2. Torsión aguda del cordón espermático.La rotación de la cuerda:
Importancia de su observación
Drs. José Domingo Arce V.(1,2), Carlos Garrido G.(2), Marcela Cortés S.(1),
Juan C. Vargas K.(2)
1. Servicio de Radiología Clínicas Santa María y Dávila.
2. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Resumen
Objetivo. Demostrar que la visualización directa de la cuerda espermática y
sus alteraciones en pacientes con un cuadro escrotal agudo permite
diagnosticar con alta certeza una torsión testicular, evitando los resultados
falsos negativos de los signos indirectos, en especial del estudio Doppler
cuando este demuestra flujo intratesticular. Material y métodos. En 6
pacientes con cuadro clínico de torsión y en quienes se detectó flujo
intratesticular al examen Doppler (falso negativo para torsión) se efectuó
además del examen convencional, el estudio dirigido a la cuerda espermática
con transductores lineales de alta resolución para objetivar sus alteraciones en
el lado sintomático y su normalidad en el lado asintomático. Resultados. En
todos los pacientes se logró demostrar una rotación anómala en la cuerda
espermática del lado afectado, cuyas características morfológicas se
describen. Se observó además en este lado alteraciones en el flujo venoso
determinado por la dificultad en su retorno. Conclusión. La torsión de la
cuerda espermática es comúnmente denominada torsión testicular aun cuando
la torsión primaria ocurre en el cordón. La exploración ha sido generalmente
orientada al estudio del testículo con particular importancia de Doppler, con
resultados equívocos en algunas ocasiones. Los cambios estructurales del
testículo son poco confiables y de tardía manifestación en el curso de la
enfermedad. La demostración de la rotación de la cuerda espermática es un
signo directo para torsión altamente confiable para el diagnóstico,
especialmente en presencia de flujo intratesticular a la exploración Doppler.
Introducción
El cuadro de escroto agudo, caracterizado por dolor y aumento de volumen,
tiene entre sus causas algunas que constituyen una decisión quirúrgica
inmediata, por lo cual es necesario la precisión y oportunidad en su
diagnóstico.
La posibilidad de una torsión testicular aguda, que es una de las patologías
quirúrgicas a descartar, puede ser a veces clínicamente obvia y no requerir de
exámenes de imagen. Sin embargo, no siempre esta dada dicha condición y la
diferenciación clínica entre torsión testicular y otras causas de escroto agudo
no quirúrgicas, tales como la epididimitis, la orquiepididimitis o la torsión de
apéndices testiculares, resulta muy dificultosa.
Frente a un diagnóstico clínico incierto, la ultrasonografía de alta resolución
con el uso de Doppler ha sido el método de diagnóstico por imágenes más
adecuado e importante para hacer esta diferencia(1). Sus resultados orientarán
al clínico y cirujano ya sea para evitar una cirugía innecesaria o dejar
3. evolucionar una torsión con resultado de necrosis testicular.
Los avances tecnológicos en el desarrollo de la ecografía Doppler han
permitido estudiar las alteraciones del flujo intratesticular y así diferenciar entre
cuadros inflamatorios y torsión con resultado de isquemia. Sin embargo, en
estas evaluaciones existen falsos negativos para torsión y a veces hay
resultados paradojales determinados por el aumento del flujo intratesticular
post-isquemia (Torsión-Destorsión).
El desarrollo de nuevos transductores de alta resolución, permite actualmente
visualizar en forma directa la cuerda espermática en pacientes normales,
facilitando la objetivización de sus alteraciones.
Anatomía y ultrasonografía del
cordón espermático (antomía
modificada de Testut)
Rotación del cordón. Flujo dentro de
la cuerda.
Microlitiasis testicular
Cristián García B.1
,2
, Paulina Baquedano D.2
,3
Pregunta: ¿Qué significa el hallazgo de microlitiasis testicular?
Respuesta: La microlitiasis testicular (MT) es una entidad poco común, caracterizada
por la presencia de calcificaciones en los túbulos seminíferos. Ha sido reportada en
todas las edades y su historia natural no ha sido bien definida en la población pediátrica.
La etiopatiogenia no está clara y parece resultar de la degeneración celular dentro de los
túbulos. Sin embargo, el agente gatillante de este proceso es desconocido. Algunos
sugieren que puede ser un proceso primario y no secuela de un proceso básico
subyacente.
Con mayor frecuencia, la MT es descubierta como un hallazgo incidental en
ultrasonografía (US) efectuada por otros motivos y su verdadera prevalencia de MT en
la población general, es todavía desconocida. En diferentes estudios retrospectivos de
pacientes sometidos a US escrotal, en su mayor parte adultos, se ha descrito una
prevalencia que varía entre 0,6% y 18,1%.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de calcificaciones en los túbulos
seminíferos, también pueden ocurrir calcificaciones extratubulares.
