paciente Neurocrítico
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El documento describe las posibles complicaciones que pueden ocurrir después de diferentes procedimientos neuroquirúrgicos y cómo monitorear y tratar a los pacientes para prevenir lesiones secundarias. Algunas de las complicaciones más comunes incluyen aumento de la presión intracraneal, hemorragia, edema cerebral, infecciones y trastornos endocrinos. Un cuidado neurocrítico integral es fundamental para optimizar los resultados.
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- 1. UNIDAD DE CUIDADOS POSANESTÉSICOS Y UCI Universidad de Antioquia.
- 2. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL INCREMENTO PIC: Hemorragia, hidrocefalia, edema cerebral Cefalea, náusea, vómito, alteración conciencia, disfunción neurológica Medición PIC, TAC
- 4. AUMENTO DE PIC Compresión tallo cerebral: alteración de la conciencia, anormalidades cardio-respiratorias LESIÓN TALLO CEREBRAL Puede ocurrir intraoperatorio No ventilación espontánea, bradicardia, hipo/hipertensión Descartar causas farmacológicas Ventilación mecánica y soporte hemodinámico COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN INFRATENTORIAL
- 5. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL LESIÓN PARES BAJOS Incapaz de mantener permeable y proteger la VA Monitoría de la respiración Lesión V (oftálmica): daña reflejo protector córnea EDEMA DE LA MUCOSA Extubar luego de descartar edema VA Epinefrina racémica Macroglosia Salvador: Máscara laríngea, cricotirotomía o traqueostomía
- 6. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL NEUMOENCÉFALO Luego de craniectomía: posición sentado Drenaje LCR Neumoencéfalo a tensión Diagnóstico: TAC, Rx
- 7. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL EMBOLISMO AÉREO VENOSO Pueden hacer edema pulmonar postoperatorio Foramen oval permeable: déficit neurológico, alteración conciencia y anormalidades cardiacas
- 9. RINORREA: Después de resección transesfenoidal Resolución espontánea Signos de infección: antibióticos y reparación quirúrgica OBSTRUCCIÓN DE LA VA: Sangrado y acumulación de secreciones NVPO COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR PITUITARIA
- 11. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC SECRECIÓN INAPROPIADA HORMONA ANTIDIURÉTICA Hiponatremia dilucional Disminuída osmolaridad sérica Aumento osmolaridad urinaria Disminución gasto urinario Tratamiento: Restricción de agua, diuréticos, salino hipertónico Corrección sodio: 12 mEq/L/día
- 14. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC PREVENCIÓN LESIÓN SECUNDARIA Hipotensión Hipoxia Hipertermia Hiperglicemia/hipoglicemia Aumento PIC NVPO Dolor Convulsiones Hipercapnia Alteración drenaje venoso
- 15. TRASTORNOS COAGULACIÓN Liberación de tromboplastina Trombocitopenia Disminución protrombina, plasminógeno Aumento productos degradación fibrina COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC
- 17. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE ANEURISMA HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA Alteración estado de conciencia Dx: TAC Tto: Ventriculostomía
- 19. COMPLICACIONES DESPUÉS DE ABLACIÓN DE MAV Vasoespasmo Hidrocefalia Convulsiones Síndrome hiperperfusión cerebral
- 20. COMPLICACIONES DESPUÉS DE NEURORRADIOLOGÍA HSA HIC Isquemia e infarto cerebral Sindrome reperfusión Convulsiones Embolismo pulmonar Reacciones al contraste Permeabilidad VA y PPC
- 22. COMPLICACIONES DESPUÉS DE NEURORRADIOLOGÍA ISQUEMIA CEREBRAL Causas: - Obstrucción drenaje venoso - Oclusión arterias alrededor - Inyección papaverina: vasoespasmo Clínica: focalización, afasia, náusea, vómito, convulsiones Trombolisis intravenosa contraindicada
- 25. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX COLUMNA DISCECTOMÍA CERVICAL ANTERIOR Prevenir tos y esfuerzo Manejo de VA Evaluación Nervio laríngeo recurrente
- 26. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX COLUMNA CORPECTOMÍA Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL ANTERIOR Más invasivo, más prolongado, más LEV Más edema VA
- 29. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX MÉDULA ESPINAL TUMORES MÉDULA ESPINAL Edema médula hasta 24 horas POP Disfunción respiratoria Monitoría respiratoria en UCI
- 30. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX MÉDULA ESPINAL TRAUMA RAQUIMEDULAR Simpatectomía Denervación músculo-esquelética Inmovilización Instrumentación crónica Disminución fuerza respiratoria Traumas coexistentes
- 34. TRAQUEOSTOMÍA Lesión cervical arriba C5 Emergencia: TEC + fracturas faciales: dificultad de ventilación Traqueostomía vs intubación endotraqueal ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA
