 consultas puerperio

27. EMBARAZO ECTOPICO

28. DEFINICION
Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la que el
huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual
que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo
implantación uterina no habitual como cervical, angular o
cornual.

29. HISTORIA
Descrito en año 963 d.C. Por Abulcasis (escritor árabe)
Primer Tx. Qx. Éxitoso , realizado en Inglaterra por Lawson
Tait en 1883.
1887 reporte de 4 pacientes sin mortalidad con
salpingectomia.

30. EMBARAZO ECTOPICO
FRECUENCIA
En aumento por cambios en la conducta sexual (ETS)
Mortalidad disminuida por Dx. Precoz.
Incidencia del 2% del total de embarazos.
Frecuente en estratos socioeconómicos bajos
10-15% de mortalidad materna.

31. FISIOPATOLOGIA.
FACTORES DE RIESGO:
Alteraciones anatómicas (>50% daño a mucosa y fimbria)
Trastornos hormonales (> estradiol o progesterona)
Defectos del huevo fertilizado
No suficiente irrigación
No distensión adecuada.

32. ETIOLOGIA
 INFECCIONES PELVICAS:
Aumento de las ETS
Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios.
 DIU:
Riesgo de Inf. Pélvica al instalarlo
Discontinuar uso
 ACO:
10 veces menor riesgo
2 a 4 veces menor de Inf. Pélvica.
 CIRUGIA TUBARIA PREVIA:
Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%)
Reanastomosis tubaria.

33. ETIOLOGIA
TRANSMIGRACION DEL OVULO:
Captación del óvulo por trompa contralateral retardando la migración.
REGURGITACION DEL OVULO:
En transferencia del óvulo fertilizado a fondo uterino, se puede ir
hacia la otra trompa.
OTROS
Anomalías de desarrollo tubario

34. SITIOS DE IMPLANTACION
TROMPA DE FALOPIO (95%)
55% Ampula tubaria
20-25% ístmico.
17% infundíbulo y fimbria
2-4% intersticial.
OVARIO
CUELLO UTERINO
ABDOMINAL

35. EMBARAZO ECTOPICO
ALTERACIONES ENDOMETRIALES
 Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e
hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Arias-Stella)
 Ausencia de vellosidades coriales
 No patognomónico.
IMPLANTACION
 INTERSTICIAL: Ruptura cuerno uterino
 ISTMICO: Ruptura de trompa
 AMPULAR: nidación superficial, muerte precoz con reabsorción o expulsión.
 FIMBRICO: Es raro, se desprende.

36. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA:
Factores de riesgo
Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado , de intensidad variable,
frecuente (80%)
15% retraso menstrual superior a 12 sem.
15% sin atraso , 5-8% sangrado anormal
EXAMEN FISICO:
Dolor abdominal en 50%
Examen ginecológico normal 10%, frec. sensibilidad anexial unilateral de
intensidad variable, 25% embarazo de 7-8 sem.
15% tumor, dolor, sangrado vaginal.

37. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
APOYO DIAGNOSTICO
 LABORATORIO:
HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad
B-HGC plasma: 5mUI/ml - 100% sensible
Determinación seriada: duplica c/48 hrs. (a lo menos aumenta 60%).
 ECOGRAFIA:
Gestación intrauterina
Eco abdominal : Saco a las 5 - 6 sem. (6500 mUI/ml HGC)
Embrión a las 6 –7 sem.
LCF + a las 7-8 sem.
Eco transvaginal: Todo una semana antes.
Saco 1800 mUI/ml HGC.
Tumores extraovaricos (89 – 100% ) y liq. Libre intraperitoneal (25%), se ve
saco extrauterino con LCF + (10 – 15%)

38. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
DOPPLER.
Ver reflujos, se complementa con ecografía.
RASPADO ENDOMETRIAL
- Uso excepcional.
- Cambios descritos sin tejido trofoblastico.
CULDOCENTESIS
- Ver si hay hemorragia intraperitonial
- En 70-90% de los ectopicos es positivo
- No da certeza doloroso y mal tolerado.
LAPAROSCOPIA
Observación directa, error muy bajo.

39. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
 TRATAMIENTO
EXPECTANTE
Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000 mUI/ml,
controles con descensos cada 48 horas.
MEDICO
Evitar deterioro en fertilidad.
82%-95 de éxito: no complicado y menor de 3-5 cm.
Ausencia de daño hepático o renal
Hemograma normal y B-HGC<2000.
Metrotexato, 1 mg Kg.IM por cuatro días, alterado con
leucovorina 0-1 mg/kg, días sucesivos
Embarazo cervical puede evitar histerectomía.
Indicado en persistencia

40. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RADICAL: 36% embarazo a futuro
* SALPINGECTOMIA:
Hemorragia severa
Persistencia (10-20%)
Trompa muy dañada
No deseo de fertilidad
No ooforectomia
Laparoscopia.

41. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: Fertilidad 60%
Nuevo ectòpico 8-15%
 SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Paciente estable
Trompa no rota ampular, infundibular o istmico
Hemosalpinx < 4 cms
Laparotomía o laparoscopia
Buena hemostasia y cierre por 2a. Intención

42. EMBARAZO INTERSTICIAL
Raro 2 – 4 %
Síntomas tardíos
Ruptura en etapas avanzadas y asocia con hemorragia masiva
Ecografía error, útil laparoscopia.
Resección del cuerno o histerectomía

43. EMBARAZO OVARICO
< 1% uso DIU
2 tipos:
Primario 15%
Secundario: Tubario con implantación a ovario
Dx. Precoz difícil simula aborto con cuerpo lúteo
hemorrágico
Tx. Resecar lesión en cuña
Raro ooforectomia completa.

44. EMBARAZO CERVICAL
1/9000 partos
Penetra trofoblasto vasos uterinos
Sangrado uterino sin dolor cólico
Cuello aumentado de tamaño
Saco adherido a endocervix
Tx. Histerectomía abdominal
Metotrexato si no hay sangrado.

45. EMBARAZO ABDOMINAL
Raro y grave
Secundarios abortos tubarios
Dx. Precoz esencial, placenta causa hemorragia severa
Ecografía sensible detección
Mortalidad fetal 75-95%
Deformaciones 35-75%
Tx. Qx. Remoción de feto y membranas por laparotomía,
placenta in situ.

46. EMBARAZO HETEROTOPICO
Embarazo intrauterino con uno extrauterino
Muy raro
Fecundación asistida
1/100 embarazos
Tx. Según embarazo tubario sin afectar el normotópico

47. EMBARAZO ECTOPICO
SINTOMAS DE EMBARAZO
ECTOPICO
(%)Pacientes
 Dolor abdominal 90-100
 Amenorrea 75-95
 Hemorragia vaginal 50-80
 Vértigo y mareo 20-35
 Urgencia para defecar 5-15
 Síntomas de embarazo 10-25
 Eliminación de restos 5-10
tisulares
SIGNOS DE EMBARAZO ECTOPICO
(%) Pacientes
 Hipersensibilidad anexial 75-90
 Hipersensibilidad abdominal 80-95
 Masa anexial * 50
 Aumento de tamaño uterino 20-60
 Cambios ortostáticos 10-15
 Fiebre 5-10
* En el 20% de los casos se presenta en el lado
opuesto al embarazo ectopico.