La MT ha sido asociada a patologías testiculares benignas y malignas, anomalías
genéticas e infertilidad, sin embargo, no ha sido posible determinar si estas asociaciones
son incidentales o causales.
4. En 1988, Martin y cols describieron la asociación de MT y cáncer testicular y desde
entonces, esto ha sido también reportado por otros autores.
Varios estudios retrospectivos, especialmente en adultos, demuestran una asociación
con procesos malignos con una incidencia reportada entre 18 y 75%. En los casos de
MT preexistente, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de MT y el desarrollo de
tumor testicular ha variado entre 10 meses y 11 años. Los tumores testiculares descritos
en asociación a MT han sido: seminoma, tumor de células germinales, carcinoma
embrionario. Aunque hasta un 80% de los pacientes con tumor testicular pueden tener
MT, más del 90% de los pacientes con MT no tienen tumor.
Todo lo anterior, hace plantear que MT y tumor testicular están de alguna manera
relacionados entre sí. Se ha considerado que existiría un riesgo de 5-10% de desarrollar
tumor en pacientes con MT, sin embargo, no hay una evidencia categórica que
demuestre que la MT es una condición premaligna per se o un agente causal de
neoplasia testicular. Algunos autores plantean que la MT es más bien una manifestación
de una disfunción testicular por alguna patología no definida que predispone tanto a
procesos benignos como malignos. La asociación de MT con condiciones que
incrementan el riesgo de neoplasia testicular, como es la criptorquidia, apoyan esta
hipótesis.
Furness y cols (1998), efectuaron seguimiento sistemático con ultrasonografía (US)
testicular y marcadores tumorales en 26 niños con MT, por un período entre 1 mes hasta
7 años, sin demostrar desarrollo de neoplasia testicular en ninguno de ellos.
Figura 1. Microlitiasis testicular en un
niño de 10 años, estudiado por algia
testicular. US muestra un testículo en corte
sagital (flechas), con calcificaciones
intraparenquimatosas aisladas (flechas
pequeñas centrales), características de
microlitiasis testicular.
Figura 2. Microlitiasis testicular en un
niño de 6 años, estudiado por algia
testicular bilateral. US muestra un testículo
en corte sagital (flechas), con
innumerables calcificaciones en su interior
(flechas pequeñas centrales).
Si bien la MT se ha descrito en asociación a criptorquidia, la incidencia precisa de MT
en este grupo de pacientes es desconocida. También ha sido asociada con infertilidad,
aunque no ha sido claramente establecida una relación causal. Es más probable que la
MT y la infertilidad sean consecuencias independientes de una patología testicular
subyacente aún no determinada, en todo caso, la incidencia de MT en pacientes
5. infértiles ha sido reportada entre 1,5 y 2,8%. Además, la MT se ha descrito en
asociación a Síndrome de Klinefelter, torsión testicular, traumatismo escrotal,
varicocele y epididimitis.
La US es el método diagnóstico de elección y muestra hallazgos característicos en la
MT, que consisten en la presencia de focos hiperecogénicos de 1-2 mm de diámetro en
el parénquima testicular, de distribución y cuantía variables, generalmente en forma
bilateral. Estos focos hiperecogénicos corresponden a calcificaciones y no determinan
sombra acústica debido a su pequeño tamaño. El uso hoy en día de US con
transductores de alta frecuencia permite detectar calcificaciones menores de 1 mm de
diámetro.
Existe una gran variabilidad en el número y distribución de las microcalcificaciones y el
patrón de MT no se correlaciona con el riesgo de desarrollar una neoplasia.
El diagnóstico diferencial de la US incluye otras patologías, como granulomas
calcificados, cicatrices focales, orquitis, sarcoidosis, displasia quística testicular,
tumores testiculares primarios de células germinales.
No existe total consenso en cuanto al control y seguimiento de pacientes con MT
demostrada en US, sin embargo, dada su posible asociación con tumores testiculares,
los pacientes con MT deben ser controlados con examen físico y US escrotal
regularmente, con un intervalo y por un tiempo aún no claramente establecidos,
probablemente cada 6-12 meses. Si ocurren cambios sospechosos en el examen físico o
en la US, la biopsia testicular debe ser considerada; ésta se hace mandatoria en casos de
MT asociada con lesiones focales del parénquima testicular demostradas en la US. La
biopsia también debe ser considerada en pacientes con tumor de células germinales
unilateral y MT en el testículo contralateral.
En aquellos pacientes donde existe además criptorquidia, por ser éste otro factor
predisponente para el desarrollo de neoplasias, es aconsejable controlar con US cada 6
meses. Algunos sugieren que un seguimiento con US anual hasta los 50 años es
apropiado dada la epidemiología del cáncer testicular.