- 35. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Vasoespasmo cerebral Hipotensión autonómica (shock neurogénico) Endarterectomía carotídea, TEC: hipotensión, hipertensión Hipertensión post craneotomía
- 40. FUERZA MUSCULAR Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 GRADO DESCRIPCIÓN 0/5 Ningún movimiento 1/5 Contracción visible, sin movimiento 2/5 Movimiento muscular, pero no contra gravedad 3/5 Movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia 4/5 Movimiento contra resistencia, pero menos de lo normal 5/5 Fuerza normal
- 41. REFLEJOS TENDINOSOS CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 GRADO DESCRIPCIÓN 0 Ausente + Hipoactivo ++ Normal +++ Hiperactivo sin clonus ++++ Hiperactivo con clonus
- 42. CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Respuesta ocular Espontáneo 4 A la orden 3 Al dolor 2 No abre 1 Respuesta motora obedece 6 Localiza dolor 5 Flexión por retirada 4 Flexión anormal 3 Extensión 2 No responde 1 Respuesta verbal Orientado 5 Desorientado 4 Palabras inapropiadas 3 Incomprensible 2 No responde 1
- 43. CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Hunt y Hess
- 44. CUIDADO NEUROCRÍTICO IMAGENOLÓGICO (TAC) Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 GRADO TAC 1 Ningún sangrado detectado 2 Sangrado subaracnoideo difuso con diámetro vertical < 1 mm 3 Sangrado subaracnoideo más grande o coágulo localizado. Con diámetro vertical > 1 mm 4 Sangrado intracerebral o intraventricular con difuso o no sangrado subaracnoideo
- 45. CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Federación Mundial de Neurocirujanos N Engl J Med 2006;354:387-96
Notas del editor
- Increased intracranial pressure (ICP). The cranial cavity has a limited capacity to accommodate increased intracranial volume without a significant increase in pressure. Increased volume of any of the three components of the intracranial cavity—brain cells, blood, and cerebrospinal fluid (CSF)—may increase ICP. Increased ICP causes injury to the brain by compression, herniation, and ischemia. Brain ischemia in turn enhances brain edema, propagating a cycle of vascular insufficiency and swelling. Intracranial hemorrhage, hydrocephalus, and cerebral edema are the most common postoperative causes of increased ICP. Intracranial hypertension leads to headache, nausea, vomiting, decreased level of consciousness, and neurologic dysfunction. These signs are not specific for increased ICP and are not uncommon postoperatively. Detection of increased ICP relies on clinical signs and symptoms, direct measurement of ICP, and imaging studies such as computed tomographic (CT) scanning. Prevention and treatment seek to avoid and alleviate factors that can aggravate intracranial hypertension such as arterial hypertension, impaired cerebral venous drainage, blocked or malfunctioning surgical drains, postoperative pain, respiratory depression, nausea and vomiting, shivering, and seizures
- Cerebral edema is minimized by intraoperative and postoperative use of dexamethasone, loading dose 10 to 20 mg intravenously (i.v.); then 4 mg i.v. every 6 hours and mannitol, loading dose 0.25 to 2 g/kg i.v. over 30 minutes; then every 6 hours as needed, with careful monitoring of fluid intake and output and control of blood pressure and central venous pressure. Cerebral venous drainage is facilitated by head elevation to 30°, blood pressure permitting. Postoperative ventilation and oxygenation should be monitored and supplemental oxygen and ventilatory support should be provided as needed. Pain is treated with small doses of fentanyl, 0.5 to 1 mcg/kg i.v. every 1 to 2 hours; morphine, 0.025 to 0.05 mg/kg i.v. every 1 to 2 hours; or hydromorphone, 0.2 to 1 mg i.v. every 2 to 3 hours. P.328 Postoperative nausea and vomiting are minimized by intraoperative use of dexamethasone (see I.A.1) and 5HT3 receptor antagonists such as dolasetron, 12.5 mg i.v. in adults and 0.35 mg/kg i.v. in children; or ondansetron, 4 mg i.v. over 4 minutes for adults and children weighing >40 kg and 0.1 mg/kg i.v. over 4 minutes for children weighing <40 kg. Postoperative shivering is treated by gradually rewarming the patient and administering small doses of meperidine, 12.5 mg i.v. Postoperative seizures are treated with phenytoin, loading dose 10 to 20 mg/kg i.v. no faster than 50 mg/minutes (1,000 mg over 20 minutes in typical adults) and then 5 to 7 mg/kg/day; or fosphenytoin, loading dose phenytoin equivalent (PE) 15 to 20 mg/kg i.v. no faster than 100 to 150 mg/minute (1,000 mg PE over 10 minutes in typical adults) and then 4 to 6 PE mg/kg/day.