REFERENCIAS
1. Furness PD, Husmann DA, Brock JW et al: Multi-institutional study of testicular
microlithiasis in childhood: a benign or premalignant condition? J Urol 1998; 160:
1151-4. [ Links ]
2. Middleton WD, Teefey SA, Santillan CS: Testicular microlithiasis: Prospective
analysis of prevalence and associated tumor. Radiology 2002; 224: 425-8. [ Links ]
3. Miller FN, Sidhu PS: Does testicular microlithiasis matter? A review.ClinRadiol
2002; 57: 883-90. [ Links ]
4. Pasten J, García C, Rosenberg H, Arce JD, Baquedano P:Microlitiasis testicular en
el niño: ¿Una entidad potencialmente maligna?. Rol de la Ultrasonografía. RevChilUrol
2001; 66: 115-20. [ Links ]
1. Departamento de Radiología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica
de Chile.
7. TORSIÓN TESTICULAR EN EL PACIENTE GERIÁTRICO. Y REVISIÓN DE LA
LITERATURA: A PROPÓSITO DE UN CASO
La torsión testicular en el adulto, es una nosología infrecuente aunque debe de entrar
dentro del diagnostico diferencial de cualquier adulto de mas de treinta años, con cuadro
de escroto agudo. El retraso e incorrecto diagnóstico, aumenta la frecuencia de
orquiectomías por procesos vasculares en el adulto frente al niño. Presentamos el caso
de varón de 74 años con escroto agudo, y revisión de la literatura.
PALABRAS CLAVES: Torsión testicular. Adulto. Escroto agudo.
La torsión testicular es una afectación frecuente en la infancia, cuya incidencia es de
uno por cada 4000 varones. Varía según los autores teniendo dos picos máximos a los 8
y 13 años, disminuyendo progresivamente según avanza la edad. Conforme el hombre
va envejeciendo, la etiología del escroto agudo va siendo mayormente infecciosa
(orquitis y orquioepididimitis) e infrecuentemente vascular. Aunque es anecdótico, la
torsión testicular en el adulto, existe; por lo tanto siempre debe formar parte del
diagnostico diferencial del escroto agudo en mayores de 30 años. Un rápido diagnóstico
y tratamiento aumentan la viabilidad del testículo, y disminuyen la probabilidad de
orquiectomía
CASO CLÍNICO
Varón de 74 años de edad que acude al servicio de urgencia de nuestro hospital hacia las
4:00 de la mañana, con dolor intenso en hemiescroto izquierdo, que se irradia a
hipogastrio, fosa ilíaca y zona lumbar izquierda, el paciente presenta un intenso cortejo
vegetativo, con nauseas y vómitos e intenso dolor en teste izquierdo, hipogastrio y fosa
ilíaca izquierda. El dolor apareció de manera súbita y aumentaba progresivamente de
intensidad, a pesar del tratamiento con opiáceos. No presentaba fiebre, ni clínica
miccional, tampoco refería alteraciones del ritmo intestinal. Se diagnostica de crisis
renoureteral izquierda, siendo tratada como tal y ante la ausencia de mejoría del cuadro
se solicita valoración a las tres horas por parte del servicio de urología.
a) Antecedentes personales:
Como antecedentes de interés el paciente refiere una cardiopatía severa con dos
episodios de infarto agudo de miocardio, y angor inestable. También presenta
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (con intenso componente obstructivo) y dos
accidentes isquémicos transitorios. Preguntado por antecedentes urológicos no refería
hematurias, ni crisis renoureterales, tampoco había tenido episodios previos de
infecciones del tracto urinario.
b) Exploración física:
Constantes eran normales. En la exploración torácica destacaba disminución de la
ventilación en ambos campos inferiores. Abdomen blando y depresible, sin signos de
irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias, ni tampoco hernias. Discreto
dolor a la percusión en fosa ilíaca izquierda la puño-percusión renal bilateral negativa.
8. Exploración genital, pene y el teste derecho absolutamente normales. El teste izquierdo
se encontraba horizontalizado y ascendido hasta orificio inguinal superficial, y muy
doloroso a la palpación. El reflejo cremastérico abolido. El signo de Prehn era positivo.
No existían alteraciones inflamatorias en la piel del escroto.
c) Pruebas complementarias:
Sedimento urinario de rutina fue informado de normal. Realizamos un estudio
preoperatorio, el cual es normal salvo bloqueo de rama derecha que se aprecia en el
electrocardiograma.
d) Actitud y tratamiento:
Tras la reexploración del paciente, la intensa sospecha diagnóstica y la demora en el
diagnóstico decidimos realizar exploración testicular vía escrotal, en la cual apreciamos
torsión del cordón espermático de 180º y teste izquierdo congestivo e isquémico;
destorsionamos, y aplicamos suero fisiológico caliente y a los 10 minutos el testículo
volvió a recuperar su tonalidad normal, con posterior pexia bilateral. Dos días después
de la intervención el paciente fue dado de alta.