- Injury to cranial nerves IX, X, and XII may compromise the patient's ability to maintain a patent and protected airway due to difficulty in swallowing and clearing secretions. Tracheal extubation should be performed only after the integrity of protective upper airway reflexes is evident. After extubation, respiratory monitoring should continue with readiness to reintubate the trachea and reinstitute mechanical ventilation if the patient fails to maintain adequate ventilation and a patent and protected airway. Injury to the ophthalmic division of the trigeminal nerve (cranial nerve V) may impair protective reflexes of the cornea and require external protection with an eye patch. Edema of the mucosa of the upper airway may occur after prolonged surgery, especially in the sitting position. It is more significant in children due to the small diameter of their airways. Tracheal extubation should be performed only after absence of airway edema is ascertained by deflating the cuff of the endotracheal tube and confirming the ability of the patient to breathe around the tube. If airway edema is suspected, the trachea should remain intubated and the patient sedated, if needed, until the edema resolves. Inhaled racemic epinephrine, 0.5 mL of 2% solution in 3 mL saline, decreases localized mucosal edema and might relieve upper airway obstruction. Macroglossia may accompany upper airway edema, causing complete airway obstruction. If this occurs, cricothyroidotomy, tracheotomy, or insertion of laryngeal mask airway may be the fastest way to reestablish the airway.
- , evitar 48 horas - 8 meses
- Complicaciones pulmonares contribuyen a la mortalidad y peores resultados neurológicos Causas de disminución PaO 2 : Disminución PiO 2 Disminución ventilación alveolar: depresión respiratoria, aumento espacio muerto o daño mecánico Central: Enfermedades SNC Narcóticos Sedantes Periférica: Relajantes Enfermedad neuromuscular
- Lesión cervical arriba C5 Emergencia: TEC + fracturas faciales dificultad de ventilación. Traqueotomía vs intubación endotraqueal: Disminuye espacio muerto anatómico y el trabajo respiratorio levemente Mejor acceso succión Más cómodo para el paciente Reduce requerimientos de sedación Traqueotomía temprana: 2do o 3er día Reduce incidencia neumonía, estancia UCI y mortalidad. Indicaciones: Lesión neurológica severa Ausencia reflejos protectores VA Incapacidad proteger VA y manejo secreciones Estado vegetativo VENTILACION MCA INVASIVA Mejora intercambio gaseoso después de intubación Signos vitales y gases 30min luego de cambio Escoger modo ventilatorio Monitorizar PIC cuando se usa PEEP Monitoria: Gases arteriales Presión VA Patrón respiratorio Compliance pulmonar Función hemodinámica Rx torax WEANING Parámetros: Resuelta causa que llevo a ventilación mecánica PAFI > 150- 200 SaO2 >90% con FIO2 <0.4-0.5 con PEEP <8 PH >7.25 Estabilidad hemodinámica (dosis bajas de inotrópicos y vasopresores) Técnica: Prueba respiración espontanea 30- 120 minutos Realizarla con tubo en T PEEP <5 o presión soporte 5- 7
- Systemic methods: These detect systemic changes, which may contribute to secondary brain injury such as hypoxia, hypotension or profound hypocarbia
- The transtemporal route through the thin bone above the zygomatic arch provides access to the anterior, middle and posterior cerebral arteries. The MCA is most commonly insonated because it is easy to detect and allows easy probe fixation Comparing the highest FV in the MCA with the highest FV in the extracranial internal carotid artery (Lindegaard Index) eliminates the influence of systemically increased blood flow causing hyperemia (see Table 1) [45]. Vasospasm is considered to be present if the Lindegaard index is greater than 3:1