DISCUSIÓN
La torsión testicular es una etiología frecuente de escroto agudo en la infancia, con una
incidencia aproximada de 1 por cada 4000 varones menores de 25 años1
. En el adulto la
frecuencia de esta nosología es menor, pero no inexistente, variando según las series
entre el 8% y el 28%1-3
. La incidencia disminuye con la edad. Refiriéndose en diversos
estudios incidencias del 26 al 39% en mayores de 21 años que disminuye hasta el 10%
en mayores de 30 años3,4,8
.
Debido a la rareza de esta patología en adultos, y la mayor prevalencia de procesos
infecciosos e inflamatorios en varones de más de 30 años, como causa de escroto agudo,
muchos de estos casos no son diagnosticados o incluso son etiquetados erróneamente y
tratados como procesos infecciosos7
.
En un estudio realizado por Whiterington y colaboradores8
, el 69% de los casos de
torsión en el adulto fue en el lado izquierdo, y un 31% en el lado derecho.
La mayor parte de los casos de torsión en el adulto suelen ser intravaginales7
, aunque
también se han descrito no más de 5 casos de torsión extravaginal10-12
(forma muy
común en lactantes y neonatos). En la literatura se han recogidos casos torsión testicular
bilateral con13
y sin traumatismo previo14,15
.
El diagnóstico tardío, la creencia errónea de lo inusual de la torsión en el adulto, hace
que la tasa de orquiectomía en el adulto sea de un 75% frente a un 20 a 50% en niños5,6
.
Con el diagnóstico de presunción de torsión testicular, la prueba diagnóstica de elección
es la ultrasonografía con doppler, que alcanza una certeza diagnóstica de más del 90%16
.
La conjunción del doppler con la gammagrafia con tecnecio 99 marcado (Tc99m
), se
correlaciona en un 100% de los casos con los hallazgos quirúrgicos encontrados20. En
muchos centros la ausencia de disponibilidad de estos medios diagnósticos, bien por
9. falta de medios o de personal cualificado durante 24 horas; debe hacernos plantar la
exploración quirúrgica ante una intensa sospecha17-19
.
No sólo el tiempo de evolución es importante para la viabilidad del parénquima
testicular, también influye el grado de torsión del cordón. Así se han documentado
cambios histológicos del parénquima testicular, a las seis horas del inicio del dolor21
.
Sonda y Lapides9
, en estudios experimentales con perros, en los que se le realizo una
torsión de 1080º la viabilidad del testículo quedo reducida a menos de dos horas.
CONCLUSIONES
La torsión testicular es una patología presente en el adulto. En la mayoría de los casos
es erróneamente diagnosticada de proceso infeccioso y tratado como tal. La edad no
debe ser criterio de exclusión en esta patología, y ante la sospecha debemos actuar de
igual manera que ante un varón joven, y evitar que la incidencia de orquiectomía en el
adulto sea del 75%.
REFERENCIAS
1. WILLIAMSON RC.: Torsion of the testis and allied conditions. Brit J Surg1976; 63:
465. [ Links ]
2. CHAPMAN RN, WALTON AJ.: Torsion of the testis and its appendages. Brit Med J
1972; 1: 164. [ Links ]
3. LEE LM, WRIGHT JE.: Testicular torsion in the adult. J Urol1983; 130: 93.
[ Links ]
4. WHITERINGTON R, JARREL TS.: Torsion of the sprematic cords in adult. J
Urol1990; 143: 62. [ Links ]
5. PERRY S, HOOPINGAM D.: Testicular torsion in the older patient. Ann Emerg Med
1983; 12: 319. [ Links ]
6. ALTAFFER LF.: Testicular torsion in men. J Urol1985; 123: 37-38. [ Links ]
7. THOMAS A.: Testicular torsion in a 59 years old man. J Urol1995; 154: 1480.
[ Links ]
8. WHITERINGTON R, JARREL TS.: Torsion of the spermatic cord in adult. J
Urol1990; 143: 62. [ Links ]
9. SONDA LP, LAPIDES J.: Experimental torsion of the spermatic cord. Surg Forum
1961; 12: 502. [ Links ]
10. JASON C, ABBEY MD.: Extravaginal torsion of spermatic cord in adult. Urology
1991; 38: 79. [ Links ]
11. BAKER K.: Torsion of the testis. Br J Urol1964; 36: 35. [ Links ]